abordajes terapÉuticos gestalticos hacia el manejo …

Duelo Gestalt Psicooncología 1

ABORDAJES TERAPÉUTICOS GESTALTICOS HACIA EL MANEJO DE

CULPA PARA PACIENTES EN LA ADULTEZ TEMPRANA ANTE EL

DUELO ONCOLÓGICO

Seminario de Profundización

Autores

Lina Natalia Cortes Avila. ID. 322297

Laura Alejandra Pareja Parrado. ID. 237166

UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA

FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS Y SOCIALES

PROGRAMA EN PSICOLOGÍA

BOGOTÁ, D.C.

2020


ABORDAJES TERAPÉUTICOS GESTALTICO HACIA EL MANEJO DE

CULPA PARA PACIENTES EN LA ADULTEZ TEMPRANA ANTE EL

DUELO ONCOLÓGICO

Autores

Lina Natalia Cortes Avila. ID. 322297

Laura Alejandra Pareja Parrado. ID. 237166

Asesorado por

Dra. Jenny Andrea Flórez Barrantes

Artículo de Seminario de Profundización en

PISCOONCOLOGÍA

UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA

FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS Y SOCIALES

PROGRAMA DE PSICOLOGÍA

BOGOTÁ, D.C.

2020


Tabla de contenido

Introducción ..................................................................................................... 8

Contextualización ............................................................................................. 9

Justificación.................................................................................................... 11

Pregunta problema ......................................................................................... 13

Metodología ................................................................................................... 14

Marco teórico ................................................................................................. 15

Adultez temprana/adulto joven .................................................................. 15

Calidad de vida ........................................................................................... 16

Duelo oncológico ....................................................................................... 17

Culpa .......................................................................................................... 19

Terapia Gestalt ........................................................................................... 20

Discusión ........................................................................................................ 27

Conclusiones .................................................................................................. 29

Referencias ..................................................................................................... 32


Lista de tablas

Tabla 1. Dimensiones de la percepción de calidad de vida........................................ 17

Tabla 2. Elementos para compresión de la respuesta del paciente ante duelo

oncológico .................................................................................................................. 18

Tabla 3. Fundamentos terapéuticos gestálticos. ......................................................... 22

Tabla 4. Clasificación de Técnicas Gestálticas .......................................................... 24


Lista de gráficos

Gráfico 1. Ilusión visual de perfiles y copa................................................................ 21


Resumen

En busca de ofrecer el mejor acompañamiento a los pacientes que padecen de

enfermedad oncológica, se ha optado por ofrecer un tratamiento personalizado donde

se consideran las necesidades clínicas y emocionales específicas del paciente y se le

concibe como un todo; es por ello que los estudios de las etapas del ciclo vital han

adquirido tanto auge en el área clínica; en particular, los estudios de la adultez

temprana en la enfermedad oncológica han encontrado una marcada dificultad para

afrontar el duelo oncológico debido a las invasivas percepciones de culpa que

dificultan la toma racional y oportuna de decisiones. Ante este predicamento la

psicología Gestalt plantea el manejo terapéutico de estos pacientes mediante la

identificación de las necesidades específicas y el empleo del canal correcto para

cumplirlas.

Palabras clave: psicooncología, culpa, psicología Gestalt, manejo

terapéutico, duelo oncológico, calidad de vida.

Abstract

In the search to offer the best accompaniment to patients suffering from

oncological disease, the decision has been made to offer personalized treatment

where the specific clinical and emotional needs of the patient are considered and the

patient is conceived as a whole; this is why studies of the stages of the life cycle

have become so popular in the clinical area; in particular, studies of early adulthood

in oncological disease have found a marked difficulty in coping with oncological

grief due to the invasive perceptions of guilt that make it difficult to make rational

and timely decisions. In view of this predicament, Gestalt psychology proposes the


therapeutic management of these patients through the identification of specific needs

and the use of the correct channel to fulfill them.

Key words: psycho-oncology, guilt, therapeutic gestalt management,

oncological grief.


Introducción

Múltiples estudios señalan la importancia de fomentar la salud mental de los

pacientes oncológicos ante el afrontamiento de la enfermedad y sus tratamientos, ya

que se ha evidenciado lo benéfico que resulta para potenciar la adherencia al

tratamiento, resultado del acompañamiento o intervención, reestructuración de la

cotidianidad y restablecimiento o resignificación de la calidad de vida (Fernández

Sánchez, Jorge Martin, Sánchez Vázquez, & Bejar Alonso, 2016). Por ello, la

atención de la rama clínica está centrada en buscar la mejor atención y

personificación del tratamiento.

En la búsqueda de lograr la personificación del tratamiento, se ha ahondado

en el estudio de las diferencias perceptivas de calidad de vida según la edad de los

pacientes, entrando en auge los estudios de los diferentes ciclos vitales, en este caso

en particular, los estudios de AYA por sus siglas en inglés (Adolescence and Young

Adulthood). No obstante, se evidencia que las pruebas e intervenciones específicas

para esta etapa del ciclo vital aún están en proceso de validación y estandarización

para la población colombiana (Vinaccia Alpi, Margarita Quiceno, & Riveros

Munévar, 2015).

Esta investigación se focaliza en el modelo gestáltico debido a la forma en

que este conceptualiza la culpa, la cual suele ser el elemento omnipresente en los

procesos de duelo (Antón Torres, Calderero Aragón, & Puértolas Hernández, 2007).

Este enfoque toma la culpa como “figura” en el proceso de duelo oncológico, la cual

desvía la atención del paciente y evita que este atienda sus necesidades, haciendo que

aspectos directamente relacionados con su bienestar y salud pasen a un segundo

plano, a un “fondo”; lo que obstruye la toma de decisiones objetiva y oportuna


(Joyce & Sills, 2010), en el caso de la enfermedad oncológica se vuelve

indispensable para iniciar la intervención inmediata.

En consideración a esto, el documento tiene la pretensión de generar una

acotación desde un campo específico de la intervención en psicología Gestalt; se

aclara que la finalidad de este documento no es dar una descripción detallada de cada

una de las técnicas gestálticas, debido a que está ya está disponible en los múltiples

manuales y protocolos de este enfoque terapéutico; lo que se pretende es clasificar

las intervenciones gestálticas y asociarlas a las necesidades de los pacientes en la

adultez temprana ante la experimentación del duelo oncológico.

Para llegar al cumplimiento de las pretensiones de este trabajo, se realiza una

aproximación conceptual a los términos centrales de esta investigación, los cuales

son: adultez temprana, calidad de vida, culpa, duelo oncológico y terapia Gestalt.

Esto con el fin de operacionalizar las bases teóricas para el entendimiento del papel

de la culpa en el duelo oncológico en el adulto joven. Y luego se realiza una revisión

teórica del modelo gestáltico para comprender las bases terapéuticas y generar la

clasificación de las intervenciones para poder establecer las relaciones con las

necesidades propias de la etapa de la adultez temprana.

Contextualización

Para iniciar es necesario comprender las terminologías que son la base de esta

investigación; una de las aproximaciones al concepto de enfermedad oncológica es

la correspondiente al conjunto de padecimientos donde “las células se multiplican sin

control.” (Instituto Nacional de Cancerología, 2020); estas células sufren una

alteración en su material genético, donde un protooncogén muta y se convierte en un

oncogén (Hudler, 2012) el cual afecta la funcionalidad de la célula y acelera su tasa


de reproducción, replicando el daño en el material genético y aglomerando múltiples

células hijas que afectan tejidos, órganos e incluso sistemas en los estadios más

avanzados de la enfermedad (Andersen, 1999). Siendo el oncogén el encargado de

marcar la designación semántica de la enfermedad oncológica (Pérez Cala, Camargo,

& Martínez, 2017).

Los inicios de la psicooncología se datan desde 1970 en Estados Unidos, con

la oportunidad que se le brinda al paciente de conocer su diagnóstico, y de ahí se

desprende el acompañamiento terapéutico desde la psiquiatría (Holland J. C., 2002).

Al transcurrir el tiempo se evidencia con mayor auge el deber imperante de volcar la

atención hacia las necesidades de acompañamiento terapéutico al estado anímico del

paciente y sus familiares desde el área de psicología (Fernández Sánchez, Jorge

Martin, Sánchez Vázquez, & Bejar Alonso, 2016).

Gestando así la subespecialidad de psicooncología en 1975 a manos de la

doctora Jimmie Holland. Hacia 1994 el doctor Greer en su artículo Psycho-oncology:

Its aims, achievements and future task delimita el campo de estudio de esta disciplina

en: las alteraciones psicológicas y sociales del padecimiento y su tratamiento, tanto

para la familia como para el paciente; y el desarrollo y evaluación de

acompañamientos psicoterapéuticos ante la calidad de vida y el tiempo de sobrevida

(Restrepo Forero, 1999). En Colombia a través de la Ley 1384 de 2010 se declara al

cáncer como “enfermedad de interés en salud pública y prioridad nacional”.

En dicho documento se establecen las acciones para la atención integral del

cáncer; contemplando aspectos como: el control integral de la enfermedad, cuidado

paliativo, unidades funcionales, rehabilitación integral y nuevas tecnologías en

cáncer; además se indican la necesidad de implementar acciones de promoción y

prevención, prestación de servicios oncológicos, criterios de funcionamiento para las


unidades funcionales de atención a la enfermedad oncológica, investigación en

cáncer y formación de recurso humano especializado en atención oncológica

(Instituto Nacional de Salud, 2010). Esta iniciativa está integrada en el Plan Decenal

de Salud Pública de 2012 a 2021 el cual acoge el Plan Nacional de Cáncer liderado

por el Ministerio de Salud y Protección Social & Instituto Nacional de Cancerología.

(Ministerio de Salud y Protección Social, 2013).

La importancia de esta revisión sistemática recae en identificar los abordajes

terapéuticos ante la población que se encuentra en la adultez temprana y experimenta

el diagnóstico, tratamiento o es superviviente de la enfermedad oncológica; ya que

en Colombia al 2018 se identifica que las enfermedades oncológicas con mayor

morbilidad en hombres afectan los siguientes órganos: estómago; próstata; tráquea,

bronquios y pulmón. Y para las mujeres se identifican: estómago, cuello uterino y de

mama (Observatorio Nacional de Cáncer, 2018). Estas manifestaciones del cáncer

afectan profundamente en la percepción de calidad de vida del paciente ya que

impactan en sus diferentes áreas de ajuste.

Justificación

El padecimiento, tratamiento y secuelas de estas enfermedades puede

impactar significativamente en la percepción de calidad de vida, afectando

negativamente en la psique del paciente; estas afectaciones pueden manifestarse

como una resistencia u obstáculo ante la intervención, lo que es preocupante si se

tiene en consideración que la edad del adulto joven es un buen augurio para su

recuperación, pero también es la etapa en la que se representan múltiples cambios en

la independencia, autonomía, personalidad, creencias y valores (Sadik & Wright,


2015); en pocas palabras es un momento muy estresante e inestable para la persona y

también un momento clave para la recuperación de un paciente.

El duelo hacia la pérdida de un ser querido, es un tópico que cuenta con gran

cantidad de estudios y abordajes; no obstante, el duelo experimentado por el paciente

oncológico hacia su estilo de vida anterior a la enfermedad, es relativamente un

campo que requiere de más exploración, lo cual no es de sorprender dado que la

subespecialidad de psicooncología es relativamente nueva en el contexto clínico

(Holland J. C., 2002). Por lo cual el presente documento pretende brindar un marco

de referencia para el acompañamiento al adulto joven ante el posible duelo y

sentimientos de culpa que se experimenten hacia el diagnóstico, ya que estos pueden

entorpecer el tratamiento.

En consideración a las iniciativas propuestas por la Ley 1384 de 2010 del

Instituto Nacional de Salud, se denota la necesidad de fomentar la consolidación de

información sobre los acompañamientos psicológicos disponibles para avanzar hacia

un tratamiento integral de los pacientes con enfermedad oncológica. Y en

perspectiva con el legado de Holland, el cual procura ver al paciente por quien es

como persona y así mismo brindarle el tratamiento más acorde a sus necesidades, sin

generar ningún tipo de discriminación por las creencias, orientación o ideología

según lo dictado en la Ley 1090 de 2006 (Colegio Colombiano de Psicologos, 2009);

se ha optado por tomar la adultez temprana como un eje específico para definir las

posibles necesidades que presenten los pacientes en estas edades, y particularmente

centrar el proceso de duelo hacia el estilo de vida previo a la enfermedad como punto

focal del acompañamiento gestáltico, abordándolo desde el manejo de culpa.


Pregunta problema

Ante la dificultad de la detección, tratamiento y rehabilitación de la

enfermedad oncológica se destaca el papel de la psicoeducación y el

acompañamiento terapéutico ya que la enfermedad trae consigo múltiples

alteraciones en la cotidianidad del paciente, algunas de estas implican cambios en

hábitos, rutinas y hasta modelos de pensamiento, básicamente una reestructuración

de la vida misma. Estos cambios pueden representar un sentido de pérdida hacia un

estilo de vida, trayendo consigo alteraciones anímicas y comportamentales muy

similares a las experimentadas en el duelo por pérdida de un ser querido (Camps

Herrero, Caballero Diáz, & Blasco Cordellat, 2007), estas percepciones se les

denomina duelo oncológico.

Tal como ocurre con el duelo por pérdida de un ser querido, se evidencia en

el duelo oncológico un sentido de culpa, de reproche hacia hábitos y

comportamientos que se asocian a la enfermedad oncológica; en este punto el duelo

cumple un papel de distractor y filtro para los acontecimientos posteriores al

diagnóstico, lo que dificulta la toma de decisiones y acciones en pro de la salud y

bienestar. El enfoque Gestáltico propone pasar la percepción de culpa a segundo

plano y enfocarse en las necesidades inmediatas del paciente, lo cual resulta

indispensable para afrontar la enfermedad; por lo cual se plantea la siguiente

pregunta: ¿Cuáles son alternativas terapéuticas gestálticas que están disponibles para

el manejo de culpa en el adulto joven, que padece de enfermedad oncológica y que

experimenta un duelo hacia su calidad de vida anterior a la enfermedad?


Metodología

Esta investigación se propone como objetivo: identificar las alternativas

terapéuticas ante pacientes para el manejo de culpa en la adultez temprana en el

proceso de duelo oncológico. La investigación es de tipo cualitativa, con diseño

descriptivo; ya que se realiza una revisión sistemática de la literatura disponible de

acuerdo a criterios de búsqueda específicos; y se trata de identificar las posibles

conexiones que describen los elementos de esta investigación y cómo interactúan

entre sí.

Ante este objetivo se plantea la necesidad de definir los criterios de

búsqueda: enfermedad oncológica, adultez temprana, calidad de vida, duelo

oncológico y culpa. Estos en consideración a dos instancias, la primera, para

delimitar los conceptos empleados en la investigación; y en una segunda instancia, se

abordan brevemente los conceptos teóricos de las terapias gestálticas disponibles

para manejo de culpa ante el duelo en consideración con las necesidades propias del

ciclo de vida en un adulto joven.

Los documentos base son libros, protocolos, manuales, guías, artículos e

informes. Estos son clasificados y depurados según la caridad en la delimitación de

los conceptos indagados o aportes significativos a la construcción conceptual, tanto

en inglés como en español. Se procura que las fechas de publicación sean superiores

al 2002, debido a la poca literatura disponible específica que describe la relación

entre los elementos de esta investigación; se hacen excepciones en algunos

documentos específicos, ya que estos generan acotaciones significativas que han sido

retomadas en múltiples investigaciones.

Esto se hace con el fin de mantener fuentes primarias o secundarias, para no

incurrir en una interpretación subjetiva de los textos terciarios. Los documentos


revisados se encuentran disponibles en bases de datos como: SAGE, Dialnet,

ProQuest, eLibro, PubMed, ScinceDirect, Hidawi y SoCielo.

Marco teórico

En el siguiente apartado se realiza una descripción teórica de los conceptos

claves en este trabajo: adultez temprana, calidad de vida, duelo oncológico, culpa y

terapia Gestalt. Con el fin de realizar una aproximación a la compresión actual que

se tiene sobre temática propuesta. Por lo cual las teorías y conceptos aquí recopilados

están especificaste orientados a la vivencia del duelo en la enfermedad oncológica;

se conoce que existen otros enfoques y teorías que definen el mismo concepto desde

otras perspectivas, pero por efectos prácticos, estos no se mencionan.

Adultez temprana/adulto joven

La enfermedad oncológica tiene un impacto significativo en la vida del

paciente, generando afectaciones físicas y emocionales, muchas de estas afectaciones

tienen un profundo eco en el desarrollo del individuo, según la etapa del ciclo vital

donde este se encuentre. En particular la etapa de la adultez temprana, la cual se

comprende desde los 20 a los 34 años (Kokko, 2018), la cual se caracteriza por

presentar amplios cambios en los aspectos de interacción con el contexto social,

consolidación y compresión del sistema de operaciones formales (Papalia, Feldman,

& Martorell, 2012), y en general se caracteriza por la búsqueda constante de

equilibrio entre las interacciones con el medio y los acontecimientos internos del

individuo (Piaget, 1972).

En otra perspectiva, Schaie postula 6 etapas específicas en el desarrollo de un

individuo, ante el rango de edad mencionado con antelación, se determina que un


adulto joven estaría en la etapa de logro, de responsabilidad y en la etapa ejecutiva

(Izquierdo Martínez, 2007). En consolidado, estas etapas destacan por ser el periodo

donde el individuo se identifica así mismo desde los logros que ha obtenido, asume

un rol hacia la sociedad y participa activamente en las dinámicas económicas,

políticas, culturales y sociales de su contexto.

Como un elemento adicional para comprender el estadio de desarrollo del

adulto joven se hace imperante el término de “zona de desarrollo próximo”

propuesto por Lev Vygotsky como un mecanismo de autoevaluación desde la niñez;

el cual ilustra la distancia del estado actual obtenido en el desarrollo y aquel ideal

que se desea alcanzar determinado por el potencial del mismo individuo (Vigotsky,

1976); lo que se podría traducir como las expectativas que se tienen hacia su propia

vida y lo que en realidad está viviendo hoy en día (Raynaudo & Peralta, 2017).

En este punto se hace indispensable conocer cómo el sujeto elabora el

concepto de bienestar, es decir ¿qué elementos son necesarios en la vida de una

persona para determinar que lleva una vida equilibrada? Estos elementos son

aglomerados en el concepto de calidad de vida.

Calidad de vida

Ya que este estudio no tiene la pretensión de indagar sobre los modelos de

calidad de vida, se hace una concesión simple de las dimensiones que se pueden ver

afectadas en el duelo oncológico, las cuales se han identificado desde dos factores:

salud y bienestar. En cuanto a salud, se le ve representa en la satisfacción de las

necesidades básicas y disponibilidad de tratamiento para los pacientes oncológicos

(Sánchez, Sierra, & Martín, 2015).


En cuanto a bienestar, se decide abordar este concepto desde las dimensiones

planteadas por el instrumento PedsQLTM 4.0, el cual evalúa 4 categorías: salud

física, emocional, social y trabajo/escuela (Barnett, y otros, 2016); De esta

clasificación se decide realizar una modificación, integrando la categoría

trabajo/escuela con salud social, por su nivel de interacción con terceros y

similitudes prácticas; dando así tres dimensiones: bienestar físico, psicológico y

social. En la siguiente tabla se da una corta descripción de cada una y su expresión

sintomática en caso de verse afectada:

Tabla 1. Dimensiones de la percepción de calidad de vida.

Dimensiones Descripción Expresión sintomática

Bienestar físico Se comprende como la funcionalidad

física de la persona.

Fuerza física vs fatiga, sueño vs

descanso, dieta, fertilidad, dolor

y en general la salud física.

Bienestar

psicológico

Consta de las representaciones

psíquicas de la persona hacia su entorno

y sus mecanismos de asimilación y

afrontamiento. Se describen actividades

que la persona realiza sin el

involucramiento de terceros.

Sensación de control hacia la

propia vida y tratamiento,

ansiedad, miedo a la recidiva o

ser diferente, depresión, ocio,

atención, cognición y posible

manejo psicofarmacológico.

Bienestar social Se describe como la interpretación o el

feedback que la persona recibe de su

entorno y contexto social; en esta área

se describen actividades netamente

relacionadas con la interacción con

otros.

Angustia familiar, afecto,

función sexual, apariencia,

disfrute, aislamiento,

educación, empleo, finanzas,

roles y relaciones.

Fuente: se elabora tabla con la información encontrada en “Psychosocial outcomes and interventions

among cancer survivors diagnosed during adolescence and young adulthood (AYA): a systematic review”.

Barnett y colaboradores. 2016.

Duelo oncológico

La palabra duelo proviene del latín “dolus” el cual se traduce como dolor

(Antón Torres, Calderero Aragón, & Puértolas Hernández, 2007) debido a la intensa

sensación de dolor emocional e incluso físico que genera la pérdida. El duelo según

lo señalado por Freud, quien lo define como una reacción ante la pérdida de un ser


querido o abstracción que el sujeto elabora hacia un ideal, creencia o constructo

(Freud, 1917), es decir, que puede presentarse por la pérdida de un ser querido, un

objeto u estilo de vida.

Una de las definiciones más afines con la naturaleza de este trabajo es la

propuesta por el Dr. Carlos Camps y colaboradores; quienes señalan al duelo como

“el conjunto de representaciones mentales y conductas vinculadas con una pérdida

afectiva”. (Camps Herrero, Caballero Diáz, & Blasco Cordellat, 2007). Siendo estas

representaciones entendidas como emociones, conductas, hábitos, pensamientos y

demás esquemas cognitivos que el individuo involucre en el proceso; estas

representaciones surgen como respuesta ante la pérdida de un ser querido tanto como

un estilo de vida ulterior al diagnóstico y tratamiento de la enfermedad oncológica.

En el caso particular de los pacientes que son diagnosticados con cáncer, se

evidencia que el duelo tiene un papel transicional, es decir, es una etapa que inicia

desde el shock que representa el conocer el diagnóstico hasta la aceptación y

resignificación de la propia vida con la enfermedad o después de está (Camps

Herrero, Caballero Diáz, & Blasco Cordellat, 2007). Montoya en su libro El duelo:

guía y orientación prácticas; define 13 elementos para comprender la respuesta de

las personas ante el duelo:

Tabla 2. Elementos para compresión de la respuesta del paciente ante duelo oncológico

Elementos Descripción

1. Nivel de apego. Intensidad y calidad de la relación con lo perdido.

2. Características de la pérdida. Súbita o anticipada.

3. La personalidad. Estilos de afrontamiento.

4. Participación en el cuidado del

paciente.

Sensación de compañía y de haber dado todo.

5. Duración de la enfermedad. Enfermedad promedio (<12 meses) vs enfermedad

larga (>12 meses).

6. Calidad y calidad de recursos

internos y externos.

R’=Ri + Re “no siempre la ayuda será necesaria, ni

la ayuda necesaria será siempre la misma.”

7. Nivel de comunicación. Expresar o reprimir.


8. Crisis concurrentes. “problemas que suceden al mismo tiempo.”

9. Roll de la pérdida. Cuando una persona muere, de hecho mueren varias

versiones de sí mismo con ella, muere un hermano,

esposo, padre, hijo…etc.

10. Concepto de muerte. El conjunto de asociaciones culturales y creencias

que lo significan.

11. Edad. La cantidad de recuerdos y sueños por cumplir.

12. Pérdidas secundarias. Representa los significantes que se le atribuyen a

alguien como: confidente, amigo, colega…etc.

13. Mitos personales, familiares y

sociales vigentes.

Las creencias actuales nos impulsan a no expresar el

dolor abiertamente.

Fuente: : elaboración propia, se realiza con la información extraída de “El duelo: guía y orientaciones prácticas.”

Montoya, J. I. 2020.. Donde R’= recuperación ante la perdida; Ri=recursos internos y Re= recursos externos.

Este sentido de pérdida se da hacia la autonomía, control de la propia vida,

seguridad, estabilidad y la aparición de una nueva cotidianidad que altera e incluso

anula hábitos y roles que eran parte del estilo de vida de la persona, a este proceso se

le conoce como duelo oncológico, suele presentarse junto a una sensación de

aturdimiento y negación que genera la transición necesaria para iniciar la adaptación

al contexto actual vivido por el paciente oncológico (Robert M., Álvarez O., &

Valdivieso B., 2013).

Culpa

El duelo oncológico está característicamente acompañado de angustia,

desasosiego, tristeza y culpa, entre otras emociones. Otto Fenichel, citado por

Montoya, señala el duelo como un proceso adaptativo y a la culpa como

omnipresente en toda aflicción. En consideración, se presume que un adecuado

manejo de la culpa en esta transición, puede impactar positivamente en el proceso

del paciente, particularmente en la adultez temprana, ya que a esta edad se tiene una

cantidad considerable de recuerdos que fomentan el apego hacia personas o

circunstancias; y una basta cantidad de sueños que se desean cumplir y dotan de

sentido a la vida de la persona (Montoya Carrasquilla, 2020).


Varios autores ubican su aparición en la segunda fase del duelo, donde la

angustia causada por el shock inicial disminuye y se es más consciente del dolor

causado por la pérdida; la culpa es descrito como un “sentimiento”; el cual puede

presentarse de dos formas: racional, la cual se remite a las causas directas de la

pérdida; e irracional, el cual se expresa en cuestionamientos como “por qué” o

remordimientos como “si hubiera” o “yo debí haber” (Camps Herrero, Caballero

Diáz, & Blasco Cordellat, 2007).

Terapia Gestalt

El modelo terapéutico Gestalt tiene sus inicios desde los estudios de la

psicología de la percepción liderados por Wertheimer, Kohler, Koffka en Alemania;

ellos determinan 6 leyes de la percepción (1. Ley de proximidad, 2. Ley de la

semejanza, 3. Ley del cierre o figura completas, 4. Figura y fondo, 5. Ley de

movimiento común, 6. Ley de la forma o prenuncia; de las cuales Fritz Perls, citado

por Lamber, Carabelli y Lambré, adopta 2 como ejes de la intervención gestáltica

(Lambré, Carabelli, & Lambré, 2014):

1. Ley de figura y fondo: límites que diferencian o que es de lo que no es, pero

esta figura no existe sin su fondo, es decir, un pensamiento no está de forma

independiente en la psique, sino que existe gracias a un contexto.

2. Ley de cierre: representa la tendencia a completar las percepciones de tal

forma que resulten coherentes para la persona hasta llegar a formas completas

en el pensamiento.

Este modelo es conocido por la célebre frase de “El todo es más que la suma

de las partes” y en consideración con las dos leyes de percepción, la invitación de

Perls es la de que “se comprende mejor la conducta de un individuo cuando vemos


la totalidad de su situación. Una Gestalt es comprendida como un ciclo, donde la

figura representa una necesidad, bien sea física o psíquica; una vez esta se sacia o

cumple, esta figura pasa a ser fondo una nueva necesidad se convierte en figura; a

este proceso se le conoce como alternación de necesidades o ciclo gestáltico

(Schnake, 2014). Como se puede observar en la ilusión visual del cáliz y los dos

perfiles, donde dependiendo de la “figura” en la que se centre la atención será

posible visualizar dos perfiles o un cáliz a primera vista:

Fuente: ilustración obtenida en http://pidoayuda.blogspot.com/2007/09/relacin-figura-fondo.html

En el caso particular del duelo oncológico, se observa que la figura pasa a ser

la culpa y esto dificulta a la persona la toma de decisiones y el pensamiento objetivo,

por lo cual por medio de la terapia gestáltica se busca cerrar o saciar la necesidad

creada por la culpa y continuar con los otros ciclos gestálticos relacionados a la

calidad de vida, para focalizar la energía y esfuerzos del paciente en suplir sus

necesidades. Este modelo propone diferentes técnicas terapéuticas para lograr esta

refocalización de necesidades; pero antes de llegar a las técnicas es esencial conocer

los fundamentos terapéuticos, los cuales son parte de la formación y el estilo del

profesional clínico:

Gráfico 1. Ilusión visual de perfiles y copa

http://pidoayuda.blogspot.com/2007/09/relacin-figura-fondo.html


Tabla 3. Fundamentos terapéuticos gestálticos.

Fundamentos Descripción

Actitud gestáltica

del terapeuta

Esta se logra mediante el estar presente cuando:

• Escucho al otro: Estoy atento, posición del cuerpo, la desviación

de la mirada, la interrupción del silencio con comentarios.

• Me expreso: velocidad del discurso, pausas, contacto corporal, la

tensión corporal.

• Soy testigo u observador de un vínculo: identificar la particular

forma en que se comuniquen, el lenguaje verbal y no verbal.

El aquí y el ahora “El futuro es un ahora cuando lo estamos viviendo”, es el captar la realidad

actual sin sesgos.

Responsabilidad Asumir las consecuencias, los temores, los vacíos y tratar de suplirlos.

Darse cuenta Es un mecanismo de adaptación que implica una respuesta motora y el

percatarse de lo que existe, con que cuento en el aquí en el ahora, mis

posibilidades vs mis añoranzas.

El continuo de la

conciencia

Estar atento a cada pequeño estimulo sensorial y permitir el sesgo

perceptual y emocional.

Actitud de escucha

Representa tener control sobre la ansiedad, no esperar la ocasión de hablar,

evitar las interpretaciones, eliminar expectativas, evitar tergiversaciones

sensoriales. Y esto se logra con hacerse de forma continua las siguientes

preguntas:

• ¿Qué me está diciendo?

• ¿Qué me está mostrando de él?

• ¿Qué me está pidiendo?

• ¿Cómo puedo corroborarlo?

x Este cambio se tanto para el terapeuta como para el cliente (paciente) y se

logra con la reestructuración consiente de las siguientes pautas:

• Yo, aquí y ahora – Evitar el lenguaje impersonal y usar el “yo…”

• Animarse a confrontarse; es “hablar con…” y no “hablar de…”

• No generalizar; nunca siempre, cualquiera, nadie, todos.

• No juzgar; bueno o malo.

• No interpretar; no adjudicar significados emocionales o

perceptivos.

• Privilegiar la conciencia del presente sobre el pensar; permitirse

primero sentir antes que pensar.

• No invadir el campo psíquico del otro; dejar llorar y expresar al

otro.

• No disculparse; tomar acciones para generar el cambio.

• No minimizar; la realidad es lo que es y minimizarlo no lo va

cambiar.

• No amortiguar; ser directo pero consciente.

• No interrumpir; permitir la expresión fluida del otro.

• No manipular.

• Identificar la diferencia entre no puedo y no quiero.

• Si, pero; el “pero” busca descalificar, por lo que se debe convertir

en “y”. “Si, y …”

• Preguntas objetivamente; “¿cómo, cuándo y qué?


Dime lo qué

percibes y te diré

como existes

Relación entre el pensamiento y la emoción

Lo obvio y lo imaginario

Es obvio que … Me imagino que

PISH

Percibo

Imagino

Siento

Hago

Fuente: elaboración propia, se realiza con la información extraída de “Entrenamiento en Gestalt: manual para

terapeutas y coordinadores sociales”. Lambré, T., Carabelli, E., & Lambré, T. (2014). Buenos Aires: Editorial del

Nuevo Extremo S.A.

La invitación del modelo gestáltico para el terapeuta es ser objetivo, porque

de esta forma se ve a la persona en todas sus dimensiones sin generar sesgos; por lo

cual el modelo propone una distinción entre:

1. Sensación = Registro sensorial objetivo (captado por los sentidos).

2. Percepción subjetiva = pensamiento y asociación subjetiva ante una

situación.

3. Sentimiento = registro emocional de un acontecimiento.

Es decir, la sensación es la captación pura de información del entorno, su

nivel de objetividad permite tener una mayor consideración de los factores del a

situación y tomar decisiones objetivas sin sentimientos, percepciones o pensamiento

subjetivos; así es como se logra centrar la atención del sujeto sobre una realidad

actual inmediata y objetiva que es la sensación, la sensación al respirar, la sensación

al caminar, la sensación al vivir; porque el poder sentir significa estar vivo y por

ende el poder decidir (Joyce & Sills, 2010).

Claudio Naranjo delimita 3 tipos de técnicas agrupándolas según el impacto

que se busca evidenciar en el paciente (Naranjo, 2006), estas se indican a

continuación:


1. Las técnicas supresivas: están orientadas a la supresión de la acción evitativa

mediante el desarrollo de recursos que permitan y faciliten el contacto con el

estímulo que se desea evitar.

2. Las técnicas expresivas: representan la transformación de la conciencia

inmediata, invitando a la persona a hacerse consciente de su cuerpo, su

expresión muscular, nerviosa y tensional hacia los estímulos externos.

3. Técnicas de integración: los seres humanos no somo ni blancos ni negros,

nuestra conciencia vaga entre los matices grises de lo que juzgamos como lo

correcto e incorrecto, es decir, se tiene un poco de ambos polos y el

reconocer esto resulta sanador.

En consideración a estas tipologías se realiza la siguiente tabla donde se

exponen brevemente las técnicas esenciales del modelo gestáltico; de estas técnicas

se desprenden técnicas de contacto, de contingencia, entre otras; pero en vista de que

no se busca indagar a profundidad en el modelo, se decide enlistar este grupo de

técnicas esenciales ya que son la base para las demás.

Tabla 4. Clasificación de Técnicas Gestálticas

Tipos de

técnicas

Técnica Leve descripción

Técnicas

supresivas

Restablecimiento del contacto. Invitación al contacto directo.

La conciencia de la

responsabilidad.

Invitación a asumir la responsabilidad de

sus decisiones.

El desarrollo del autoapoyo. Suprimir la percepción del control del

mundo y conectar a la persona con sus

propios recursos.

Técnicas

expresivas

Invitación a hacer algo evitado. Enfrentar las evitaciones intencionales.

Principio de inversión. Invitar a la persona a realizar la conducta

contraria a la que muestra al momento de

expresarse.

Invitación a desarrollar una

conducta nueva.

Se le solicita al paciente expresarse de una

forma nueva, diferente e incluso novedosa.

Préstamo de frase Se le sugieren frases al paciente y se le

pregunta si estas tienen sentido en su

situación actual para facilitar su expresión.


Repetición simple Se le solicita al paciente repetir varias veces

la misma frase.

Exageración y desarrollo Invitación para hacer o decir algo en

específico de una forma amplificada

Traducción Darle palabras a una acción o expresión

corporal a una frase o palabra.

Identificación y actuación Proyectarse de forma teatral en alguien o

algo para recuperar de aquello sus propias

características.

Uso de las formas gestálticas de

expresión

El uso de palabras como “Yo” o “ahora”

que fomenten el darse cuenta.

Deshacer retroflexiones Fomentar la expresión de la emoción

reprimida y facilitar que este impulso llegue

a su destino.

Técnicas de

integración

Danza corporal de los opuestos Es la representación corporal con la

consideración de las tensiones musculares

de la percepción que se tiene de cada uno de

los polos que está en su discurso.

Actuación de roles Se construyen dos personajes para que cada

uno represente las características de los dos

polos de forma exagerada.

Diálogo de los opuestos Implica la confrontación ante el opuesto

mediante la silla vacía.

El cuento integrador La construcción de una fábula que relata el

conflicto experimentado.

El encuentro en las artes

plásticas

En ocasiones la expresión se facilita

mediante el acto creador y la intención con

material lúdico.

La integración onírica Representación teatral de los sueños y la

consciencia de su significado.

Silla vacía Permite identificar y expresar el conflicto

entre las partes que generan el sufrimiento.

También se emplea con órganos y síntomas.

Fuente: elaboración propia, se realiza con la información extraída de “La vieja y la novísima gestalt.” Naranjo,

C. 2006. Y “Entrenamiento en Gestalt: manual para terapeutas y coordinadores sociales”. Lambré, T.,

Carabelli, E., & Lambré, T. 2014.

Ante la tabla 4 sobre las técnicas gestálticas más empleadas, se realizan las

siguientes inferencias:

1. las técnicas de supresión buscan eliminar la barrera que impide llegar al

acercamiento con la enfermedad, al enfrentarse con la toma de decisiones

ante el tratamiento y consecuencias del mismo.

2. Las técnicas expresivas buscan manifestar la emocionalidad y las

percepciones del paciente con el fin de orientarlo hacia el presente, no en un

pasado recriminante ni en un futuro incierto, traerlo al aquí y el ahora.


3. Las técnicas de integración dan el espacio para la confrontación, la expresión

focalizada de la emoción y la percepción con el fin de cerrar la Gestalt.

Como se puede evidenciar el modelo Gestáltico soporta por medio de sus

fundamentos y técnicas el sentido de independencia del paciente, fomentando la

participación simbólica ante la enfermedad y la asunción de roles mediante los

procesos integrativos.


Discusión

En la atención a pacientes oncológicos se ha evidenciado que el modelo

cognitivo conductual ha prevalecido con un gran auge, particularmente en el manejo

de alteraciones del estado anímico, ansiedad y depresión que suelen acompañar a la

enfermedad. Esta es descrita por Brink y colaboradores (2019) citando a Hofmann,

Asnaani, Vonk, Sawyer y Fang (2012) donde el modelo cognitivo conductual se ha

mostrado apto para el acompañamiento al paciente (den Brink, y otros, 2019). No

obstante, son pocos los estudios que hablan sobre la intervención directa al duelo

oncológico en la enfermedad, en particular desde la culpa; Por lo que hasta el

momento solo es posible elaborar esquemas teóricos de las necesidades de

intervención que requieran los pacientes oncológicos y que se pueden ver suplidas

por la terapia Gestalt.

Otro aspecto interesante evidenciado en el estudio es que las necesidades

propias de la adultez temprana son mucho más complejas en relación a expectativas

y logros, en comparación a otros rangos de edades; estas necesidades han sido

expuestas por los estudios de la AYA (Vinaccia Alpi, Margarita Quiceno, & Riveros

Munévar, 2015), estudios que describen lo compleja que puede ser esta etapa para el

individuo.

En el caso colombiano se puede ver reflejado en los estadísticos de suicidio

en 2015, donde esta población representa el 34,44% en hombres y el 39,95% en

mujeres, sobre el total de casos reportados a nivel nacional (Instituto Nacional de

Medicina Legal y Ciencias Forenses, 2015), es decir, que está población representa

el porcentaje más alto de suicidios en comparación con otras etapas de ciclo vital,

con el 74,39% de casos anuales; esto sostiene lo delicada y vulnerable que es la

adultez temprana en la vida de una persona, y si a esto se añade el diagnostico de una


enfermedad oncológica, sin duda la vulnerabilidad de estos pacientes será aún

mayor, por lo cual se concluye que esta población requiere de mayor atención

clínica.

Es claro que está etapa requiere de una atención mayor, debido a que el costo

social de la enfermedad tiene un mayor impacto en estas edades y el

acompañamiento psicoterapéutico ofrece una alternativa para potencializar las

intervenciones clínicas ante la enfermedad, mejorar la adherencia al tratamiento

(Fernández Sánchez, Jorge Martin, Sánchez Vázquez, & Bejar Alonso, 2016) y la

percepción de calidad de vida (Barnett, y otros, 2016); debido a que según lo

observado, la terapia Gestalt permite una reestructuración en la percepción del

control sobre la propia vida, dando al paciente la responsabilidad sobre sus

decisiones, mientras trabaja de forma transversal en confrontar y resolver los miedos,

pensamientos negativos y la ansiedad provocados por la enfermedad, los cuales

pueden tener su origen desde acontecimientos previos al diagnóstico y expresarse

como un duelo oncológico.


Conclusiones

Pese al variado repertorio terapéutico ofrecido por el enfoque Gestalt, se

observa que en Colombia los profesionales capacitados para emplear estas

herramientas en los contextos oncológicos son realmente pocos (Vinaccia Alpi,

Margarita Quiceno, & Riveros Munévar, 2015), dado que el desarrollo de la

psicooncología en el país está en una etapa inicial y su uso en pacientes es limitado

por las estructuras de atención establecidas por el sistema de salud nacional (Instituto

Nacional de Cancerología, 2020). No obstante, el panorama es alentador para la

disciplina ya que lentamente la atención se está volcando hacia el tratamiento de la

enfermedad oncológica; lo cual augura una mejor atención a los pacientes

oncológicos y sus familias.

Se encuentra poca literatura que soporte la eficacia de abordar el duelo

oncológico desde la culpa; sin embargo, en consideración a las relaciones que se

evidencian entre las necesidades propias de adultez temprana como lo son: el sentido

de independencia a través de la participación, asunción de roles y alcance de logros

(Izquierdo Martínez, 2007); y las afectaciones perceptivas y cognitivas que se

muestran en el duelo oncológico, se presume indispensable el manejo terapéutico de

la culpa. Desde la propuesta gestáltica se evidencian elementos claves para su

manejo, como el aquí y el ahora, darse cuenta, la responsabilidad y la

transformación del discurso. Además de las pautas de desempeño del terapeuta

como lo son: la actitud gestáltica, la actitud de escucha y la interpretación de la

percepción.

No se encuentra literatura que indique los resultados de la intervención

terapéutica en pacientes oncológicos en la adultez temprana que hayan recibido


acompañamiento desde el enfoque gestáltico; en su mayoría se observan

intervenciones desde el modelo cognitivo-conductual y terapia de grupo para el

manejo de pacientes con una tipología específica de cáncer; es decir que la mayoría

de los estudios realizados a esta población se centran en el diagnóstico y en la etapa

del ciclo vital para determinar el acompañamiento terapéutico. Por lo cual no hay

suficiente evidencia de la funcionalidad de la terapia Gestalt para pacientes

oncológicos, o por lo menos en el territorio colombiano; pero teóricamente hablando

se ve altamente viable y focalizado para intervención individual para esta población

en específico.

Ante el reto que se tiene como país, Colombia debe crecer en el sistema de

atención a pacientes oncológicos, ya que el crecimiento de la red de atención para

esta enfermedad se ve insuficiente a menos de 1 años de culminar el Plan Decenal de

Salud 2012 a 2021 en Colombia; además, los profesionales del área de salud deben

apostar por posturas terapéuticas variadas, pese a que el modelo cognitivo-

conductual se ha mostrado eficiente a corto y mediano plazo para tratar alteraciones

del estado de ánimo y problemas de ansiedad propios del padecimiento; pero ante

alteraciones perceptivas que impactan directamente en la adherencia al tratamiento y

resiliencia del paciente ha presentado altibajos significativos, por lo cual otros

modelos han aparecido con técnicas como la musicoterapia, que en la población en el

rango del AYA se ha mostrado muy eficiente (Robb, y otros, 2014).

La terapia Gestalt se alza como alternativa para configurar las percepciones y

las asociaciones hasta llegar a los sistemas de pensamiento previos al diagnóstico, lo

que resulta ser una apuesta para aquellos pacientes a los cuales la terapia cognitivo

conductual o la terapia grupal no logran abarcar todas sus necesidades. Por ahora no

hay mucha evidencia que soporte este planteamiento, pero ante la constante


búsqueda de brindar el mejor acompañamiento posible a los pacientes para que

tengan la mejor calidad de vida posible, explorar alternativas terapéuticas es tan solo

parte de la labor por hacer, por lo cual se espera que este documento incite a las

metes curiosas a nutrir los procesos psicoterapéuticos y ampliar las investigaciones

sobre este tema y para esta población ante la enfermedad oncológica.


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