ABORDAJE DEL TRATAMIENTO DEL HOMBRO PARTICULARIDADES Manguito: - Tratamiento Conservador - Sutura artroscópica - Sutura Open Inestabilidades: - TT Conservador - Bankart artroscopia - Capsular shift - Butée o Bristol Latarjet Fracturas: - TT Conservador - Canulados - PHN - Phillos - Hemiartroplastia o artroplastia total - Prótesis invertida Conclusiones del Xº Congreso del GREP (Grupo Reumatológico Frances del Hombro) 2010 EVOLUCIÓN DE LA CIRUGÍA DEL HOMBRO EN LOS ÚLTIMOS 10 AÑOS: - Se ha progresado en la cirugía del manguito, prótesis, inestabilidades y en el tratamiento de fisioterapia. - Buenos avances gracias a la ARTROSCOPIA - Intervención poco agresiva, poco riesgo de infección y buenos resultados - La rehabilitación se simplifica - Se ha de tener en cuenta en el pronóstico de las intervenciones la degeneración grasa, dependiendo edad paciente, tipo de rotura... A veces irreversible - Hay y habrá progresos gracias a la Biología - Se ha progresado en la estabilización de la inestabilidad por artroscopia y empieza a imponerse - Donde estamos en las inestabilidades: Las luxaciones recidivantes, pacientes jóvenes, deportes de contacto, lesiones óseas, aún guarda su plaza: BUTÉE a CIELO ABIERTO y empieza el Butée por artroscopia.

- Y en un primer episodio de inestabilidad, en personas con riesgo, la estabilización de Bankart por artroscopia es lógico. De todas maneras el tratamiento por artroscopia de la inestabilidad será lo habitual sin duda en los 10 años o próximos que nos vienen. - En la cirugía protésica se ha evolucionado de manera impresionante. - Las prótesis anatómicas: si el manguito está sano, no hay callos viciosos en las tuberosidades, el resultado es muy bueno - La prótesis INVERTIDA el avance más espectacular:

El primer prototipo en el 1985 El segundo prototipo 1986 El definitivo en 1991 Se ha medializado el centro rotacional y se disminuye el brazo de palanca en el

anclaje glenoideo IV CONGRESO DE SFRE (Sociedad Francesa de Reeducación del Hombro) Noviembre 2010: - Las roturas de manguito son frecuentes después de los 50 años - Entre 1990 y 2020 la gente mayor de 50 años será el doble - Y la gente mayor de 60 años aumentará un 30% - Si hay una patología del manguito de un lado, existe un 56% de posibilidades de tener un problema en el otro - A los 70 años 1 persona de cada 2 presenta una rotura del manguito - A los 80 años, un 70% de la población presenta una rotura - I la población de personas con 80 años de doblará en los próximos 10 años *** El tratamiento más prescrito es la prescripción de antiinflamatorios, problemáticos para el estómago, provocan insuficiencias renales y perturban la cicatrización tendinosa

MANGUITO DINÁMICA DE LA ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL

• ESTABILIDAD PASIVA:

- Presión negativa intraarticular - La concavidad de la superfície glenoidea reforzada (LABRUM) - El ligamento LGI (Hamaca Capsular)

• ESTABILIDAD ACTIVA:

- El manguito de los rotadores - Pectoral mayor y dorsal ancho..

(ESTÁTICOS, DINÁMICOS, HIDRODINÁMICOS) ORIGEN DE UNA ROTURA

• FACTORES BIOMECÁNICOS

• FACTORES HISTOLÓGICOS

• FACTORES VASCULARES FACTORES BIOMECÁNICOS BIOMECÁNICA DEL TENDÓN DEL SUPRAESPINOSO (Itoi E, Berglund Lj, Grabowski JJ, et al: Tensile properties of the supraspinatus tendon. J Orthop Res 13, 1995: 578-584.)

• La parte delantera es la más resistente y la elasticidad varia de la simple a la triple. También existeen unes variaciones importantes entre las capas superficiales y articulares de los tendones.

• En el momento de los movimientos, en particular en mov. de la rotación, se

producen unas fuerzas de cizallamiento entre las zonas de diferente elasticidad.

• Estas fricciones entre los diferentes haces o capas del manguito son probablemente uno de los factores que participa en la formación de les roturas intratendinosas.

• Por lo tanto no trabaja de manera homogenea!!

• Modificación de las cargas biomecánicas del hombro, sin modificación de la anatomía.

• La ES se ha convertido en un instrumento y las fuerzas de COMPRESIÓN sobre la glena se han transformado en fuerzas de TRANSLACIÓN

• De todas las estructuras anatómicas del hombro, son los tendones del manguito los que pagan este tributo y a su vez el envejecimiento.

(Milgrom C, Schaffler M, Gilbert S, Van Holbeeck M.: Rotator-cuff changes in asymptomatic adults. J Bone Joint Surg, 1995, 77-B, 296-298)

• Fuerzas verticales ascendentes = Fuerzas verticales descendentes; Existen Fuerzas de Compresión y cizallamiento constantes

• Si el Manguito de los rotadores presenta un balance rotatorio equilibrado Fuerzas RE = Fuerzas RI ; Todo va bien • La ecuación es desequilibrada por tres grandes:

1 Pectoral mayor 2 Dorsal Ancho 3 Redondo mayor Las condiciones son favorables para que se produzca un SPIN. La cabeza humeral tiende a desplazarse hacia arriba y a derrapar el eje vertical en SPIN. El Pectoral mayor descentra la cabeza. Las fibras inferiores del infraespinoso, el redondo menor Y las fibras inferiores del subescapular se deben oponer a las Fuerzas ascensacionales para centrar la cabeza. (Marc T. Rééducation des tendinopathies de la coiffe des rotateurs par la méthode CGE. kinésithérapie KS nº 470-Octobre 2006 19-21) Los depresores o bajadores (músculos adductores y rotadores internos: pectoral mayor, redondo mayor dorsal ancho) no pueden ser depresores de la cabeza humeral sólo en cadena cerrada. Esta situación no corresponde al funcionamiento de la extremidad superior. Y también en esta situación es necesario que la cabeza humeral debe estar perfectamente contenida por el manguito de los rotadores. Si esta condición no se cumple la cabeza humeral sube y comprime el manguito de los rotadores. (Marc T. Coiffe des rotateurs : De la rééducation des abaisseurs au concept global de l’épaule (CGE) KS nº 492-Octobre 2008 61-63)

FACTORES HISTOLÓGICOS ESTRUCTURA ANATÓMICA DEL MANGUITO NO ES UN CABLE!!! 5 CAPAS (Clarck JM, Harryman DT II : Tendons, ligaments and capsule of the rotator cuff. J Bone Joint Surg 74A, 1992: 713-725) • La CAPA SUPERFICIAL formada por las fibras superficiales del lig. CORACO

HUMERAL. • La 2ª CAPA formada por haces anchos de fibras paralelas que van de los

cuerpos musculares del supraspinoso y del infraspinoso hasta la inserción. • La TERCERA CAPA es tan espesa como la anterior pero sus haces son más

pequeños y de orientación menos uniforme • La CUARTA CAPA es mucho menos espesa. El tejido de sostenimiento esta

constituido por bandas espesas de colágeno orientadas perpendicularmente al eje de los tendones del manguito. También contiene parte profunda del ligamento coracohumeral.

• La QUINTA CAPA esta constituida por la cápsula que se extiende de la glena al

húmero DIFERENTE ORIENTACION (Gohlke F, Essigkrug B, Schmitz F.: The pattern of te collagen fiber bundels of the capsule of the glenohumeral joint. J Shoulder Elbow Surg 3, 1994: 111-128) • Detallaron la orientación de las fibras del haz capsular y de la zona de inserción.

Las fibras se entrecruzan formando un ángulo de 45º permitiendo transmitir las fuerzas generadas por un músculo a los otros tendones del manguito.

• Esta estructura compleja de CINCO CAPAS que los principales haces son

orientados según la dirección de las fibras musculares, pero donde otros haces son orientados a

45 ° y 90 ° • Una zona de fragilidad existe en el intérvalo de los rotadores (la unión del

subescapular y del supraspinoso)

FACTORES VASCULARES VASCULARIZACIÓN Rathburn y Macnab • Existe un factor diferente del MECÁNICO, que fue estudiado por Rathburn y

Macnab, que es el VASCULAR. Hay lo que se llama la zona crítica del Supraespinoso, que es la parte cercana a la inserción del supraespinoso al troquíter, que tiene una vascularización precaria. Esto facilitaría la degeneración tendinosa. Así se produciria una sobrecarga mecánica repetida por los esfuerzos de un tendón degenerado por el déficit vascular. Se origina una tendinopatía que proporcionaría el desgaste y la rotura tendinosa.

FISIOPATOLOGÍA • TEORIA INTRÍNSECA Uhthoff

• Traumática • Tendinitis Calcificante • Rotura degenerativa

- Desorganización del colágeno - Disminución de la vascularización - Aumento del tejido de granulación • TEORÍA EXTRÍNSECA Neer

– Conflicto subacromial (“Outlet Impingement”) OSEO

- Acromión - Osteofito acromioclavicular - Entesopatia anterior - Coracoides muy grande

CAUSA O CONSECUENCIA???? T. J Gill, E. Mclrvin, M. S. Kocher, K. Homa, S.D Mair, and R.J. Hawkins: The relative importance of acromial morphology and age with respect to rotator cuff pathologie. J Shoulder Elbow Surg Volume 11, Number 4 July/August 2002 EPIDEMIOLOGÍA

• Los estudios cadavéricos nos dicen que existen entre un 8 y un 20% de lesiones

transfixiantes del manguito de los rotadores

• Los estudios ecográficos demuestran: - Una lesión transfixiante entre un 20 y un 35% en los sujetos mayores de 60 años

- Un fuerte aumento de lesiones transfixiantes y parciales después de los 80 años un 50% - Ausencia de lesion antes de los 50 años LA CLÍNICA ES EL ELEMENTO MÁS IMPORTANTE DENTRO DE ESTE TIPO DE PATOLOGÍA TODAS LAS LESIONES TRANSFIXIANTES NO DEBEN SER OPERADAS

No deberíamos hablar de ROTURAS P. Boileau (IV Congreso SFRE Nov 2010) deberíamos hablar de diferentes GRADOS de lesiones del manguito. LESIONES DEL MANGUITO: - Superficial - Intratendinosa - Cara profunda - Transfixiantes

PRINCIPIO DEL ARCO FUNCIONAL (Teoria del puente suspendido de Burkhart)

Se han de corregir los defectos de la cinemática y tonificar el infraespinoso i el subescapular

• Mejorar el funcionamiento articular (glenohumeral y escapulotorácico).

• Aumentar las fuerzas que se oponen a la componente ascendente del deltoides (Marc T., Bouges S., Gaudin T., Teissier J. Evaluation de l’effet du recentrage scapulo- huméral sur les signes de conflits et de tendinopathies. In : Journées de Médecine Physique et de rééducation. Paris : Expansion Scientifique Française ; 1996.p.228-233)

CUÁL ES NUESTRO TRABAJO?

ESTABILIZACIÓN ACTIVA DE LA ARTICULACIÓN

CONSERVAR EL SIST. CAPSULOLIGAMENTARIO LESIONADO

ES POSIBLE OBTENER MOVIMIENTOS FUNCIONALES GRACIAS A UNA

REEDUCACIÓN NEUROMUSCULAR ADAPTADA

Billuart,F, Chanussot JC, Devun L.,Gagey O; “Les mécanismes de protection articulaire”. XXXVII Journées de l’INK 2005, KS n.459 octubre 2005

Si NO funciona o RECIDIVA

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

TT CONSERVADOR(Dependiendo de la GRAVEDAD lesión?)

FISIOTERAPIAADAPTADA A CADA PACIENTE

Marc T, Gaudin T, Eid A, Lacaze F, Teissier J. Le traitement fontionnel des ruptures de coiffe. Kin. Scient. 2001 ; 415 : 46-48

QUE NOS ENCONTRAMOS

EVOLUCIÓN

• Agravación anatómica con el tiempo de la rotura tendinosa

• Evolución con el tiempo hacia la omartrosis excéntrica

• Agravación anatómica no es igual a agravación clínica

• Con la reeducación (+/- infiltraciones) por el interés clínico 50% de mejora

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La técnica de reparación va en función de:

• El tamaño de la rotura o el tipo de inestabilidad

• La retracción de los tejidos

• La calidad de los tejidos

REGLAS DE ORO PARA EL TRATAMIENTO DEL HOMBRO Gazielly,D.F. “L’ÉPAULE AU QUOTIDIEN”.

• La RECUPERACIÓN es larga y difícil

• El paciente ha de estar cooperante y motivado

• El TT preoperatorio juega un papel muy importante

• Se ha de tener un diagnóstico preciso para poder ajustar les técnicas de reeducación

• El fisio se ha de organizar de tal manera que pueda dar una ATENCIÓN

personalizada y manual

• La TT no ha de consistir tan solo en sesiones de electroterapia

• La RHB del hombro ha de respetar algunos ejercicios “prohibidos”: - Trabajo con la rueda de hombro - La poleo terapia SIN el control del fisio - La utilización de máquinas de movilización después de según que tipo de cirugía

• El fisioterapeuta ha de estar debidamente formado, manteniendo un contacto directo con el médico de referencia y juega un triple rol: - Terapéutico

- Educativo - Psicológico CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA ANTES DE EMPEZAR EL TT DE FISIOTERÀPIA Todo fisioterapeuta debería conocer la técnica quirúrgica FASE HOSPITALARIA:

• Se le explica al paciente lo que puede hacer con su brazo: como ha de lavarse, vestirse, posición a la hora de dormir y los ejercicios que debe realizar.

• Los ejercicios el paciente los ha de entender perfectamente y han de ser breves.

TEMPORIZACIÓN

Post IQ InmediatoTrabajopasivo

Trabajoactivo

asistidoy activo

Recuperaciónfuncional Seguimiento

Estabilización

0 3 sem 5 sem 8 sem 10 sem 12 sem 6 meses

Retirada progresivade la ortesis

Ir progresivamente del pasivo, activo asistido y activo

FASE AMBULATORIA:

• Pasa por las siguientes FASES: 1.- Protección o inmovilización 2.- Ganancia de la mov. pasiva 3.- Ganancia de la mov. activa 4.- Tonificación IMPORTANTE!!!!

• ADAPTAR EL PROTOCOLO al PACIENTE

• Y NO!!! EL PACIENTE AL PROTOCOLO

• En función a la intervención realizada ORTESIS INMOVILIZADORA

• Adaptar la inmovilización

• Reinserción sin tensión: – 3 a 5 semanas charpa codo al cuerpo

• Reinserción en tensión:

– 5 a 8 semanas Charpa en ABD 45º o 90º

• Retirada progresiva de la ortesis en el plazo de 1 o 2 semanas no de golpe

COMO RECUPERAR LA MOVILIDAD ARTICULAR SIN COMPROMETER LAS ESTRUCTURAS SUBACROMIALES? TRABAJO PASIVO ANTES QUE ACTIVO!!! OBJETIVOS: - Proteger las suturas, - Limitar la inflamación y los fenómenos dolorosos - Restaurar los planos de deslizamiento - Recuperar la movilidad articular - Recuperar la elasticidad capsular - Mejorar el trofismo muscular - Recuperar el esquema motor normal. EVITAR ADHERENCIAS

• La bursa es un plano de deslizamiento, si no se moviliza existe el riesgo de que se produzcan adherencias

• 8cm para les rotaciones y 5cm para l’ABD/ADD

• Las adherencias de la bursa provocan un aumento de presión de las superficies

de apoyo del espacio subacromial

• Las adherencias desplazan el centro de rotación, hecho que perturba el funcionamento normal del hombro

TIEMPO DE CICATRIZACIÓN

• 15 SEMANAS para empezar a tener un manguito sólido

• Reinserción de los tendones y ligamentos, fibrillas, fibrocartílago, fibrocartílago mineralizado, hueso

• Incompresible. • 8/10 semanas necesarias para la cicatrización tendinosa en el sujeto joven, más

para la persona de edad. • Función de la zona. Las roturas residen en general al nivel de la zona de

inserción. Es al nivel de la zona que los plazos son más largos.

• La tasa de cicatrización es del 64% • Los factores predictivos de la cicatrización tendinosa:

– La durada entre los síntomas iniciales i la operación (<2años)

– La extensión de la rotura – La infiltración grasa – La edad –

WOO,AKESON Una inmovilización de 9 semanas disminuye las calidades de resistencia mecánica del 80 %. La movilización durante 9 semanas permite restaurar las calidades mecánicas. Semi-vida del colágeno ligamentoso de 300 o 500 días

• Los anclajes, el cirujano no ha reinsertado el tendón, lo ha plicado encima del hueso y será el tiempo el que lo hará cicatrizar y eso es largo (verdadera reinserción)

• Si se moviliza demasiado rápido se puede laxar el hilo de sutura y si se

hipermoviliza pasará líquido sinovial en el sitio de la sutura i no favorece el proceso de cicatrización.

• La resistencia si se va realizando progresivamente también favorece la

cicatrización del colágeno EVITAR LAS REROTURAS

• 3 CAUSAS

– A corto plazo (3 primeros meses): cargas muy precoces

– A medio plazo (3 a los 6 meses): mala dosificación del aumento de las resistencias

– A largo plazo (después de los 6 meses): mala cinemática

1800 Ciclos por día en la vida cotidiana y hay que respetar los periodos de cicatrización DETALLES MOVILIZACIÓN

• Evitar la subida de la cabeza humeral, mano del fisio evitando la subida

• Si el bíceps esta conservado nos ayuda

• La cápsula se ha adaptado y seguramente está retraida y se debe ir estirando poco a poco

• Los movimientos son repetidos para informar bien a los receptores (mecanizar),

las orientaciones de la cápsula articular son diversas y hay un arco reflejo que ha estado demostrado por WALCH que demuestra receptores capsulares que informan a los musculos periescapulares y deben pasar buena información.

2ª. FASE: GANANCIA DE LA MOVILIDAD PASIVA (de 48h-72h hasta las 3-6 semanas)

• La retracción de la cápsula posterior es un factor de descentraje anterosuperior

• Es una consecuencia del descentraje y se amplifica en la medida que se instaura

• Corrección del SPIN (limitación de la Abducción)

• No forzar la Rotación interna!

• Movilización de la Acromioclavicular

• Estirar el pectoral menor

• Recuperar la fuerza de recentraje del infraespinoso inicialmente con corrientes de electroestimulación

ELECTROESTIMULACIÓN Saha N.A. Sharkey, and R.A. Marder (1995)

Recuperación de la fuerza de recentraje de la cabeza humeral

2ª. FASE: GANANCIA DE LA MOVILIDAD ACTIVA (de 4-6 semanas hasta las 8-10 semanas) 4a.FASE:TONIFICACIÓN (A partir de las 10-12 semanas)

• Con gomas después de 8 semanas desaparición del dolor • Restauración de la fuerza de compresión • Autoreeducación

CONCLUSIONES

• RESTAURACIÓN ANATÓMICA (si es posible)

• PROTECCIÓN DE LAS SUTURAS

• PERSONALIZACIÓN DEL PROTOCOLO

• CORRECCIÓN DE LOS DEFECTOS DE LA CINEMÁTICA PARA RECUPERAR LAS AMPLITUDES

• REEQUILIBRACIÓN MUSCULAR

CIRUGÍA A CIELO ABIERTO - Inmovilización de 4 a 6 semanas - La 1era semana (flexoextensión codo, pendular modificado y rotación Neutra) - Movilizaciones pasivas a partir de la 1era semana. - Trabajo de la R1, se empieza aprox. 3a. semana - Activos asistidos a partir de las 4 semanas

(IMPORTANCIA DEL TRABAJO EXCÉNTRICO) ROTURA MASIVA SUTURA A TENSIÓN

- Inmovilización de 6 semanas (LAS 4 PRIMERAS CON FÉRULA CON ABD Y LA 5a I 6a SIN ALMOHADA) - La 1era semana (flexoextensión codo, pendular modificado y rotación Neutra) -Movilizaciones pasivas a partir de la 1era semana. - Importante trabajar con pasivo, llegar a la posición de R1.

- Trabajo de la R1, se empieza aprox. 5a. Semana (SIN FORZAR) - Activos asistidos a partir de las 6 semanas

(IMPORTANCIA DEL TRABAJO EXCÉNTRICO) SUTURA ARTROSCÓPICA

- Inmovilización de 4 a 6 semanas - La 1era semana (flexoextensión codo, pendular modificado y rotación neutra) - Movilizaciones pasivas a partir de la 1era semana. - Trabajo de la R1, se empieza aprox. entre la 4a y 6a semana - Activos asistidos a partir de les 4 semanas

(IMPORTANCIA DEL TRABAJO EXCÉNTRICO) ACROMIOPLASTIA

• Inmovilización 3 semanas • Movilizaciones pasivas a partir de las 48h • Trabajo de la R1, se empieza aprox. 3a. semana • Activos asistidos a partir de les 3 semanas • IMPORTANCIA DEL TRABAJO RECENTRAJE

INESTABILIDADES CAUSAS

• POST TRAUMÁTICA: - Lesiones óseas o articulares - Lesiones Cápsulo ligamentarias

• MICROTRAUMÁTICA - Disfuncionamiento muscular del manguito - Asinergia de contracción de los rotadores laterales y mediales

- ¿Sobreutilización? - ¿Hiperlaxitud? -

Existe un rol de DESEQUILIBRIO MUSCULAR dentro de la INESTABILIDAD. MANGUITO E INESTABILIDAD

• Defecto de contractibilidad en los hiperlaxos (Differences in shoulder muscle activity between patients with generalized joint laxity and normal controls. M. Kronberg Clin. Orthop 1991; 269; 181-192)

• Disminución de la fuerza (Patherms of flexibility laxity, and strenght in normal shoulders with instability and impingement. J. Warner. Am J. Sports Medicine 1990; 18; 366-379)

• Disminución de la coactivación (Reflexive muscle activation alterations in shoulders with anterior glenohumeral inestability. J. Myers. Am J. Sports Medicine 2004; 32,4; 1013-1021) TIPOS DE INESTABILIDAD

• INESTABILIDAD ANTERIOR – Traumática – Microtraumática – Constitucional

• INESTABILIDAD POSTERIOR

- Constitucional: Luxación posterior voluntaria

- Traumática

• INESTABILIDAD MULTIDIRECCIONAL – Constitucional = hiperlaxitud

• La causa más comúnmente descrita es la INESTABILIDAD ANTERIOR del

hombro. Los deportistas de alto nivel están expuestos a una inestabilidad adquirida caracterizada por la laxitud de la cápsula anterior, y en consecuencia, utilizan el hombro de manera extrema en los movimientos de lanzamiento. Esta inestabilidad recibe el nombre de A.I.O.S ( Adquired Inestability Overstress Syndrome) Walch 1992

Wilk KE, Meister K, Andrews JR. Current concepts in the rehabilitation of the overhead throwing athlete. Am J Sports Med 2002; 30(1): 136-151. CONCLUSIONES 2º CONGRESO Mayo 2008 SOBRE INESTABILIDADES : La INESTABILIDAD DEL HOMBRO DEL DEPORTISTA es dominada por la INESTABILIDAD ANTERIOR: - DIAGNÓSTICO: - Fácil para la luxación anterior recidivante - Delicado para el hombro doloroso inestable - TT CONSERVADOR: - Sobretodo antes de la 3era luxación - Si las lesiones anatómicas son limitadas - TT QUIRÚRGICO EFICIENTE: - « Butée » la referencia - La capsulorafia por artroscópia en expansión - La INESTABILIDAD POSTERIOR es rara:

- La luxación post es un « reto diagnóstico » - La TT CONSERVADOR es eficaz si los desgastes anatómicos son

limitados - La INESTABILIDAD MULTIDIRECCIONAL: (debe ser reconocida)

- Trampa terapeutica para el cirujano - Reto difícil para el reeducador

MEDIOS TERAPÉUTICOS DE LA INESTABILIDAD ANTERIOR: - TT Funcional (reeducación) - TT IQ a cielo abierto: Capsulorrafia (Bankart), Butée (Bristow Latarget) - TT IQ por artroscópia: Capsulorrafia (Bankart), o Termocapsulorrafia

TRATAMIENTO CONSERVADOR INESTABILIDADES Thierry MARC “Rééducation des inestabilités d’épaule”. Kinésithérapie nº459 octubre 2005 4 FASES 1. Recuperación de la movilidad articular y del trofismo muscular 2. Mejorar la fuerza, la “endurance” y el control neuromuscular 3. Recuperación integral de la fuerza 4. Adaptación del hombro a situaciones difíciles (rapidez, amplitudes …) FASE 1 Objetivos: - Recuperar las amplitudes articulares - Limitar la atrofia muscular - Orientar la cicatrización del colágeno Medios: - Movilidad Pasiva - Control del centraje de la cabeza humeral - Estirar las zonas capsulares retraídas - Tener en cuenta la hinchazón FASE 2 Objetivos : - Mejorar:

– La fuerza muscular – La Endurance – El control neuromuscular

Medios : - Estabilización rítmica isométrica - Estabilización rítmica dinámica - Compresión-tracción FASE 3:

• Trabajo isotónico • Propiocepción Allegrucci et coll. J.orthop sports phys.ther 1995 20 athlètes sains (sports de lancer) déficit proprioceptif épaule dominante Tamai et coll. Japan shoulder society 1996 retrouve dans la capsule antérieure 3 types de récepteurs: Ruffini, Golgi et term. libres • Pliometría

READAPTACIÓN DEL GESTO DEPORTIVO

CAPSULAR SHIFT I BANKART (OPEN) - Inmovilización de 4 semanas aprox. - La 1era semana (flexoextensión codo, pendular modificado y rotación Neutra) - Movilizaciones pasivas a partir de la 1era semana. - Trabajo de la R1, se empieza aprox. 4a. Semana (SIN FORZAR) - Precaución con los ejercicios resistidos de los músculos suturados

(SUBESCAPULAR) INESTABILIDAD ARTROSCOPIA

- Inmovilización de 6 semanas (flexoextensión codo, pendular modificado y rotación neutra)

- A partir de les 4 semanas empezar a trabajar la elevación (activa asistida y autoasistida)

- Trabajo de la R1, se empieza aprox. 6a. Semana (SIN FORZAR) Mucho

cuidado con las rotaciones - A partir de las 6 semanas aumento progresivo - PROHIBIDO GESTO DE ARMAR ( Hasta 5-6 meses)

FRACTURAS Tratamiento: Si el trazo de fractura no esta desplazado Son un 80% de los casos se coloca un cabestrillo durante 3-4 semanas Si está desplazada o es poli fragmentaria Precisa de osteosíntesis. En estos casos se suele producir una retracción capsular post-traumática. COMPLICACIONES: Luxación del hombro Afectación del manguito Afectación del nervio circunflejo

Pseudoartrosis SDRC Tratamiento conservador de las fracturas del húmero: - Evitar las rotaciones hasta evidencia de consolidación RX -Mismos objetivos y programación que el tratamiento post-quirúrgico: pasivo-activo-tonificación. TRATAMIENTO POST CIRUGÍA (OSTEOSÍNTESIS) 3 Fases:

- Fase de inmovilización/ Ganancia de les amplitudes pasivas

- Fase de Recuperación del movimiento activo. - Fase de Refuerzo muscular y propiocepción más intensa. Fase de inmovilización: 4-6 semanas.

- Cinesiterapia de las articulaciones no implicadas.

- Masoterapia región cervico-escapular. Maniobras de drenaje y derivación.

- Ejercicios respiratorios. - Crioterapia. -

Ganancia de las amplitudes pasivas. - Inicio precoz, pasada la fase omálgica aguda. - Masaje cicatriz. - Precaución con los movimientos de rotación, trabajo con preferencia del plano

sagital. - Programa de ejercicios para el paciente. - Medidas antiálgicas: crioterapia, termo-electroterapia.

Recuperación del movimiento activo

- Suele coincidir con la retirada de la inmovilización (4-6 semanas).

- Interesante el trabajo en la piscina y la ergoterapia. - Activación isométrica del hombro - Trabajo de elevación activa en el plano escapular - Medidas antiálgicas.

Refuerzo muscular y propiocepción más intensa.

- Hemos de conseguir la máxima funcionalidad del hombro - En el caso de rotura masiva del manguito los

objetivos estarán más limitados: buscar movimientos sin dolor y trabajo de ergoterapia.

- Trabajo isotónico con theraband. - Trabajo propioceptivo.

PRÓTESIS - Fase1: Inmovilización/Ganancia de las amplitudes pasivas. - Fase 2: Recuperación del movimiento activo, solicitación

muscular. - Fase 3: Refuerzo muscular y readaptación

INMOVILIZACIÓN POSTOPERATORIA Cabestrillo o férula de abducción.

- Manguito indemne: aproximadamente 3 semanas. - Prótesis con manguito reparado: 4-6 semanas. - Prótesis por tetrafractura: 6 semanas - (**HEMIARTROPLASTIA POST FRACTURA: PROBLEMA:

Reinserción de las tuberosidades. Pacientes mayores hueso y manguito frágiles) OBJETIVOS Eliminar el dolor Mejorar la función

Fase 1: Postoperatorio inmediato:

• OBJETIVOS:

• Luchar contra actitudes viciosas de la cintura.

• Actuar sobre el hematoma postoperatorio.

• Evitar la rigidez de les articulaciones vecinas.

• Mantenimiento de la capacidad ventilatoria.

• Medidas antiálgicas: crioterapia, electroterapia.

• Masoterapia cintura escapular / masaje de derivación.

• Movilización activa de las articulaciones adyacentes (distal-proximal).

• Movilizaciones activas de la extremidad contralateral.

• Ejercicios respiratorios.

Ganancia de las amplitudes pasivas:

• Trabajo pendular ?? • Mov. Escapulotorácica (AC y contracturas depresores) • Masaje CervicoDorsal • Mov. Pasiva en flexión (Artrosis) • Consejos para evitar el dolor: Crio, inmovilizador y posición nocturna

Trabajo de la movilidad activa. - Objetivo: conseguir con el hombro los gestos funcionales y no dolorosos - Las amplitudes funcionales activas serán las mismas que las conseguidas en la

fase anterior - Esta fases suele coincidir con la retirada de la inmovilización.

- Muy interesante el trabajo en la piscina.

- Despertar muscular (trabajo de recontraje) - Trabajo isométrico

Refuerzo muscular:

- Objetivo: conseguir para el hombro una funcionalidad mantenida y resistente

- En el caso de artroplastia con afectación del manguito, los objetivos serán limitados: se trata de buscar gestos no dolorosos y ergoteràpia. - Estiramientos Conclusiones:

- Objetivos: funcionalidad y NO DOLOR.

- La funcionalidad dependerá del estado del manguito

- El mejor resultado corresponde al dolor.

- El peor resultado corresponde la movilidad y la furza.

- Periodo de RHB largo: de 6 a 12 meses.

Trabajo Deltoides-Manguito

Si el deltoides domina

Conflicto Compresión Manguito

Posible rotura

PRÓTESIS INVERTIDAS - Fase1: Inmovilización/Ganancia de las amplitudes pasivas. - Fase 2: Recuperación del movimiento activo, solicitación

muscular. - Fase 3: Refuerzo muscular y readaptación.

La rigidez es PROVOCADA por un problema:

- Escapulotorácica - Acromioclavicular - Inextensibilidad del pectoral menor

FASE 1 Movilización Pasiva : - Relajar el pectoral - Movilizar la acromioclavicular - Movilizar la glenohumeral - Estimulación eléctrica del deltoides FASE 2 Objetivo: conseguir con el hombro los gestos funcionales y no dolorosos

- Las amplitudes funcionales activas serán las mismas que las conseguidas en la fase anterior

- Esta fase suele coincidir con la retirada de la inmovilización.

FASE 3 - Refuerzo de los músculos escapulares - Trabajo de la Fuerza de Compresión