acil serviste pnömoni · l_action_plan_pneumonia_diarrhoea/en). pnömoni 5 yaş altı çocuk...
TRANSCRIPT
Acil serviste pnoumlmoni
Dr Erkan Ccedilakır
Bezmialem Vakıf Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi
Ccedilocuk Goumlğuumls Hastalıkları Bilim Dalı
bull 5 yaş altı ccedilocuklarda pnoumlmoni sıklığı 02- 4
bull En sık geri kalmış uumllkelerin sorunu
bull En yuumlksek insidans Bangladeşrsquote
Epidemiyoloji
Levels and Trends in Child Mortality Report 2015 United
Nations Inter Agency Group for Child Mortality Estimation
UNICEF WHO The World Bank United Nations Population
Division2015
Integrated Global Action Plan for Prevention and Control of
Pneumonia and Diarrhoea (GAPPD) Geneva World Health
Organization and The United Nations Childrenrsquos Fund
(UNICEF) 2013
httpwwwwhointmaternal_child_adolescentdocumentsgloba
l_action_plan_pneumonia_diarrhoeaen)
Pnoumlmoni 5 yaş altı ccedilocuk oumlluumlmlerinin en sık sebebi ( 13rsquouumlnden sorumlu)
Levels and Trends in Child Mortality Report 2017 United Nations Inter Agency Group for Child Mortality Estimation UNICEF WHO The World Bank
United Nations Population Division2015
Integrated Global Action Plan for Prevention and Control of Pneumonia and Diarrhoea (GAPPD) Geneva World Health Organization and The United
Nations Childrenrsquos Fund (UNICEF) 2013 (httpwwwwhointmaternal_child_adolescentdocumentsglobal_action_plan_pneumonia_diarrhoeaen)
Acil serviste pnoumlmoni
bull Genelde toplum kaynaklı pnoumlmonidir
bull Pnoumlmoni semptomu nedeni ile acile başvuru
Ateş
Oumlksuumlruumlk
Hırıltı
Solunum sıkıntısı
Karın ağrısı
Goumlğuumls ağrısı
Acil serviste pnoumlmoni
bull Etyoloji
Tipik bakteriyel
Atipik bakteriyel
Viral
Kronik hastalıkların alevlenmesi KF-BE-NMR-Kr aspirasyon
bull Tanı Kimlere hangi tetkikler
bull Tedavi Kime hangi tedavi
bull İzlem Ayaktan izlem Yatış
bull Komplikasyon
Olgu -1
bull 14 aylık erkek hasta
bull Acile başvuru sebebi 2 guumln oumlnce başlayan ateş oumlksuumlruumlk ve
huzursuzluk
bull Ateşi genelde gt385 oumlncesinde ve eşlik eden hırıltısı ve
nasal semptomlar gibi UumlSYE bulgusu yok
bull Daha oumlnce hiccedil ASYE yok yatış yok
bull Ailede bilinen bir akciğer hastalığı yok
Ateş 383 C KTA 112dak
Solunum sayısı 42dak
SpO2 oda havasında 97
GD iyi ccedilevreye ilgili solunum rahat
Sağda dinlemekle ince krepitan ralleri var ronkus yok
Diğer sistem muayeneleri doğal
bull 1 duumlzey klinik
Tetkik ve grafi imkanı yoksa
Direk tedavi verilebilir ve kontrole ccedilağrılabilir
bull Acilde
Akciğer grafisi ve akut faz reaktanları istenebilir ya da
Tetkiksiz tedavi verilip kontrole ccedilağrılabilir
Akciğer grafisi her olguda şart mı
bull Hb 116 gdl Hct 365
bull WBC 15600mm3 ( 75 noumltrofil 155
lenfosit)
bull CRP 323 mgL (Normallt5 mgL)
bull Tanı- Tedavi
bull Tanı Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni
bull Ayaktan tedavi
bull Oral tedavi
bull Antibiyotik tedavisi
Ateş
Akut faz reaktantanlarında yuumlkseklik
Lokalize dinleme bulguları
Lokalize radyolojik bulgu
Oumlncesinde ve halen viral UumlSYE bulguları olmaması
bull Amoksisilin-klavunat susp
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni
bull Etken
bull Ampirik tedavi
Hastamız 14 aylık
Hastamıza ayaktan oral amoksilin-klavunat şurup verildi
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni
bull Ayaktan mı izleyelim
bull Hastaneye mi yatıralım
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull Grafide multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
Olgu-2
bull 16 aylık kız hasta
bull Hırıltı ve ateş nedeni ile acile başvurdu
bull 3 guumlnduumlr hafif ateş burun akıntısı hırıltı ishal
bull Daha oumlnce hiccedil ASYE ve RHY atağı yok
bull Abla kreşe gidiyor
bull Ateş 375 C KTA 108dak Solunum sayısı 38dak SpO2
oda havasında 96
bull GD iyi solunum rahat takipne yok
bull Bilateral ince krepitan raller bilateral sibilan raller
wheezing
bull Diğer sistem muayeneleri normal
bull Hb 118 gdl Hct 375
bull WBC 6800mm3 ( 25
noumltrofil 65 lenfosit)
bull CRP 4 mgL (Normallt5
mgL)
bull Tanı Viral ASYE
bull Viral enfeksiyon şikayetleri
bull AFR de belirgin yuumlkseklik yok radyolojide lokalize bulgu yok
bull FMrsquode viral enf bulguları
bull Destek tedavisi- İzlem
bull Sekonder bakteriyel enfeksiyonlar ya da ko-enfeksiyon accedilısından
dikkat
bull RSV influenza parainfluenza rinovirus en sık
bull Pnoumlmoniden oumlnce viral enfeksiyona ait nonspesifik bulgular
bull Genelde hırıltı-wheezing eşlik eder
bull AFR genelde daha duumlşuumlk
bull Radyolojide yaygın bulgular
bull Antiviral tedavi
Viral ASYE
Oseltamivirbull Noumlrominidaz inhibitoumlruuml
bull İnfluenza A ve B ye etkili
bull Ciddi ya da ilerleyici enfeksiyon- altta yatan risk faktoumlruuml varlığında kullanılır
Olgu-3
bull 10 yaş kız hasta
bull 2 guumlnduumlr ateş halsizlik oumlksuumlruumlk ve balgam nedenli başvuru
bull Oumlzgeccedilmiş oumlzellik yok
bull FM iki taraflı yaygın ince krepitan raller
bull Solunum sıkıntısı ve takipne yok
bull Oksijen sat oda havasında 98
bull Akut faz reaktanlarında oumlzellik yok
Sol alt zonda retikuumllonoduumller opasiteler ve iki taraflı peribronşiyal ve perivaskuumller infiltrasyonlar
Etken
bull Tanı Atipik pnoumlmoni
bull Tedavi Ayaktan oral makrolit tedavisi
bull Kontrol ve izlem
Etkenlerine goumlre pnoumlmoni sınıflaması
bull Tipik pnoumlmoniler
Bakteriyel pnoumlmoniler
bull Atipik pnoumlmoniler
Atipik bakteriyel pnoumlmoni etkenleri
Viral pnoumlmoniler
Fungal pnoumlmoniler
Rebecca Wallihan Octavio Ramilo Community-acquired pneumonia in children Current challenges and future directions Journal of Infection (2014) 69 S87eS90
Fabio Cardinale Anna Rita Cappiello a Maria Felicia Mastrototaro Mariacristina Pignatelli Susanna Esposito Community-acquired pneumonia in children Early Human
Development 89 (2013) S49ndashS52
Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update
2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23
Neden atipik pnoumlmoni
Daha yaygın radyolojik bulgular
Dinleme bulgularında hırıltı-wheezing varlığı
Akciğer dışı ilave bulgular
Hiccedilbiri spesifik oumlzellik değil
TKP nedeni bakteriler
bull Tipik bakteriler
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Morexella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Rudan I et al Epidemiology and etiology of childhood pneumonia Bulletin of the World Health Organization 2008 86408ndash416
Atipik bakterilerMycoplasma pneumoniaeChlamydophilia pneumoniaeChlamydophila psittaciChlamydia trachomatisSimkania negevensis (Chlamydiabenzer organizma)Legionella pneumophyliaBordetella pertussis
bull Atipik bakteriyel etken sıklığı ortalama 18-45 arası bulunmuş
bull 5-15 yaş arası ana patojen 2-5 yaş arası vakaların 30rsquoundan sorumlu
0-4 yaş 6-15
5-9 yaş 13-30
10-14 yaş 35-45
Esposito S Cohen R Domingo JD Pecurariu OF Greenberg D Heininger U et al Antibiotic therapy for pediatric community-acquired pneumonia do we know when what and for how long to treat Pediatr Infect Dis J 201231e78ndash85Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23Esposito S Daleno C Prunotto G Scala A Tagliabue C Borzani I et al Impact of viral infections in children with community-acquired pneumonia results of a study of 17 respiratory viruses Influenza Other Respi Viruses 2013718ndash26Michelow IC Olsen K Lozano J Rollins NK Duffy LB Ziegler T et al Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children Pediatrics 2004113701ndash7Tsolia MN Psarras S Bossios A Audi H Paldanius M Gourgiotis D et al Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized school-age children evidence for high prevalence of viral infections Clin Infect Dis 200439681ndash6
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Klinik- laboratuvar-radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
Klinik şikayet ve bulgularla ayırım muumlmkuumln değil
Korppi M Don M Valent F Canciani MThe value of clinical features in differentiating between viral pneumococcal
and atypical bacterial pneumonia in childrenActa Paediatr 2008 97(7)943-7
bull Viral- atipik bakteriyel ve pnoumlmokok karşılaştırılmış
bull 101 hasta
bull Pnoumlmokok 18 olgu viral 22 olgu atipik bakteri 28 olgu (tekli etken)
bull Klinik semptomlar ve fizik muayene karşılaştırılmış
bull Klinik semptom- bulgu ve fizik muayene accedilısından gruplar arası fark yok
bull Klinik başlangıccedil
bull Bulgular
bull Laboratuvar testleri
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni ve diğerleri arasında fark
saptanmamış
Laboratuvar oumlneriler
bull Akut faz reaktanları bakteriyel- atipik ve viral etkenleri ayırmada hasssas değil
bull Rutin kullanımlarına gerek yok
bull Komplike olmayan pnoumlmoni youmlnetiminde CRPrsquo nin izlem değeri yok
bull 5 yaşın altında ateşin ge39 C olduğu ve odağın saptanamadığı durumlarda hastayı değerlendirmede tam kan sayımından yararlanılabilir
bull Bu durumda loumlkosit sayısı 15000mm3rsquoin oumlzellikle de 20000mm3 uumlzerinde ise bakteriyel nedenler oumln planda duumlşuumlnuumllmelidir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
bull 101 hasta
bull Alveoler infiltrasyon 62rsquosinde tespit edilmiş
bull Viral etkenlerin 46
bull Pnoumlmokokoların 67
bull Atipik bakteriyel etkenlerin 70rsquo inde alveoler infiltrasyon saptanmış
bull Radyolojik goumlruumlnuumlm- etiyoloji arasında anlamlı fark bulunamamış
bull Yorum Alveoler infiltrasyon bakteriyel etkenlerde daha ccedilok olabilir ama interstisiyel infiltrasyonlarda ayırım yapmak zordur
Goumlğuumls radyolojisi-oumlneriler
Radyoloji etkeni ayırt etmek iccedilin kullanılmamalıdır
bull Radyolojik bulgular etiyolojik tanı iccedilin zayıf bir goumlstergedir
bull Lober konsolidasyon plevral efuumlzyon veya parankimal nekroz (pnoumlmotosel
vb) ile birlikte ise genellikle bakteriyel pnoumlmoninin goumlstergesidir
bull Bu bulgular bakteriyel etiyoloji iccedilin oumlzguumll ancak duyarlı değildir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Makrolitler kimlerde kullanılmalı
bull Makrolit antibiyotikler aşağıdaki durumlarda tedaviye eklenmelidir
İlk basamak tedaviye cevapsız tuumlm durumlar
Her tuumlrluuml ağır klinik tablo
M ve C pneumoniae kuvvetli şuumlphesi varsa
bull Makrolit direnci
bullToplam 99 hasta
bullOrtalama direnccedil oranları
Pediatrik grup (16 yaştan kuumlccediluumlk) 66
Adolesan grup (16-19 yaş) 46
Erişkin ( Buumlyuumlk 19 yaş) 25
bullPediatrik grupta 2008-2011 direnccedil oranı aynı
bullAdolesan hastalarda direnccedilte artma
bull188 hasta
bull150 hastada makrolite direnccedilli gen
bullAzitromisin klaritromisin minosiklin ve
tosufloksasin tedavi etkinliği accedilısından
karşılaştırılmış
bullYazarların yorumu Direnccedilli vakalarda
minosiklin ilk tercih olmalı ( 8 yaş uumlstuuml)A Azitromisin B Klaritromisin
C Tosufloksasin D Minosiklin
Olgu -4
bull NEP 4 yaşında erkek hasta
bull 7 guumln oumlnce başlayan oumlksuumlruumlk ve balgam
bull Son 5 guumlnduumlr şikayetleri arttığı iccedilin rinosinuumlzit tanısı ile
amoksisilin-klavunat başlanmış
bull Tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi ve ateşinin de
ilave olması ile hasta il dışından kliniğimize başvurdu
bull Genel durum orta
bull DSS 50dk KTA 112dk
bull Ateş 39 C
bull Dispneik
bull Beslenme bozulmuş
bull SaO2 91 (oda havasında)
bull Sağ alt zonda solunum sesleri
azalmış nadir raller
bull USGrsquode sıvı saptanmadı
bull Acil servise yatış-izlem
bull IV seftriakson Neden
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
bull 5 yaş altı ccedilocuklarda pnoumlmoni sıklığı 02- 4
bull En sık geri kalmış uumllkelerin sorunu
bull En yuumlksek insidans Bangladeşrsquote
Epidemiyoloji
Levels and Trends in Child Mortality Report 2015 United
Nations Inter Agency Group for Child Mortality Estimation
UNICEF WHO The World Bank United Nations Population
Division2015
Integrated Global Action Plan for Prevention and Control of
Pneumonia and Diarrhoea (GAPPD) Geneva World Health
Organization and The United Nations Childrenrsquos Fund
(UNICEF) 2013
httpwwwwhointmaternal_child_adolescentdocumentsgloba
l_action_plan_pneumonia_diarrhoeaen)
Pnoumlmoni 5 yaş altı ccedilocuk oumlluumlmlerinin en sık sebebi ( 13rsquouumlnden sorumlu)
Levels and Trends in Child Mortality Report 2017 United Nations Inter Agency Group for Child Mortality Estimation UNICEF WHO The World Bank
United Nations Population Division2015
Integrated Global Action Plan for Prevention and Control of Pneumonia and Diarrhoea (GAPPD) Geneva World Health Organization and The United
Nations Childrenrsquos Fund (UNICEF) 2013 (httpwwwwhointmaternal_child_adolescentdocumentsglobal_action_plan_pneumonia_diarrhoeaen)
Acil serviste pnoumlmoni
bull Genelde toplum kaynaklı pnoumlmonidir
bull Pnoumlmoni semptomu nedeni ile acile başvuru
Ateş
Oumlksuumlruumlk
Hırıltı
Solunum sıkıntısı
Karın ağrısı
Goumlğuumls ağrısı
Acil serviste pnoumlmoni
bull Etyoloji
Tipik bakteriyel
Atipik bakteriyel
Viral
Kronik hastalıkların alevlenmesi KF-BE-NMR-Kr aspirasyon
bull Tanı Kimlere hangi tetkikler
bull Tedavi Kime hangi tedavi
bull İzlem Ayaktan izlem Yatış
bull Komplikasyon
Olgu -1
bull 14 aylık erkek hasta
bull Acile başvuru sebebi 2 guumln oumlnce başlayan ateş oumlksuumlruumlk ve
huzursuzluk
bull Ateşi genelde gt385 oumlncesinde ve eşlik eden hırıltısı ve
nasal semptomlar gibi UumlSYE bulgusu yok
bull Daha oumlnce hiccedil ASYE yok yatış yok
bull Ailede bilinen bir akciğer hastalığı yok
Ateş 383 C KTA 112dak
Solunum sayısı 42dak
SpO2 oda havasında 97
GD iyi ccedilevreye ilgili solunum rahat
Sağda dinlemekle ince krepitan ralleri var ronkus yok
Diğer sistem muayeneleri doğal
bull 1 duumlzey klinik
Tetkik ve grafi imkanı yoksa
Direk tedavi verilebilir ve kontrole ccedilağrılabilir
bull Acilde
Akciğer grafisi ve akut faz reaktanları istenebilir ya da
Tetkiksiz tedavi verilip kontrole ccedilağrılabilir
Akciğer grafisi her olguda şart mı
bull Hb 116 gdl Hct 365
bull WBC 15600mm3 ( 75 noumltrofil 155
lenfosit)
bull CRP 323 mgL (Normallt5 mgL)
bull Tanı- Tedavi
bull Tanı Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni
bull Ayaktan tedavi
bull Oral tedavi
bull Antibiyotik tedavisi
Ateş
Akut faz reaktantanlarında yuumlkseklik
Lokalize dinleme bulguları
Lokalize radyolojik bulgu
Oumlncesinde ve halen viral UumlSYE bulguları olmaması
bull Amoksisilin-klavunat susp
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni
bull Etken
bull Ampirik tedavi
Hastamız 14 aylık
Hastamıza ayaktan oral amoksilin-klavunat şurup verildi
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni
bull Ayaktan mı izleyelim
bull Hastaneye mi yatıralım
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull Grafide multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
Olgu-2
bull 16 aylık kız hasta
bull Hırıltı ve ateş nedeni ile acile başvurdu
bull 3 guumlnduumlr hafif ateş burun akıntısı hırıltı ishal
bull Daha oumlnce hiccedil ASYE ve RHY atağı yok
bull Abla kreşe gidiyor
bull Ateş 375 C KTA 108dak Solunum sayısı 38dak SpO2
oda havasında 96
bull GD iyi solunum rahat takipne yok
bull Bilateral ince krepitan raller bilateral sibilan raller
wheezing
bull Diğer sistem muayeneleri normal
bull Hb 118 gdl Hct 375
bull WBC 6800mm3 ( 25
noumltrofil 65 lenfosit)
bull CRP 4 mgL (Normallt5
mgL)
bull Tanı Viral ASYE
bull Viral enfeksiyon şikayetleri
bull AFR de belirgin yuumlkseklik yok radyolojide lokalize bulgu yok
bull FMrsquode viral enf bulguları
bull Destek tedavisi- İzlem
bull Sekonder bakteriyel enfeksiyonlar ya da ko-enfeksiyon accedilısından
dikkat
bull RSV influenza parainfluenza rinovirus en sık
bull Pnoumlmoniden oumlnce viral enfeksiyona ait nonspesifik bulgular
bull Genelde hırıltı-wheezing eşlik eder
bull AFR genelde daha duumlşuumlk
bull Radyolojide yaygın bulgular
bull Antiviral tedavi
Viral ASYE
Oseltamivirbull Noumlrominidaz inhibitoumlruuml
bull İnfluenza A ve B ye etkili
bull Ciddi ya da ilerleyici enfeksiyon- altta yatan risk faktoumlruuml varlığında kullanılır
Olgu-3
bull 10 yaş kız hasta
bull 2 guumlnduumlr ateş halsizlik oumlksuumlruumlk ve balgam nedenli başvuru
bull Oumlzgeccedilmiş oumlzellik yok
bull FM iki taraflı yaygın ince krepitan raller
bull Solunum sıkıntısı ve takipne yok
bull Oksijen sat oda havasında 98
bull Akut faz reaktanlarında oumlzellik yok
Sol alt zonda retikuumllonoduumller opasiteler ve iki taraflı peribronşiyal ve perivaskuumller infiltrasyonlar
Etken
bull Tanı Atipik pnoumlmoni
bull Tedavi Ayaktan oral makrolit tedavisi
bull Kontrol ve izlem
Etkenlerine goumlre pnoumlmoni sınıflaması
bull Tipik pnoumlmoniler
Bakteriyel pnoumlmoniler
bull Atipik pnoumlmoniler
Atipik bakteriyel pnoumlmoni etkenleri
Viral pnoumlmoniler
Fungal pnoumlmoniler
Rebecca Wallihan Octavio Ramilo Community-acquired pneumonia in children Current challenges and future directions Journal of Infection (2014) 69 S87eS90
Fabio Cardinale Anna Rita Cappiello a Maria Felicia Mastrototaro Mariacristina Pignatelli Susanna Esposito Community-acquired pneumonia in children Early Human
Development 89 (2013) S49ndashS52
Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update
2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23
Neden atipik pnoumlmoni
Daha yaygın radyolojik bulgular
Dinleme bulgularında hırıltı-wheezing varlığı
Akciğer dışı ilave bulgular
Hiccedilbiri spesifik oumlzellik değil
TKP nedeni bakteriler
bull Tipik bakteriler
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Morexella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Rudan I et al Epidemiology and etiology of childhood pneumonia Bulletin of the World Health Organization 2008 86408ndash416
Atipik bakterilerMycoplasma pneumoniaeChlamydophilia pneumoniaeChlamydophila psittaciChlamydia trachomatisSimkania negevensis (Chlamydiabenzer organizma)Legionella pneumophyliaBordetella pertussis
bull Atipik bakteriyel etken sıklığı ortalama 18-45 arası bulunmuş
bull 5-15 yaş arası ana patojen 2-5 yaş arası vakaların 30rsquoundan sorumlu
0-4 yaş 6-15
5-9 yaş 13-30
10-14 yaş 35-45
Esposito S Cohen R Domingo JD Pecurariu OF Greenberg D Heininger U et al Antibiotic therapy for pediatric community-acquired pneumonia do we know when what and for how long to treat Pediatr Infect Dis J 201231e78ndash85Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23Esposito S Daleno C Prunotto G Scala A Tagliabue C Borzani I et al Impact of viral infections in children with community-acquired pneumonia results of a study of 17 respiratory viruses Influenza Other Respi Viruses 2013718ndash26Michelow IC Olsen K Lozano J Rollins NK Duffy LB Ziegler T et al Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children Pediatrics 2004113701ndash7Tsolia MN Psarras S Bossios A Audi H Paldanius M Gourgiotis D et al Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized school-age children evidence for high prevalence of viral infections Clin Infect Dis 200439681ndash6
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Klinik- laboratuvar-radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
Klinik şikayet ve bulgularla ayırım muumlmkuumln değil
Korppi M Don M Valent F Canciani MThe value of clinical features in differentiating between viral pneumococcal
and atypical bacterial pneumonia in childrenActa Paediatr 2008 97(7)943-7
bull Viral- atipik bakteriyel ve pnoumlmokok karşılaştırılmış
bull 101 hasta
bull Pnoumlmokok 18 olgu viral 22 olgu atipik bakteri 28 olgu (tekli etken)
bull Klinik semptomlar ve fizik muayene karşılaştırılmış
bull Klinik semptom- bulgu ve fizik muayene accedilısından gruplar arası fark yok
bull Klinik başlangıccedil
bull Bulgular
bull Laboratuvar testleri
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni ve diğerleri arasında fark
saptanmamış
Laboratuvar oumlneriler
bull Akut faz reaktanları bakteriyel- atipik ve viral etkenleri ayırmada hasssas değil
bull Rutin kullanımlarına gerek yok
bull Komplike olmayan pnoumlmoni youmlnetiminde CRPrsquo nin izlem değeri yok
bull 5 yaşın altında ateşin ge39 C olduğu ve odağın saptanamadığı durumlarda hastayı değerlendirmede tam kan sayımından yararlanılabilir
bull Bu durumda loumlkosit sayısı 15000mm3rsquoin oumlzellikle de 20000mm3 uumlzerinde ise bakteriyel nedenler oumln planda duumlşuumlnuumllmelidir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
bull 101 hasta
bull Alveoler infiltrasyon 62rsquosinde tespit edilmiş
bull Viral etkenlerin 46
bull Pnoumlmokokoların 67
bull Atipik bakteriyel etkenlerin 70rsquo inde alveoler infiltrasyon saptanmış
bull Radyolojik goumlruumlnuumlm- etiyoloji arasında anlamlı fark bulunamamış
bull Yorum Alveoler infiltrasyon bakteriyel etkenlerde daha ccedilok olabilir ama interstisiyel infiltrasyonlarda ayırım yapmak zordur
Goumlğuumls radyolojisi-oumlneriler
Radyoloji etkeni ayırt etmek iccedilin kullanılmamalıdır
bull Radyolojik bulgular etiyolojik tanı iccedilin zayıf bir goumlstergedir
bull Lober konsolidasyon plevral efuumlzyon veya parankimal nekroz (pnoumlmotosel
vb) ile birlikte ise genellikle bakteriyel pnoumlmoninin goumlstergesidir
bull Bu bulgular bakteriyel etiyoloji iccedilin oumlzguumll ancak duyarlı değildir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Makrolitler kimlerde kullanılmalı
bull Makrolit antibiyotikler aşağıdaki durumlarda tedaviye eklenmelidir
İlk basamak tedaviye cevapsız tuumlm durumlar
Her tuumlrluuml ağır klinik tablo
M ve C pneumoniae kuvvetli şuumlphesi varsa
bull Makrolit direnci
bullToplam 99 hasta
bullOrtalama direnccedil oranları
Pediatrik grup (16 yaştan kuumlccediluumlk) 66
Adolesan grup (16-19 yaş) 46
Erişkin ( Buumlyuumlk 19 yaş) 25
bullPediatrik grupta 2008-2011 direnccedil oranı aynı
bullAdolesan hastalarda direnccedilte artma
bull188 hasta
bull150 hastada makrolite direnccedilli gen
bullAzitromisin klaritromisin minosiklin ve
tosufloksasin tedavi etkinliği accedilısından
karşılaştırılmış
bullYazarların yorumu Direnccedilli vakalarda
minosiklin ilk tercih olmalı ( 8 yaş uumlstuuml)A Azitromisin B Klaritromisin
C Tosufloksasin D Minosiklin
Olgu -4
bull NEP 4 yaşında erkek hasta
bull 7 guumln oumlnce başlayan oumlksuumlruumlk ve balgam
bull Son 5 guumlnduumlr şikayetleri arttığı iccedilin rinosinuumlzit tanısı ile
amoksisilin-klavunat başlanmış
bull Tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi ve ateşinin de
ilave olması ile hasta il dışından kliniğimize başvurdu
bull Genel durum orta
bull DSS 50dk KTA 112dk
bull Ateş 39 C
bull Dispneik
bull Beslenme bozulmuş
bull SaO2 91 (oda havasında)
bull Sağ alt zonda solunum sesleri
azalmış nadir raller
bull USGrsquode sıvı saptanmadı
bull Acil servise yatış-izlem
bull IV seftriakson Neden
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
Pnoumlmoni 5 yaş altı ccedilocuk oumlluumlmlerinin en sık sebebi ( 13rsquouumlnden sorumlu)
Levels and Trends in Child Mortality Report 2017 United Nations Inter Agency Group for Child Mortality Estimation UNICEF WHO The World Bank
United Nations Population Division2015
Integrated Global Action Plan for Prevention and Control of Pneumonia and Diarrhoea (GAPPD) Geneva World Health Organization and The United
Nations Childrenrsquos Fund (UNICEF) 2013 (httpwwwwhointmaternal_child_adolescentdocumentsglobal_action_plan_pneumonia_diarrhoeaen)
Acil serviste pnoumlmoni
bull Genelde toplum kaynaklı pnoumlmonidir
bull Pnoumlmoni semptomu nedeni ile acile başvuru
Ateş
Oumlksuumlruumlk
Hırıltı
Solunum sıkıntısı
Karın ağrısı
Goumlğuumls ağrısı
Acil serviste pnoumlmoni
bull Etyoloji
Tipik bakteriyel
Atipik bakteriyel
Viral
Kronik hastalıkların alevlenmesi KF-BE-NMR-Kr aspirasyon
bull Tanı Kimlere hangi tetkikler
bull Tedavi Kime hangi tedavi
bull İzlem Ayaktan izlem Yatış
bull Komplikasyon
Olgu -1
bull 14 aylık erkek hasta
bull Acile başvuru sebebi 2 guumln oumlnce başlayan ateş oumlksuumlruumlk ve
huzursuzluk
bull Ateşi genelde gt385 oumlncesinde ve eşlik eden hırıltısı ve
nasal semptomlar gibi UumlSYE bulgusu yok
bull Daha oumlnce hiccedil ASYE yok yatış yok
bull Ailede bilinen bir akciğer hastalığı yok
Ateş 383 C KTA 112dak
Solunum sayısı 42dak
SpO2 oda havasında 97
GD iyi ccedilevreye ilgili solunum rahat
Sağda dinlemekle ince krepitan ralleri var ronkus yok
Diğer sistem muayeneleri doğal
bull 1 duumlzey klinik
Tetkik ve grafi imkanı yoksa
Direk tedavi verilebilir ve kontrole ccedilağrılabilir
bull Acilde
Akciğer grafisi ve akut faz reaktanları istenebilir ya da
Tetkiksiz tedavi verilip kontrole ccedilağrılabilir
Akciğer grafisi her olguda şart mı
bull Hb 116 gdl Hct 365
bull WBC 15600mm3 ( 75 noumltrofil 155
lenfosit)
bull CRP 323 mgL (Normallt5 mgL)
bull Tanı- Tedavi
bull Tanı Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni
bull Ayaktan tedavi
bull Oral tedavi
bull Antibiyotik tedavisi
Ateş
Akut faz reaktantanlarında yuumlkseklik
Lokalize dinleme bulguları
Lokalize radyolojik bulgu
Oumlncesinde ve halen viral UumlSYE bulguları olmaması
bull Amoksisilin-klavunat susp
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni
bull Etken
bull Ampirik tedavi
Hastamız 14 aylık
Hastamıza ayaktan oral amoksilin-klavunat şurup verildi
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni
bull Ayaktan mı izleyelim
bull Hastaneye mi yatıralım
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull Grafide multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
Olgu-2
bull 16 aylık kız hasta
bull Hırıltı ve ateş nedeni ile acile başvurdu
bull 3 guumlnduumlr hafif ateş burun akıntısı hırıltı ishal
bull Daha oumlnce hiccedil ASYE ve RHY atağı yok
bull Abla kreşe gidiyor
bull Ateş 375 C KTA 108dak Solunum sayısı 38dak SpO2
oda havasında 96
bull GD iyi solunum rahat takipne yok
bull Bilateral ince krepitan raller bilateral sibilan raller
wheezing
bull Diğer sistem muayeneleri normal
bull Hb 118 gdl Hct 375
bull WBC 6800mm3 ( 25
noumltrofil 65 lenfosit)
bull CRP 4 mgL (Normallt5
mgL)
bull Tanı Viral ASYE
bull Viral enfeksiyon şikayetleri
bull AFR de belirgin yuumlkseklik yok radyolojide lokalize bulgu yok
bull FMrsquode viral enf bulguları
bull Destek tedavisi- İzlem
bull Sekonder bakteriyel enfeksiyonlar ya da ko-enfeksiyon accedilısından
dikkat
bull RSV influenza parainfluenza rinovirus en sık
bull Pnoumlmoniden oumlnce viral enfeksiyona ait nonspesifik bulgular
bull Genelde hırıltı-wheezing eşlik eder
bull AFR genelde daha duumlşuumlk
bull Radyolojide yaygın bulgular
bull Antiviral tedavi
Viral ASYE
Oseltamivirbull Noumlrominidaz inhibitoumlruuml
bull İnfluenza A ve B ye etkili
bull Ciddi ya da ilerleyici enfeksiyon- altta yatan risk faktoumlruuml varlığında kullanılır
Olgu-3
bull 10 yaş kız hasta
bull 2 guumlnduumlr ateş halsizlik oumlksuumlruumlk ve balgam nedenli başvuru
bull Oumlzgeccedilmiş oumlzellik yok
bull FM iki taraflı yaygın ince krepitan raller
bull Solunum sıkıntısı ve takipne yok
bull Oksijen sat oda havasında 98
bull Akut faz reaktanlarında oumlzellik yok
Sol alt zonda retikuumllonoduumller opasiteler ve iki taraflı peribronşiyal ve perivaskuumller infiltrasyonlar
Etken
bull Tanı Atipik pnoumlmoni
bull Tedavi Ayaktan oral makrolit tedavisi
bull Kontrol ve izlem
Etkenlerine goumlre pnoumlmoni sınıflaması
bull Tipik pnoumlmoniler
Bakteriyel pnoumlmoniler
bull Atipik pnoumlmoniler
Atipik bakteriyel pnoumlmoni etkenleri
Viral pnoumlmoniler
Fungal pnoumlmoniler
Rebecca Wallihan Octavio Ramilo Community-acquired pneumonia in children Current challenges and future directions Journal of Infection (2014) 69 S87eS90
Fabio Cardinale Anna Rita Cappiello a Maria Felicia Mastrototaro Mariacristina Pignatelli Susanna Esposito Community-acquired pneumonia in children Early Human
Development 89 (2013) S49ndashS52
Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update
2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23
Neden atipik pnoumlmoni
Daha yaygın radyolojik bulgular
Dinleme bulgularında hırıltı-wheezing varlığı
Akciğer dışı ilave bulgular
Hiccedilbiri spesifik oumlzellik değil
TKP nedeni bakteriler
bull Tipik bakteriler
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Morexella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Rudan I et al Epidemiology and etiology of childhood pneumonia Bulletin of the World Health Organization 2008 86408ndash416
Atipik bakterilerMycoplasma pneumoniaeChlamydophilia pneumoniaeChlamydophila psittaciChlamydia trachomatisSimkania negevensis (Chlamydiabenzer organizma)Legionella pneumophyliaBordetella pertussis
bull Atipik bakteriyel etken sıklığı ortalama 18-45 arası bulunmuş
bull 5-15 yaş arası ana patojen 2-5 yaş arası vakaların 30rsquoundan sorumlu
0-4 yaş 6-15
5-9 yaş 13-30
10-14 yaş 35-45
Esposito S Cohen R Domingo JD Pecurariu OF Greenberg D Heininger U et al Antibiotic therapy for pediatric community-acquired pneumonia do we know when what and for how long to treat Pediatr Infect Dis J 201231e78ndash85Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23Esposito S Daleno C Prunotto G Scala A Tagliabue C Borzani I et al Impact of viral infections in children with community-acquired pneumonia results of a study of 17 respiratory viruses Influenza Other Respi Viruses 2013718ndash26Michelow IC Olsen K Lozano J Rollins NK Duffy LB Ziegler T et al Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children Pediatrics 2004113701ndash7Tsolia MN Psarras S Bossios A Audi H Paldanius M Gourgiotis D et al Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized school-age children evidence for high prevalence of viral infections Clin Infect Dis 200439681ndash6
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Klinik- laboratuvar-radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
Klinik şikayet ve bulgularla ayırım muumlmkuumln değil
Korppi M Don M Valent F Canciani MThe value of clinical features in differentiating between viral pneumococcal
and atypical bacterial pneumonia in childrenActa Paediatr 2008 97(7)943-7
bull Viral- atipik bakteriyel ve pnoumlmokok karşılaştırılmış
bull 101 hasta
bull Pnoumlmokok 18 olgu viral 22 olgu atipik bakteri 28 olgu (tekli etken)
bull Klinik semptomlar ve fizik muayene karşılaştırılmış
bull Klinik semptom- bulgu ve fizik muayene accedilısından gruplar arası fark yok
bull Klinik başlangıccedil
bull Bulgular
bull Laboratuvar testleri
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni ve diğerleri arasında fark
saptanmamış
Laboratuvar oumlneriler
bull Akut faz reaktanları bakteriyel- atipik ve viral etkenleri ayırmada hasssas değil
bull Rutin kullanımlarına gerek yok
bull Komplike olmayan pnoumlmoni youmlnetiminde CRPrsquo nin izlem değeri yok
bull 5 yaşın altında ateşin ge39 C olduğu ve odağın saptanamadığı durumlarda hastayı değerlendirmede tam kan sayımından yararlanılabilir
bull Bu durumda loumlkosit sayısı 15000mm3rsquoin oumlzellikle de 20000mm3 uumlzerinde ise bakteriyel nedenler oumln planda duumlşuumlnuumllmelidir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
bull 101 hasta
bull Alveoler infiltrasyon 62rsquosinde tespit edilmiş
bull Viral etkenlerin 46
bull Pnoumlmokokoların 67
bull Atipik bakteriyel etkenlerin 70rsquo inde alveoler infiltrasyon saptanmış
bull Radyolojik goumlruumlnuumlm- etiyoloji arasında anlamlı fark bulunamamış
bull Yorum Alveoler infiltrasyon bakteriyel etkenlerde daha ccedilok olabilir ama interstisiyel infiltrasyonlarda ayırım yapmak zordur
Goumlğuumls radyolojisi-oumlneriler
Radyoloji etkeni ayırt etmek iccedilin kullanılmamalıdır
bull Radyolojik bulgular etiyolojik tanı iccedilin zayıf bir goumlstergedir
bull Lober konsolidasyon plevral efuumlzyon veya parankimal nekroz (pnoumlmotosel
vb) ile birlikte ise genellikle bakteriyel pnoumlmoninin goumlstergesidir
bull Bu bulgular bakteriyel etiyoloji iccedilin oumlzguumll ancak duyarlı değildir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Makrolitler kimlerde kullanılmalı
bull Makrolit antibiyotikler aşağıdaki durumlarda tedaviye eklenmelidir
İlk basamak tedaviye cevapsız tuumlm durumlar
Her tuumlrluuml ağır klinik tablo
M ve C pneumoniae kuvvetli şuumlphesi varsa
bull Makrolit direnci
bullToplam 99 hasta
bullOrtalama direnccedil oranları
Pediatrik grup (16 yaştan kuumlccediluumlk) 66
Adolesan grup (16-19 yaş) 46
Erişkin ( Buumlyuumlk 19 yaş) 25
bullPediatrik grupta 2008-2011 direnccedil oranı aynı
bullAdolesan hastalarda direnccedilte artma
bull188 hasta
bull150 hastada makrolite direnccedilli gen
bullAzitromisin klaritromisin minosiklin ve
tosufloksasin tedavi etkinliği accedilısından
karşılaştırılmış
bullYazarların yorumu Direnccedilli vakalarda
minosiklin ilk tercih olmalı ( 8 yaş uumlstuuml)A Azitromisin B Klaritromisin
C Tosufloksasin D Minosiklin
Olgu -4
bull NEP 4 yaşında erkek hasta
bull 7 guumln oumlnce başlayan oumlksuumlruumlk ve balgam
bull Son 5 guumlnduumlr şikayetleri arttığı iccedilin rinosinuumlzit tanısı ile
amoksisilin-klavunat başlanmış
bull Tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi ve ateşinin de
ilave olması ile hasta il dışından kliniğimize başvurdu
bull Genel durum orta
bull DSS 50dk KTA 112dk
bull Ateş 39 C
bull Dispneik
bull Beslenme bozulmuş
bull SaO2 91 (oda havasında)
bull Sağ alt zonda solunum sesleri
azalmış nadir raller
bull USGrsquode sıvı saptanmadı
bull Acil servise yatış-izlem
bull IV seftriakson Neden
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
Acil serviste pnoumlmoni
bull Genelde toplum kaynaklı pnoumlmonidir
bull Pnoumlmoni semptomu nedeni ile acile başvuru
Ateş
Oumlksuumlruumlk
Hırıltı
Solunum sıkıntısı
Karın ağrısı
Goumlğuumls ağrısı
Acil serviste pnoumlmoni
bull Etyoloji
Tipik bakteriyel
Atipik bakteriyel
Viral
Kronik hastalıkların alevlenmesi KF-BE-NMR-Kr aspirasyon
bull Tanı Kimlere hangi tetkikler
bull Tedavi Kime hangi tedavi
bull İzlem Ayaktan izlem Yatış
bull Komplikasyon
Olgu -1
bull 14 aylık erkek hasta
bull Acile başvuru sebebi 2 guumln oumlnce başlayan ateş oumlksuumlruumlk ve
huzursuzluk
bull Ateşi genelde gt385 oumlncesinde ve eşlik eden hırıltısı ve
nasal semptomlar gibi UumlSYE bulgusu yok
bull Daha oumlnce hiccedil ASYE yok yatış yok
bull Ailede bilinen bir akciğer hastalığı yok
Ateş 383 C KTA 112dak
Solunum sayısı 42dak
SpO2 oda havasında 97
GD iyi ccedilevreye ilgili solunum rahat
Sağda dinlemekle ince krepitan ralleri var ronkus yok
Diğer sistem muayeneleri doğal
bull 1 duumlzey klinik
Tetkik ve grafi imkanı yoksa
Direk tedavi verilebilir ve kontrole ccedilağrılabilir
bull Acilde
Akciğer grafisi ve akut faz reaktanları istenebilir ya da
Tetkiksiz tedavi verilip kontrole ccedilağrılabilir
Akciğer grafisi her olguda şart mı
bull Hb 116 gdl Hct 365
bull WBC 15600mm3 ( 75 noumltrofil 155
lenfosit)
bull CRP 323 mgL (Normallt5 mgL)
bull Tanı- Tedavi
bull Tanı Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni
bull Ayaktan tedavi
bull Oral tedavi
bull Antibiyotik tedavisi
Ateş
Akut faz reaktantanlarında yuumlkseklik
Lokalize dinleme bulguları
Lokalize radyolojik bulgu
Oumlncesinde ve halen viral UumlSYE bulguları olmaması
bull Amoksisilin-klavunat susp
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni
bull Etken
bull Ampirik tedavi
Hastamız 14 aylık
Hastamıza ayaktan oral amoksilin-klavunat şurup verildi
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni
bull Ayaktan mı izleyelim
bull Hastaneye mi yatıralım
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull Grafide multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
Olgu-2
bull 16 aylık kız hasta
bull Hırıltı ve ateş nedeni ile acile başvurdu
bull 3 guumlnduumlr hafif ateş burun akıntısı hırıltı ishal
bull Daha oumlnce hiccedil ASYE ve RHY atağı yok
bull Abla kreşe gidiyor
bull Ateş 375 C KTA 108dak Solunum sayısı 38dak SpO2
oda havasında 96
bull GD iyi solunum rahat takipne yok
bull Bilateral ince krepitan raller bilateral sibilan raller
wheezing
bull Diğer sistem muayeneleri normal
bull Hb 118 gdl Hct 375
bull WBC 6800mm3 ( 25
noumltrofil 65 lenfosit)
bull CRP 4 mgL (Normallt5
mgL)
bull Tanı Viral ASYE
bull Viral enfeksiyon şikayetleri
bull AFR de belirgin yuumlkseklik yok radyolojide lokalize bulgu yok
bull FMrsquode viral enf bulguları
bull Destek tedavisi- İzlem
bull Sekonder bakteriyel enfeksiyonlar ya da ko-enfeksiyon accedilısından
dikkat
bull RSV influenza parainfluenza rinovirus en sık
bull Pnoumlmoniden oumlnce viral enfeksiyona ait nonspesifik bulgular
bull Genelde hırıltı-wheezing eşlik eder
bull AFR genelde daha duumlşuumlk
bull Radyolojide yaygın bulgular
bull Antiviral tedavi
Viral ASYE
Oseltamivirbull Noumlrominidaz inhibitoumlruuml
bull İnfluenza A ve B ye etkili
bull Ciddi ya da ilerleyici enfeksiyon- altta yatan risk faktoumlruuml varlığında kullanılır
Olgu-3
bull 10 yaş kız hasta
bull 2 guumlnduumlr ateş halsizlik oumlksuumlruumlk ve balgam nedenli başvuru
bull Oumlzgeccedilmiş oumlzellik yok
bull FM iki taraflı yaygın ince krepitan raller
bull Solunum sıkıntısı ve takipne yok
bull Oksijen sat oda havasında 98
bull Akut faz reaktanlarında oumlzellik yok
Sol alt zonda retikuumllonoduumller opasiteler ve iki taraflı peribronşiyal ve perivaskuumller infiltrasyonlar
Etken
bull Tanı Atipik pnoumlmoni
bull Tedavi Ayaktan oral makrolit tedavisi
bull Kontrol ve izlem
Etkenlerine goumlre pnoumlmoni sınıflaması
bull Tipik pnoumlmoniler
Bakteriyel pnoumlmoniler
bull Atipik pnoumlmoniler
Atipik bakteriyel pnoumlmoni etkenleri
Viral pnoumlmoniler
Fungal pnoumlmoniler
Rebecca Wallihan Octavio Ramilo Community-acquired pneumonia in children Current challenges and future directions Journal of Infection (2014) 69 S87eS90
Fabio Cardinale Anna Rita Cappiello a Maria Felicia Mastrototaro Mariacristina Pignatelli Susanna Esposito Community-acquired pneumonia in children Early Human
Development 89 (2013) S49ndashS52
Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update
2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23
Neden atipik pnoumlmoni
Daha yaygın radyolojik bulgular
Dinleme bulgularında hırıltı-wheezing varlığı
Akciğer dışı ilave bulgular
Hiccedilbiri spesifik oumlzellik değil
TKP nedeni bakteriler
bull Tipik bakteriler
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Morexella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Rudan I et al Epidemiology and etiology of childhood pneumonia Bulletin of the World Health Organization 2008 86408ndash416
Atipik bakterilerMycoplasma pneumoniaeChlamydophilia pneumoniaeChlamydophila psittaciChlamydia trachomatisSimkania negevensis (Chlamydiabenzer organizma)Legionella pneumophyliaBordetella pertussis
bull Atipik bakteriyel etken sıklığı ortalama 18-45 arası bulunmuş
bull 5-15 yaş arası ana patojen 2-5 yaş arası vakaların 30rsquoundan sorumlu
0-4 yaş 6-15
5-9 yaş 13-30
10-14 yaş 35-45
Esposito S Cohen R Domingo JD Pecurariu OF Greenberg D Heininger U et al Antibiotic therapy for pediatric community-acquired pneumonia do we know when what and for how long to treat Pediatr Infect Dis J 201231e78ndash85Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23Esposito S Daleno C Prunotto G Scala A Tagliabue C Borzani I et al Impact of viral infections in children with community-acquired pneumonia results of a study of 17 respiratory viruses Influenza Other Respi Viruses 2013718ndash26Michelow IC Olsen K Lozano J Rollins NK Duffy LB Ziegler T et al Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children Pediatrics 2004113701ndash7Tsolia MN Psarras S Bossios A Audi H Paldanius M Gourgiotis D et al Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized school-age children evidence for high prevalence of viral infections Clin Infect Dis 200439681ndash6
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Klinik- laboratuvar-radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
Klinik şikayet ve bulgularla ayırım muumlmkuumln değil
Korppi M Don M Valent F Canciani MThe value of clinical features in differentiating between viral pneumococcal
and atypical bacterial pneumonia in childrenActa Paediatr 2008 97(7)943-7
bull Viral- atipik bakteriyel ve pnoumlmokok karşılaştırılmış
bull 101 hasta
bull Pnoumlmokok 18 olgu viral 22 olgu atipik bakteri 28 olgu (tekli etken)
bull Klinik semptomlar ve fizik muayene karşılaştırılmış
bull Klinik semptom- bulgu ve fizik muayene accedilısından gruplar arası fark yok
bull Klinik başlangıccedil
bull Bulgular
bull Laboratuvar testleri
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni ve diğerleri arasında fark
saptanmamış
Laboratuvar oumlneriler
bull Akut faz reaktanları bakteriyel- atipik ve viral etkenleri ayırmada hasssas değil
bull Rutin kullanımlarına gerek yok
bull Komplike olmayan pnoumlmoni youmlnetiminde CRPrsquo nin izlem değeri yok
bull 5 yaşın altında ateşin ge39 C olduğu ve odağın saptanamadığı durumlarda hastayı değerlendirmede tam kan sayımından yararlanılabilir
bull Bu durumda loumlkosit sayısı 15000mm3rsquoin oumlzellikle de 20000mm3 uumlzerinde ise bakteriyel nedenler oumln planda duumlşuumlnuumllmelidir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
bull 101 hasta
bull Alveoler infiltrasyon 62rsquosinde tespit edilmiş
bull Viral etkenlerin 46
bull Pnoumlmokokoların 67
bull Atipik bakteriyel etkenlerin 70rsquo inde alveoler infiltrasyon saptanmış
bull Radyolojik goumlruumlnuumlm- etiyoloji arasında anlamlı fark bulunamamış
bull Yorum Alveoler infiltrasyon bakteriyel etkenlerde daha ccedilok olabilir ama interstisiyel infiltrasyonlarda ayırım yapmak zordur
Goumlğuumls radyolojisi-oumlneriler
Radyoloji etkeni ayırt etmek iccedilin kullanılmamalıdır
bull Radyolojik bulgular etiyolojik tanı iccedilin zayıf bir goumlstergedir
bull Lober konsolidasyon plevral efuumlzyon veya parankimal nekroz (pnoumlmotosel
vb) ile birlikte ise genellikle bakteriyel pnoumlmoninin goumlstergesidir
bull Bu bulgular bakteriyel etiyoloji iccedilin oumlzguumll ancak duyarlı değildir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Makrolitler kimlerde kullanılmalı
bull Makrolit antibiyotikler aşağıdaki durumlarda tedaviye eklenmelidir
İlk basamak tedaviye cevapsız tuumlm durumlar
Her tuumlrluuml ağır klinik tablo
M ve C pneumoniae kuvvetli şuumlphesi varsa
bull Makrolit direnci
bullToplam 99 hasta
bullOrtalama direnccedil oranları
Pediatrik grup (16 yaştan kuumlccediluumlk) 66
Adolesan grup (16-19 yaş) 46
Erişkin ( Buumlyuumlk 19 yaş) 25
bullPediatrik grupta 2008-2011 direnccedil oranı aynı
bullAdolesan hastalarda direnccedilte artma
bull188 hasta
bull150 hastada makrolite direnccedilli gen
bullAzitromisin klaritromisin minosiklin ve
tosufloksasin tedavi etkinliği accedilısından
karşılaştırılmış
bullYazarların yorumu Direnccedilli vakalarda
minosiklin ilk tercih olmalı ( 8 yaş uumlstuuml)A Azitromisin B Klaritromisin
C Tosufloksasin D Minosiklin
Olgu -4
bull NEP 4 yaşında erkek hasta
bull 7 guumln oumlnce başlayan oumlksuumlruumlk ve balgam
bull Son 5 guumlnduumlr şikayetleri arttığı iccedilin rinosinuumlzit tanısı ile
amoksisilin-klavunat başlanmış
bull Tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi ve ateşinin de
ilave olması ile hasta il dışından kliniğimize başvurdu
bull Genel durum orta
bull DSS 50dk KTA 112dk
bull Ateş 39 C
bull Dispneik
bull Beslenme bozulmuş
bull SaO2 91 (oda havasında)
bull Sağ alt zonda solunum sesleri
azalmış nadir raller
bull USGrsquode sıvı saptanmadı
bull Acil servise yatış-izlem
bull IV seftriakson Neden
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
Acil serviste pnoumlmoni
bull Etyoloji
Tipik bakteriyel
Atipik bakteriyel
Viral
Kronik hastalıkların alevlenmesi KF-BE-NMR-Kr aspirasyon
bull Tanı Kimlere hangi tetkikler
bull Tedavi Kime hangi tedavi
bull İzlem Ayaktan izlem Yatış
bull Komplikasyon
Olgu -1
bull 14 aylık erkek hasta
bull Acile başvuru sebebi 2 guumln oumlnce başlayan ateş oumlksuumlruumlk ve
huzursuzluk
bull Ateşi genelde gt385 oumlncesinde ve eşlik eden hırıltısı ve
nasal semptomlar gibi UumlSYE bulgusu yok
bull Daha oumlnce hiccedil ASYE yok yatış yok
bull Ailede bilinen bir akciğer hastalığı yok
Ateş 383 C KTA 112dak
Solunum sayısı 42dak
SpO2 oda havasında 97
GD iyi ccedilevreye ilgili solunum rahat
Sağda dinlemekle ince krepitan ralleri var ronkus yok
Diğer sistem muayeneleri doğal
bull 1 duumlzey klinik
Tetkik ve grafi imkanı yoksa
Direk tedavi verilebilir ve kontrole ccedilağrılabilir
bull Acilde
Akciğer grafisi ve akut faz reaktanları istenebilir ya da
Tetkiksiz tedavi verilip kontrole ccedilağrılabilir
Akciğer grafisi her olguda şart mı
bull Hb 116 gdl Hct 365
bull WBC 15600mm3 ( 75 noumltrofil 155
lenfosit)
bull CRP 323 mgL (Normallt5 mgL)
bull Tanı- Tedavi
bull Tanı Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni
bull Ayaktan tedavi
bull Oral tedavi
bull Antibiyotik tedavisi
Ateş
Akut faz reaktantanlarında yuumlkseklik
Lokalize dinleme bulguları
Lokalize radyolojik bulgu
Oumlncesinde ve halen viral UumlSYE bulguları olmaması
bull Amoksisilin-klavunat susp
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni
bull Etken
bull Ampirik tedavi
Hastamız 14 aylık
Hastamıza ayaktan oral amoksilin-klavunat şurup verildi
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni
bull Ayaktan mı izleyelim
bull Hastaneye mi yatıralım
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull Grafide multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
Olgu-2
bull 16 aylık kız hasta
bull Hırıltı ve ateş nedeni ile acile başvurdu
bull 3 guumlnduumlr hafif ateş burun akıntısı hırıltı ishal
bull Daha oumlnce hiccedil ASYE ve RHY atağı yok
bull Abla kreşe gidiyor
bull Ateş 375 C KTA 108dak Solunum sayısı 38dak SpO2
oda havasında 96
bull GD iyi solunum rahat takipne yok
bull Bilateral ince krepitan raller bilateral sibilan raller
wheezing
bull Diğer sistem muayeneleri normal
bull Hb 118 gdl Hct 375
bull WBC 6800mm3 ( 25
noumltrofil 65 lenfosit)
bull CRP 4 mgL (Normallt5
mgL)
bull Tanı Viral ASYE
bull Viral enfeksiyon şikayetleri
bull AFR de belirgin yuumlkseklik yok radyolojide lokalize bulgu yok
bull FMrsquode viral enf bulguları
bull Destek tedavisi- İzlem
bull Sekonder bakteriyel enfeksiyonlar ya da ko-enfeksiyon accedilısından
dikkat
bull RSV influenza parainfluenza rinovirus en sık
bull Pnoumlmoniden oumlnce viral enfeksiyona ait nonspesifik bulgular
bull Genelde hırıltı-wheezing eşlik eder
bull AFR genelde daha duumlşuumlk
bull Radyolojide yaygın bulgular
bull Antiviral tedavi
Viral ASYE
Oseltamivirbull Noumlrominidaz inhibitoumlruuml
bull İnfluenza A ve B ye etkili
bull Ciddi ya da ilerleyici enfeksiyon- altta yatan risk faktoumlruuml varlığında kullanılır
Olgu-3
bull 10 yaş kız hasta
bull 2 guumlnduumlr ateş halsizlik oumlksuumlruumlk ve balgam nedenli başvuru
bull Oumlzgeccedilmiş oumlzellik yok
bull FM iki taraflı yaygın ince krepitan raller
bull Solunum sıkıntısı ve takipne yok
bull Oksijen sat oda havasında 98
bull Akut faz reaktanlarında oumlzellik yok
Sol alt zonda retikuumllonoduumller opasiteler ve iki taraflı peribronşiyal ve perivaskuumller infiltrasyonlar
Etken
bull Tanı Atipik pnoumlmoni
bull Tedavi Ayaktan oral makrolit tedavisi
bull Kontrol ve izlem
Etkenlerine goumlre pnoumlmoni sınıflaması
bull Tipik pnoumlmoniler
Bakteriyel pnoumlmoniler
bull Atipik pnoumlmoniler
Atipik bakteriyel pnoumlmoni etkenleri
Viral pnoumlmoniler
Fungal pnoumlmoniler
Rebecca Wallihan Octavio Ramilo Community-acquired pneumonia in children Current challenges and future directions Journal of Infection (2014) 69 S87eS90
Fabio Cardinale Anna Rita Cappiello a Maria Felicia Mastrototaro Mariacristina Pignatelli Susanna Esposito Community-acquired pneumonia in children Early Human
Development 89 (2013) S49ndashS52
Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update
2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23
Neden atipik pnoumlmoni
Daha yaygın radyolojik bulgular
Dinleme bulgularında hırıltı-wheezing varlığı
Akciğer dışı ilave bulgular
Hiccedilbiri spesifik oumlzellik değil
TKP nedeni bakteriler
bull Tipik bakteriler
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Morexella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Rudan I et al Epidemiology and etiology of childhood pneumonia Bulletin of the World Health Organization 2008 86408ndash416
Atipik bakterilerMycoplasma pneumoniaeChlamydophilia pneumoniaeChlamydophila psittaciChlamydia trachomatisSimkania negevensis (Chlamydiabenzer organizma)Legionella pneumophyliaBordetella pertussis
bull Atipik bakteriyel etken sıklığı ortalama 18-45 arası bulunmuş
bull 5-15 yaş arası ana patojen 2-5 yaş arası vakaların 30rsquoundan sorumlu
0-4 yaş 6-15
5-9 yaş 13-30
10-14 yaş 35-45
Esposito S Cohen R Domingo JD Pecurariu OF Greenberg D Heininger U et al Antibiotic therapy for pediatric community-acquired pneumonia do we know when what and for how long to treat Pediatr Infect Dis J 201231e78ndash85Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23Esposito S Daleno C Prunotto G Scala A Tagliabue C Borzani I et al Impact of viral infections in children with community-acquired pneumonia results of a study of 17 respiratory viruses Influenza Other Respi Viruses 2013718ndash26Michelow IC Olsen K Lozano J Rollins NK Duffy LB Ziegler T et al Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children Pediatrics 2004113701ndash7Tsolia MN Psarras S Bossios A Audi H Paldanius M Gourgiotis D et al Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized school-age children evidence for high prevalence of viral infections Clin Infect Dis 200439681ndash6
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Klinik- laboratuvar-radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
Klinik şikayet ve bulgularla ayırım muumlmkuumln değil
Korppi M Don M Valent F Canciani MThe value of clinical features in differentiating between viral pneumococcal
and atypical bacterial pneumonia in childrenActa Paediatr 2008 97(7)943-7
bull Viral- atipik bakteriyel ve pnoumlmokok karşılaştırılmış
bull 101 hasta
bull Pnoumlmokok 18 olgu viral 22 olgu atipik bakteri 28 olgu (tekli etken)
bull Klinik semptomlar ve fizik muayene karşılaştırılmış
bull Klinik semptom- bulgu ve fizik muayene accedilısından gruplar arası fark yok
bull Klinik başlangıccedil
bull Bulgular
bull Laboratuvar testleri
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni ve diğerleri arasında fark
saptanmamış
Laboratuvar oumlneriler
bull Akut faz reaktanları bakteriyel- atipik ve viral etkenleri ayırmada hasssas değil
bull Rutin kullanımlarına gerek yok
bull Komplike olmayan pnoumlmoni youmlnetiminde CRPrsquo nin izlem değeri yok
bull 5 yaşın altında ateşin ge39 C olduğu ve odağın saptanamadığı durumlarda hastayı değerlendirmede tam kan sayımından yararlanılabilir
bull Bu durumda loumlkosit sayısı 15000mm3rsquoin oumlzellikle de 20000mm3 uumlzerinde ise bakteriyel nedenler oumln planda duumlşuumlnuumllmelidir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
bull 101 hasta
bull Alveoler infiltrasyon 62rsquosinde tespit edilmiş
bull Viral etkenlerin 46
bull Pnoumlmokokoların 67
bull Atipik bakteriyel etkenlerin 70rsquo inde alveoler infiltrasyon saptanmış
bull Radyolojik goumlruumlnuumlm- etiyoloji arasında anlamlı fark bulunamamış
bull Yorum Alveoler infiltrasyon bakteriyel etkenlerde daha ccedilok olabilir ama interstisiyel infiltrasyonlarda ayırım yapmak zordur
Goumlğuumls radyolojisi-oumlneriler
Radyoloji etkeni ayırt etmek iccedilin kullanılmamalıdır
bull Radyolojik bulgular etiyolojik tanı iccedilin zayıf bir goumlstergedir
bull Lober konsolidasyon plevral efuumlzyon veya parankimal nekroz (pnoumlmotosel
vb) ile birlikte ise genellikle bakteriyel pnoumlmoninin goumlstergesidir
bull Bu bulgular bakteriyel etiyoloji iccedilin oumlzguumll ancak duyarlı değildir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Makrolitler kimlerde kullanılmalı
bull Makrolit antibiyotikler aşağıdaki durumlarda tedaviye eklenmelidir
İlk basamak tedaviye cevapsız tuumlm durumlar
Her tuumlrluuml ağır klinik tablo
M ve C pneumoniae kuvvetli şuumlphesi varsa
bull Makrolit direnci
bullToplam 99 hasta
bullOrtalama direnccedil oranları
Pediatrik grup (16 yaştan kuumlccediluumlk) 66
Adolesan grup (16-19 yaş) 46
Erişkin ( Buumlyuumlk 19 yaş) 25
bullPediatrik grupta 2008-2011 direnccedil oranı aynı
bullAdolesan hastalarda direnccedilte artma
bull188 hasta
bull150 hastada makrolite direnccedilli gen
bullAzitromisin klaritromisin minosiklin ve
tosufloksasin tedavi etkinliği accedilısından
karşılaştırılmış
bullYazarların yorumu Direnccedilli vakalarda
minosiklin ilk tercih olmalı ( 8 yaş uumlstuuml)A Azitromisin B Klaritromisin
C Tosufloksasin D Minosiklin
Olgu -4
bull NEP 4 yaşında erkek hasta
bull 7 guumln oumlnce başlayan oumlksuumlruumlk ve balgam
bull Son 5 guumlnduumlr şikayetleri arttığı iccedilin rinosinuumlzit tanısı ile
amoksisilin-klavunat başlanmış
bull Tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi ve ateşinin de
ilave olması ile hasta il dışından kliniğimize başvurdu
bull Genel durum orta
bull DSS 50dk KTA 112dk
bull Ateş 39 C
bull Dispneik
bull Beslenme bozulmuş
bull SaO2 91 (oda havasında)
bull Sağ alt zonda solunum sesleri
azalmış nadir raller
bull USGrsquode sıvı saptanmadı
bull Acil servise yatış-izlem
bull IV seftriakson Neden
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
Olgu -1
bull 14 aylık erkek hasta
bull Acile başvuru sebebi 2 guumln oumlnce başlayan ateş oumlksuumlruumlk ve
huzursuzluk
bull Ateşi genelde gt385 oumlncesinde ve eşlik eden hırıltısı ve
nasal semptomlar gibi UumlSYE bulgusu yok
bull Daha oumlnce hiccedil ASYE yok yatış yok
bull Ailede bilinen bir akciğer hastalığı yok
Ateş 383 C KTA 112dak
Solunum sayısı 42dak
SpO2 oda havasında 97
GD iyi ccedilevreye ilgili solunum rahat
Sağda dinlemekle ince krepitan ralleri var ronkus yok
Diğer sistem muayeneleri doğal
bull 1 duumlzey klinik
Tetkik ve grafi imkanı yoksa
Direk tedavi verilebilir ve kontrole ccedilağrılabilir
bull Acilde
Akciğer grafisi ve akut faz reaktanları istenebilir ya da
Tetkiksiz tedavi verilip kontrole ccedilağrılabilir
Akciğer grafisi her olguda şart mı
bull Hb 116 gdl Hct 365
bull WBC 15600mm3 ( 75 noumltrofil 155
lenfosit)
bull CRP 323 mgL (Normallt5 mgL)
bull Tanı- Tedavi
bull Tanı Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni
bull Ayaktan tedavi
bull Oral tedavi
bull Antibiyotik tedavisi
Ateş
Akut faz reaktantanlarında yuumlkseklik
Lokalize dinleme bulguları
Lokalize radyolojik bulgu
Oumlncesinde ve halen viral UumlSYE bulguları olmaması
bull Amoksisilin-klavunat susp
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni
bull Etken
bull Ampirik tedavi
Hastamız 14 aylık
Hastamıza ayaktan oral amoksilin-klavunat şurup verildi
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni
bull Ayaktan mı izleyelim
bull Hastaneye mi yatıralım
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull Grafide multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
Olgu-2
bull 16 aylık kız hasta
bull Hırıltı ve ateş nedeni ile acile başvurdu
bull 3 guumlnduumlr hafif ateş burun akıntısı hırıltı ishal
bull Daha oumlnce hiccedil ASYE ve RHY atağı yok
bull Abla kreşe gidiyor
bull Ateş 375 C KTA 108dak Solunum sayısı 38dak SpO2
oda havasında 96
bull GD iyi solunum rahat takipne yok
bull Bilateral ince krepitan raller bilateral sibilan raller
wheezing
bull Diğer sistem muayeneleri normal
bull Hb 118 gdl Hct 375
bull WBC 6800mm3 ( 25
noumltrofil 65 lenfosit)
bull CRP 4 mgL (Normallt5
mgL)
bull Tanı Viral ASYE
bull Viral enfeksiyon şikayetleri
bull AFR de belirgin yuumlkseklik yok radyolojide lokalize bulgu yok
bull FMrsquode viral enf bulguları
bull Destek tedavisi- İzlem
bull Sekonder bakteriyel enfeksiyonlar ya da ko-enfeksiyon accedilısından
dikkat
bull RSV influenza parainfluenza rinovirus en sık
bull Pnoumlmoniden oumlnce viral enfeksiyona ait nonspesifik bulgular
bull Genelde hırıltı-wheezing eşlik eder
bull AFR genelde daha duumlşuumlk
bull Radyolojide yaygın bulgular
bull Antiviral tedavi
Viral ASYE
Oseltamivirbull Noumlrominidaz inhibitoumlruuml
bull İnfluenza A ve B ye etkili
bull Ciddi ya da ilerleyici enfeksiyon- altta yatan risk faktoumlruuml varlığında kullanılır
Olgu-3
bull 10 yaş kız hasta
bull 2 guumlnduumlr ateş halsizlik oumlksuumlruumlk ve balgam nedenli başvuru
bull Oumlzgeccedilmiş oumlzellik yok
bull FM iki taraflı yaygın ince krepitan raller
bull Solunum sıkıntısı ve takipne yok
bull Oksijen sat oda havasında 98
bull Akut faz reaktanlarında oumlzellik yok
Sol alt zonda retikuumllonoduumller opasiteler ve iki taraflı peribronşiyal ve perivaskuumller infiltrasyonlar
Etken
bull Tanı Atipik pnoumlmoni
bull Tedavi Ayaktan oral makrolit tedavisi
bull Kontrol ve izlem
Etkenlerine goumlre pnoumlmoni sınıflaması
bull Tipik pnoumlmoniler
Bakteriyel pnoumlmoniler
bull Atipik pnoumlmoniler
Atipik bakteriyel pnoumlmoni etkenleri
Viral pnoumlmoniler
Fungal pnoumlmoniler
Rebecca Wallihan Octavio Ramilo Community-acquired pneumonia in children Current challenges and future directions Journal of Infection (2014) 69 S87eS90
Fabio Cardinale Anna Rita Cappiello a Maria Felicia Mastrototaro Mariacristina Pignatelli Susanna Esposito Community-acquired pneumonia in children Early Human
Development 89 (2013) S49ndashS52
Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update
2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23
Neden atipik pnoumlmoni
Daha yaygın radyolojik bulgular
Dinleme bulgularında hırıltı-wheezing varlığı
Akciğer dışı ilave bulgular
Hiccedilbiri spesifik oumlzellik değil
TKP nedeni bakteriler
bull Tipik bakteriler
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Morexella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Rudan I et al Epidemiology and etiology of childhood pneumonia Bulletin of the World Health Organization 2008 86408ndash416
Atipik bakterilerMycoplasma pneumoniaeChlamydophilia pneumoniaeChlamydophila psittaciChlamydia trachomatisSimkania negevensis (Chlamydiabenzer organizma)Legionella pneumophyliaBordetella pertussis
bull Atipik bakteriyel etken sıklığı ortalama 18-45 arası bulunmuş
bull 5-15 yaş arası ana patojen 2-5 yaş arası vakaların 30rsquoundan sorumlu
0-4 yaş 6-15
5-9 yaş 13-30
10-14 yaş 35-45
Esposito S Cohen R Domingo JD Pecurariu OF Greenberg D Heininger U et al Antibiotic therapy for pediatric community-acquired pneumonia do we know when what and for how long to treat Pediatr Infect Dis J 201231e78ndash85Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23Esposito S Daleno C Prunotto G Scala A Tagliabue C Borzani I et al Impact of viral infections in children with community-acquired pneumonia results of a study of 17 respiratory viruses Influenza Other Respi Viruses 2013718ndash26Michelow IC Olsen K Lozano J Rollins NK Duffy LB Ziegler T et al Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children Pediatrics 2004113701ndash7Tsolia MN Psarras S Bossios A Audi H Paldanius M Gourgiotis D et al Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized school-age children evidence for high prevalence of viral infections Clin Infect Dis 200439681ndash6
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Klinik- laboratuvar-radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
Klinik şikayet ve bulgularla ayırım muumlmkuumln değil
Korppi M Don M Valent F Canciani MThe value of clinical features in differentiating between viral pneumococcal
and atypical bacterial pneumonia in childrenActa Paediatr 2008 97(7)943-7
bull Viral- atipik bakteriyel ve pnoumlmokok karşılaştırılmış
bull 101 hasta
bull Pnoumlmokok 18 olgu viral 22 olgu atipik bakteri 28 olgu (tekli etken)
bull Klinik semptomlar ve fizik muayene karşılaştırılmış
bull Klinik semptom- bulgu ve fizik muayene accedilısından gruplar arası fark yok
bull Klinik başlangıccedil
bull Bulgular
bull Laboratuvar testleri
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni ve diğerleri arasında fark
saptanmamış
Laboratuvar oumlneriler
bull Akut faz reaktanları bakteriyel- atipik ve viral etkenleri ayırmada hasssas değil
bull Rutin kullanımlarına gerek yok
bull Komplike olmayan pnoumlmoni youmlnetiminde CRPrsquo nin izlem değeri yok
bull 5 yaşın altında ateşin ge39 C olduğu ve odağın saptanamadığı durumlarda hastayı değerlendirmede tam kan sayımından yararlanılabilir
bull Bu durumda loumlkosit sayısı 15000mm3rsquoin oumlzellikle de 20000mm3 uumlzerinde ise bakteriyel nedenler oumln planda duumlşuumlnuumllmelidir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
bull 101 hasta
bull Alveoler infiltrasyon 62rsquosinde tespit edilmiş
bull Viral etkenlerin 46
bull Pnoumlmokokoların 67
bull Atipik bakteriyel etkenlerin 70rsquo inde alveoler infiltrasyon saptanmış
bull Radyolojik goumlruumlnuumlm- etiyoloji arasında anlamlı fark bulunamamış
bull Yorum Alveoler infiltrasyon bakteriyel etkenlerde daha ccedilok olabilir ama interstisiyel infiltrasyonlarda ayırım yapmak zordur
Goumlğuumls radyolojisi-oumlneriler
Radyoloji etkeni ayırt etmek iccedilin kullanılmamalıdır
bull Radyolojik bulgular etiyolojik tanı iccedilin zayıf bir goumlstergedir
bull Lober konsolidasyon plevral efuumlzyon veya parankimal nekroz (pnoumlmotosel
vb) ile birlikte ise genellikle bakteriyel pnoumlmoninin goumlstergesidir
bull Bu bulgular bakteriyel etiyoloji iccedilin oumlzguumll ancak duyarlı değildir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Makrolitler kimlerde kullanılmalı
bull Makrolit antibiyotikler aşağıdaki durumlarda tedaviye eklenmelidir
İlk basamak tedaviye cevapsız tuumlm durumlar
Her tuumlrluuml ağır klinik tablo
M ve C pneumoniae kuvvetli şuumlphesi varsa
bull Makrolit direnci
bullToplam 99 hasta
bullOrtalama direnccedil oranları
Pediatrik grup (16 yaştan kuumlccediluumlk) 66
Adolesan grup (16-19 yaş) 46
Erişkin ( Buumlyuumlk 19 yaş) 25
bullPediatrik grupta 2008-2011 direnccedil oranı aynı
bullAdolesan hastalarda direnccedilte artma
bull188 hasta
bull150 hastada makrolite direnccedilli gen
bullAzitromisin klaritromisin minosiklin ve
tosufloksasin tedavi etkinliği accedilısından
karşılaştırılmış
bullYazarların yorumu Direnccedilli vakalarda
minosiklin ilk tercih olmalı ( 8 yaş uumlstuuml)A Azitromisin B Klaritromisin
C Tosufloksasin D Minosiklin
Olgu -4
bull NEP 4 yaşında erkek hasta
bull 7 guumln oumlnce başlayan oumlksuumlruumlk ve balgam
bull Son 5 guumlnduumlr şikayetleri arttığı iccedilin rinosinuumlzit tanısı ile
amoksisilin-klavunat başlanmış
bull Tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi ve ateşinin de
ilave olması ile hasta il dışından kliniğimize başvurdu
bull Genel durum orta
bull DSS 50dk KTA 112dk
bull Ateş 39 C
bull Dispneik
bull Beslenme bozulmuş
bull SaO2 91 (oda havasında)
bull Sağ alt zonda solunum sesleri
azalmış nadir raller
bull USGrsquode sıvı saptanmadı
bull Acil servise yatış-izlem
bull IV seftriakson Neden
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
Ateş 383 C KTA 112dak
Solunum sayısı 42dak
SpO2 oda havasında 97
GD iyi ccedilevreye ilgili solunum rahat
Sağda dinlemekle ince krepitan ralleri var ronkus yok
Diğer sistem muayeneleri doğal
bull 1 duumlzey klinik
Tetkik ve grafi imkanı yoksa
Direk tedavi verilebilir ve kontrole ccedilağrılabilir
bull Acilde
Akciğer grafisi ve akut faz reaktanları istenebilir ya da
Tetkiksiz tedavi verilip kontrole ccedilağrılabilir
Akciğer grafisi her olguda şart mı
bull Hb 116 gdl Hct 365
bull WBC 15600mm3 ( 75 noumltrofil 155
lenfosit)
bull CRP 323 mgL (Normallt5 mgL)
bull Tanı- Tedavi
bull Tanı Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni
bull Ayaktan tedavi
bull Oral tedavi
bull Antibiyotik tedavisi
Ateş
Akut faz reaktantanlarında yuumlkseklik
Lokalize dinleme bulguları
Lokalize radyolojik bulgu
Oumlncesinde ve halen viral UumlSYE bulguları olmaması
bull Amoksisilin-klavunat susp
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni
bull Etken
bull Ampirik tedavi
Hastamız 14 aylık
Hastamıza ayaktan oral amoksilin-klavunat şurup verildi
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni
bull Ayaktan mı izleyelim
bull Hastaneye mi yatıralım
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull Grafide multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
Olgu-2
bull 16 aylık kız hasta
bull Hırıltı ve ateş nedeni ile acile başvurdu
bull 3 guumlnduumlr hafif ateş burun akıntısı hırıltı ishal
bull Daha oumlnce hiccedil ASYE ve RHY atağı yok
bull Abla kreşe gidiyor
bull Ateş 375 C KTA 108dak Solunum sayısı 38dak SpO2
oda havasında 96
bull GD iyi solunum rahat takipne yok
bull Bilateral ince krepitan raller bilateral sibilan raller
wheezing
bull Diğer sistem muayeneleri normal
bull Hb 118 gdl Hct 375
bull WBC 6800mm3 ( 25
noumltrofil 65 lenfosit)
bull CRP 4 mgL (Normallt5
mgL)
bull Tanı Viral ASYE
bull Viral enfeksiyon şikayetleri
bull AFR de belirgin yuumlkseklik yok radyolojide lokalize bulgu yok
bull FMrsquode viral enf bulguları
bull Destek tedavisi- İzlem
bull Sekonder bakteriyel enfeksiyonlar ya da ko-enfeksiyon accedilısından
dikkat
bull RSV influenza parainfluenza rinovirus en sık
bull Pnoumlmoniden oumlnce viral enfeksiyona ait nonspesifik bulgular
bull Genelde hırıltı-wheezing eşlik eder
bull AFR genelde daha duumlşuumlk
bull Radyolojide yaygın bulgular
bull Antiviral tedavi
Viral ASYE
Oseltamivirbull Noumlrominidaz inhibitoumlruuml
bull İnfluenza A ve B ye etkili
bull Ciddi ya da ilerleyici enfeksiyon- altta yatan risk faktoumlruuml varlığında kullanılır
Olgu-3
bull 10 yaş kız hasta
bull 2 guumlnduumlr ateş halsizlik oumlksuumlruumlk ve balgam nedenli başvuru
bull Oumlzgeccedilmiş oumlzellik yok
bull FM iki taraflı yaygın ince krepitan raller
bull Solunum sıkıntısı ve takipne yok
bull Oksijen sat oda havasında 98
bull Akut faz reaktanlarında oumlzellik yok
Sol alt zonda retikuumllonoduumller opasiteler ve iki taraflı peribronşiyal ve perivaskuumller infiltrasyonlar
Etken
bull Tanı Atipik pnoumlmoni
bull Tedavi Ayaktan oral makrolit tedavisi
bull Kontrol ve izlem
Etkenlerine goumlre pnoumlmoni sınıflaması
bull Tipik pnoumlmoniler
Bakteriyel pnoumlmoniler
bull Atipik pnoumlmoniler
Atipik bakteriyel pnoumlmoni etkenleri
Viral pnoumlmoniler
Fungal pnoumlmoniler
Rebecca Wallihan Octavio Ramilo Community-acquired pneumonia in children Current challenges and future directions Journal of Infection (2014) 69 S87eS90
Fabio Cardinale Anna Rita Cappiello a Maria Felicia Mastrototaro Mariacristina Pignatelli Susanna Esposito Community-acquired pneumonia in children Early Human
Development 89 (2013) S49ndashS52
Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update
2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23
Neden atipik pnoumlmoni
Daha yaygın radyolojik bulgular
Dinleme bulgularında hırıltı-wheezing varlığı
Akciğer dışı ilave bulgular
Hiccedilbiri spesifik oumlzellik değil
TKP nedeni bakteriler
bull Tipik bakteriler
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Morexella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Rudan I et al Epidemiology and etiology of childhood pneumonia Bulletin of the World Health Organization 2008 86408ndash416
Atipik bakterilerMycoplasma pneumoniaeChlamydophilia pneumoniaeChlamydophila psittaciChlamydia trachomatisSimkania negevensis (Chlamydiabenzer organizma)Legionella pneumophyliaBordetella pertussis
bull Atipik bakteriyel etken sıklığı ortalama 18-45 arası bulunmuş
bull 5-15 yaş arası ana patojen 2-5 yaş arası vakaların 30rsquoundan sorumlu
0-4 yaş 6-15
5-9 yaş 13-30
10-14 yaş 35-45
Esposito S Cohen R Domingo JD Pecurariu OF Greenberg D Heininger U et al Antibiotic therapy for pediatric community-acquired pneumonia do we know when what and for how long to treat Pediatr Infect Dis J 201231e78ndash85Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23Esposito S Daleno C Prunotto G Scala A Tagliabue C Borzani I et al Impact of viral infections in children with community-acquired pneumonia results of a study of 17 respiratory viruses Influenza Other Respi Viruses 2013718ndash26Michelow IC Olsen K Lozano J Rollins NK Duffy LB Ziegler T et al Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children Pediatrics 2004113701ndash7Tsolia MN Psarras S Bossios A Audi H Paldanius M Gourgiotis D et al Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized school-age children evidence for high prevalence of viral infections Clin Infect Dis 200439681ndash6
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Klinik- laboratuvar-radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
Klinik şikayet ve bulgularla ayırım muumlmkuumln değil
Korppi M Don M Valent F Canciani MThe value of clinical features in differentiating between viral pneumococcal
and atypical bacterial pneumonia in childrenActa Paediatr 2008 97(7)943-7
bull Viral- atipik bakteriyel ve pnoumlmokok karşılaştırılmış
bull 101 hasta
bull Pnoumlmokok 18 olgu viral 22 olgu atipik bakteri 28 olgu (tekli etken)
bull Klinik semptomlar ve fizik muayene karşılaştırılmış
bull Klinik semptom- bulgu ve fizik muayene accedilısından gruplar arası fark yok
bull Klinik başlangıccedil
bull Bulgular
bull Laboratuvar testleri
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni ve diğerleri arasında fark
saptanmamış
Laboratuvar oumlneriler
bull Akut faz reaktanları bakteriyel- atipik ve viral etkenleri ayırmada hasssas değil
bull Rutin kullanımlarına gerek yok
bull Komplike olmayan pnoumlmoni youmlnetiminde CRPrsquo nin izlem değeri yok
bull 5 yaşın altında ateşin ge39 C olduğu ve odağın saptanamadığı durumlarda hastayı değerlendirmede tam kan sayımından yararlanılabilir
bull Bu durumda loumlkosit sayısı 15000mm3rsquoin oumlzellikle de 20000mm3 uumlzerinde ise bakteriyel nedenler oumln planda duumlşuumlnuumllmelidir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
bull 101 hasta
bull Alveoler infiltrasyon 62rsquosinde tespit edilmiş
bull Viral etkenlerin 46
bull Pnoumlmokokoların 67
bull Atipik bakteriyel etkenlerin 70rsquo inde alveoler infiltrasyon saptanmış
bull Radyolojik goumlruumlnuumlm- etiyoloji arasında anlamlı fark bulunamamış
bull Yorum Alveoler infiltrasyon bakteriyel etkenlerde daha ccedilok olabilir ama interstisiyel infiltrasyonlarda ayırım yapmak zordur
Goumlğuumls radyolojisi-oumlneriler
Radyoloji etkeni ayırt etmek iccedilin kullanılmamalıdır
bull Radyolojik bulgular etiyolojik tanı iccedilin zayıf bir goumlstergedir
bull Lober konsolidasyon plevral efuumlzyon veya parankimal nekroz (pnoumlmotosel
vb) ile birlikte ise genellikle bakteriyel pnoumlmoninin goumlstergesidir
bull Bu bulgular bakteriyel etiyoloji iccedilin oumlzguumll ancak duyarlı değildir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Makrolitler kimlerde kullanılmalı
bull Makrolit antibiyotikler aşağıdaki durumlarda tedaviye eklenmelidir
İlk basamak tedaviye cevapsız tuumlm durumlar
Her tuumlrluuml ağır klinik tablo
M ve C pneumoniae kuvvetli şuumlphesi varsa
bull Makrolit direnci
bullToplam 99 hasta
bullOrtalama direnccedil oranları
Pediatrik grup (16 yaştan kuumlccediluumlk) 66
Adolesan grup (16-19 yaş) 46
Erişkin ( Buumlyuumlk 19 yaş) 25
bullPediatrik grupta 2008-2011 direnccedil oranı aynı
bullAdolesan hastalarda direnccedilte artma
bull188 hasta
bull150 hastada makrolite direnccedilli gen
bullAzitromisin klaritromisin minosiklin ve
tosufloksasin tedavi etkinliği accedilısından
karşılaştırılmış
bullYazarların yorumu Direnccedilli vakalarda
minosiklin ilk tercih olmalı ( 8 yaş uumlstuuml)A Azitromisin B Klaritromisin
C Tosufloksasin D Minosiklin
Olgu -4
bull NEP 4 yaşında erkek hasta
bull 7 guumln oumlnce başlayan oumlksuumlruumlk ve balgam
bull Son 5 guumlnduumlr şikayetleri arttığı iccedilin rinosinuumlzit tanısı ile
amoksisilin-klavunat başlanmış
bull Tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi ve ateşinin de
ilave olması ile hasta il dışından kliniğimize başvurdu
bull Genel durum orta
bull DSS 50dk KTA 112dk
bull Ateş 39 C
bull Dispneik
bull Beslenme bozulmuş
bull SaO2 91 (oda havasında)
bull Sağ alt zonda solunum sesleri
azalmış nadir raller
bull USGrsquode sıvı saptanmadı
bull Acil servise yatış-izlem
bull IV seftriakson Neden
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
bull 1 duumlzey klinik
Tetkik ve grafi imkanı yoksa
Direk tedavi verilebilir ve kontrole ccedilağrılabilir
bull Acilde
Akciğer grafisi ve akut faz reaktanları istenebilir ya da
Tetkiksiz tedavi verilip kontrole ccedilağrılabilir
Akciğer grafisi her olguda şart mı
bull Hb 116 gdl Hct 365
bull WBC 15600mm3 ( 75 noumltrofil 155
lenfosit)
bull CRP 323 mgL (Normallt5 mgL)
bull Tanı- Tedavi
bull Tanı Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni
bull Ayaktan tedavi
bull Oral tedavi
bull Antibiyotik tedavisi
Ateş
Akut faz reaktantanlarında yuumlkseklik
Lokalize dinleme bulguları
Lokalize radyolojik bulgu
Oumlncesinde ve halen viral UumlSYE bulguları olmaması
bull Amoksisilin-klavunat susp
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni
bull Etken
bull Ampirik tedavi
Hastamız 14 aylık
Hastamıza ayaktan oral amoksilin-klavunat şurup verildi
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni
bull Ayaktan mı izleyelim
bull Hastaneye mi yatıralım
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull Grafide multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
Olgu-2
bull 16 aylık kız hasta
bull Hırıltı ve ateş nedeni ile acile başvurdu
bull 3 guumlnduumlr hafif ateş burun akıntısı hırıltı ishal
bull Daha oumlnce hiccedil ASYE ve RHY atağı yok
bull Abla kreşe gidiyor
bull Ateş 375 C KTA 108dak Solunum sayısı 38dak SpO2
oda havasında 96
bull GD iyi solunum rahat takipne yok
bull Bilateral ince krepitan raller bilateral sibilan raller
wheezing
bull Diğer sistem muayeneleri normal
bull Hb 118 gdl Hct 375
bull WBC 6800mm3 ( 25
noumltrofil 65 lenfosit)
bull CRP 4 mgL (Normallt5
mgL)
bull Tanı Viral ASYE
bull Viral enfeksiyon şikayetleri
bull AFR de belirgin yuumlkseklik yok radyolojide lokalize bulgu yok
bull FMrsquode viral enf bulguları
bull Destek tedavisi- İzlem
bull Sekonder bakteriyel enfeksiyonlar ya da ko-enfeksiyon accedilısından
dikkat
bull RSV influenza parainfluenza rinovirus en sık
bull Pnoumlmoniden oumlnce viral enfeksiyona ait nonspesifik bulgular
bull Genelde hırıltı-wheezing eşlik eder
bull AFR genelde daha duumlşuumlk
bull Radyolojide yaygın bulgular
bull Antiviral tedavi
Viral ASYE
Oseltamivirbull Noumlrominidaz inhibitoumlruuml
bull İnfluenza A ve B ye etkili
bull Ciddi ya da ilerleyici enfeksiyon- altta yatan risk faktoumlruuml varlığında kullanılır
Olgu-3
bull 10 yaş kız hasta
bull 2 guumlnduumlr ateş halsizlik oumlksuumlruumlk ve balgam nedenli başvuru
bull Oumlzgeccedilmiş oumlzellik yok
bull FM iki taraflı yaygın ince krepitan raller
bull Solunum sıkıntısı ve takipne yok
bull Oksijen sat oda havasında 98
bull Akut faz reaktanlarında oumlzellik yok
Sol alt zonda retikuumllonoduumller opasiteler ve iki taraflı peribronşiyal ve perivaskuumller infiltrasyonlar
Etken
bull Tanı Atipik pnoumlmoni
bull Tedavi Ayaktan oral makrolit tedavisi
bull Kontrol ve izlem
Etkenlerine goumlre pnoumlmoni sınıflaması
bull Tipik pnoumlmoniler
Bakteriyel pnoumlmoniler
bull Atipik pnoumlmoniler
Atipik bakteriyel pnoumlmoni etkenleri
Viral pnoumlmoniler
Fungal pnoumlmoniler
Rebecca Wallihan Octavio Ramilo Community-acquired pneumonia in children Current challenges and future directions Journal of Infection (2014) 69 S87eS90
Fabio Cardinale Anna Rita Cappiello a Maria Felicia Mastrototaro Mariacristina Pignatelli Susanna Esposito Community-acquired pneumonia in children Early Human
Development 89 (2013) S49ndashS52
Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update
2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23
Neden atipik pnoumlmoni
Daha yaygın radyolojik bulgular
Dinleme bulgularında hırıltı-wheezing varlığı
Akciğer dışı ilave bulgular
Hiccedilbiri spesifik oumlzellik değil
TKP nedeni bakteriler
bull Tipik bakteriler
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Morexella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Rudan I et al Epidemiology and etiology of childhood pneumonia Bulletin of the World Health Organization 2008 86408ndash416
Atipik bakterilerMycoplasma pneumoniaeChlamydophilia pneumoniaeChlamydophila psittaciChlamydia trachomatisSimkania negevensis (Chlamydiabenzer organizma)Legionella pneumophyliaBordetella pertussis
bull Atipik bakteriyel etken sıklığı ortalama 18-45 arası bulunmuş
bull 5-15 yaş arası ana patojen 2-5 yaş arası vakaların 30rsquoundan sorumlu
0-4 yaş 6-15
5-9 yaş 13-30
10-14 yaş 35-45
Esposito S Cohen R Domingo JD Pecurariu OF Greenberg D Heininger U et al Antibiotic therapy for pediatric community-acquired pneumonia do we know when what and for how long to treat Pediatr Infect Dis J 201231e78ndash85Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23Esposito S Daleno C Prunotto G Scala A Tagliabue C Borzani I et al Impact of viral infections in children with community-acquired pneumonia results of a study of 17 respiratory viruses Influenza Other Respi Viruses 2013718ndash26Michelow IC Olsen K Lozano J Rollins NK Duffy LB Ziegler T et al Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children Pediatrics 2004113701ndash7Tsolia MN Psarras S Bossios A Audi H Paldanius M Gourgiotis D et al Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized school-age children evidence for high prevalence of viral infections Clin Infect Dis 200439681ndash6
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Klinik- laboratuvar-radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
Klinik şikayet ve bulgularla ayırım muumlmkuumln değil
Korppi M Don M Valent F Canciani MThe value of clinical features in differentiating between viral pneumococcal
and atypical bacterial pneumonia in childrenActa Paediatr 2008 97(7)943-7
bull Viral- atipik bakteriyel ve pnoumlmokok karşılaştırılmış
bull 101 hasta
bull Pnoumlmokok 18 olgu viral 22 olgu atipik bakteri 28 olgu (tekli etken)
bull Klinik semptomlar ve fizik muayene karşılaştırılmış
bull Klinik semptom- bulgu ve fizik muayene accedilısından gruplar arası fark yok
bull Klinik başlangıccedil
bull Bulgular
bull Laboratuvar testleri
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni ve diğerleri arasında fark
saptanmamış
Laboratuvar oumlneriler
bull Akut faz reaktanları bakteriyel- atipik ve viral etkenleri ayırmada hasssas değil
bull Rutin kullanımlarına gerek yok
bull Komplike olmayan pnoumlmoni youmlnetiminde CRPrsquo nin izlem değeri yok
bull 5 yaşın altında ateşin ge39 C olduğu ve odağın saptanamadığı durumlarda hastayı değerlendirmede tam kan sayımından yararlanılabilir
bull Bu durumda loumlkosit sayısı 15000mm3rsquoin oumlzellikle de 20000mm3 uumlzerinde ise bakteriyel nedenler oumln planda duumlşuumlnuumllmelidir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
bull 101 hasta
bull Alveoler infiltrasyon 62rsquosinde tespit edilmiş
bull Viral etkenlerin 46
bull Pnoumlmokokoların 67
bull Atipik bakteriyel etkenlerin 70rsquo inde alveoler infiltrasyon saptanmış
bull Radyolojik goumlruumlnuumlm- etiyoloji arasında anlamlı fark bulunamamış
bull Yorum Alveoler infiltrasyon bakteriyel etkenlerde daha ccedilok olabilir ama interstisiyel infiltrasyonlarda ayırım yapmak zordur
Goumlğuumls radyolojisi-oumlneriler
Radyoloji etkeni ayırt etmek iccedilin kullanılmamalıdır
bull Radyolojik bulgular etiyolojik tanı iccedilin zayıf bir goumlstergedir
bull Lober konsolidasyon plevral efuumlzyon veya parankimal nekroz (pnoumlmotosel
vb) ile birlikte ise genellikle bakteriyel pnoumlmoninin goumlstergesidir
bull Bu bulgular bakteriyel etiyoloji iccedilin oumlzguumll ancak duyarlı değildir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Makrolitler kimlerde kullanılmalı
bull Makrolit antibiyotikler aşağıdaki durumlarda tedaviye eklenmelidir
İlk basamak tedaviye cevapsız tuumlm durumlar
Her tuumlrluuml ağır klinik tablo
M ve C pneumoniae kuvvetli şuumlphesi varsa
bull Makrolit direnci
bullToplam 99 hasta
bullOrtalama direnccedil oranları
Pediatrik grup (16 yaştan kuumlccediluumlk) 66
Adolesan grup (16-19 yaş) 46
Erişkin ( Buumlyuumlk 19 yaş) 25
bullPediatrik grupta 2008-2011 direnccedil oranı aynı
bullAdolesan hastalarda direnccedilte artma
bull188 hasta
bull150 hastada makrolite direnccedilli gen
bullAzitromisin klaritromisin minosiklin ve
tosufloksasin tedavi etkinliği accedilısından
karşılaştırılmış
bullYazarların yorumu Direnccedilli vakalarda
minosiklin ilk tercih olmalı ( 8 yaş uumlstuuml)A Azitromisin B Klaritromisin
C Tosufloksasin D Minosiklin
Olgu -4
bull NEP 4 yaşında erkek hasta
bull 7 guumln oumlnce başlayan oumlksuumlruumlk ve balgam
bull Son 5 guumlnduumlr şikayetleri arttığı iccedilin rinosinuumlzit tanısı ile
amoksisilin-klavunat başlanmış
bull Tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi ve ateşinin de
ilave olması ile hasta il dışından kliniğimize başvurdu
bull Genel durum orta
bull DSS 50dk KTA 112dk
bull Ateş 39 C
bull Dispneik
bull Beslenme bozulmuş
bull SaO2 91 (oda havasında)
bull Sağ alt zonda solunum sesleri
azalmış nadir raller
bull USGrsquode sıvı saptanmadı
bull Acil servise yatış-izlem
bull IV seftriakson Neden
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
bull Hb 116 gdl Hct 365
bull WBC 15600mm3 ( 75 noumltrofil 155
lenfosit)
bull CRP 323 mgL (Normallt5 mgL)
bull Tanı- Tedavi
bull Tanı Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni
bull Ayaktan tedavi
bull Oral tedavi
bull Antibiyotik tedavisi
Ateş
Akut faz reaktantanlarında yuumlkseklik
Lokalize dinleme bulguları
Lokalize radyolojik bulgu
Oumlncesinde ve halen viral UumlSYE bulguları olmaması
bull Amoksisilin-klavunat susp
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni
bull Etken
bull Ampirik tedavi
Hastamız 14 aylık
Hastamıza ayaktan oral amoksilin-klavunat şurup verildi
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni
bull Ayaktan mı izleyelim
bull Hastaneye mi yatıralım
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull Grafide multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
Olgu-2
bull 16 aylık kız hasta
bull Hırıltı ve ateş nedeni ile acile başvurdu
bull 3 guumlnduumlr hafif ateş burun akıntısı hırıltı ishal
bull Daha oumlnce hiccedil ASYE ve RHY atağı yok
bull Abla kreşe gidiyor
bull Ateş 375 C KTA 108dak Solunum sayısı 38dak SpO2
oda havasında 96
bull GD iyi solunum rahat takipne yok
bull Bilateral ince krepitan raller bilateral sibilan raller
wheezing
bull Diğer sistem muayeneleri normal
bull Hb 118 gdl Hct 375
bull WBC 6800mm3 ( 25
noumltrofil 65 lenfosit)
bull CRP 4 mgL (Normallt5
mgL)
bull Tanı Viral ASYE
bull Viral enfeksiyon şikayetleri
bull AFR de belirgin yuumlkseklik yok radyolojide lokalize bulgu yok
bull FMrsquode viral enf bulguları
bull Destek tedavisi- İzlem
bull Sekonder bakteriyel enfeksiyonlar ya da ko-enfeksiyon accedilısından
dikkat
bull RSV influenza parainfluenza rinovirus en sık
bull Pnoumlmoniden oumlnce viral enfeksiyona ait nonspesifik bulgular
bull Genelde hırıltı-wheezing eşlik eder
bull AFR genelde daha duumlşuumlk
bull Radyolojide yaygın bulgular
bull Antiviral tedavi
Viral ASYE
Oseltamivirbull Noumlrominidaz inhibitoumlruuml
bull İnfluenza A ve B ye etkili
bull Ciddi ya da ilerleyici enfeksiyon- altta yatan risk faktoumlruuml varlığında kullanılır
Olgu-3
bull 10 yaş kız hasta
bull 2 guumlnduumlr ateş halsizlik oumlksuumlruumlk ve balgam nedenli başvuru
bull Oumlzgeccedilmiş oumlzellik yok
bull FM iki taraflı yaygın ince krepitan raller
bull Solunum sıkıntısı ve takipne yok
bull Oksijen sat oda havasında 98
bull Akut faz reaktanlarında oumlzellik yok
Sol alt zonda retikuumllonoduumller opasiteler ve iki taraflı peribronşiyal ve perivaskuumller infiltrasyonlar
Etken
bull Tanı Atipik pnoumlmoni
bull Tedavi Ayaktan oral makrolit tedavisi
bull Kontrol ve izlem
Etkenlerine goumlre pnoumlmoni sınıflaması
bull Tipik pnoumlmoniler
Bakteriyel pnoumlmoniler
bull Atipik pnoumlmoniler
Atipik bakteriyel pnoumlmoni etkenleri
Viral pnoumlmoniler
Fungal pnoumlmoniler
Rebecca Wallihan Octavio Ramilo Community-acquired pneumonia in children Current challenges and future directions Journal of Infection (2014) 69 S87eS90
Fabio Cardinale Anna Rita Cappiello a Maria Felicia Mastrototaro Mariacristina Pignatelli Susanna Esposito Community-acquired pneumonia in children Early Human
Development 89 (2013) S49ndashS52
Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update
2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23
Neden atipik pnoumlmoni
Daha yaygın radyolojik bulgular
Dinleme bulgularında hırıltı-wheezing varlığı
Akciğer dışı ilave bulgular
Hiccedilbiri spesifik oumlzellik değil
TKP nedeni bakteriler
bull Tipik bakteriler
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Morexella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Rudan I et al Epidemiology and etiology of childhood pneumonia Bulletin of the World Health Organization 2008 86408ndash416
Atipik bakterilerMycoplasma pneumoniaeChlamydophilia pneumoniaeChlamydophila psittaciChlamydia trachomatisSimkania negevensis (Chlamydiabenzer organizma)Legionella pneumophyliaBordetella pertussis
bull Atipik bakteriyel etken sıklığı ortalama 18-45 arası bulunmuş
bull 5-15 yaş arası ana patojen 2-5 yaş arası vakaların 30rsquoundan sorumlu
0-4 yaş 6-15
5-9 yaş 13-30
10-14 yaş 35-45
Esposito S Cohen R Domingo JD Pecurariu OF Greenberg D Heininger U et al Antibiotic therapy for pediatric community-acquired pneumonia do we know when what and for how long to treat Pediatr Infect Dis J 201231e78ndash85Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23Esposito S Daleno C Prunotto G Scala A Tagliabue C Borzani I et al Impact of viral infections in children with community-acquired pneumonia results of a study of 17 respiratory viruses Influenza Other Respi Viruses 2013718ndash26Michelow IC Olsen K Lozano J Rollins NK Duffy LB Ziegler T et al Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children Pediatrics 2004113701ndash7Tsolia MN Psarras S Bossios A Audi H Paldanius M Gourgiotis D et al Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized school-age children evidence for high prevalence of viral infections Clin Infect Dis 200439681ndash6
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Klinik- laboratuvar-radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
Klinik şikayet ve bulgularla ayırım muumlmkuumln değil
Korppi M Don M Valent F Canciani MThe value of clinical features in differentiating between viral pneumococcal
and atypical bacterial pneumonia in childrenActa Paediatr 2008 97(7)943-7
bull Viral- atipik bakteriyel ve pnoumlmokok karşılaştırılmış
bull 101 hasta
bull Pnoumlmokok 18 olgu viral 22 olgu atipik bakteri 28 olgu (tekli etken)
bull Klinik semptomlar ve fizik muayene karşılaştırılmış
bull Klinik semptom- bulgu ve fizik muayene accedilısından gruplar arası fark yok
bull Klinik başlangıccedil
bull Bulgular
bull Laboratuvar testleri
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni ve diğerleri arasında fark
saptanmamış
Laboratuvar oumlneriler
bull Akut faz reaktanları bakteriyel- atipik ve viral etkenleri ayırmada hasssas değil
bull Rutin kullanımlarına gerek yok
bull Komplike olmayan pnoumlmoni youmlnetiminde CRPrsquo nin izlem değeri yok
bull 5 yaşın altında ateşin ge39 C olduğu ve odağın saptanamadığı durumlarda hastayı değerlendirmede tam kan sayımından yararlanılabilir
bull Bu durumda loumlkosit sayısı 15000mm3rsquoin oumlzellikle de 20000mm3 uumlzerinde ise bakteriyel nedenler oumln planda duumlşuumlnuumllmelidir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
bull 101 hasta
bull Alveoler infiltrasyon 62rsquosinde tespit edilmiş
bull Viral etkenlerin 46
bull Pnoumlmokokoların 67
bull Atipik bakteriyel etkenlerin 70rsquo inde alveoler infiltrasyon saptanmış
bull Radyolojik goumlruumlnuumlm- etiyoloji arasında anlamlı fark bulunamamış
bull Yorum Alveoler infiltrasyon bakteriyel etkenlerde daha ccedilok olabilir ama interstisiyel infiltrasyonlarda ayırım yapmak zordur
Goumlğuumls radyolojisi-oumlneriler
Radyoloji etkeni ayırt etmek iccedilin kullanılmamalıdır
bull Radyolojik bulgular etiyolojik tanı iccedilin zayıf bir goumlstergedir
bull Lober konsolidasyon plevral efuumlzyon veya parankimal nekroz (pnoumlmotosel
vb) ile birlikte ise genellikle bakteriyel pnoumlmoninin goumlstergesidir
bull Bu bulgular bakteriyel etiyoloji iccedilin oumlzguumll ancak duyarlı değildir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Makrolitler kimlerde kullanılmalı
bull Makrolit antibiyotikler aşağıdaki durumlarda tedaviye eklenmelidir
İlk basamak tedaviye cevapsız tuumlm durumlar
Her tuumlrluuml ağır klinik tablo
M ve C pneumoniae kuvvetli şuumlphesi varsa
bull Makrolit direnci
bullToplam 99 hasta
bullOrtalama direnccedil oranları
Pediatrik grup (16 yaştan kuumlccediluumlk) 66
Adolesan grup (16-19 yaş) 46
Erişkin ( Buumlyuumlk 19 yaş) 25
bullPediatrik grupta 2008-2011 direnccedil oranı aynı
bullAdolesan hastalarda direnccedilte artma
bull188 hasta
bull150 hastada makrolite direnccedilli gen
bullAzitromisin klaritromisin minosiklin ve
tosufloksasin tedavi etkinliği accedilısından
karşılaştırılmış
bullYazarların yorumu Direnccedilli vakalarda
minosiklin ilk tercih olmalı ( 8 yaş uumlstuuml)A Azitromisin B Klaritromisin
C Tosufloksasin D Minosiklin
Olgu -4
bull NEP 4 yaşında erkek hasta
bull 7 guumln oumlnce başlayan oumlksuumlruumlk ve balgam
bull Son 5 guumlnduumlr şikayetleri arttığı iccedilin rinosinuumlzit tanısı ile
amoksisilin-klavunat başlanmış
bull Tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi ve ateşinin de
ilave olması ile hasta il dışından kliniğimize başvurdu
bull Genel durum orta
bull DSS 50dk KTA 112dk
bull Ateş 39 C
bull Dispneik
bull Beslenme bozulmuş
bull SaO2 91 (oda havasında)
bull Sağ alt zonda solunum sesleri
azalmış nadir raller
bull USGrsquode sıvı saptanmadı
bull Acil servise yatış-izlem
bull IV seftriakson Neden
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
bull Tanı Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni
bull Ayaktan tedavi
bull Oral tedavi
bull Antibiyotik tedavisi
Ateş
Akut faz reaktantanlarında yuumlkseklik
Lokalize dinleme bulguları
Lokalize radyolojik bulgu
Oumlncesinde ve halen viral UumlSYE bulguları olmaması
bull Amoksisilin-klavunat susp
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni
bull Etken
bull Ampirik tedavi
Hastamız 14 aylık
Hastamıza ayaktan oral amoksilin-klavunat şurup verildi
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni
bull Ayaktan mı izleyelim
bull Hastaneye mi yatıralım
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull Grafide multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
Olgu-2
bull 16 aylık kız hasta
bull Hırıltı ve ateş nedeni ile acile başvurdu
bull 3 guumlnduumlr hafif ateş burun akıntısı hırıltı ishal
bull Daha oumlnce hiccedil ASYE ve RHY atağı yok
bull Abla kreşe gidiyor
bull Ateş 375 C KTA 108dak Solunum sayısı 38dak SpO2
oda havasında 96
bull GD iyi solunum rahat takipne yok
bull Bilateral ince krepitan raller bilateral sibilan raller
wheezing
bull Diğer sistem muayeneleri normal
bull Hb 118 gdl Hct 375
bull WBC 6800mm3 ( 25
noumltrofil 65 lenfosit)
bull CRP 4 mgL (Normallt5
mgL)
bull Tanı Viral ASYE
bull Viral enfeksiyon şikayetleri
bull AFR de belirgin yuumlkseklik yok radyolojide lokalize bulgu yok
bull FMrsquode viral enf bulguları
bull Destek tedavisi- İzlem
bull Sekonder bakteriyel enfeksiyonlar ya da ko-enfeksiyon accedilısından
dikkat
bull RSV influenza parainfluenza rinovirus en sık
bull Pnoumlmoniden oumlnce viral enfeksiyona ait nonspesifik bulgular
bull Genelde hırıltı-wheezing eşlik eder
bull AFR genelde daha duumlşuumlk
bull Radyolojide yaygın bulgular
bull Antiviral tedavi
Viral ASYE
Oseltamivirbull Noumlrominidaz inhibitoumlruuml
bull İnfluenza A ve B ye etkili
bull Ciddi ya da ilerleyici enfeksiyon- altta yatan risk faktoumlruuml varlığında kullanılır
Olgu-3
bull 10 yaş kız hasta
bull 2 guumlnduumlr ateş halsizlik oumlksuumlruumlk ve balgam nedenli başvuru
bull Oumlzgeccedilmiş oumlzellik yok
bull FM iki taraflı yaygın ince krepitan raller
bull Solunum sıkıntısı ve takipne yok
bull Oksijen sat oda havasında 98
bull Akut faz reaktanlarında oumlzellik yok
Sol alt zonda retikuumllonoduumller opasiteler ve iki taraflı peribronşiyal ve perivaskuumller infiltrasyonlar
Etken
bull Tanı Atipik pnoumlmoni
bull Tedavi Ayaktan oral makrolit tedavisi
bull Kontrol ve izlem
Etkenlerine goumlre pnoumlmoni sınıflaması
bull Tipik pnoumlmoniler
Bakteriyel pnoumlmoniler
bull Atipik pnoumlmoniler
Atipik bakteriyel pnoumlmoni etkenleri
Viral pnoumlmoniler
Fungal pnoumlmoniler
Rebecca Wallihan Octavio Ramilo Community-acquired pneumonia in children Current challenges and future directions Journal of Infection (2014) 69 S87eS90
Fabio Cardinale Anna Rita Cappiello a Maria Felicia Mastrototaro Mariacristina Pignatelli Susanna Esposito Community-acquired pneumonia in children Early Human
Development 89 (2013) S49ndashS52
Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update
2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23
Neden atipik pnoumlmoni
Daha yaygın radyolojik bulgular
Dinleme bulgularında hırıltı-wheezing varlığı
Akciğer dışı ilave bulgular
Hiccedilbiri spesifik oumlzellik değil
TKP nedeni bakteriler
bull Tipik bakteriler
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Morexella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Rudan I et al Epidemiology and etiology of childhood pneumonia Bulletin of the World Health Organization 2008 86408ndash416
Atipik bakterilerMycoplasma pneumoniaeChlamydophilia pneumoniaeChlamydophila psittaciChlamydia trachomatisSimkania negevensis (Chlamydiabenzer organizma)Legionella pneumophyliaBordetella pertussis
bull Atipik bakteriyel etken sıklığı ortalama 18-45 arası bulunmuş
bull 5-15 yaş arası ana patojen 2-5 yaş arası vakaların 30rsquoundan sorumlu
0-4 yaş 6-15
5-9 yaş 13-30
10-14 yaş 35-45
Esposito S Cohen R Domingo JD Pecurariu OF Greenberg D Heininger U et al Antibiotic therapy for pediatric community-acquired pneumonia do we know when what and for how long to treat Pediatr Infect Dis J 201231e78ndash85Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23Esposito S Daleno C Prunotto G Scala A Tagliabue C Borzani I et al Impact of viral infections in children with community-acquired pneumonia results of a study of 17 respiratory viruses Influenza Other Respi Viruses 2013718ndash26Michelow IC Olsen K Lozano J Rollins NK Duffy LB Ziegler T et al Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children Pediatrics 2004113701ndash7Tsolia MN Psarras S Bossios A Audi H Paldanius M Gourgiotis D et al Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized school-age children evidence for high prevalence of viral infections Clin Infect Dis 200439681ndash6
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Klinik- laboratuvar-radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
Klinik şikayet ve bulgularla ayırım muumlmkuumln değil
Korppi M Don M Valent F Canciani MThe value of clinical features in differentiating between viral pneumococcal
and atypical bacterial pneumonia in childrenActa Paediatr 2008 97(7)943-7
bull Viral- atipik bakteriyel ve pnoumlmokok karşılaştırılmış
bull 101 hasta
bull Pnoumlmokok 18 olgu viral 22 olgu atipik bakteri 28 olgu (tekli etken)
bull Klinik semptomlar ve fizik muayene karşılaştırılmış
bull Klinik semptom- bulgu ve fizik muayene accedilısından gruplar arası fark yok
bull Klinik başlangıccedil
bull Bulgular
bull Laboratuvar testleri
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni ve diğerleri arasında fark
saptanmamış
Laboratuvar oumlneriler
bull Akut faz reaktanları bakteriyel- atipik ve viral etkenleri ayırmada hasssas değil
bull Rutin kullanımlarına gerek yok
bull Komplike olmayan pnoumlmoni youmlnetiminde CRPrsquo nin izlem değeri yok
bull 5 yaşın altında ateşin ge39 C olduğu ve odağın saptanamadığı durumlarda hastayı değerlendirmede tam kan sayımından yararlanılabilir
bull Bu durumda loumlkosit sayısı 15000mm3rsquoin oumlzellikle de 20000mm3 uumlzerinde ise bakteriyel nedenler oumln planda duumlşuumlnuumllmelidir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
bull 101 hasta
bull Alveoler infiltrasyon 62rsquosinde tespit edilmiş
bull Viral etkenlerin 46
bull Pnoumlmokokoların 67
bull Atipik bakteriyel etkenlerin 70rsquo inde alveoler infiltrasyon saptanmış
bull Radyolojik goumlruumlnuumlm- etiyoloji arasında anlamlı fark bulunamamış
bull Yorum Alveoler infiltrasyon bakteriyel etkenlerde daha ccedilok olabilir ama interstisiyel infiltrasyonlarda ayırım yapmak zordur
Goumlğuumls radyolojisi-oumlneriler
Radyoloji etkeni ayırt etmek iccedilin kullanılmamalıdır
bull Radyolojik bulgular etiyolojik tanı iccedilin zayıf bir goumlstergedir
bull Lober konsolidasyon plevral efuumlzyon veya parankimal nekroz (pnoumlmotosel
vb) ile birlikte ise genellikle bakteriyel pnoumlmoninin goumlstergesidir
bull Bu bulgular bakteriyel etiyoloji iccedilin oumlzguumll ancak duyarlı değildir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Makrolitler kimlerde kullanılmalı
bull Makrolit antibiyotikler aşağıdaki durumlarda tedaviye eklenmelidir
İlk basamak tedaviye cevapsız tuumlm durumlar
Her tuumlrluuml ağır klinik tablo
M ve C pneumoniae kuvvetli şuumlphesi varsa
bull Makrolit direnci
bullToplam 99 hasta
bullOrtalama direnccedil oranları
Pediatrik grup (16 yaştan kuumlccediluumlk) 66
Adolesan grup (16-19 yaş) 46
Erişkin ( Buumlyuumlk 19 yaş) 25
bullPediatrik grupta 2008-2011 direnccedil oranı aynı
bullAdolesan hastalarda direnccedilte artma
bull188 hasta
bull150 hastada makrolite direnccedilli gen
bullAzitromisin klaritromisin minosiklin ve
tosufloksasin tedavi etkinliği accedilısından
karşılaştırılmış
bullYazarların yorumu Direnccedilli vakalarda
minosiklin ilk tercih olmalı ( 8 yaş uumlstuuml)A Azitromisin B Klaritromisin
C Tosufloksasin D Minosiklin
Olgu -4
bull NEP 4 yaşında erkek hasta
bull 7 guumln oumlnce başlayan oumlksuumlruumlk ve balgam
bull Son 5 guumlnduumlr şikayetleri arttığı iccedilin rinosinuumlzit tanısı ile
amoksisilin-klavunat başlanmış
bull Tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi ve ateşinin de
ilave olması ile hasta il dışından kliniğimize başvurdu
bull Genel durum orta
bull DSS 50dk KTA 112dk
bull Ateş 39 C
bull Dispneik
bull Beslenme bozulmuş
bull SaO2 91 (oda havasında)
bull Sağ alt zonda solunum sesleri
azalmış nadir raller
bull USGrsquode sıvı saptanmadı
bull Acil servise yatış-izlem
bull IV seftriakson Neden
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni
bull Etken
bull Ampirik tedavi
Hastamız 14 aylık
Hastamıza ayaktan oral amoksilin-klavunat şurup verildi
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni
bull Ayaktan mı izleyelim
bull Hastaneye mi yatıralım
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull Grafide multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
Olgu-2
bull 16 aylık kız hasta
bull Hırıltı ve ateş nedeni ile acile başvurdu
bull 3 guumlnduumlr hafif ateş burun akıntısı hırıltı ishal
bull Daha oumlnce hiccedil ASYE ve RHY atağı yok
bull Abla kreşe gidiyor
bull Ateş 375 C KTA 108dak Solunum sayısı 38dak SpO2
oda havasında 96
bull GD iyi solunum rahat takipne yok
bull Bilateral ince krepitan raller bilateral sibilan raller
wheezing
bull Diğer sistem muayeneleri normal
bull Hb 118 gdl Hct 375
bull WBC 6800mm3 ( 25
noumltrofil 65 lenfosit)
bull CRP 4 mgL (Normallt5
mgL)
bull Tanı Viral ASYE
bull Viral enfeksiyon şikayetleri
bull AFR de belirgin yuumlkseklik yok radyolojide lokalize bulgu yok
bull FMrsquode viral enf bulguları
bull Destek tedavisi- İzlem
bull Sekonder bakteriyel enfeksiyonlar ya da ko-enfeksiyon accedilısından
dikkat
bull RSV influenza parainfluenza rinovirus en sık
bull Pnoumlmoniden oumlnce viral enfeksiyona ait nonspesifik bulgular
bull Genelde hırıltı-wheezing eşlik eder
bull AFR genelde daha duumlşuumlk
bull Radyolojide yaygın bulgular
bull Antiviral tedavi
Viral ASYE
Oseltamivirbull Noumlrominidaz inhibitoumlruuml
bull İnfluenza A ve B ye etkili
bull Ciddi ya da ilerleyici enfeksiyon- altta yatan risk faktoumlruuml varlığında kullanılır
Olgu-3
bull 10 yaş kız hasta
bull 2 guumlnduumlr ateş halsizlik oumlksuumlruumlk ve balgam nedenli başvuru
bull Oumlzgeccedilmiş oumlzellik yok
bull FM iki taraflı yaygın ince krepitan raller
bull Solunum sıkıntısı ve takipne yok
bull Oksijen sat oda havasında 98
bull Akut faz reaktanlarında oumlzellik yok
Sol alt zonda retikuumllonoduumller opasiteler ve iki taraflı peribronşiyal ve perivaskuumller infiltrasyonlar
Etken
bull Tanı Atipik pnoumlmoni
bull Tedavi Ayaktan oral makrolit tedavisi
bull Kontrol ve izlem
Etkenlerine goumlre pnoumlmoni sınıflaması
bull Tipik pnoumlmoniler
Bakteriyel pnoumlmoniler
bull Atipik pnoumlmoniler
Atipik bakteriyel pnoumlmoni etkenleri
Viral pnoumlmoniler
Fungal pnoumlmoniler
Rebecca Wallihan Octavio Ramilo Community-acquired pneumonia in children Current challenges and future directions Journal of Infection (2014) 69 S87eS90
Fabio Cardinale Anna Rita Cappiello a Maria Felicia Mastrototaro Mariacristina Pignatelli Susanna Esposito Community-acquired pneumonia in children Early Human
Development 89 (2013) S49ndashS52
Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update
2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23
Neden atipik pnoumlmoni
Daha yaygın radyolojik bulgular
Dinleme bulgularında hırıltı-wheezing varlığı
Akciğer dışı ilave bulgular
Hiccedilbiri spesifik oumlzellik değil
TKP nedeni bakteriler
bull Tipik bakteriler
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Morexella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Rudan I et al Epidemiology and etiology of childhood pneumonia Bulletin of the World Health Organization 2008 86408ndash416
Atipik bakterilerMycoplasma pneumoniaeChlamydophilia pneumoniaeChlamydophila psittaciChlamydia trachomatisSimkania negevensis (Chlamydiabenzer organizma)Legionella pneumophyliaBordetella pertussis
bull Atipik bakteriyel etken sıklığı ortalama 18-45 arası bulunmuş
bull 5-15 yaş arası ana patojen 2-5 yaş arası vakaların 30rsquoundan sorumlu
0-4 yaş 6-15
5-9 yaş 13-30
10-14 yaş 35-45
Esposito S Cohen R Domingo JD Pecurariu OF Greenberg D Heininger U et al Antibiotic therapy for pediatric community-acquired pneumonia do we know when what and for how long to treat Pediatr Infect Dis J 201231e78ndash85Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23Esposito S Daleno C Prunotto G Scala A Tagliabue C Borzani I et al Impact of viral infections in children with community-acquired pneumonia results of a study of 17 respiratory viruses Influenza Other Respi Viruses 2013718ndash26Michelow IC Olsen K Lozano J Rollins NK Duffy LB Ziegler T et al Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children Pediatrics 2004113701ndash7Tsolia MN Psarras S Bossios A Audi H Paldanius M Gourgiotis D et al Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized school-age children evidence for high prevalence of viral infections Clin Infect Dis 200439681ndash6
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Klinik- laboratuvar-radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
Klinik şikayet ve bulgularla ayırım muumlmkuumln değil
Korppi M Don M Valent F Canciani MThe value of clinical features in differentiating between viral pneumococcal
and atypical bacterial pneumonia in childrenActa Paediatr 2008 97(7)943-7
bull Viral- atipik bakteriyel ve pnoumlmokok karşılaştırılmış
bull 101 hasta
bull Pnoumlmokok 18 olgu viral 22 olgu atipik bakteri 28 olgu (tekli etken)
bull Klinik semptomlar ve fizik muayene karşılaştırılmış
bull Klinik semptom- bulgu ve fizik muayene accedilısından gruplar arası fark yok
bull Klinik başlangıccedil
bull Bulgular
bull Laboratuvar testleri
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni ve diğerleri arasında fark
saptanmamış
Laboratuvar oumlneriler
bull Akut faz reaktanları bakteriyel- atipik ve viral etkenleri ayırmada hasssas değil
bull Rutin kullanımlarına gerek yok
bull Komplike olmayan pnoumlmoni youmlnetiminde CRPrsquo nin izlem değeri yok
bull 5 yaşın altında ateşin ge39 C olduğu ve odağın saptanamadığı durumlarda hastayı değerlendirmede tam kan sayımından yararlanılabilir
bull Bu durumda loumlkosit sayısı 15000mm3rsquoin oumlzellikle de 20000mm3 uumlzerinde ise bakteriyel nedenler oumln planda duumlşuumlnuumllmelidir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
bull 101 hasta
bull Alveoler infiltrasyon 62rsquosinde tespit edilmiş
bull Viral etkenlerin 46
bull Pnoumlmokokoların 67
bull Atipik bakteriyel etkenlerin 70rsquo inde alveoler infiltrasyon saptanmış
bull Radyolojik goumlruumlnuumlm- etiyoloji arasında anlamlı fark bulunamamış
bull Yorum Alveoler infiltrasyon bakteriyel etkenlerde daha ccedilok olabilir ama interstisiyel infiltrasyonlarda ayırım yapmak zordur
Goumlğuumls radyolojisi-oumlneriler
Radyoloji etkeni ayırt etmek iccedilin kullanılmamalıdır
bull Radyolojik bulgular etiyolojik tanı iccedilin zayıf bir goumlstergedir
bull Lober konsolidasyon plevral efuumlzyon veya parankimal nekroz (pnoumlmotosel
vb) ile birlikte ise genellikle bakteriyel pnoumlmoninin goumlstergesidir
bull Bu bulgular bakteriyel etiyoloji iccedilin oumlzguumll ancak duyarlı değildir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Makrolitler kimlerde kullanılmalı
bull Makrolit antibiyotikler aşağıdaki durumlarda tedaviye eklenmelidir
İlk basamak tedaviye cevapsız tuumlm durumlar
Her tuumlrluuml ağır klinik tablo
M ve C pneumoniae kuvvetli şuumlphesi varsa
bull Makrolit direnci
bullToplam 99 hasta
bullOrtalama direnccedil oranları
Pediatrik grup (16 yaştan kuumlccediluumlk) 66
Adolesan grup (16-19 yaş) 46
Erişkin ( Buumlyuumlk 19 yaş) 25
bullPediatrik grupta 2008-2011 direnccedil oranı aynı
bullAdolesan hastalarda direnccedilte artma
bull188 hasta
bull150 hastada makrolite direnccedilli gen
bullAzitromisin klaritromisin minosiklin ve
tosufloksasin tedavi etkinliği accedilısından
karşılaştırılmış
bullYazarların yorumu Direnccedilli vakalarda
minosiklin ilk tercih olmalı ( 8 yaş uumlstuuml)A Azitromisin B Klaritromisin
C Tosufloksasin D Minosiklin
Olgu -4
bull NEP 4 yaşında erkek hasta
bull 7 guumln oumlnce başlayan oumlksuumlruumlk ve balgam
bull Son 5 guumlnduumlr şikayetleri arttığı iccedilin rinosinuumlzit tanısı ile
amoksisilin-klavunat başlanmış
bull Tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi ve ateşinin de
ilave olması ile hasta il dışından kliniğimize başvurdu
bull Genel durum orta
bull DSS 50dk KTA 112dk
bull Ateş 39 C
bull Dispneik
bull Beslenme bozulmuş
bull SaO2 91 (oda havasında)
bull Sağ alt zonda solunum sesleri
azalmış nadir raller
bull USGrsquode sıvı saptanmadı
bull Acil servise yatış-izlem
bull IV seftriakson Neden
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
Hastamız 14 aylık
Hastamıza ayaktan oral amoksilin-klavunat şurup verildi
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni
bull Ayaktan mı izleyelim
bull Hastaneye mi yatıralım
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull Grafide multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
Olgu-2
bull 16 aylık kız hasta
bull Hırıltı ve ateş nedeni ile acile başvurdu
bull 3 guumlnduumlr hafif ateş burun akıntısı hırıltı ishal
bull Daha oumlnce hiccedil ASYE ve RHY atağı yok
bull Abla kreşe gidiyor
bull Ateş 375 C KTA 108dak Solunum sayısı 38dak SpO2
oda havasında 96
bull GD iyi solunum rahat takipne yok
bull Bilateral ince krepitan raller bilateral sibilan raller
wheezing
bull Diğer sistem muayeneleri normal
bull Hb 118 gdl Hct 375
bull WBC 6800mm3 ( 25
noumltrofil 65 lenfosit)
bull CRP 4 mgL (Normallt5
mgL)
bull Tanı Viral ASYE
bull Viral enfeksiyon şikayetleri
bull AFR de belirgin yuumlkseklik yok radyolojide lokalize bulgu yok
bull FMrsquode viral enf bulguları
bull Destek tedavisi- İzlem
bull Sekonder bakteriyel enfeksiyonlar ya da ko-enfeksiyon accedilısından
dikkat
bull RSV influenza parainfluenza rinovirus en sık
bull Pnoumlmoniden oumlnce viral enfeksiyona ait nonspesifik bulgular
bull Genelde hırıltı-wheezing eşlik eder
bull AFR genelde daha duumlşuumlk
bull Radyolojide yaygın bulgular
bull Antiviral tedavi
Viral ASYE
Oseltamivirbull Noumlrominidaz inhibitoumlruuml
bull İnfluenza A ve B ye etkili
bull Ciddi ya da ilerleyici enfeksiyon- altta yatan risk faktoumlruuml varlığında kullanılır
Olgu-3
bull 10 yaş kız hasta
bull 2 guumlnduumlr ateş halsizlik oumlksuumlruumlk ve balgam nedenli başvuru
bull Oumlzgeccedilmiş oumlzellik yok
bull FM iki taraflı yaygın ince krepitan raller
bull Solunum sıkıntısı ve takipne yok
bull Oksijen sat oda havasında 98
bull Akut faz reaktanlarında oumlzellik yok
Sol alt zonda retikuumllonoduumller opasiteler ve iki taraflı peribronşiyal ve perivaskuumller infiltrasyonlar
Etken
bull Tanı Atipik pnoumlmoni
bull Tedavi Ayaktan oral makrolit tedavisi
bull Kontrol ve izlem
Etkenlerine goumlre pnoumlmoni sınıflaması
bull Tipik pnoumlmoniler
Bakteriyel pnoumlmoniler
bull Atipik pnoumlmoniler
Atipik bakteriyel pnoumlmoni etkenleri
Viral pnoumlmoniler
Fungal pnoumlmoniler
Rebecca Wallihan Octavio Ramilo Community-acquired pneumonia in children Current challenges and future directions Journal of Infection (2014) 69 S87eS90
Fabio Cardinale Anna Rita Cappiello a Maria Felicia Mastrototaro Mariacristina Pignatelli Susanna Esposito Community-acquired pneumonia in children Early Human
Development 89 (2013) S49ndashS52
Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update
2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23
Neden atipik pnoumlmoni
Daha yaygın radyolojik bulgular
Dinleme bulgularında hırıltı-wheezing varlığı
Akciğer dışı ilave bulgular
Hiccedilbiri spesifik oumlzellik değil
TKP nedeni bakteriler
bull Tipik bakteriler
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Morexella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Rudan I et al Epidemiology and etiology of childhood pneumonia Bulletin of the World Health Organization 2008 86408ndash416
Atipik bakterilerMycoplasma pneumoniaeChlamydophilia pneumoniaeChlamydophila psittaciChlamydia trachomatisSimkania negevensis (Chlamydiabenzer organizma)Legionella pneumophyliaBordetella pertussis
bull Atipik bakteriyel etken sıklığı ortalama 18-45 arası bulunmuş
bull 5-15 yaş arası ana patojen 2-5 yaş arası vakaların 30rsquoundan sorumlu
0-4 yaş 6-15
5-9 yaş 13-30
10-14 yaş 35-45
Esposito S Cohen R Domingo JD Pecurariu OF Greenberg D Heininger U et al Antibiotic therapy for pediatric community-acquired pneumonia do we know when what and for how long to treat Pediatr Infect Dis J 201231e78ndash85Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23Esposito S Daleno C Prunotto G Scala A Tagliabue C Borzani I et al Impact of viral infections in children with community-acquired pneumonia results of a study of 17 respiratory viruses Influenza Other Respi Viruses 2013718ndash26Michelow IC Olsen K Lozano J Rollins NK Duffy LB Ziegler T et al Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children Pediatrics 2004113701ndash7Tsolia MN Psarras S Bossios A Audi H Paldanius M Gourgiotis D et al Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized school-age children evidence for high prevalence of viral infections Clin Infect Dis 200439681ndash6
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Klinik- laboratuvar-radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
Klinik şikayet ve bulgularla ayırım muumlmkuumln değil
Korppi M Don M Valent F Canciani MThe value of clinical features in differentiating between viral pneumococcal
and atypical bacterial pneumonia in childrenActa Paediatr 2008 97(7)943-7
bull Viral- atipik bakteriyel ve pnoumlmokok karşılaştırılmış
bull 101 hasta
bull Pnoumlmokok 18 olgu viral 22 olgu atipik bakteri 28 olgu (tekli etken)
bull Klinik semptomlar ve fizik muayene karşılaştırılmış
bull Klinik semptom- bulgu ve fizik muayene accedilısından gruplar arası fark yok
bull Klinik başlangıccedil
bull Bulgular
bull Laboratuvar testleri
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni ve diğerleri arasında fark
saptanmamış
Laboratuvar oumlneriler
bull Akut faz reaktanları bakteriyel- atipik ve viral etkenleri ayırmada hasssas değil
bull Rutin kullanımlarına gerek yok
bull Komplike olmayan pnoumlmoni youmlnetiminde CRPrsquo nin izlem değeri yok
bull 5 yaşın altında ateşin ge39 C olduğu ve odağın saptanamadığı durumlarda hastayı değerlendirmede tam kan sayımından yararlanılabilir
bull Bu durumda loumlkosit sayısı 15000mm3rsquoin oumlzellikle de 20000mm3 uumlzerinde ise bakteriyel nedenler oumln planda duumlşuumlnuumllmelidir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
bull 101 hasta
bull Alveoler infiltrasyon 62rsquosinde tespit edilmiş
bull Viral etkenlerin 46
bull Pnoumlmokokoların 67
bull Atipik bakteriyel etkenlerin 70rsquo inde alveoler infiltrasyon saptanmış
bull Radyolojik goumlruumlnuumlm- etiyoloji arasında anlamlı fark bulunamamış
bull Yorum Alveoler infiltrasyon bakteriyel etkenlerde daha ccedilok olabilir ama interstisiyel infiltrasyonlarda ayırım yapmak zordur
Goumlğuumls radyolojisi-oumlneriler
Radyoloji etkeni ayırt etmek iccedilin kullanılmamalıdır
bull Radyolojik bulgular etiyolojik tanı iccedilin zayıf bir goumlstergedir
bull Lober konsolidasyon plevral efuumlzyon veya parankimal nekroz (pnoumlmotosel
vb) ile birlikte ise genellikle bakteriyel pnoumlmoninin goumlstergesidir
bull Bu bulgular bakteriyel etiyoloji iccedilin oumlzguumll ancak duyarlı değildir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Makrolitler kimlerde kullanılmalı
bull Makrolit antibiyotikler aşağıdaki durumlarda tedaviye eklenmelidir
İlk basamak tedaviye cevapsız tuumlm durumlar
Her tuumlrluuml ağır klinik tablo
M ve C pneumoniae kuvvetli şuumlphesi varsa
bull Makrolit direnci
bullToplam 99 hasta
bullOrtalama direnccedil oranları
Pediatrik grup (16 yaştan kuumlccediluumlk) 66
Adolesan grup (16-19 yaş) 46
Erişkin ( Buumlyuumlk 19 yaş) 25
bullPediatrik grupta 2008-2011 direnccedil oranı aynı
bullAdolesan hastalarda direnccedilte artma
bull188 hasta
bull150 hastada makrolite direnccedilli gen
bullAzitromisin klaritromisin minosiklin ve
tosufloksasin tedavi etkinliği accedilısından
karşılaştırılmış
bullYazarların yorumu Direnccedilli vakalarda
minosiklin ilk tercih olmalı ( 8 yaş uumlstuuml)A Azitromisin B Klaritromisin
C Tosufloksasin D Minosiklin
Olgu -4
bull NEP 4 yaşında erkek hasta
bull 7 guumln oumlnce başlayan oumlksuumlruumlk ve balgam
bull Son 5 guumlnduumlr şikayetleri arttığı iccedilin rinosinuumlzit tanısı ile
amoksisilin-klavunat başlanmış
bull Tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi ve ateşinin de
ilave olması ile hasta il dışından kliniğimize başvurdu
bull Genel durum orta
bull DSS 50dk KTA 112dk
bull Ateş 39 C
bull Dispneik
bull Beslenme bozulmuş
bull SaO2 91 (oda havasında)
bull Sağ alt zonda solunum sesleri
azalmış nadir raller
bull USGrsquode sıvı saptanmadı
bull Acil servise yatış-izlem
bull IV seftriakson Neden
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
Hastamıza ayaktan oral amoksilin-klavunat şurup verildi
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni
bull Ayaktan mı izleyelim
bull Hastaneye mi yatıralım
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull Grafide multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
Olgu-2
bull 16 aylık kız hasta
bull Hırıltı ve ateş nedeni ile acile başvurdu
bull 3 guumlnduumlr hafif ateş burun akıntısı hırıltı ishal
bull Daha oumlnce hiccedil ASYE ve RHY atağı yok
bull Abla kreşe gidiyor
bull Ateş 375 C KTA 108dak Solunum sayısı 38dak SpO2
oda havasında 96
bull GD iyi solunum rahat takipne yok
bull Bilateral ince krepitan raller bilateral sibilan raller
wheezing
bull Diğer sistem muayeneleri normal
bull Hb 118 gdl Hct 375
bull WBC 6800mm3 ( 25
noumltrofil 65 lenfosit)
bull CRP 4 mgL (Normallt5
mgL)
bull Tanı Viral ASYE
bull Viral enfeksiyon şikayetleri
bull AFR de belirgin yuumlkseklik yok radyolojide lokalize bulgu yok
bull FMrsquode viral enf bulguları
bull Destek tedavisi- İzlem
bull Sekonder bakteriyel enfeksiyonlar ya da ko-enfeksiyon accedilısından
dikkat
bull RSV influenza parainfluenza rinovirus en sık
bull Pnoumlmoniden oumlnce viral enfeksiyona ait nonspesifik bulgular
bull Genelde hırıltı-wheezing eşlik eder
bull AFR genelde daha duumlşuumlk
bull Radyolojide yaygın bulgular
bull Antiviral tedavi
Viral ASYE
Oseltamivirbull Noumlrominidaz inhibitoumlruuml
bull İnfluenza A ve B ye etkili
bull Ciddi ya da ilerleyici enfeksiyon- altta yatan risk faktoumlruuml varlığında kullanılır
Olgu-3
bull 10 yaş kız hasta
bull 2 guumlnduumlr ateş halsizlik oumlksuumlruumlk ve balgam nedenli başvuru
bull Oumlzgeccedilmiş oumlzellik yok
bull FM iki taraflı yaygın ince krepitan raller
bull Solunum sıkıntısı ve takipne yok
bull Oksijen sat oda havasında 98
bull Akut faz reaktanlarında oumlzellik yok
Sol alt zonda retikuumllonoduumller opasiteler ve iki taraflı peribronşiyal ve perivaskuumller infiltrasyonlar
Etken
bull Tanı Atipik pnoumlmoni
bull Tedavi Ayaktan oral makrolit tedavisi
bull Kontrol ve izlem
Etkenlerine goumlre pnoumlmoni sınıflaması
bull Tipik pnoumlmoniler
Bakteriyel pnoumlmoniler
bull Atipik pnoumlmoniler
Atipik bakteriyel pnoumlmoni etkenleri
Viral pnoumlmoniler
Fungal pnoumlmoniler
Rebecca Wallihan Octavio Ramilo Community-acquired pneumonia in children Current challenges and future directions Journal of Infection (2014) 69 S87eS90
Fabio Cardinale Anna Rita Cappiello a Maria Felicia Mastrototaro Mariacristina Pignatelli Susanna Esposito Community-acquired pneumonia in children Early Human
Development 89 (2013) S49ndashS52
Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update
2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23
Neden atipik pnoumlmoni
Daha yaygın radyolojik bulgular
Dinleme bulgularında hırıltı-wheezing varlığı
Akciğer dışı ilave bulgular
Hiccedilbiri spesifik oumlzellik değil
TKP nedeni bakteriler
bull Tipik bakteriler
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Morexella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Rudan I et al Epidemiology and etiology of childhood pneumonia Bulletin of the World Health Organization 2008 86408ndash416
Atipik bakterilerMycoplasma pneumoniaeChlamydophilia pneumoniaeChlamydophila psittaciChlamydia trachomatisSimkania negevensis (Chlamydiabenzer organizma)Legionella pneumophyliaBordetella pertussis
bull Atipik bakteriyel etken sıklığı ortalama 18-45 arası bulunmuş
bull 5-15 yaş arası ana patojen 2-5 yaş arası vakaların 30rsquoundan sorumlu
0-4 yaş 6-15
5-9 yaş 13-30
10-14 yaş 35-45
Esposito S Cohen R Domingo JD Pecurariu OF Greenberg D Heininger U et al Antibiotic therapy for pediatric community-acquired pneumonia do we know when what and for how long to treat Pediatr Infect Dis J 201231e78ndash85Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23Esposito S Daleno C Prunotto G Scala A Tagliabue C Borzani I et al Impact of viral infections in children with community-acquired pneumonia results of a study of 17 respiratory viruses Influenza Other Respi Viruses 2013718ndash26Michelow IC Olsen K Lozano J Rollins NK Duffy LB Ziegler T et al Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children Pediatrics 2004113701ndash7Tsolia MN Psarras S Bossios A Audi H Paldanius M Gourgiotis D et al Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized school-age children evidence for high prevalence of viral infections Clin Infect Dis 200439681ndash6
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Klinik- laboratuvar-radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
Klinik şikayet ve bulgularla ayırım muumlmkuumln değil
Korppi M Don M Valent F Canciani MThe value of clinical features in differentiating between viral pneumococcal
and atypical bacterial pneumonia in childrenActa Paediatr 2008 97(7)943-7
bull Viral- atipik bakteriyel ve pnoumlmokok karşılaştırılmış
bull 101 hasta
bull Pnoumlmokok 18 olgu viral 22 olgu atipik bakteri 28 olgu (tekli etken)
bull Klinik semptomlar ve fizik muayene karşılaştırılmış
bull Klinik semptom- bulgu ve fizik muayene accedilısından gruplar arası fark yok
bull Klinik başlangıccedil
bull Bulgular
bull Laboratuvar testleri
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni ve diğerleri arasında fark
saptanmamış
Laboratuvar oumlneriler
bull Akut faz reaktanları bakteriyel- atipik ve viral etkenleri ayırmada hasssas değil
bull Rutin kullanımlarına gerek yok
bull Komplike olmayan pnoumlmoni youmlnetiminde CRPrsquo nin izlem değeri yok
bull 5 yaşın altında ateşin ge39 C olduğu ve odağın saptanamadığı durumlarda hastayı değerlendirmede tam kan sayımından yararlanılabilir
bull Bu durumda loumlkosit sayısı 15000mm3rsquoin oumlzellikle de 20000mm3 uumlzerinde ise bakteriyel nedenler oumln planda duumlşuumlnuumllmelidir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
bull 101 hasta
bull Alveoler infiltrasyon 62rsquosinde tespit edilmiş
bull Viral etkenlerin 46
bull Pnoumlmokokoların 67
bull Atipik bakteriyel etkenlerin 70rsquo inde alveoler infiltrasyon saptanmış
bull Radyolojik goumlruumlnuumlm- etiyoloji arasında anlamlı fark bulunamamış
bull Yorum Alveoler infiltrasyon bakteriyel etkenlerde daha ccedilok olabilir ama interstisiyel infiltrasyonlarda ayırım yapmak zordur
Goumlğuumls radyolojisi-oumlneriler
Radyoloji etkeni ayırt etmek iccedilin kullanılmamalıdır
bull Radyolojik bulgular etiyolojik tanı iccedilin zayıf bir goumlstergedir
bull Lober konsolidasyon plevral efuumlzyon veya parankimal nekroz (pnoumlmotosel
vb) ile birlikte ise genellikle bakteriyel pnoumlmoninin goumlstergesidir
bull Bu bulgular bakteriyel etiyoloji iccedilin oumlzguumll ancak duyarlı değildir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Makrolitler kimlerde kullanılmalı
bull Makrolit antibiyotikler aşağıdaki durumlarda tedaviye eklenmelidir
İlk basamak tedaviye cevapsız tuumlm durumlar
Her tuumlrluuml ağır klinik tablo
M ve C pneumoniae kuvvetli şuumlphesi varsa
bull Makrolit direnci
bullToplam 99 hasta
bullOrtalama direnccedil oranları
Pediatrik grup (16 yaştan kuumlccediluumlk) 66
Adolesan grup (16-19 yaş) 46
Erişkin ( Buumlyuumlk 19 yaş) 25
bullPediatrik grupta 2008-2011 direnccedil oranı aynı
bullAdolesan hastalarda direnccedilte artma
bull188 hasta
bull150 hastada makrolite direnccedilli gen
bullAzitromisin klaritromisin minosiklin ve
tosufloksasin tedavi etkinliği accedilısından
karşılaştırılmış
bullYazarların yorumu Direnccedilli vakalarda
minosiklin ilk tercih olmalı ( 8 yaş uumlstuuml)A Azitromisin B Klaritromisin
C Tosufloksasin D Minosiklin
Olgu -4
bull NEP 4 yaşında erkek hasta
bull 7 guumln oumlnce başlayan oumlksuumlruumlk ve balgam
bull Son 5 guumlnduumlr şikayetleri arttığı iccedilin rinosinuumlzit tanısı ile
amoksisilin-klavunat başlanmış
bull Tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi ve ateşinin de
ilave olması ile hasta il dışından kliniğimize başvurdu
bull Genel durum orta
bull DSS 50dk KTA 112dk
bull Ateş 39 C
bull Dispneik
bull Beslenme bozulmuş
bull SaO2 91 (oda havasında)
bull Sağ alt zonda solunum sesleri
azalmış nadir raller
bull USGrsquode sıvı saptanmadı
bull Acil servise yatış-izlem
bull IV seftriakson Neden
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni
bull Ayaktan mı izleyelim
bull Hastaneye mi yatıralım
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull Grafide multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
Olgu-2
bull 16 aylık kız hasta
bull Hırıltı ve ateş nedeni ile acile başvurdu
bull 3 guumlnduumlr hafif ateş burun akıntısı hırıltı ishal
bull Daha oumlnce hiccedil ASYE ve RHY atağı yok
bull Abla kreşe gidiyor
bull Ateş 375 C KTA 108dak Solunum sayısı 38dak SpO2
oda havasında 96
bull GD iyi solunum rahat takipne yok
bull Bilateral ince krepitan raller bilateral sibilan raller
wheezing
bull Diğer sistem muayeneleri normal
bull Hb 118 gdl Hct 375
bull WBC 6800mm3 ( 25
noumltrofil 65 lenfosit)
bull CRP 4 mgL (Normallt5
mgL)
bull Tanı Viral ASYE
bull Viral enfeksiyon şikayetleri
bull AFR de belirgin yuumlkseklik yok radyolojide lokalize bulgu yok
bull FMrsquode viral enf bulguları
bull Destek tedavisi- İzlem
bull Sekonder bakteriyel enfeksiyonlar ya da ko-enfeksiyon accedilısından
dikkat
bull RSV influenza parainfluenza rinovirus en sık
bull Pnoumlmoniden oumlnce viral enfeksiyona ait nonspesifik bulgular
bull Genelde hırıltı-wheezing eşlik eder
bull AFR genelde daha duumlşuumlk
bull Radyolojide yaygın bulgular
bull Antiviral tedavi
Viral ASYE
Oseltamivirbull Noumlrominidaz inhibitoumlruuml
bull İnfluenza A ve B ye etkili
bull Ciddi ya da ilerleyici enfeksiyon- altta yatan risk faktoumlruuml varlığında kullanılır
Olgu-3
bull 10 yaş kız hasta
bull 2 guumlnduumlr ateş halsizlik oumlksuumlruumlk ve balgam nedenli başvuru
bull Oumlzgeccedilmiş oumlzellik yok
bull FM iki taraflı yaygın ince krepitan raller
bull Solunum sıkıntısı ve takipne yok
bull Oksijen sat oda havasında 98
bull Akut faz reaktanlarında oumlzellik yok
Sol alt zonda retikuumllonoduumller opasiteler ve iki taraflı peribronşiyal ve perivaskuumller infiltrasyonlar
Etken
bull Tanı Atipik pnoumlmoni
bull Tedavi Ayaktan oral makrolit tedavisi
bull Kontrol ve izlem
Etkenlerine goumlre pnoumlmoni sınıflaması
bull Tipik pnoumlmoniler
Bakteriyel pnoumlmoniler
bull Atipik pnoumlmoniler
Atipik bakteriyel pnoumlmoni etkenleri
Viral pnoumlmoniler
Fungal pnoumlmoniler
Rebecca Wallihan Octavio Ramilo Community-acquired pneumonia in children Current challenges and future directions Journal of Infection (2014) 69 S87eS90
Fabio Cardinale Anna Rita Cappiello a Maria Felicia Mastrototaro Mariacristina Pignatelli Susanna Esposito Community-acquired pneumonia in children Early Human
Development 89 (2013) S49ndashS52
Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update
2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23
Neden atipik pnoumlmoni
Daha yaygın radyolojik bulgular
Dinleme bulgularında hırıltı-wheezing varlığı
Akciğer dışı ilave bulgular
Hiccedilbiri spesifik oumlzellik değil
TKP nedeni bakteriler
bull Tipik bakteriler
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Morexella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Rudan I et al Epidemiology and etiology of childhood pneumonia Bulletin of the World Health Organization 2008 86408ndash416
Atipik bakterilerMycoplasma pneumoniaeChlamydophilia pneumoniaeChlamydophila psittaciChlamydia trachomatisSimkania negevensis (Chlamydiabenzer organizma)Legionella pneumophyliaBordetella pertussis
bull Atipik bakteriyel etken sıklığı ortalama 18-45 arası bulunmuş
bull 5-15 yaş arası ana patojen 2-5 yaş arası vakaların 30rsquoundan sorumlu
0-4 yaş 6-15
5-9 yaş 13-30
10-14 yaş 35-45
Esposito S Cohen R Domingo JD Pecurariu OF Greenberg D Heininger U et al Antibiotic therapy for pediatric community-acquired pneumonia do we know when what and for how long to treat Pediatr Infect Dis J 201231e78ndash85Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23Esposito S Daleno C Prunotto G Scala A Tagliabue C Borzani I et al Impact of viral infections in children with community-acquired pneumonia results of a study of 17 respiratory viruses Influenza Other Respi Viruses 2013718ndash26Michelow IC Olsen K Lozano J Rollins NK Duffy LB Ziegler T et al Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children Pediatrics 2004113701ndash7Tsolia MN Psarras S Bossios A Audi H Paldanius M Gourgiotis D et al Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized school-age children evidence for high prevalence of viral infections Clin Infect Dis 200439681ndash6
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Klinik- laboratuvar-radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
Klinik şikayet ve bulgularla ayırım muumlmkuumln değil
Korppi M Don M Valent F Canciani MThe value of clinical features in differentiating between viral pneumococcal
and atypical bacterial pneumonia in childrenActa Paediatr 2008 97(7)943-7
bull Viral- atipik bakteriyel ve pnoumlmokok karşılaştırılmış
bull 101 hasta
bull Pnoumlmokok 18 olgu viral 22 olgu atipik bakteri 28 olgu (tekli etken)
bull Klinik semptomlar ve fizik muayene karşılaştırılmış
bull Klinik semptom- bulgu ve fizik muayene accedilısından gruplar arası fark yok
bull Klinik başlangıccedil
bull Bulgular
bull Laboratuvar testleri
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni ve diğerleri arasında fark
saptanmamış
Laboratuvar oumlneriler
bull Akut faz reaktanları bakteriyel- atipik ve viral etkenleri ayırmada hasssas değil
bull Rutin kullanımlarına gerek yok
bull Komplike olmayan pnoumlmoni youmlnetiminde CRPrsquo nin izlem değeri yok
bull 5 yaşın altında ateşin ge39 C olduğu ve odağın saptanamadığı durumlarda hastayı değerlendirmede tam kan sayımından yararlanılabilir
bull Bu durumda loumlkosit sayısı 15000mm3rsquoin oumlzellikle de 20000mm3 uumlzerinde ise bakteriyel nedenler oumln planda duumlşuumlnuumllmelidir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
bull 101 hasta
bull Alveoler infiltrasyon 62rsquosinde tespit edilmiş
bull Viral etkenlerin 46
bull Pnoumlmokokoların 67
bull Atipik bakteriyel etkenlerin 70rsquo inde alveoler infiltrasyon saptanmış
bull Radyolojik goumlruumlnuumlm- etiyoloji arasında anlamlı fark bulunamamış
bull Yorum Alveoler infiltrasyon bakteriyel etkenlerde daha ccedilok olabilir ama interstisiyel infiltrasyonlarda ayırım yapmak zordur
Goumlğuumls radyolojisi-oumlneriler
Radyoloji etkeni ayırt etmek iccedilin kullanılmamalıdır
bull Radyolojik bulgular etiyolojik tanı iccedilin zayıf bir goumlstergedir
bull Lober konsolidasyon plevral efuumlzyon veya parankimal nekroz (pnoumlmotosel
vb) ile birlikte ise genellikle bakteriyel pnoumlmoninin goumlstergesidir
bull Bu bulgular bakteriyel etiyoloji iccedilin oumlzguumll ancak duyarlı değildir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Makrolitler kimlerde kullanılmalı
bull Makrolit antibiyotikler aşağıdaki durumlarda tedaviye eklenmelidir
İlk basamak tedaviye cevapsız tuumlm durumlar
Her tuumlrluuml ağır klinik tablo
M ve C pneumoniae kuvvetli şuumlphesi varsa
bull Makrolit direnci
bullToplam 99 hasta
bullOrtalama direnccedil oranları
Pediatrik grup (16 yaştan kuumlccediluumlk) 66
Adolesan grup (16-19 yaş) 46
Erişkin ( Buumlyuumlk 19 yaş) 25
bullPediatrik grupta 2008-2011 direnccedil oranı aynı
bullAdolesan hastalarda direnccedilte artma
bull188 hasta
bull150 hastada makrolite direnccedilli gen
bullAzitromisin klaritromisin minosiklin ve
tosufloksasin tedavi etkinliği accedilısından
karşılaştırılmış
bullYazarların yorumu Direnccedilli vakalarda
minosiklin ilk tercih olmalı ( 8 yaş uumlstuuml)A Azitromisin B Klaritromisin
C Tosufloksasin D Minosiklin
Olgu -4
bull NEP 4 yaşında erkek hasta
bull 7 guumln oumlnce başlayan oumlksuumlruumlk ve balgam
bull Son 5 guumlnduumlr şikayetleri arttığı iccedilin rinosinuumlzit tanısı ile
amoksisilin-klavunat başlanmış
bull Tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi ve ateşinin de
ilave olması ile hasta il dışından kliniğimize başvurdu
bull Genel durum orta
bull DSS 50dk KTA 112dk
bull Ateş 39 C
bull Dispneik
bull Beslenme bozulmuş
bull SaO2 91 (oda havasında)
bull Sağ alt zonda solunum sesleri
azalmış nadir raller
bull USGrsquode sıvı saptanmadı
bull Acil servise yatış-izlem
bull IV seftriakson Neden
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull Grafide multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
Olgu-2
bull 16 aylık kız hasta
bull Hırıltı ve ateş nedeni ile acile başvurdu
bull 3 guumlnduumlr hafif ateş burun akıntısı hırıltı ishal
bull Daha oumlnce hiccedil ASYE ve RHY atağı yok
bull Abla kreşe gidiyor
bull Ateş 375 C KTA 108dak Solunum sayısı 38dak SpO2
oda havasında 96
bull GD iyi solunum rahat takipne yok
bull Bilateral ince krepitan raller bilateral sibilan raller
wheezing
bull Diğer sistem muayeneleri normal
bull Hb 118 gdl Hct 375
bull WBC 6800mm3 ( 25
noumltrofil 65 lenfosit)
bull CRP 4 mgL (Normallt5
mgL)
bull Tanı Viral ASYE
bull Viral enfeksiyon şikayetleri
bull AFR de belirgin yuumlkseklik yok radyolojide lokalize bulgu yok
bull FMrsquode viral enf bulguları
bull Destek tedavisi- İzlem
bull Sekonder bakteriyel enfeksiyonlar ya da ko-enfeksiyon accedilısından
dikkat
bull RSV influenza parainfluenza rinovirus en sık
bull Pnoumlmoniden oumlnce viral enfeksiyona ait nonspesifik bulgular
bull Genelde hırıltı-wheezing eşlik eder
bull AFR genelde daha duumlşuumlk
bull Radyolojide yaygın bulgular
bull Antiviral tedavi
Viral ASYE
Oseltamivirbull Noumlrominidaz inhibitoumlruuml
bull İnfluenza A ve B ye etkili
bull Ciddi ya da ilerleyici enfeksiyon- altta yatan risk faktoumlruuml varlığında kullanılır
Olgu-3
bull 10 yaş kız hasta
bull 2 guumlnduumlr ateş halsizlik oumlksuumlruumlk ve balgam nedenli başvuru
bull Oumlzgeccedilmiş oumlzellik yok
bull FM iki taraflı yaygın ince krepitan raller
bull Solunum sıkıntısı ve takipne yok
bull Oksijen sat oda havasında 98
bull Akut faz reaktanlarında oumlzellik yok
Sol alt zonda retikuumllonoduumller opasiteler ve iki taraflı peribronşiyal ve perivaskuumller infiltrasyonlar
Etken
bull Tanı Atipik pnoumlmoni
bull Tedavi Ayaktan oral makrolit tedavisi
bull Kontrol ve izlem
Etkenlerine goumlre pnoumlmoni sınıflaması
bull Tipik pnoumlmoniler
Bakteriyel pnoumlmoniler
bull Atipik pnoumlmoniler
Atipik bakteriyel pnoumlmoni etkenleri
Viral pnoumlmoniler
Fungal pnoumlmoniler
Rebecca Wallihan Octavio Ramilo Community-acquired pneumonia in children Current challenges and future directions Journal of Infection (2014) 69 S87eS90
Fabio Cardinale Anna Rita Cappiello a Maria Felicia Mastrototaro Mariacristina Pignatelli Susanna Esposito Community-acquired pneumonia in children Early Human
Development 89 (2013) S49ndashS52
Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update
2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23
Neden atipik pnoumlmoni
Daha yaygın radyolojik bulgular
Dinleme bulgularında hırıltı-wheezing varlığı
Akciğer dışı ilave bulgular
Hiccedilbiri spesifik oumlzellik değil
TKP nedeni bakteriler
bull Tipik bakteriler
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Morexella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Rudan I et al Epidemiology and etiology of childhood pneumonia Bulletin of the World Health Organization 2008 86408ndash416
Atipik bakterilerMycoplasma pneumoniaeChlamydophilia pneumoniaeChlamydophila psittaciChlamydia trachomatisSimkania negevensis (Chlamydiabenzer organizma)Legionella pneumophyliaBordetella pertussis
bull Atipik bakteriyel etken sıklığı ortalama 18-45 arası bulunmuş
bull 5-15 yaş arası ana patojen 2-5 yaş arası vakaların 30rsquoundan sorumlu
0-4 yaş 6-15
5-9 yaş 13-30
10-14 yaş 35-45
Esposito S Cohen R Domingo JD Pecurariu OF Greenberg D Heininger U et al Antibiotic therapy for pediatric community-acquired pneumonia do we know when what and for how long to treat Pediatr Infect Dis J 201231e78ndash85Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23Esposito S Daleno C Prunotto G Scala A Tagliabue C Borzani I et al Impact of viral infections in children with community-acquired pneumonia results of a study of 17 respiratory viruses Influenza Other Respi Viruses 2013718ndash26Michelow IC Olsen K Lozano J Rollins NK Duffy LB Ziegler T et al Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children Pediatrics 2004113701ndash7Tsolia MN Psarras S Bossios A Audi H Paldanius M Gourgiotis D et al Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized school-age children evidence for high prevalence of viral infections Clin Infect Dis 200439681ndash6
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Klinik- laboratuvar-radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
Klinik şikayet ve bulgularla ayırım muumlmkuumln değil
Korppi M Don M Valent F Canciani MThe value of clinical features in differentiating between viral pneumococcal
and atypical bacterial pneumonia in childrenActa Paediatr 2008 97(7)943-7
bull Viral- atipik bakteriyel ve pnoumlmokok karşılaştırılmış
bull 101 hasta
bull Pnoumlmokok 18 olgu viral 22 olgu atipik bakteri 28 olgu (tekli etken)
bull Klinik semptomlar ve fizik muayene karşılaştırılmış
bull Klinik semptom- bulgu ve fizik muayene accedilısından gruplar arası fark yok
bull Klinik başlangıccedil
bull Bulgular
bull Laboratuvar testleri
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni ve diğerleri arasında fark
saptanmamış
Laboratuvar oumlneriler
bull Akut faz reaktanları bakteriyel- atipik ve viral etkenleri ayırmada hasssas değil
bull Rutin kullanımlarına gerek yok
bull Komplike olmayan pnoumlmoni youmlnetiminde CRPrsquo nin izlem değeri yok
bull 5 yaşın altında ateşin ge39 C olduğu ve odağın saptanamadığı durumlarda hastayı değerlendirmede tam kan sayımından yararlanılabilir
bull Bu durumda loumlkosit sayısı 15000mm3rsquoin oumlzellikle de 20000mm3 uumlzerinde ise bakteriyel nedenler oumln planda duumlşuumlnuumllmelidir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
bull 101 hasta
bull Alveoler infiltrasyon 62rsquosinde tespit edilmiş
bull Viral etkenlerin 46
bull Pnoumlmokokoların 67
bull Atipik bakteriyel etkenlerin 70rsquo inde alveoler infiltrasyon saptanmış
bull Radyolojik goumlruumlnuumlm- etiyoloji arasında anlamlı fark bulunamamış
bull Yorum Alveoler infiltrasyon bakteriyel etkenlerde daha ccedilok olabilir ama interstisiyel infiltrasyonlarda ayırım yapmak zordur
Goumlğuumls radyolojisi-oumlneriler
Radyoloji etkeni ayırt etmek iccedilin kullanılmamalıdır
bull Radyolojik bulgular etiyolojik tanı iccedilin zayıf bir goumlstergedir
bull Lober konsolidasyon plevral efuumlzyon veya parankimal nekroz (pnoumlmotosel
vb) ile birlikte ise genellikle bakteriyel pnoumlmoninin goumlstergesidir
bull Bu bulgular bakteriyel etiyoloji iccedilin oumlzguumll ancak duyarlı değildir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Makrolitler kimlerde kullanılmalı
bull Makrolit antibiyotikler aşağıdaki durumlarda tedaviye eklenmelidir
İlk basamak tedaviye cevapsız tuumlm durumlar
Her tuumlrluuml ağır klinik tablo
M ve C pneumoniae kuvvetli şuumlphesi varsa
bull Makrolit direnci
bullToplam 99 hasta
bullOrtalama direnccedil oranları
Pediatrik grup (16 yaştan kuumlccediluumlk) 66
Adolesan grup (16-19 yaş) 46
Erişkin ( Buumlyuumlk 19 yaş) 25
bullPediatrik grupta 2008-2011 direnccedil oranı aynı
bullAdolesan hastalarda direnccedilte artma
bull188 hasta
bull150 hastada makrolite direnccedilli gen
bullAzitromisin klaritromisin minosiklin ve
tosufloksasin tedavi etkinliği accedilısından
karşılaştırılmış
bullYazarların yorumu Direnccedilli vakalarda
minosiklin ilk tercih olmalı ( 8 yaş uumlstuuml)A Azitromisin B Klaritromisin
C Tosufloksasin D Minosiklin
Olgu -4
bull NEP 4 yaşında erkek hasta
bull 7 guumln oumlnce başlayan oumlksuumlruumlk ve balgam
bull Son 5 guumlnduumlr şikayetleri arttığı iccedilin rinosinuumlzit tanısı ile
amoksisilin-klavunat başlanmış
bull Tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi ve ateşinin de
ilave olması ile hasta il dışından kliniğimize başvurdu
bull Genel durum orta
bull DSS 50dk KTA 112dk
bull Ateş 39 C
bull Dispneik
bull Beslenme bozulmuş
bull SaO2 91 (oda havasında)
bull Sağ alt zonda solunum sesleri
azalmış nadir raller
bull USGrsquode sıvı saptanmadı
bull Acil servise yatış-izlem
bull IV seftriakson Neden
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
Olgu-2
bull 16 aylık kız hasta
bull Hırıltı ve ateş nedeni ile acile başvurdu
bull 3 guumlnduumlr hafif ateş burun akıntısı hırıltı ishal
bull Daha oumlnce hiccedil ASYE ve RHY atağı yok
bull Abla kreşe gidiyor
bull Ateş 375 C KTA 108dak Solunum sayısı 38dak SpO2
oda havasında 96
bull GD iyi solunum rahat takipne yok
bull Bilateral ince krepitan raller bilateral sibilan raller
wheezing
bull Diğer sistem muayeneleri normal
bull Hb 118 gdl Hct 375
bull WBC 6800mm3 ( 25
noumltrofil 65 lenfosit)
bull CRP 4 mgL (Normallt5
mgL)
bull Tanı Viral ASYE
bull Viral enfeksiyon şikayetleri
bull AFR de belirgin yuumlkseklik yok radyolojide lokalize bulgu yok
bull FMrsquode viral enf bulguları
bull Destek tedavisi- İzlem
bull Sekonder bakteriyel enfeksiyonlar ya da ko-enfeksiyon accedilısından
dikkat
bull RSV influenza parainfluenza rinovirus en sık
bull Pnoumlmoniden oumlnce viral enfeksiyona ait nonspesifik bulgular
bull Genelde hırıltı-wheezing eşlik eder
bull AFR genelde daha duumlşuumlk
bull Radyolojide yaygın bulgular
bull Antiviral tedavi
Viral ASYE
Oseltamivirbull Noumlrominidaz inhibitoumlruuml
bull İnfluenza A ve B ye etkili
bull Ciddi ya da ilerleyici enfeksiyon- altta yatan risk faktoumlruuml varlığında kullanılır
Olgu-3
bull 10 yaş kız hasta
bull 2 guumlnduumlr ateş halsizlik oumlksuumlruumlk ve balgam nedenli başvuru
bull Oumlzgeccedilmiş oumlzellik yok
bull FM iki taraflı yaygın ince krepitan raller
bull Solunum sıkıntısı ve takipne yok
bull Oksijen sat oda havasında 98
bull Akut faz reaktanlarında oumlzellik yok
Sol alt zonda retikuumllonoduumller opasiteler ve iki taraflı peribronşiyal ve perivaskuumller infiltrasyonlar
Etken
bull Tanı Atipik pnoumlmoni
bull Tedavi Ayaktan oral makrolit tedavisi
bull Kontrol ve izlem
Etkenlerine goumlre pnoumlmoni sınıflaması
bull Tipik pnoumlmoniler
Bakteriyel pnoumlmoniler
bull Atipik pnoumlmoniler
Atipik bakteriyel pnoumlmoni etkenleri
Viral pnoumlmoniler
Fungal pnoumlmoniler
Rebecca Wallihan Octavio Ramilo Community-acquired pneumonia in children Current challenges and future directions Journal of Infection (2014) 69 S87eS90
Fabio Cardinale Anna Rita Cappiello a Maria Felicia Mastrototaro Mariacristina Pignatelli Susanna Esposito Community-acquired pneumonia in children Early Human
Development 89 (2013) S49ndashS52
Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update
2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23
Neden atipik pnoumlmoni
Daha yaygın radyolojik bulgular
Dinleme bulgularında hırıltı-wheezing varlığı
Akciğer dışı ilave bulgular
Hiccedilbiri spesifik oumlzellik değil
TKP nedeni bakteriler
bull Tipik bakteriler
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Morexella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Rudan I et al Epidemiology and etiology of childhood pneumonia Bulletin of the World Health Organization 2008 86408ndash416
Atipik bakterilerMycoplasma pneumoniaeChlamydophilia pneumoniaeChlamydophila psittaciChlamydia trachomatisSimkania negevensis (Chlamydiabenzer organizma)Legionella pneumophyliaBordetella pertussis
bull Atipik bakteriyel etken sıklığı ortalama 18-45 arası bulunmuş
bull 5-15 yaş arası ana patojen 2-5 yaş arası vakaların 30rsquoundan sorumlu
0-4 yaş 6-15
5-9 yaş 13-30
10-14 yaş 35-45
Esposito S Cohen R Domingo JD Pecurariu OF Greenberg D Heininger U et al Antibiotic therapy for pediatric community-acquired pneumonia do we know when what and for how long to treat Pediatr Infect Dis J 201231e78ndash85Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23Esposito S Daleno C Prunotto G Scala A Tagliabue C Borzani I et al Impact of viral infections in children with community-acquired pneumonia results of a study of 17 respiratory viruses Influenza Other Respi Viruses 2013718ndash26Michelow IC Olsen K Lozano J Rollins NK Duffy LB Ziegler T et al Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children Pediatrics 2004113701ndash7Tsolia MN Psarras S Bossios A Audi H Paldanius M Gourgiotis D et al Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized school-age children evidence for high prevalence of viral infections Clin Infect Dis 200439681ndash6
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Klinik- laboratuvar-radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
Klinik şikayet ve bulgularla ayırım muumlmkuumln değil
Korppi M Don M Valent F Canciani MThe value of clinical features in differentiating between viral pneumococcal
and atypical bacterial pneumonia in childrenActa Paediatr 2008 97(7)943-7
bull Viral- atipik bakteriyel ve pnoumlmokok karşılaştırılmış
bull 101 hasta
bull Pnoumlmokok 18 olgu viral 22 olgu atipik bakteri 28 olgu (tekli etken)
bull Klinik semptomlar ve fizik muayene karşılaştırılmış
bull Klinik semptom- bulgu ve fizik muayene accedilısından gruplar arası fark yok
bull Klinik başlangıccedil
bull Bulgular
bull Laboratuvar testleri
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni ve diğerleri arasında fark
saptanmamış
Laboratuvar oumlneriler
bull Akut faz reaktanları bakteriyel- atipik ve viral etkenleri ayırmada hasssas değil
bull Rutin kullanımlarına gerek yok
bull Komplike olmayan pnoumlmoni youmlnetiminde CRPrsquo nin izlem değeri yok
bull 5 yaşın altında ateşin ge39 C olduğu ve odağın saptanamadığı durumlarda hastayı değerlendirmede tam kan sayımından yararlanılabilir
bull Bu durumda loumlkosit sayısı 15000mm3rsquoin oumlzellikle de 20000mm3 uumlzerinde ise bakteriyel nedenler oumln planda duumlşuumlnuumllmelidir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
bull 101 hasta
bull Alveoler infiltrasyon 62rsquosinde tespit edilmiş
bull Viral etkenlerin 46
bull Pnoumlmokokoların 67
bull Atipik bakteriyel etkenlerin 70rsquo inde alveoler infiltrasyon saptanmış
bull Radyolojik goumlruumlnuumlm- etiyoloji arasında anlamlı fark bulunamamış
bull Yorum Alveoler infiltrasyon bakteriyel etkenlerde daha ccedilok olabilir ama interstisiyel infiltrasyonlarda ayırım yapmak zordur
Goumlğuumls radyolojisi-oumlneriler
Radyoloji etkeni ayırt etmek iccedilin kullanılmamalıdır
bull Radyolojik bulgular etiyolojik tanı iccedilin zayıf bir goumlstergedir
bull Lober konsolidasyon plevral efuumlzyon veya parankimal nekroz (pnoumlmotosel
vb) ile birlikte ise genellikle bakteriyel pnoumlmoninin goumlstergesidir
bull Bu bulgular bakteriyel etiyoloji iccedilin oumlzguumll ancak duyarlı değildir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Makrolitler kimlerde kullanılmalı
bull Makrolit antibiyotikler aşağıdaki durumlarda tedaviye eklenmelidir
İlk basamak tedaviye cevapsız tuumlm durumlar
Her tuumlrluuml ağır klinik tablo
M ve C pneumoniae kuvvetli şuumlphesi varsa
bull Makrolit direnci
bullToplam 99 hasta
bullOrtalama direnccedil oranları
Pediatrik grup (16 yaştan kuumlccediluumlk) 66
Adolesan grup (16-19 yaş) 46
Erişkin ( Buumlyuumlk 19 yaş) 25
bullPediatrik grupta 2008-2011 direnccedil oranı aynı
bullAdolesan hastalarda direnccedilte artma
bull188 hasta
bull150 hastada makrolite direnccedilli gen
bullAzitromisin klaritromisin minosiklin ve
tosufloksasin tedavi etkinliği accedilısından
karşılaştırılmış
bullYazarların yorumu Direnccedilli vakalarda
minosiklin ilk tercih olmalı ( 8 yaş uumlstuuml)A Azitromisin B Klaritromisin
C Tosufloksasin D Minosiklin
Olgu -4
bull NEP 4 yaşında erkek hasta
bull 7 guumln oumlnce başlayan oumlksuumlruumlk ve balgam
bull Son 5 guumlnduumlr şikayetleri arttığı iccedilin rinosinuumlzit tanısı ile
amoksisilin-klavunat başlanmış
bull Tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi ve ateşinin de
ilave olması ile hasta il dışından kliniğimize başvurdu
bull Genel durum orta
bull DSS 50dk KTA 112dk
bull Ateş 39 C
bull Dispneik
bull Beslenme bozulmuş
bull SaO2 91 (oda havasında)
bull Sağ alt zonda solunum sesleri
azalmış nadir raller
bull USGrsquode sıvı saptanmadı
bull Acil servise yatış-izlem
bull IV seftriakson Neden
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
bull Ateş 375 C KTA 108dak Solunum sayısı 38dak SpO2
oda havasında 96
bull GD iyi solunum rahat takipne yok
bull Bilateral ince krepitan raller bilateral sibilan raller
wheezing
bull Diğer sistem muayeneleri normal
bull Hb 118 gdl Hct 375
bull WBC 6800mm3 ( 25
noumltrofil 65 lenfosit)
bull CRP 4 mgL (Normallt5
mgL)
bull Tanı Viral ASYE
bull Viral enfeksiyon şikayetleri
bull AFR de belirgin yuumlkseklik yok radyolojide lokalize bulgu yok
bull FMrsquode viral enf bulguları
bull Destek tedavisi- İzlem
bull Sekonder bakteriyel enfeksiyonlar ya da ko-enfeksiyon accedilısından
dikkat
bull RSV influenza parainfluenza rinovirus en sık
bull Pnoumlmoniden oumlnce viral enfeksiyona ait nonspesifik bulgular
bull Genelde hırıltı-wheezing eşlik eder
bull AFR genelde daha duumlşuumlk
bull Radyolojide yaygın bulgular
bull Antiviral tedavi
Viral ASYE
Oseltamivirbull Noumlrominidaz inhibitoumlruuml
bull İnfluenza A ve B ye etkili
bull Ciddi ya da ilerleyici enfeksiyon- altta yatan risk faktoumlruuml varlığında kullanılır
Olgu-3
bull 10 yaş kız hasta
bull 2 guumlnduumlr ateş halsizlik oumlksuumlruumlk ve balgam nedenli başvuru
bull Oumlzgeccedilmiş oumlzellik yok
bull FM iki taraflı yaygın ince krepitan raller
bull Solunum sıkıntısı ve takipne yok
bull Oksijen sat oda havasında 98
bull Akut faz reaktanlarında oumlzellik yok
Sol alt zonda retikuumllonoduumller opasiteler ve iki taraflı peribronşiyal ve perivaskuumller infiltrasyonlar
Etken
bull Tanı Atipik pnoumlmoni
bull Tedavi Ayaktan oral makrolit tedavisi
bull Kontrol ve izlem
Etkenlerine goumlre pnoumlmoni sınıflaması
bull Tipik pnoumlmoniler
Bakteriyel pnoumlmoniler
bull Atipik pnoumlmoniler
Atipik bakteriyel pnoumlmoni etkenleri
Viral pnoumlmoniler
Fungal pnoumlmoniler
Rebecca Wallihan Octavio Ramilo Community-acquired pneumonia in children Current challenges and future directions Journal of Infection (2014) 69 S87eS90
Fabio Cardinale Anna Rita Cappiello a Maria Felicia Mastrototaro Mariacristina Pignatelli Susanna Esposito Community-acquired pneumonia in children Early Human
Development 89 (2013) S49ndashS52
Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update
2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23
Neden atipik pnoumlmoni
Daha yaygın radyolojik bulgular
Dinleme bulgularında hırıltı-wheezing varlığı
Akciğer dışı ilave bulgular
Hiccedilbiri spesifik oumlzellik değil
TKP nedeni bakteriler
bull Tipik bakteriler
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Morexella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Rudan I et al Epidemiology and etiology of childhood pneumonia Bulletin of the World Health Organization 2008 86408ndash416
Atipik bakterilerMycoplasma pneumoniaeChlamydophilia pneumoniaeChlamydophila psittaciChlamydia trachomatisSimkania negevensis (Chlamydiabenzer organizma)Legionella pneumophyliaBordetella pertussis
bull Atipik bakteriyel etken sıklığı ortalama 18-45 arası bulunmuş
bull 5-15 yaş arası ana patojen 2-5 yaş arası vakaların 30rsquoundan sorumlu
0-4 yaş 6-15
5-9 yaş 13-30
10-14 yaş 35-45
Esposito S Cohen R Domingo JD Pecurariu OF Greenberg D Heininger U et al Antibiotic therapy for pediatric community-acquired pneumonia do we know when what and for how long to treat Pediatr Infect Dis J 201231e78ndash85Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23Esposito S Daleno C Prunotto G Scala A Tagliabue C Borzani I et al Impact of viral infections in children with community-acquired pneumonia results of a study of 17 respiratory viruses Influenza Other Respi Viruses 2013718ndash26Michelow IC Olsen K Lozano J Rollins NK Duffy LB Ziegler T et al Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children Pediatrics 2004113701ndash7Tsolia MN Psarras S Bossios A Audi H Paldanius M Gourgiotis D et al Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized school-age children evidence for high prevalence of viral infections Clin Infect Dis 200439681ndash6
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Klinik- laboratuvar-radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
Klinik şikayet ve bulgularla ayırım muumlmkuumln değil
Korppi M Don M Valent F Canciani MThe value of clinical features in differentiating between viral pneumococcal
and atypical bacterial pneumonia in childrenActa Paediatr 2008 97(7)943-7
bull Viral- atipik bakteriyel ve pnoumlmokok karşılaştırılmış
bull 101 hasta
bull Pnoumlmokok 18 olgu viral 22 olgu atipik bakteri 28 olgu (tekli etken)
bull Klinik semptomlar ve fizik muayene karşılaştırılmış
bull Klinik semptom- bulgu ve fizik muayene accedilısından gruplar arası fark yok
bull Klinik başlangıccedil
bull Bulgular
bull Laboratuvar testleri
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni ve diğerleri arasında fark
saptanmamış
Laboratuvar oumlneriler
bull Akut faz reaktanları bakteriyel- atipik ve viral etkenleri ayırmada hasssas değil
bull Rutin kullanımlarına gerek yok
bull Komplike olmayan pnoumlmoni youmlnetiminde CRPrsquo nin izlem değeri yok
bull 5 yaşın altında ateşin ge39 C olduğu ve odağın saptanamadığı durumlarda hastayı değerlendirmede tam kan sayımından yararlanılabilir
bull Bu durumda loumlkosit sayısı 15000mm3rsquoin oumlzellikle de 20000mm3 uumlzerinde ise bakteriyel nedenler oumln planda duumlşuumlnuumllmelidir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
bull 101 hasta
bull Alveoler infiltrasyon 62rsquosinde tespit edilmiş
bull Viral etkenlerin 46
bull Pnoumlmokokoların 67
bull Atipik bakteriyel etkenlerin 70rsquo inde alveoler infiltrasyon saptanmış
bull Radyolojik goumlruumlnuumlm- etiyoloji arasında anlamlı fark bulunamamış
bull Yorum Alveoler infiltrasyon bakteriyel etkenlerde daha ccedilok olabilir ama interstisiyel infiltrasyonlarda ayırım yapmak zordur
Goumlğuumls radyolojisi-oumlneriler
Radyoloji etkeni ayırt etmek iccedilin kullanılmamalıdır
bull Radyolojik bulgular etiyolojik tanı iccedilin zayıf bir goumlstergedir
bull Lober konsolidasyon plevral efuumlzyon veya parankimal nekroz (pnoumlmotosel
vb) ile birlikte ise genellikle bakteriyel pnoumlmoninin goumlstergesidir
bull Bu bulgular bakteriyel etiyoloji iccedilin oumlzguumll ancak duyarlı değildir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Makrolitler kimlerde kullanılmalı
bull Makrolit antibiyotikler aşağıdaki durumlarda tedaviye eklenmelidir
İlk basamak tedaviye cevapsız tuumlm durumlar
Her tuumlrluuml ağır klinik tablo
M ve C pneumoniae kuvvetli şuumlphesi varsa
bull Makrolit direnci
bullToplam 99 hasta
bullOrtalama direnccedil oranları
Pediatrik grup (16 yaştan kuumlccediluumlk) 66
Adolesan grup (16-19 yaş) 46
Erişkin ( Buumlyuumlk 19 yaş) 25
bullPediatrik grupta 2008-2011 direnccedil oranı aynı
bullAdolesan hastalarda direnccedilte artma
bull188 hasta
bull150 hastada makrolite direnccedilli gen
bullAzitromisin klaritromisin minosiklin ve
tosufloksasin tedavi etkinliği accedilısından
karşılaştırılmış
bullYazarların yorumu Direnccedilli vakalarda
minosiklin ilk tercih olmalı ( 8 yaş uumlstuuml)A Azitromisin B Klaritromisin
C Tosufloksasin D Minosiklin
Olgu -4
bull NEP 4 yaşında erkek hasta
bull 7 guumln oumlnce başlayan oumlksuumlruumlk ve balgam
bull Son 5 guumlnduumlr şikayetleri arttığı iccedilin rinosinuumlzit tanısı ile
amoksisilin-klavunat başlanmış
bull Tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi ve ateşinin de
ilave olması ile hasta il dışından kliniğimize başvurdu
bull Genel durum orta
bull DSS 50dk KTA 112dk
bull Ateş 39 C
bull Dispneik
bull Beslenme bozulmuş
bull SaO2 91 (oda havasında)
bull Sağ alt zonda solunum sesleri
azalmış nadir raller
bull USGrsquode sıvı saptanmadı
bull Acil servise yatış-izlem
bull IV seftriakson Neden
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
bull Hb 118 gdl Hct 375
bull WBC 6800mm3 ( 25
noumltrofil 65 lenfosit)
bull CRP 4 mgL (Normallt5
mgL)
bull Tanı Viral ASYE
bull Viral enfeksiyon şikayetleri
bull AFR de belirgin yuumlkseklik yok radyolojide lokalize bulgu yok
bull FMrsquode viral enf bulguları
bull Destek tedavisi- İzlem
bull Sekonder bakteriyel enfeksiyonlar ya da ko-enfeksiyon accedilısından
dikkat
bull RSV influenza parainfluenza rinovirus en sık
bull Pnoumlmoniden oumlnce viral enfeksiyona ait nonspesifik bulgular
bull Genelde hırıltı-wheezing eşlik eder
bull AFR genelde daha duumlşuumlk
bull Radyolojide yaygın bulgular
bull Antiviral tedavi
Viral ASYE
Oseltamivirbull Noumlrominidaz inhibitoumlruuml
bull İnfluenza A ve B ye etkili
bull Ciddi ya da ilerleyici enfeksiyon- altta yatan risk faktoumlruuml varlığında kullanılır
Olgu-3
bull 10 yaş kız hasta
bull 2 guumlnduumlr ateş halsizlik oumlksuumlruumlk ve balgam nedenli başvuru
bull Oumlzgeccedilmiş oumlzellik yok
bull FM iki taraflı yaygın ince krepitan raller
bull Solunum sıkıntısı ve takipne yok
bull Oksijen sat oda havasında 98
bull Akut faz reaktanlarında oumlzellik yok
Sol alt zonda retikuumllonoduumller opasiteler ve iki taraflı peribronşiyal ve perivaskuumller infiltrasyonlar
Etken
bull Tanı Atipik pnoumlmoni
bull Tedavi Ayaktan oral makrolit tedavisi
bull Kontrol ve izlem
Etkenlerine goumlre pnoumlmoni sınıflaması
bull Tipik pnoumlmoniler
Bakteriyel pnoumlmoniler
bull Atipik pnoumlmoniler
Atipik bakteriyel pnoumlmoni etkenleri
Viral pnoumlmoniler
Fungal pnoumlmoniler
Rebecca Wallihan Octavio Ramilo Community-acquired pneumonia in children Current challenges and future directions Journal of Infection (2014) 69 S87eS90
Fabio Cardinale Anna Rita Cappiello a Maria Felicia Mastrototaro Mariacristina Pignatelli Susanna Esposito Community-acquired pneumonia in children Early Human
Development 89 (2013) S49ndashS52
Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update
2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23
Neden atipik pnoumlmoni
Daha yaygın radyolojik bulgular
Dinleme bulgularında hırıltı-wheezing varlığı
Akciğer dışı ilave bulgular
Hiccedilbiri spesifik oumlzellik değil
TKP nedeni bakteriler
bull Tipik bakteriler
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Morexella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Rudan I et al Epidemiology and etiology of childhood pneumonia Bulletin of the World Health Organization 2008 86408ndash416
Atipik bakterilerMycoplasma pneumoniaeChlamydophilia pneumoniaeChlamydophila psittaciChlamydia trachomatisSimkania negevensis (Chlamydiabenzer organizma)Legionella pneumophyliaBordetella pertussis
bull Atipik bakteriyel etken sıklığı ortalama 18-45 arası bulunmuş
bull 5-15 yaş arası ana patojen 2-5 yaş arası vakaların 30rsquoundan sorumlu
0-4 yaş 6-15
5-9 yaş 13-30
10-14 yaş 35-45
Esposito S Cohen R Domingo JD Pecurariu OF Greenberg D Heininger U et al Antibiotic therapy for pediatric community-acquired pneumonia do we know when what and for how long to treat Pediatr Infect Dis J 201231e78ndash85Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23Esposito S Daleno C Prunotto G Scala A Tagliabue C Borzani I et al Impact of viral infections in children with community-acquired pneumonia results of a study of 17 respiratory viruses Influenza Other Respi Viruses 2013718ndash26Michelow IC Olsen K Lozano J Rollins NK Duffy LB Ziegler T et al Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children Pediatrics 2004113701ndash7Tsolia MN Psarras S Bossios A Audi H Paldanius M Gourgiotis D et al Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized school-age children evidence for high prevalence of viral infections Clin Infect Dis 200439681ndash6
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Klinik- laboratuvar-radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
Klinik şikayet ve bulgularla ayırım muumlmkuumln değil
Korppi M Don M Valent F Canciani MThe value of clinical features in differentiating between viral pneumococcal
and atypical bacterial pneumonia in childrenActa Paediatr 2008 97(7)943-7
bull Viral- atipik bakteriyel ve pnoumlmokok karşılaştırılmış
bull 101 hasta
bull Pnoumlmokok 18 olgu viral 22 olgu atipik bakteri 28 olgu (tekli etken)
bull Klinik semptomlar ve fizik muayene karşılaştırılmış
bull Klinik semptom- bulgu ve fizik muayene accedilısından gruplar arası fark yok
bull Klinik başlangıccedil
bull Bulgular
bull Laboratuvar testleri
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni ve diğerleri arasında fark
saptanmamış
Laboratuvar oumlneriler
bull Akut faz reaktanları bakteriyel- atipik ve viral etkenleri ayırmada hasssas değil
bull Rutin kullanımlarına gerek yok
bull Komplike olmayan pnoumlmoni youmlnetiminde CRPrsquo nin izlem değeri yok
bull 5 yaşın altında ateşin ge39 C olduğu ve odağın saptanamadığı durumlarda hastayı değerlendirmede tam kan sayımından yararlanılabilir
bull Bu durumda loumlkosit sayısı 15000mm3rsquoin oumlzellikle de 20000mm3 uumlzerinde ise bakteriyel nedenler oumln planda duumlşuumlnuumllmelidir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
bull 101 hasta
bull Alveoler infiltrasyon 62rsquosinde tespit edilmiş
bull Viral etkenlerin 46
bull Pnoumlmokokoların 67
bull Atipik bakteriyel etkenlerin 70rsquo inde alveoler infiltrasyon saptanmış
bull Radyolojik goumlruumlnuumlm- etiyoloji arasında anlamlı fark bulunamamış
bull Yorum Alveoler infiltrasyon bakteriyel etkenlerde daha ccedilok olabilir ama interstisiyel infiltrasyonlarda ayırım yapmak zordur
Goumlğuumls radyolojisi-oumlneriler
Radyoloji etkeni ayırt etmek iccedilin kullanılmamalıdır
bull Radyolojik bulgular etiyolojik tanı iccedilin zayıf bir goumlstergedir
bull Lober konsolidasyon plevral efuumlzyon veya parankimal nekroz (pnoumlmotosel
vb) ile birlikte ise genellikle bakteriyel pnoumlmoninin goumlstergesidir
bull Bu bulgular bakteriyel etiyoloji iccedilin oumlzguumll ancak duyarlı değildir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Makrolitler kimlerde kullanılmalı
bull Makrolit antibiyotikler aşağıdaki durumlarda tedaviye eklenmelidir
İlk basamak tedaviye cevapsız tuumlm durumlar
Her tuumlrluuml ağır klinik tablo
M ve C pneumoniae kuvvetli şuumlphesi varsa
bull Makrolit direnci
bullToplam 99 hasta
bullOrtalama direnccedil oranları
Pediatrik grup (16 yaştan kuumlccediluumlk) 66
Adolesan grup (16-19 yaş) 46
Erişkin ( Buumlyuumlk 19 yaş) 25
bullPediatrik grupta 2008-2011 direnccedil oranı aynı
bullAdolesan hastalarda direnccedilte artma
bull188 hasta
bull150 hastada makrolite direnccedilli gen
bullAzitromisin klaritromisin minosiklin ve
tosufloksasin tedavi etkinliği accedilısından
karşılaştırılmış
bullYazarların yorumu Direnccedilli vakalarda
minosiklin ilk tercih olmalı ( 8 yaş uumlstuuml)A Azitromisin B Klaritromisin
C Tosufloksasin D Minosiklin
Olgu -4
bull NEP 4 yaşında erkek hasta
bull 7 guumln oumlnce başlayan oumlksuumlruumlk ve balgam
bull Son 5 guumlnduumlr şikayetleri arttığı iccedilin rinosinuumlzit tanısı ile
amoksisilin-klavunat başlanmış
bull Tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi ve ateşinin de
ilave olması ile hasta il dışından kliniğimize başvurdu
bull Genel durum orta
bull DSS 50dk KTA 112dk
bull Ateş 39 C
bull Dispneik
bull Beslenme bozulmuş
bull SaO2 91 (oda havasında)
bull Sağ alt zonda solunum sesleri
azalmış nadir raller
bull USGrsquode sıvı saptanmadı
bull Acil servise yatış-izlem
bull IV seftriakson Neden
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
bull Tanı Viral ASYE
bull Viral enfeksiyon şikayetleri
bull AFR de belirgin yuumlkseklik yok radyolojide lokalize bulgu yok
bull FMrsquode viral enf bulguları
bull Destek tedavisi- İzlem
bull Sekonder bakteriyel enfeksiyonlar ya da ko-enfeksiyon accedilısından
dikkat
bull RSV influenza parainfluenza rinovirus en sık
bull Pnoumlmoniden oumlnce viral enfeksiyona ait nonspesifik bulgular
bull Genelde hırıltı-wheezing eşlik eder
bull AFR genelde daha duumlşuumlk
bull Radyolojide yaygın bulgular
bull Antiviral tedavi
Viral ASYE
Oseltamivirbull Noumlrominidaz inhibitoumlruuml
bull İnfluenza A ve B ye etkili
bull Ciddi ya da ilerleyici enfeksiyon- altta yatan risk faktoumlruuml varlığında kullanılır
Olgu-3
bull 10 yaş kız hasta
bull 2 guumlnduumlr ateş halsizlik oumlksuumlruumlk ve balgam nedenli başvuru
bull Oumlzgeccedilmiş oumlzellik yok
bull FM iki taraflı yaygın ince krepitan raller
bull Solunum sıkıntısı ve takipne yok
bull Oksijen sat oda havasında 98
bull Akut faz reaktanlarında oumlzellik yok
Sol alt zonda retikuumllonoduumller opasiteler ve iki taraflı peribronşiyal ve perivaskuumller infiltrasyonlar
Etken
bull Tanı Atipik pnoumlmoni
bull Tedavi Ayaktan oral makrolit tedavisi
bull Kontrol ve izlem
Etkenlerine goumlre pnoumlmoni sınıflaması
bull Tipik pnoumlmoniler
Bakteriyel pnoumlmoniler
bull Atipik pnoumlmoniler
Atipik bakteriyel pnoumlmoni etkenleri
Viral pnoumlmoniler
Fungal pnoumlmoniler
Rebecca Wallihan Octavio Ramilo Community-acquired pneumonia in children Current challenges and future directions Journal of Infection (2014) 69 S87eS90
Fabio Cardinale Anna Rita Cappiello a Maria Felicia Mastrototaro Mariacristina Pignatelli Susanna Esposito Community-acquired pneumonia in children Early Human
Development 89 (2013) S49ndashS52
Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update
2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23
Neden atipik pnoumlmoni
Daha yaygın radyolojik bulgular
Dinleme bulgularında hırıltı-wheezing varlığı
Akciğer dışı ilave bulgular
Hiccedilbiri spesifik oumlzellik değil
TKP nedeni bakteriler
bull Tipik bakteriler
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Morexella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Rudan I et al Epidemiology and etiology of childhood pneumonia Bulletin of the World Health Organization 2008 86408ndash416
Atipik bakterilerMycoplasma pneumoniaeChlamydophilia pneumoniaeChlamydophila psittaciChlamydia trachomatisSimkania negevensis (Chlamydiabenzer organizma)Legionella pneumophyliaBordetella pertussis
bull Atipik bakteriyel etken sıklığı ortalama 18-45 arası bulunmuş
bull 5-15 yaş arası ana patojen 2-5 yaş arası vakaların 30rsquoundan sorumlu
0-4 yaş 6-15
5-9 yaş 13-30
10-14 yaş 35-45
Esposito S Cohen R Domingo JD Pecurariu OF Greenberg D Heininger U et al Antibiotic therapy for pediatric community-acquired pneumonia do we know when what and for how long to treat Pediatr Infect Dis J 201231e78ndash85Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23Esposito S Daleno C Prunotto G Scala A Tagliabue C Borzani I et al Impact of viral infections in children with community-acquired pneumonia results of a study of 17 respiratory viruses Influenza Other Respi Viruses 2013718ndash26Michelow IC Olsen K Lozano J Rollins NK Duffy LB Ziegler T et al Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children Pediatrics 2004113701ndash7Tsolia MN Psarras S Bossios A Audi H Paldanius M Gourgiotis D et al Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized school-age children evidence for high prevalence of viral infections Clin Infect Dis 200439681ndash6
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Klinik- laboratuvar-radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
Klinik şikayet ve bulgularla ayırım muumlmkuumln değil
Korppi M Don M Valent F Canciani MThe value of clinical features in differentiating between viral pneumococcal
and atypical bacterial pneumonia in childrenActa Paediatr 2008 97(7)943-7
bull Viral- atipik bakteriyel ve pnoumlmokok karşılaştırılmış
bull 101 hasta
bull Pnoumlmokok 18 olgu viral 22 olgu atipik bakteri 28 olgu (tekli etken)
bull Klinik semptomlar ve fizik muayene karşılaştırılmış
bull Klinik semptom- bulgu ve fizik muayene accedilısından gruplar arası fark yok
bull Klinik başlangıccedil
bull Bulgular
bull Laboratuvar testleri
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni ve diğerleri arasında fark
saptanmamış
Laboratuvar oumlneriler
bull Akut faz reaktanları bakteriyel- atipik ve viral etkenleri ayırmada hasssas değil
bull Rutin kullanımlarına gerek yok
bull Komplike olmayan pnoumlmoni youmlnetiminde CRPrsquo nin izlem değeri yok
bull 5 yaşın altında ateşin ge39 C olduğu ve odağın saptanamadığı durumlarda hastayı değerlendirmede tam kan sayımından yararlanılabilir
bull Bu durumda loumlkosit sayısı 15000mm3rsquoin oumlzellikle de 20000mm3 uumlzerinde ise bakteriyel nedenler oumln planda duumlşuumlnuumllmelidir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
bull 101 hasta
bull Alveoler infiltrasyon 62rsquosinde tespit edilmiş
bull Viral etkenlerin 46
bull Pnoumlmokokoların 67
bull Atipik bakteriyel etkenlerin 70rsquo inde alveoler infiltrasyon saptanmış
bull Radyolojik goumlruumlnuumlm- etiyoloji arasında anlamlı fark bulunamamış
bull Yorum Alveoler infiltrasyon bakteriyel etkenlerde daha ccedilok olabilir ama interstisiyel infiltrasyonlarda ayırım yapmak zordur
Goumlğuumls radyolojisi-oumlneriler
Radyoloji etkeni ayırt etmek iccedilin kullanılmamalıdır
bull Radyolojik bulgular etiyolojik tanı iccedilin zayıf bir goumlstergedir
bull Lober konsolidasyon plevral efuumlzyon veya parankimal nekroz (pnoumlmotosel
vb) ile birlikte ise genellikle bakteriyel pnoumlmoninin goumlstergesidir
bull Bu bulgular bakteriyel etiyoloji iccedilin oumlzguumll ancak duyarlı değildir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Makrolitler kimlerde kullanılmalı
bull Makrolit antibiyotikler aşağıdaki durumlarda tedaviye eklenmelidir
İlk basamak tedaviye cevapsız tuumlm durumlar
Her tuumlrluuml ağır klinik tablo
M ve C pneumoniae kuvvetli şuumlphesi varsa
bull Makrolit direnci
bullToplam 99 hasta
bullOrtalama direnccedil oranları
Pediatrik grup (16 yaştan kuumlccediluumlk) 66
Adolesan grup (16-19 yaş) 46
Erişkin ( Buumlyuumlk 19 yaş) 25
bullPediatrik grupta 2008-2011 direnccedil oranı aynı
bullAdolesan hastalarda direnccedilte artma
bull188 hasta
bull150 hastada makrolite direnccedilli gen
bullAzitromisin klaritromisin minosiklin ve
tosufloksasin tedavi etkinliği accedilısından
karşılaştırılmış
bullYazarların yorumu Direnccedilli vakalarda
minosiklin ilk tercih olmalı ( 8 yaş uumlstuuml)A Azitromisin B Klaritromisin
C Tosufloksasin D Minosiklin
Olgu -4
bull NEP 4 yaşında erkek hasta
bull 7 guumln oumlnce başlayan oumlksuumlruumlk ve balgam
bull Son 5 guumlnduumlr şikayetleri arttığı iccedilin rinosinuumlzit tanısı ile
amoksisilin-klavunat başlanmış
bull Tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi ve ateşinin de
ilave olması ile hasta il dışından kliniğimize başvurdu
bull Genel durum orta
bull DSS 50dk KTA 112dk
bull Ateş 39 C
bull Dispneik
bull Beslenme bozulmuş
bull SaO2 91 (oda havasında)
bull Sağ alt zonda solunum sesleri
azalmış nadir raller
bull USGrsquode sıvı saptanmadı
bull Acil servise yatış-izlem
bull IV seftriakson Neden
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
bull RSV influenza parainfluenza rinovirus en sık
bull Pnoumlmoniden oumlnce viral enfeksiyona ait nonspesifik bulgular
bull Genelde hırıltı-wheezing eşlik eder
bull AFR genelde daha duumlşuumlk
bull Radyolojide yaygın bulgular
bull Antiviral tedavi
Viral ASYE
Oseltamivirbull Noumlrominidaz inhibitoumlruuml
bull İnfluenza A ve B ye etkili
bull Ciddi ya da ilerleyici enfeksiyon- altta yatan risk faktoumlruuml varlığında kullanılır
Olgu-3
bull 10 yaş kız hasta
bull 2 guumlnduumlr ateş halsizlik oumlksuumlruumlk ve balgam nedenli başvuru
bull Oumlzgeccedilmiş oumlzellik yok
bull FM iki taraflı yaygın ince krepitan raller
bull Solunum sıkıntısı ve takipne yok
bull Oksijen sat oda havasında 98
bull Akut faz reaktanlarında oumlzellik yok
Sol alt zonda retikuumllonoduumller opasiteler ve iki taraflı peribronşiyal ve perivaskuumller infiltrasyonlar
Etken
bull Tanı Atipik pnoumlmoni
bull Tedavi Ayaktan oral makrolit tedavisi
bull Kontrol ve izlem
Etkenlerine goumlre pnoumlmoni sınıflaması
bull Tipik pnoumlmoniler
Bakteriyel pnoumlmoniler
bull Atipik pnoumlmoniler
Atipik bakteriyel pnoumlmoni etkenleri
Viral pnoumlmoniler
Fungal pnoumlmoniler
Rebecca Wallihan Octavio Ramilo Community-acquired pneumonia in children Current challenges and future directions Journal of Infection (2014) 69 S87eS90
Fabio Cardinale Anna Rita Cappiello a Maria Felicia Mastrototaro Mariacristina Pignatelli Susanna Esposito Community-acquired pneumonia in children Early Human
Development 89 (2013) S49ndashS52
Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update
2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23
Neden atipik pnoumlmoni
Daha yaygın radyolojik bulgular
Dinleme bulgularında hırıltı-wheezing varlığı
Akciğer dışı ilave bulgular
Hiccedilbiri spesifik oumlzellik değil
TKP nedeni bakteriler
bull Tipik bakteriler
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Morexella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Rudan I et al Epidemiology and etiology of childhood pneumonia Bulletin of the World Health Organization 2008 86408ndash416
Atipik bakterilerMycoplasma pneumoniaeChlamydophilia pneumoniaeChlamydophila psittaciChlamydia trachomatisSimkania negevensis (Chlamydiabenzer organizma)Legionella pneumophyliaBordetella pertussis
bull Atipik bakteriyel etken sıklığı ortalama 18-45 arası bulunmuş
bull 5-15 yaş arası ana patojen 2-5 yaş arası vakaların 30rsquoundan sorumlu
0-4 yaş 6-15
5-9 yaş 13-30
10-14 yaş 35-45
Esposito S Cohen R Domingo JD Pecurariu OF Greenberg D Heininger U et al Antibiotic therapy for pediatric community-acquired pneumonia do we know when what and for how long to treat Pediatr Infect Dis J 201231e78ndash85Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23Esposito S Daleno C Prunotto G Scala A Tagliabue C Borzani I et al Impact of viral infections in children with community-acquired pneumonia results of a study of 17 respiratory viruses Influenza Other Respi Viruses 2013718ndash26Michelow IC Olsen K Lozano J Rollins NK Duffy LB Ziegler T et al Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children Pediatrics 2004113701ndash7Tsolia MN Psarras S Bossios A Audi H Paldanius M Gourgiotis D et al Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized school-age children evidence for high prevalence of viral infections Clin Infect Dis 200439681ndash6
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Klinik- laboratuvar-radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
Klinik şikayet ve bulgularla ayırım muumlmkuumln değil
Korppi M Don M Valent F Canciani MThe value of clinical features in differentiating between viral pneumococcal
and atypical bacterial pneumonia in childrenActa Paediatr 2008 97(7)943-7
bull Viral- atipik bakteriyel ve pnoumlmokok karşılaştırılmış
bull 101 hasta
bull Pnoumlmokok 18 olgu viral 22 olgu atipik bakteri 28 olgu (tekli etken)
bull Klinik semptomlar ve fizik muayene karşılaştırılmış
bull Klinik semptom- bulgu ve fizik muayene accedilısından gruplar arası fark yok
bull Klinik başlangıccedil
bull Bulgular
bull Laboratuvar testleri
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni ve diğerleri arasında fark
saptanmamış
Laboratuvar oumlneriler
bull Akut faz reaktanları bakteriyel- atipik ve viral etkenleri ayırmada hasssas değil
bull Rutin kullanımlarına gerek yok
bull Komplike olmayan pnoumlmoni youmlnetiminde CRPrsquo nin izlem değeri yok
bull 5 yaşın altında ateşin ge39 C olduğu ve odağın saptanamadığı durumlarda hastayı değerlendirmede tam kan sayımından yararlanılabilir
bull Bu durumda loumlkosit sayısı 15000mm3rsquoin oumlzellikle de 20000mm3 uumlzerinde ise bakteriyel nedenler oumln planda duumlşuumlnuumllmelidir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
bull 101 hasta
bull Alveoler infiltrasyon 62rsquosinde tespit edilmiş
bull Viral etkenlerin 46
bull Pnoumlmokokoların 67
bull Atipik bakteriyel etkenlerin 70rsquo inde alveoler infiltrasyon saptanmış
bull Radyolojik goumlruumlnuumlm- etiyoloji arasında anlamlı fark bulunamamış
bull Yorum Alveoler infiltrasyon bakteriyel etkenlerde daha ccedilok olabilir ama interstisiyel infiltrasyonlarda ayırım yapmak zordur
Goumlğuumls radyolojisi-oumlneriler
Radyoloji etkeni ayırt etmek iccedilin kullanılmamalıdır
bull Radyolojik bulgular etiyolojik tanı iccedilin zayıf bir goumlstergedir
bull Lober konsolidasyon plevral efuumlzyon veya parankimal nekroz (pnoumlmotosel
vb) ile birlikte ise genellikle bakteriyel pnoumlmoninin goumlstergesidir
bull Bu bulgular bakteriyel etiyoloji iccedilin oumlzguumll ancak duyarlı değildir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Makrolitler kimlerde kullanılmalı
bull Makrolit antibiyotikler aşağıdaki durumlarda tedaviye eklenmelidir
İlk basamak tedaviye cevapsız tuumlm durumlar
Her tuumlrluuml ağır klinik tablo
M ve C pneumoniae kuvvetli şuumlphesi varsa
bull Makrolit direnci
bullToplam 99 hasta
bullOrtalama direnccedil oranları
Pediatrik grup (16 yaştan kuumlccediluumlk) 66
Adolesan grup (16-19 yaş) 46
Erişkin ( Buumlyuumlk 19 yaş) 25
bullPediatrik grupta 2008-2011 direnccedil oranı aynı
bullAdolesan hastalarda direnccedilte artma
bull188 hasta
bull150 hastada makrolite direnccedilli gen
bullAzitromisin klaritromisin minosiklin ve
tosufloksasin tedavi etkinliği accedilısından
karşılaştırılmış
bullYazarların yorumu Direnccedilli vakalarda
minosiklin ilk tercih olmalı ( 8 yaş uumlstuuml)A Azitromisin B Klaritromisin
C Tosufloksasin D Minosiklin
Olgu -4
bull NEP 4 yaşında erkek hasta
bull 7 guumln oumlnce başlayan oumlksuumlruumlk ve balgam
bull Son 5 guumlnduumlr şikayetleri arttığı iccedilin rinosinuumlzit tanısı ile
amoksisilin-klavunat başlanmış
bull Tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi ve ateşinin de
ilave olması ile hasta il dışından kliniğimize başvurdu
bull Genel durum orta
bull DSS 50dk KTA 112dk
bull Ateş 39 C
bull Dispneik
bull Beslenme bozulmuş
bull SaO2 91 (oda havasında)
bull Sağ alt zonda solunum sesleri
azalmış nadir raller
bull USGrsquode sıvı saptanmadı
bull Acil servise yatış-izlem
bull IV seftriakson Neden
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
Oseltamivirbull Noumlrominidaz inhibitoumlruuml
bull İnfluenza A ve B ye etkili
bull Ciddi ya da ilerleyici enfeksiyon- altta yatan risk faktoumlruuml varlığında kullanılır
Olgu-3
bull 10 yaş kız hasta
bull 2 guumlnduumlr ateş halsizlik oumlksuumlruumlk ve balgam nedenli başvuru
bull Oumlzgeccedilmiş oumlzellik yok
bull FM iki taraflı yaygın ince krepitan raller
bull Solunum sıkıntısı ve takipne yok
bull Oksijen sat oda havasında 98
bull Akut faz reaktanlarında oumlzellik yok
Sol alt zonda retikuumllonoduumller opasiteler ve iki taraflı peribronşiyal ve perivaskuumller infiltrasyonlar
Etken
bull Tanı Atipik pnoumlmoni
bull Tedavi Ayaktan oral makrolit tedavisi
bull Kontrol ve izlem
Etkenlerine goumlre pnoumlmoni sınıflaması
bull Tipik pnoumlmoniler
Bakteriyel pnoumlmoniler
bull Atipik pnoumlmoniler
Atipik bakteriyel pnoumlmoni etkenleri
Viral pnoumlmoniler
Fungal pnoumlmoniler
Rebecca Wallihan Octavio Ramilo Community-acquired pneumonia in children Current challenges and future directions Journal of Infection (2014) 69 S87eS90
Fabio Cardinale Anna Rita Cappiello a Maria Felicia Mastrototaro Mariacristina Pignatelli Susanna Esposito Community-acquired pneumonia in children Early Human
Development 89 (2013) S49ndashS52
Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update
2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23
Neden atipik pnoumlmoni
Daha yaygın radyolojik bulgular
Dinleme bulgularında hırıltı-wheezing varlığı
Akciğer dışı ilave bulgular
Hiccedilbiri spesifik oumlzellik değil
TKP nedeni bakteriler
bull Tipik bakteriler
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Morexella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Rudan I et al Epidemiology and etiology of childhood pneumonia Bulletin of the World Health Organization 2008 86408ndash416
Atipik bakterilerMycoplasma pneumoniaeChlamydophilia pneumoniaeChlamydophila psittaciChlamydia trachomatisSimkania negevensis (Chlamydiabenzer organizma)Legionella pneumophyliaBordetella pertussis
bull Atipik bakteriyel etken sıklığı ortalama 18-45 arası bulunmuş
bull 5-15 yaş arası ana patojen 2-5 yaş arası vakaların 30rsquoundan sorumlu
0-4 yaş 6-15
5-9 yaş 13-30
10-14 yaş 35-45
Esposito S Cohen R Domingo JD Pecurariu OF Greenberg D Heininger U et al Antibiotic therapy for pediatric community-acquired pneumonia do we know when what and for how long to treat Pediatr Infect Dis J 201231e78ndash85Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23Esposito S Daleno C Prunotto G Scala A Tagliabue C Borzani I et al Impact of viral infections in children with community-acquired pneumonia results of a study of 17 respiratory viruses Influenza Other Respi Viruses 2013718ndash26Michelow IC Olsen K Lozano J Rollins NK Duffy LB Ziegler T et al Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children Pediatrics 2004113701ndash7Tsolia MN Psarras S Bossios A Audi H Paldanius M Gourgiotis D et al Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized school-age children evidence for high prevalence of viral infections Clin Infect Dis 200439681ndash6
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Klinik- laboratuvar-radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
Klinik şikayet ve bulgularla ayırım muumlmkuumln değil
Korppi M Don M Valent F Canciani MThe value of clinical features in differentiating between viral pneumococcal
and atypical bacterial pneumonia in childrenActa Paediatr 2008 97(7)943-7
bull Viral- atipik bakteriyel ve pnoumlmokok karşılaştırılmış
bull 101 hasta
bull Pnoumlmokok 18 olgu viral 22 olgu atipik bakteri 28 olgu (tekli etken)
bull Klinik semptomlar ve fizik muayene karşılaştırılmış
bull Klinik semptom- bulgu ve fizik muayene accedilısından gruplar arası fark yok
bull Klinik başlangıccedil
bull Bulgular
bull Laboratuvar testleri
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni ve diğerleri arasında fark
saptanmamış
Laboratuvar oumlneriler
bull Akut faz reaktanları bakteriyel- atipik ve viral etkenleri ayırmada hasssas değil
bull Rutin kullanımlarına gerek yok
bull Komplike olmayan pnoumlmoni youmlnetiminde CRPrsquo nin izlem değeri yok
bull 5 yaşın altında ateşin ge39 C olduğu ve odağın saptanamadığı durumlarda hastayı değerlendirmede tam kan sayımından yararlanılabilir
bull Bu durumda loumlkosit sayısı 15000mm3rsquoin oumlzellikle de 20000mm3 uumlzerinde ise bakteriyel nedenler oumln planda duumlşuumlnuumllmelidir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
bull 101 hasta
bull Alveoler infiltrasyon 62rsquosinde tespit edilmiş
bull Viral etkenlerin 46
bull Pnoumlmokokoların 67
bull Atipik bakteriyel etkenlerin 70rsquo inde alveoler infiltrasyon saptanmış
bull Radyolojik goumlruumlnuumlm- etiyoloji arasında anlamlı fark bulunamamış
bull Yorum Alveoler infiltrasyon bakteriyel etkenlerde daha ccedilok olabilir ama interstisiyel infiltrasyonlarda ayırım yapmak zordur
Goumlğuumls radyolojisi-oumlneriler
Radyoloji etkeni ayırt etmek iccedilin kullanılmamalıdır
bull Radyolojik bulgular etiyolojik tanı iccedilin zayıf bir goumlstergedir
bull Lober konsolidasyon plevral efuumlzyon veya parankimal nekroz (pnoumlmotosel
vb) ile birlikte ise genellikle bakteriyel pnoumlmoninin goumlstergesidir
bull Bu bulgular bakteriyel etiyoloji iccedilin oumlzguumll ancak duyarlı değildir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Makrolitler kimlerde kullanılmalı
bull Makrolit antibiyotikler aşağıdaki durumlarda tedaviye eklenmelidir
İlk basamak tedaviye cevapsız tuumlm durumlar
Her tuumlrluuml ağır klinik tablo
M ve C pneumoniae kuvvetli şuumlphesi varsa
bull Makrolit direnci
bullToplam 99 hasta
bullOrtalama direnccedil oranları
Pediatrik grup (16 yaştan kuumlccediluumlk) 66
Adolesan grup (16-19 yaş) 46
Erişkin ( Buumlyuumlk 19 yaş) 25
bullPediatrik grupta 2008-2011 direnccedil oranı aynı
bullAdolesan hastalarda direnccedilte artma
bull188 hasta
bull150 hastada makrolite direnccedilli gen
bullAzitromisin klaritromisin minosiklin ve
tosufloksasin tedavi etkinliği accedilısından
karşılaştırılmış
bullYazarların yorumu Direnccedilli vakalarda
minosiklin ilk tercih olmalı ( 8 yaş uumlstuuml)A Azitromisin B Klaritromisin
C Tosufloksasin D Minosiklin
Olgu -4
bull NEP 4 yaşında erkek hasta
bull 7 guumln oumlnce başlayan oumlksuumlruumlk ve balgam
bull Son 5 guumlnduumlr şikayetleri arttığı iccedilin rinosinuumlzit tanısı ile
amoksisilin-klavunat başlanmış
bull Tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi ve ateşinin de
ilave olması ile hasta il dışından kliniğimize başvurdu
bull Genel durum orta
bull DSS 50dk KTA 112dk
bull Ateş 39 C
bull Dispneik
bull Beslenme bozulmuş
bull SaO2 91 (oda havasında)
bull Sağ alt zonda solunum sesleri
azalmış nadir raller
bull USGrsquode sıvı saptanmadı
bull Acil servise yatış-izlem
bull IV seftriakson Neden
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
Olgu-3
bull 10 yaş kız hasta
bull 2 guumlnduumlr ateş halsizlik oumlksuumlruumlk ve balgam nedenli başvuru
bull Oumlzgeccedilmiş oumlzellik yok
bull FM iki taraflı yaygın ince krepitan raller
bull Solunum sıkıntısı ve takipne yok
bull Oksijen sat oda havasında 98
bull Akut faz reaktanlarında oumlzellik yok
Sol alt zonda retikuumllonoduumller opasiteler ve iki taraflı peribronşiyal ve perivaskuumller infiltrasyonlar
Etken
bull Tanı Atipik pnoumlmoni
bull Tedavi Ayaktan oral makrolit tedavisi
bull Kontrol ve izlem
Etkenlerine goumlre pnoumlmoni sınıflaması
bull Tipik pnoumlmoniler
Bakteriyel pnoumlmoniler
bull Atipik pnoumlmoniler
Atipik bakteriyel pnoumlmoni etkenleri
Viral pnoumlmoniler
Fungal pnoumlmoniler
Rebecca Wallihan Octavio Ramilo Community-acquired pneumonia in children Current challenges and future directions Journal of Infection (2014) 69 S87eS90
Fabio Cardinale Anna Rita Cappiello a Maria Felicia Mastrototaro Mariacristina Pignatelli Susanna Esposito Community-acquired pneumonia in children Early Human
Development 89 (2013) S49ndashS52
Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update
2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23
Neden atipik pnoumlmoni
Daha yaygın radyolojik bulgular
Dinleme bulgularında hırıltı-wheezing varlığı
Akciğer dışı ilave bulgular
Hiccedilbiri spesifik oumlzellik değil
TKP nedeni bakteriler
bull Tipik bakteriler
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Morexella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Rudan I et al Epidemiology and etiology of childhood pneumonia Bulletin of the World Health Organization 2008 86408ndash416
Atipik bakterilerMycoplasma pneumoniaeChlamydophilia pneumoniaeChlamydophila psittaciChlamydia trachomatisSimkania negevensis (Chlamydiabenzer organizma)Legionella pneumophyliaBordetella pertussis
bull Atipik bakteriyel etken sıklığı ortalama 18-45 arası bulunmuş
bull 5-15 yaş arası ana patojen 2-5 yaş arası vakaların 30rsquoundan sorumlu
0-4 yaş 6-15
5-9 yaş 13-30
10-14 yaş 35-45
Esposito S Cohen R Domingo JD Pecurariu OF Greenberg D Heininger U et al Antibiotic therapy for pediatric community-acquired pneumonia do we know when what and for how long to treat Pediatr Infect Dis J 201231e78ndash85Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23Esposito S Daleno C Prunotto G Scala A Tagliabue C Borzani I et al Impact of viral infections in children with community-acquired pneumonia results of a study of 17 respiratory viruses Influenza Other Respi Viruses 2013718ndash26Michelow IC Olsen K Lozano J Rollins NK Duffy LB Ziegler T et al Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children Pediatrics 2004113701ndash7Tsolia MN Psarras S Bossios A Audi H Paldanius M Gourgiotis D et al Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized school-age children evidence for high prevalence of viral infections Clin Infect Dis 200439681ndash6
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Klinik- laboratuvar-radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
Klinik şikayet ve bulgularla ayırım muumlmkuumln değil
Korppi M Don M Valent F Canciani MThe value of clinical features in differentiating between viral pneumococcal
and atypical bacterial pneumonia in childrenActa Paediatr 2008 97(7)943-7
bull Viral- atipik bakteriyel ve pnoumlmokok karşılaştırılmış
bull 101 hasta
bull Pnoumlmokok 18 olgu viral 22 olgu atipik bakteri 28 olgu (tekli etken)
bull Klinik semptomlar ve fizik muayene karşılaştırılmış
bull Klinik semptom- bulgu ve fizik muayene accedilısından gruplar arası fark yok
bull Klinik başlangıccedil
bull Bulgular
bull Laboratuvar testleri
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni ve diğerleri arasında fark
saptanmamış
Laboratuvar oumlneriler
bull Akut faz reaktanları bakteriyel- atipik ve viral etkenleri ayırmada hasssas değil
bull Rutin kullanımlarına gerek yok
bull Komplike olmayan pnoumlmoni youmlnetiminde CRPrsquo nin izlem değeri yok
bull 5 yaşın altında ateşin ge39 C olduğu ve odağın saptanamadığı durumlarda hastayı değerlendirmede tam kan sayımından yararlanılabilir
bull Bu durumda loumlkosit sayısı 15000mm3rsquoin oumlzellikle de 20000mm3 uumlzerinde ise bakteriyel nedenler oumln planda duumlşuumlnuumllmelidir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
bull 101 hasta
bull Alveoler infiltrasyon 62rsquosinde tespit edilmiş
bull Viral etkenlerin 46
bull Pnoumlmokokoların 67
bull Atipik bakteriyel etkenlerin 70rsquo inde alveoler infiltrasyon saptanmış
bull Radyolojik goumlruumlnuumlm- etiyoloji arasında anlamlı fark bulunamamış
bull Yorum Alveoler infiltrasyon bakteriyel etkenlerde daha ccedilok olabilir ama interstisiyel infiltrasyonlarda ayırım yapmak zordur
Goumlğuumls radyolojisi-oumlneriler
Radyoloji etkeni ayırt etmek iccedilin kullanılmamalıdır
bull Radyolojik bulgular etiyolojik tanı iccedilin zayıf bir goumlstergedir
bull Lober konsolidasyon plevral efuumlzyon veya parankimal nekroz (pnoumlmotosel
vb) ile birlikte ise genellikle bakteriyel pnoumlmoninin goumlstergesidir
bull Bu bulgular bakteriyel etiyoloji iccedilin oumlzguumll ancak duyarlı değildir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Makrolitler kimlerde kullanılmalı
bull Makrolit antibiyotikler aşağıdaki durumlarda tedaviye eklenmelidir
İlk basamak tedaviye cevapsız tuumlm durumlar
Her tuumlrluuml ağır klinik tablo
M ve C pneumoniae kuvvetli şuumlphesi varsa
bull Makrolit direnci
bullToplam 99 hasta
bullOrtalama direnccedil oranları
Pediatrik grup (16 yaştan kuumlccediluumlk) 66
Adolesan grup (16-19 yaş) 46
Erişkin ( Buumlyuumlk 19 yaş) 25
bullPediatrik grupta 2008-2011 direnccedil oranı aynı
bullAdolesan hastalarda direnccedilte artma
bull188 hasta
bull150 hastada makrolite direnccedilli gen
bullAzitromisin klaritromisin minosiklin ve
tosufloksasin tedavi etkinliği accedilısından
karşılaştırılmış
bullYazarların yorumu Direnccedilli vakalarda
minosiklin ilk tercih olmalı ( 8 yaş uumlstuuml)A Azitromisin B Klaritromisin
C Tosufloksasin D Minosiklin
Olgu -4
bull NEP 4 yaşında erkek hasta
bull 7 guumln oumlnce başlayan oumlksuumlruumlk ve balgam
bull Son 5 guumlnduumlr şikayetleri arttığı iccedilin rinosinuumlzit tanısı ile
amoksisilin-klavunat başlanmış
bull Tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi ve ateşinin de
ilave olması ile hasta il dışından kliniğimize başvurdu
bull Genel durum orta
bull DSS 50dk KTA 112dk
bull Ateş 39 C
bull Dispneik
bull Beslenme bozulmuş
bull SaO2 91 (oda havasında)
bull Sağ alt zonda solunum sesleri
azalmış nadir raller
bull USGrsquode sıvı saptanmadı
bull Acil servise yatış-izlem
bull IV seftriakson Neden
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
Sol alt zonda retikuumllonoduumller opasiteler ve iki taraflı peribronşiyal ve perivaskuumller infiltrasyonlar
Etken
bull Tanı Atipik pnoumlmoni
bull Tedavi Ayaktan oral makrolit tedavisi
bull Kontrol ve izlem
Etkenlerine goumlre pnoumlmoni sınıflaması
bull Tipik pnoumlmoniler
Bakteriyel pnoumlmoniler
bull Atipik pnoumlmoniler
Atipik bakteriyel pnoumlmoni etkenleri
Viral pnoumlmoniler
Fungal pnoumlmoniler
Rebecca Wallihan Octavio Ramilo Community-acquired pneumonia in children Current challenges and future directions Journal of Infection (2014) 69 S87eS90
Fabio Cardinale Anna Rita Cappiello a Maria Felicia Mastrototaro Mariacristina Pignatelli Susanna Esposito Community-acquired pneumonia in children Early Human
Development 89 (2013) S49ndashS52
Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update
2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23
Neden atipik pnoumlmoni
Daha yaygın radyolojik bulgular
Dinleme bulgularında hırıltı-wheezing varlığı
Akciğer dışı ilave bulgular
Hiccedilbiri spesifik oumlzellik değil
TKP nedeni bakteriler
bull Tipik bakteriler
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Morexella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Rudan I et al Epidemiology and etiology of childhood pneumonia Bulletin of the World Health Organization 2008 86408ndash416
Atipik bakterilerMycoplasma pneumoniaeChlamydophilia pneumoniaeChlamydophila psittaciChlamydia trachomatisSimkania negevensis (Chlamydiabenzer organizma)Legionella pneumophyliaBordetella pertussis
bull Atipik bakteriyel etken sıklığı ortalama 18-45 arası bulunmuş
bull 5-15 yaş arası ana patojen 2-5 yaş arası vakaların 30rsquoundan sorumlu
0-4 yaş 6-15
5-9 yaş 13-30
10-14 yaş 35-45
Esposito S Cohen R Domingo JD Pecurariu OF Greenberg D Heininger U et al Antibiotic therapy for pediatric community-acquired pneumonia do we know when what and for how long to treat Pediatr Infect Dis J 201231e78ndash85Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23Esposito S Daleno C Prunotto G Scala A Tagliabue C Borzani I et al Impact of viral infections in children with community-acquired pneumonia results of a study of 17 respiratory viruses Influenza Other Respi Viruses 2013718ndash26Michelow IC Olsen K Lozano J Rollins NK Duffy LB Ziegler T et al Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children Pediatrics 2004113701ndash7Tsolia MN Psarras S Bossios A Audi H Paldanius M Gourgiotis D et al Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized school-age children evidence for high prevalence of viral infections Clin Infect Dis 200439681ndash6
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Klinik- laboratuvar-radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
Klinik şikayet ve bulgularla ayırım muumlmkuumln değil
Korppi M Don M Valent F Canciani MThe value of clinical features in differentiating between viral pneumococcal
and atypical bacterial pneumonia in childrenActa Paediatr 2008 97(7)943-7
bull Viral- atipik bakteriyel ve pnoumlmokok karşılaştırılmış
bull 101 hasta
bull Pnoumlmokok 18 olgu viral 22 olgu atipik bakteri 28 olgu (tekli etken)
bull Klinik semptomlar ve fizik muayene karşılaştırılmış
bull Klinik semptom- bulgu ve fizik muayene accedilısından gruplar arası fark yok
bull Klinik başlangıccedil
bull Bulgular
bull Laboratuvar testleri
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni ve diğerleri arasında fark
saptanmamış
Laboratuvar oumlneriler
bull Akut faz reaktanları bakteriyel- atipik ve viral etkenleri ayırmada hasssas değil
bull Rutin kullanımlarına gerek yok
bull Komplike olmayan pnoumlmoni youmlnetiminde CRPrsquo nin izlem değeri yok
bull 5 yaşın altında ateşin ge39 C olduğu ve odağın saptanamadığı durumlarda hastayı değerlendirmede tam kan sayımından yararlanılabilir
bull Bu durumda loumlkosit sayısı 15000mm3rsquoin oumlzellikle de 20000mm3 uumlzerinde ise bakteriyel nedenler oumln planda duumlşuumlnuumllmelidir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
bull 101 hasta
bull Alveoler infiltrasyon 62rsquosinde tespit edilmiş
bull Viral etkenlerin 46
bull Pnoumlmokokoların 67
bull Atipik bakteriyel etkenlerin 70rsquo inde alveoler infiltrasyon saptanmış
bull Radyolojik goumlruumlnuumlm- etiyoloji arasında anlamlı fark bulunamamış
bull Yorum Alveoler infiltrasyon bakteriyel etkenlerde daha ccedilok olabilir ama interstisiyel infiltrasyonlarda ayırım yapmak zordur
Goumlğuumls radyolojisi-oumlneriler
Radyoloji etkeni ayırt etmek iccedilin kullanılmamalıdır
bull Radyolojik bulgular etiyolojik tanı iccedilin zayıf bir goumlstergedir
bull Lober konsolidasyon plevral efuumlzyon veya parankimal nekroz (pnoumlmotosel
vb) ile birlikte ise genellikle bakteriyel pnoumlmoninin goumlstergesidir
bull Bu bulgular bakteriyel etiyoloji iccedilin oumlzguumll ancak duyarlı değildir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Makrolitler kimlerde kullanılmalı
bull Makrolit antibiyotikler aşağıdaki durumlarda tedaviye eklenmelidir
İlk basamak tedaviye cevapsız tuumlm durumlar
Her tuumlrluuml ağır klinik tablo
M ve C pneumoniae kuvvetli şuumlphesi varsa
bull Makrolit direnci
bullToplam 99 hasta
bullOrtalama direnccedil oranları
Pediatrik grup (16 yaştan kuumlccediluumlk) 66
Adolesan grup (16-19 yaş) 46
Erişkin ( Buumlyuumlk 19 yaş) 25
bullPediatrik grupta 2008-2011 direnccedil oranı aynı
bullAdolesan hastalarda direnccedilte artma
bull188 hasta
bull150 hastada makrolite direnccedilli gen
bullAzitromisin klaritromisin minosiklin ve
tosufloksasin tedavi etkinliği accedilısından
karşılaştırılmış
bullYazarların yorumu Direnccedilli vakalarda
minosiklin ilk tercih olmalı ( 8 yaş uumlstuuml)A Azitromisin B Klaritromisin
C Tosufloksasin D Minosiklin
Olgu -4
bull NEP 4 yaşında erkek hasta
bull 7 guumln oumlnce başlayan oumlksuumlruumlk ve balgam
bull Son 5 guumlnduumlr şikayetleri arttığı iccedilin rinosinuumlzit tanısı ile
amoksisilin-klavunat başlanmış
bull Tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi ve ateşinin de
ilave olması ile hasta il dışından kliniğimize başvurdu
bull Genel durum orta
bull DSS 50dk KTA 112dk
bull Ateş 39 C
bull Dispneik
bull Beslenme bozulmuş
bull SaO2 91 (oda havasında)
bull Sağ alt zonda solunum sesleri
azalmış nadir raller
bull USGrsquode sıvı saptanmadı
bull Acil servise yatış-izlem
bull IV seftriakson Neden
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
Etken
bull Tanı Atipik pnoumlmoni
bull Tedavi Ayaktan oral makrolit tedavisi
bull Kontrol ve izlem
Etkenlerine goumlre pnoumlmoni sınıflaması
bull Tipik pnoumlmoniler
Bakteriyel pnoumlmoniler
bull Atipik pnoumlmoniler
Atipik bakteriyel pnoumlmoni etkenleri
Viral pnoumlmoniler
Fungal pnoumlmoniler
Rebecca Wallihan Octavio Ramilo Community-acquired pneumonia in children Current challenges and future directions Journal of Infection (2014) 69 S87eS90
Fabio Cardinale Anna Rita Cappiello a Maria Felicia Mastrototaro Mariacristina Pignatelli Susanna Esposito Community-acquired pneumonia in children Early Human
Development 89 (2013) S49ndashS52
Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update
2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23
Neden atipik pnoumlmoni
Daha yaygın radyolojik bulgular
Dinleme bulgularında hırıltı-wheezing varlığı
Akciğer dışı ilave bulgular
Hiccedilbiri spesifik oumlzellik değil
TKP nedeni bakteriler
bull Tipik bakteriler
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Morexella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Rudan I et al Epidemiology and etiology of childhood pneumonia Bulletin of the World Health Organization 2008 86408ndash416
Atipik bakterilerMycoplasma pneumoniaeChlamydophilia pneumoniaeChlamydophila psittaciChlamydia trachomatisSimkania negevensis (Chlamydiabenzer organizma)Legionella pneumophyliaBordetella pertussis
bull Atipik bakteriyel etken sıklığı ortalama 18-45 arası bulunmuş
bull 5-15 yaş arası ana patojen 2-5 yaş arası vakaların 30rsquoundan sorumlu
0-4 yaş 6-15
5-9 yaş 13-30
10-14 yaş 35-45
Esposito S Cohen R Domingo JD Pecurariu OF Greenberg D Heininger U et al Antibiotic therapy for pediatric community-acquired pneumonia do we know when what and for how long to treat Pediatr Infect Dis J 201231e78ndash85Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23Esposito S Daleno C Prunotto G Scala A Tagliabue C Borzani I et al Impact of viral infections in children with community-acquired pneumonia results of a study of 17 respiratory viruses Influenza Other Respi Viruses 2013718ndash26Michelow IC Olsen K Lozano J Rollins NK Duffy LB Ziegler T et al Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children Pediatrics 2004113701ndash7Tsolia MN Psarras S Bossios A Audi H Paldanius M Gourgiotis D et al Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized school-age children evidence for high prevalence of viral infections Clin Infect Dis 200439681ndash6
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Klinik- laboratuvar-radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
Klinik şikayet ve bulgularla ayırım muumlmkuumln değil
Korppi M Don M Valent F Canciani MThe value of clinical features in differentiating between viral pneumococcal
and atypical bacterial pneumonia in childrenActa Paediatr 2008 97(7)943-7
bull Viral- atipik bakteriyel ve pnoumlmokok karşılaştırılmış
bull 101 hasta
bull Pnoumlmokok 18 olgu viral 22 olgu atipik bakteri 28 olgu (tekli etken)
bull Klinik semptomlar ve fizik muayene karşılaştırılmış
bull Klinik semptom- bulgu ve fizik muayene accedilısından gruplar arası fark yok
bull Klinik başlangıccedil
bull Bulgular
bull Laboratuvar testleri
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni ve diğerleri arasında fark
saptanmamış
Laboratuvar oumlneriler
bull Akut faz reaktanları bakteriyel- atipik ve viral etkenleri ayırmada hasssas değil
bull Rutin kullanımlarına gerek yok
bull Komplike olmayan pnoumlmoni youmlnetiminde CRPrsquo nin izlem değeri yok
bull 5 yaşın altında ateşin ge39 C olduğu ve odağın saptanamadığı durumlarda hastayı değerlendirmede tam kan sayımından yararlanılabilir
bull Bu durumda loumlkosit sayısı 15000mm3rsquoin oumlzellikle de 20000mm3 uumlzerinde ise bakteriyel nedenler oumln planda duumlşuumlnuumllmelidir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
bull 101 hasta
bull Alveoler infiltrasyon 62rsquosinde tespit edilmiş
bull Viral etkenlerin 46
bull Pnoumlmokokoların 67
bull Atipik bakteriyel etkenlerin 70rsquo inde alveoler infiltrasyon saptanmış
bull Radyolojik goumlruumlnuumlm- etiyoloji arasında anlamlı fark bulunamamış
bull Yorum Alveoler infiltrasyon bakteriyel etkenlerde daha ccedilok olabilir ama interstisiyel infiltrasyonlarda ayırım yapmak zordur
Goumlğuumls radyolojisi-oumlneriler
Radyoloji etkeni ayırt etmek iccedilin kullanılmamalıdır
bull Radyolojik bulgular etiyolojik tanı iccedilin zayıf bir goumlstergedir
bull Lober konsolidasyon plevral efuumlzyon veya parankimal nekroz (pnoumlmotosel
vb) ile birlikte ise genellikle bakteriyel pnoumlmoninin goumlstergesidir
bull Bu bulgular bakteriyel etiyoloji iccedilin oumlzguumll ancak duyarlı değildir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Makrolitler kimlerde kullanılmalı
bull Makrolit antibiyotikler aşağıdaki durumlarda tedaviye eklenmelidir
İlk basamak tedaviye cevapsız tuumlm durumlar
Her tuumlrluuml ağır klinik tablo
M ve C pneumoniae kuvvetli şuumlphesi varsa
bull Makrolit direnci
bullToplam 99 hasta
bullOrtalama direnccedil oranları
Pediatrik grup (16 yaştan kuumlccediluumlk) 66
Adolesan grup (16-19 yaş) 46
Erişkin ( Buumlyuumlk 19 yaş) 25
bullPediatrik grupta 2008-2011 direnccedil oranı aynı
bullAdolesan hastalarda direnccedilte artma
bull188 hasta
bull150 hastada makrolite direnccedilli gen
bullAzitromisin klaritromisin minosiklin ve
tosufloksasin tedavi etkinliği accedilısından
karşılaştırılmış
bullYazarların yorumu Direnccedilli vakalarda
minosiklin ilk tercih olmalı ( 8 yaş uumlstuuml)A Azitromisin B Klaritromisin
C Tosufloksasin D Minosiklin
Olgu -4
bull NEP 4 yaşında erkek hasta
bull 7 guumln oumlnce başlayan oumlksuumlruumlk ve balgam
bull Son 5 guumlnduumlr şikayetleri arttığı iccedilin rinosinuumlzit tanısı ile
amoksisilin-klavunat başlanmış
bull Tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi ve ateşinin de
ilave olması ile hasta il dışından kliniğimize başvurdu
bull Genel durum orta
bull DSS 50dk KTA 112dk
bull Ateş 39 C
bull Dispneik
bull Beslenme bozulmuş
bull SaO2 91 (oda havasında)
bull Sağ alt zonda solunum sesleri
azalmış nadir raller
bull USGrsquode sıvı saptanmadı
bull Acil servise yatış-izlem
bull IV seftriakson Neden
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
bull Tanı Atipik pnoumlmoni
bull Tedavi Ayaktan oral makrolit tedavisi
bull Kontrol ve izlem
Etkenlerine goumlre pnoumlmoni sınıflaması
bull Tipik pnoumlmoniler
Bakteriyel pnoumlmoniler
bull Atipik pnoumlmoniler
Atipik bakteriyel pnoumlmoni etkenleri
Viral pnoumlmoniler
Fungal pnoumlmoniler
Rebecca Wallihan Octavio Ramilo Community-acquired pneumonia in children Current challenges and future directions Journal of Infection (2014) 69 S87eS90
Fabio Cardinale Anna Rita Cappiello a Maria Felicia Mastrototaro Mariacristina Pignatelli Susanna Esposito Community-acquired pneumonia in children Early Human
Development 89 (2013) S49ndashS52
Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update
2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23
Neden atipik pnoumlmoni
Daha yaygın radyolojik bulgular
Dinleme bulgularında hırıltı-wheezing varlığı
Akciğer dışı ilave bulgular
Hiccedilbiri spesifik oumlzellik değil
TKP nedeni bakteriler
bull Tipik bakteriler
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Morexella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Rudan I et al Epidemiology and etiology of childhood pneumonia Bulletin of the World Health Organization 2008 86408ndash416
Atipik bakterilerMycoplasma pneumoniaeChlamydophilia pneumoniaeChlamydophila psittaciChlamydia trachomatisSimkania negevensis (Chlamydiabenzer organizma)Legionella pneumophyliaBordetella pertussis
bull Atipik bakteriyel etken sıklığı ortalama 18-45 arası bulunmuş
bull 5-15 yaş arası ana patojen 2-5 yaş arası vakaların 30rsquoundan sorumlu
0-4 yaş 6-15
5-9 yaş 13-30
10-14 yaş 35-45
Esposito S Cohen R Domingo JD Pecurariu OF Greenberg D Heininger U et al Antibiotic therapy for pediatric community-acquired pneumonia do we know when what and for how long to treat Pediatr Infect Dis J 201231e78ndash85Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23Esposito S Daleno C Prunotto G Scala A Tagliabue C Borzani I et al Impact of viral infections in children with community-acquired pneumonia results of a study of 17 respiratory viruses Influenza Other Respi Viruses 2013718ndash26Michelow IC Olsen K Lozano J Rollins NK Duffy LB Ziegler T et al Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children Pediatrics 2004113701ndash7Tsolia MN Psarras S Bossios A Audi H Paldanius M Gourgiotis D et al Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized school-age children evidence for high prevalence of viral infections Clin Infect Dis 200439681ndash6
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Klinik- laboratuvar-radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
Klinik şikayet ve bulgularla ayırım muumlmkuumln değil
Korppi M Don M Valent F Canciani MThe value of clinical features in differentiating between viral pneumococcal
and atypical bacterial pneumonia in childrenActa Paediatr 2008 97(7)943-7
bull Viral- atipik bakteriyel ve pnoumlmokok karşılaştırılmış
bull 101 hasta
bull Pnoumlmokok 18 olgu viral 22 olgu atipik bakteri 28 olgu (tekli etken)
bull Klinik semptomlar ve fizik muayene karşılaştırılmış
bull Klinik semptom- bulgu ve fizik muayene accedilısından gruplar arası fark yok
bull Klinik başlangıccedil
bull Bulgular
bull Laboratuvar testleri
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni ve diğerleri arasında fark
saptanmamış
Laboratuvar oumlneriler
bull Akut faz reaktanları bakteriyel- atipik ve viral etkenleri ayırmada hasssas değil
bull Rutin kullanımlarına gerek yok
bull Komplike olmayan pnoumlmoni youmlnetiminde CRPrsquo nin izlem değeri yok
bull 5 yaşın altında ateşin ge39 C olduğu ve odağın saptanamadığı durumlarda hastayı değerlendirmede tam kan sayımından yararlanılabilir
bull Bu durumda loumlkosit sayısı 15000mm3rsquoin oumlzellikle de 20000mm3 uumlzerinde ise bakteriyel nedenler oumln planda duumlşuumlnuumllmelidir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
bull 101 hasta
bull Alveoler infiltrasyon 62rsquosinde tespit edilmiş
bull Viral etkenlerin 46
bull Pnoumlmokokoların 67
bull Atipik bakteriyel etkenlerin 70rsquo inde alveoler infiltrasyon saptanmış
bull Radyolojik goumlruumlnuumlm- etiyoloji arasında anlamlı fark bulunamamış
bull Yorum Alveoler infiltrasyon bakteriyel etkenlerde daha ccedilok olabilir ama interstisiyel infiltrasyonlarda ayırım yapmak zordur
Goumlğuumls radyolojisi-oumlneriler
Radyoloji etkeni ayırt etmek iccedilin kullanılmamalıdır
bull Radyolojik bulgular etiyolojik tanı iccedilin zayıf bir goumlstergedir
bull Lober konsolidasyon plevral efuumlzyon veya parankimal nekroz (pnoumlmotosel
vb) ile birlikte ise genellikle bakteriyel pnoumlmoninin goumlstergesidir
bull Bu bulgular bakteriyel etiyoloji iccedilin oumlzguumll ancak duyarlı değildir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Makrolitler kimlerde kullanılmalı
bull Makrolit antibiyotikler aşağıdaki durumlarda tedaviye eklenmelidir
İlk basamak tedaviye cevapsız tuumlm durumlar
Her tuumlrluuml ağır klinik tablo
M ve C pneumoniae kuvvetli şuumlphesi varsa
bull Makrolit direnci
bullToplam 99 hasta
bullOrtalama direnccedil oranları
Pediatrik grup (16 yaştan kuumlccediluumlk) 66
Adolesan grup (16-19 yaş) 46
Erişkin ( Buumlyuumlk 19 yaş) 25
bullPediatrik grupta 2008-2011 direnccedil oranı aynı
bullAdolesan hastalarda direnccedilte artma
bull188 hasta
bull150 hastada makrolite direnccedilli gen
bullAzitromisin klaritromisin minosiklin ve
tosufloksasin tedavi etkinliği accedilısından
karşılaştırılmış
bullYazarların yorumu Direnccedilli vakalarda
minosiklin ilk tercih olmalı ( 8 yaş uumlstuuml)A Azitromisin B Klaritromisin
C Tosufloksasin D Minosiklin
Olgu -4
bull NEP 4 yaşında erkek hasta
bull 7 guumln oumlnce başlayan oumlksuumlruumlk ve balgam
bull Son 5 guumlnduumlr şikayetleri arttığı iccedilin rinosinuumlzit tanısı ile
amoksisilin-klavunat başlanmış
bull Tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi ve ateşinin de
ilave olması ile hasta il dışından kliniğimize başvurdu
bull Genel durum orta
bull DSS 50dk KTA 112dk
bull Ateş 39 C
bull Dispneik
bull Beslenme bozulmuş
bull SaO2 91 (oda havasında)
bull Sağ alt zonda solunum sesleri
azalmış nadir raller
bull USGrsquode sıvı saptanmadı
bull Acil servise yatış-izlem
bull IV seftriakson Neden
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
Etkenlerine goumlre pnoumlmoni sınıflaması
bull Tipik pnoumlmoniler
Bakteriyel pnoumlmoniler
bull Atipik pnoumlmoniler
Atipik bakteriyel pnoumlmoni etkenleri
Viral pnoumlmoniler
Fungal pnoumlmoniler
Rebecca Wallihan Octavio Ramilo Community-acquired pneumonia in children Current challenges and future directions Journal of Infection (2014) 69 S87eS90
Fabio Cardinale Anna Rita Cappiello a Maria Felicia Mastrototaro Mariacristina Pignatelli Susanna Esposito Community-acquired pneumonia in children Early Human
Development 89 (2013) S49ndashS52
Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update
2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23
Neden atipik pnoumlmoni
Daha yaygın radyolojik bulgular
Dinleme bulgularında hırıltı-wheezing varlığı
Akciğer dışı ilave bulgular
Hiccedilbiri spesifik oumlzellik değil
TKP nedeni bakteriler
bull Tipik bakteriler
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Morexella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Rudan I et al Epidemiology and etiology of childhood pneumonia Bulletin of the World Health Organization 2008 86408ndash416
Atipik bakterilerMycoplasma pneumoniaeChlamydophilia pneumoniaeChlamydophila psittaciChlamydia trachomatisSimkania negevensis (Chlamydiabenzer organizma)Legionella pneumophyliaBordetella pertussis
bull Atipik bakteriyel etken sıklığı ortalama 18-45 arası bulunmuş
bull 5-15 yaş arası ana patojen 2-5 yaş arası vakaların 30rsquoundan sorumlu
0-4 yaş 6-15
5-9 yaş 13-30
10-14 yaş 35-45
Esposito S Cohen R Domingo JD Pecurariu OF Greenberg D Heininger U et al Antibiotic therapy for pediatric community-acquired pneumonia do we know when what and for how long to treat Pediatr Infect Dis J 201231e78ndash85Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23Esposito S Daleno C Prunotto G Scala A Tagliabue C Borzani I et al Impact of viral infections in children with community-acquired pneumonia results of a study of 17 respiratory viruses Influenza Other Respi Viruses 2013718ndash26Michelow IC Olsen K Lozano J Rollins NK Duffy LB Ziegler T et al Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children Pediatrics 2004113701ndash7Tsolia MN Psarras S Bossios A Audi H Paldanius M Gourgiotis D et al Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized school-age children evidence for high prevalence of viral infections Clin Infect Dis 200439681ndash6
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Klinik- laboratuvar-radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
Klinik şikayet ve bulgularla ayırım muumlmkuumln değil
Korppi M Don M Valent F Canciani MThe value of clinical features in differentiating between viral pneumococcal
and atypical bacterial pneumonia in childrenActa Paediatr 2008 97(7)943-7
bull Viral- atipik bakteriyel ve pnoumlmokok karşılaştırılmış
bull 101 hasta
bull Pnoumlmokok 18 olgu viral 22 olgu atipik bakteri 28 olgu (tekli etken)
bull Klinik semptomlar ve fizik muayene karşılaştırılmış
bull Klinik semptom- bulgu ve fizik muayene accedilısından gruplar arası fark yok
bull Klinik başlangıccedil
bull Bulgular
bull Laboratuvar testleri
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni ve diğerleri arasında fark
saptanmamış
Laboratuvar oumlneriler
bull Akut faz reaktanları bakteriyel- atipik ve viral etkenleri ayırmada hasssas değil
bull Rutin kullanımlarına gerek yok
bull Komplike olmayan pnoumlmoni youmlnetiminde CRPrsquo nin izlem değeri yok
bull 5 yaşın altında ateşin ge39 C olduğu ve odağın saptanamadığı durumlarda hastayı değerlendirmede tam kan sayımından yararlanılabilir
bull Bu durumda loumlkosit sayısı 15000mm3rsquoin oumlzellikle de 20000mm3 uumlzerinde ise bakteriyel nedenler oumln planda duumlşuumlnuumllmelidir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
bull 101 hasta
bull Alveoler infiltrasyon 62rsquosinde tespit edilmiş
bull Viral etkenlerin 46
bull Pnoumlmokokoların 67
bull Atipik bakteriyel etkenlerin 70rsquo inde alveoler infiltrasyon saptanmış
bull Radyolojik goumlruumlnuumlm- etiyoloji arasında anlamlı fark bulunamamış
bull Yorum Alveoler infiltrasyon bakteriyel etkenlerde daha ccedilok olabilir ama interstisiyel infiltrasyonlarda ayırım yapmak zordur
Goumlğuumls radyolojisi-oumlneriler
Radyoloji etkeni ayırt etmek iccedilin kullanılmamalıdır
bull Radyolojik bulgular etiyolojik tanı iccedilin zayıf bir goumlstergedir
bull Lober konsolidasyon plevral efuumlzyon veya parankimal nekroz (pnoumlmotosel
vb) ile birlikte ise genellikle bakteriyel pnoumlmoninin goumlstergesidir
bull Bu bulgular bakteriyel etiyoloji iccedilin oumlzguumll ancak duyarlı değildir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Makrolitler kimlerde kullanılmalı
bull Makrolit antibiyotikler aşağıdaki durumlarda tedaviye eklenmelidir
İlk basamak tedaviye cevapsız tuumlm durumlar
Her tuumlrluuml ağır klinik tablo
M ve C pneumoniae kuvvetli şuumlphesi varsa
bull Makrolit direnci
bullToplam 99 hasta
bullOrtalama direnccedil oranları
Pediatrik grup (16 yaştan kuumlccediluumlk) 66
Adolesan grup (16-19 yaş) 46
Erişkin ( Buumlyuumlk 19 yaş) 25
bullPediatrik grupta 2008-2011 direnccedil oranı aynı
bullAdolesan hastalarda direnccedilte artma
bull188 hasta
bull150 hastada makrolite direnccedilli gen
bullAzitromisin klaritromisin minosiklin ve
tosufloksasin tedavi etkinliği accedilısından
karşılaştırılmış
bullYazarların yorumu Direnccedilli vakalarda
minosiklin ilk tercih olmalı ( 8 yaş uumlstuuml)A Azitromisin B Klaritromisin
C Tosufloksasin D Minosiklin
Olgu -4
bull NEP 4 yaşında erkek hasta
bull 7 guumln oumlnce başlayan oumlksuumlruumlk ve balgam
bull Son 5 guumlnduumlr şikayetleri arttığı iccedilin rinosinuumlzit tanısı ile
amoksisilin-klavunat başlanmış
bull Tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi ve ateşinin de
ilave olması ile hasta il dışından kliniğimize başvurdu
bull Genel durum orta
bull DSS 50dk KTA 112dk
bull Ateş 39 C
bull Dispneik
bull Beslenme bozulmuş
bull SaO2 91 (oda havasında)
bull Sağ alt zonda solunum sesleri
azalmış nadir raller
bull USGrsquode sıvı saptanmadı
bull Acil servise yatış-izlem
bull IV seftriakson Neden
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
Neden atipik pnoumlmoni
Daha yaygın radyolojik bulgular
Dinleme bulgularında hırıltı-wheezing varlığı
Akciğer dışı ilave bulgular
Hiccedilbiri spesifik oumlzellik değil
TKP nedeni bakteriler
bull Tipik bakteriler
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Morexella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Rudan I et al Epidemiology and etiology of childhood pneumonia Bulletin of the World Health Organization 2008 86408ndash416
Atipik bakterilerMycoplasma pneumoniaeChlamydophilia pneumoniaeChlamydophila psittaciChlamydia trachomatisSimkania negevensis (Chlamydiabenzer organizma)Legionella pneumophyliaBordetella pertussis
bull Atipik bakteriyel etken sıklığı ortalama 18-45 arası bulunmuş
bull 5-15 yaş arası ana patojen 2-5 yaş arası vakaların 30rsquoundan sorumlu
0-4 yaş 6-15
5-9 yaş 13-30
10-14 yaş 35-45
Esposito S Cohen R Domingo JD Pecurariu OF Greenberg D Heininger U et al Antibiotic therapy for pediatric community-acquired pneumonia do we know when what and for how long to treat Pediatr Infect Dis J 201231e78ndash85Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23Esposito S Daleno C Prunotto G Scala A Tagliabue C Borzani I et al Impact of viral infections in children with community-acquired pneumonia results of a study of 17 respiratory viruses Influenza Other Respi Viruses 2013718ndash26Michelow IC Olsen K Lozano J Rollins NK Duffy LB Ziegler T et al Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children Pediatrics 2004113701ndash7Tsolia MN Psarras S Bossios A Audi H Paldanius M Gourgiotis D et al Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized school-age children evidence for high prevalence of viral infections Clin Infect Dis 200439681ndash6
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Klinik- laboratuvar-radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
Klinik şikayet ve bulgularla ayırım muumlmkuumln değil
Korppi M Don M Valent F Canciani MThe value of clinical features in differentiating between viral pneumococcal
and atypical bacterial pneumonia in childrenActa Paediatr 2008 97(7)943-7
bull Viral- atipik bakteriyel ve pnoumlmokok karşılaştırılmış
bull 101 hasta
bull Pnoumlmokok 18 olgu viral 22 olgu atipik bakteri 28 olgu (tekli etken)
bull Klinik semptomlar ve fizik muayene karşılaştırılmış
bull Klinik semptom- bulgu ve fizik muayene accedilısından gruplar arası fark yok
bull Klinik başlangıccedil
bull Bulgular
bull Laboratuvar testleri
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni ve diğerleri arasında fark
saptanmamış
Laboratuvar oumlneriler
bull Akut faz reaktanları bakteriyel- atipik ve viral etkenleri ayırmada hasssas değil
bull Rutin kullanımlarına gerek yok
bull Komplike olmayan pnoumlmoni youmlnetiminde CRPrsquo nin izlem değeri yok
bull 5 yaşın altında ateşin ge39 C olduğu ve odağın saptanamadığı durumlarda hastayı değerlendirmede tam kan sayımından yararlanılabilir
bull Bu durumda loumlkosit sayısı 15000mm3rsquoin oumlzellikle de 20000mm3 uumlzerinde ise bakteriyel nedenler oumln planda duumlşuumlnuumllmelidir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
bull 101 hasta
bull Alveoler infiltrasyon 62rsquosinde tespit edilmiş
bull Viral etkenlerin 46
bull Pnoumlmokokoların 67
bull Atipik bakteriyel etkenlerin 70rsquo inde alveoler infiltrasyon saptanmış
bull Radyolojik goumlruumlnuumlm- etiyoloji arasında anlamlı fark bulunamamış
bull Yorum Alveoler infiltrasyon bakteriyel etkenlerde daha ccedilok olabilir ama interstisiyel infiltrasyonlarda ayırım yapmak zordur
Goumlğuumls radyolojisi-oumlneriler
Radyoloji etkeni ayırt etmek iccedilin kullanılmamalıdır
bull Radyolojik bulgular etiyolojik tanı iccedilin zayıf bir goumlstergedir
bull Lober konsolidasyon plevral efuumlzyon veya parankimal nekroz (pnoumlmotosel
vb) ile birlikte ise genellikle bakteriyel pnoumlmoninin goumlstergesidir
bull Bu bulgular bakteriyel etiyoloji iccedilin oumlzguumll ancak duyarlı değildir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Makrolitler kimlerde kullanılmalı
bull Makrolit antibiyotikler aşağıdaki durumlarda tedaviye eklenmelidir
İlk basamak tedaviye cevapsız tuumlm durumlar
Her tuumlrluuml ağır klinik tablo
M ve C pneumoniae kuvvetli şuumlphesi varsa
bull Makrolit direnci
bullToplam 99 hasta
bullOrtalama direnccedil oranları
Pediatrik grup (16 yaştan kuumlccediluumlk) 66
Adolesan grup (16-19 yaş) 46
Erişkin ( Buumlyuumlk 19 yaş) 25
bullPediatrik grupta 2008-2011 direnccedil oranı aynı
bullAdolesan hastalarda direnccedilte artma
bull188 hasta
bull150 hastada makrolite direnccedilli gen
bullAzitromisin klaritromisin minosiklin ve
tosufloksasin tedavi etkinliği accedilısından
karşılaştırılmış
bullYazarların yorumu Direnccedilli vakalarda
minosiklin ilk tercih olmalı ( 8 yaş uumlstuuml)A Azitromisin B Klaritromisin
C Tosufloksasin D Minosiklin
Olgu -4
bull NEP 4 yaşında erkek hasta
bull 7 guumln oumlnce başlayan oumlksuumlruumlk ve balgam
bull Son 5 guumlnduumlr şikayetleri arttığı iccedilin rinosinuumlzit tanısı ile
amoksisilin-klavunat başlanmış
bull Tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi ve ateşinin de
ilave olması ile hasta il dışından kliniğimize başvurdu
bull Genel durum orta
bull DSS 50dk KTA 112dk
bull Ateş 39 C
bull Dispneik
bull Beslenme bozulmuş
bull SaO2 91 (oda havasında)
bull Sağ alt zonda solunum sesleri
azalmış nadir raller
bull USGrsquode sıvı saptanmadı
bull Acil servise yatış-izlem
bull IV seftriakson Neden
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
TKP nedeni bakteriler
bull Tipik bakteriler
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Morexella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Rudan I et al Epidemiology and etiology of childhood pneumonia Bulletin of the World Health Organization 2008 86408ndash416
Atipik bakterilerMycoplasma pneumoniaeChlamydophilia pneumoniaeChlamydophila psittaciChlamydia trachomatisSimkania negevensis (Chlamydiabenzer organizma)Legionella pneumophyliaBordetella pertussis
bull Atipik bakteriyel etken sıklığı ortalama 18-45 arası bulunmuş
bull 5-15 yaş arası ana patojen 2-5 yaş arası vakaların 30rsquoundan sorumlu
0-4 yaş 6-15
5-9 yaş 13-30
10-14 yaş 35-45
Esposito S Cohen R Domingo JD Pecurariu OF Greenberg D Heininger U et al Antibiotic therapy for pediatric community-acquired pneumonia do we know when what and for how long to treat Pediatr Infect Dis J 201231e78ndash85Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23Esposito S Daleno C Prunotto G Scala A Tagliabue C Borzani I et al Impact of viral infections in children with community-acquired pneumonia results of a study of 17 respiratory viruses Influenza Other Respi Viruses 2013718ndash26Michelow IC Olsen K Lozano J Rollins NK Duffy LB Ziegler T et al Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children Pediatrics 2004113701ndash7Tsolia MN Psarras S Bossios A Audi H Paldanius M Gourgiotis D et al Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized school-age children evidence for high prevalence of viral infections Clin Infect Dis 200439681ndash6
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Klinik- laboratuvar-radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
Klinik şikayet ve bulgularla ayırım muumlmkuumln değil
Korppi M Don M Valent F Canciani MThe value of clinical features in differentiating between viral pneumococcal
and atypical bacterial pneumonia in childrenActa Paediatr 2008 97(7)943-7
bull Viral- atipik bakteriyel ve pnoumlmokok karşılaştırılmış
bull 101 hasta
bull Pnoumlmokok 18 olgu viral 22 olgu atipik bakteri 28 olgu (tekli etken)
bull Klinik semptomlar ve fizik muayene karşılaştırılmış
bull Klinik semptom- bulgu ve fizik muayene accedilısından gruplar arası fark yok
bull Klinik başlangıccedil
bull Bulgular
bull Laboratuvar testleri
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni ve diğerleri arasında fark
saptanmamış
Laboratuvar oumlneriler
bull Akut faz reaktanları bakteriyel- atipik ve viral etkenleri ayırmada hasssas değil
bull Rutin kullanımlarına gerek yok
bull Komplike olmayan pnoumlmoni youmlnetiminde CRPrsquo nin izlem değeri yok
bull 5 yaşın altında ateşin ge39 C olduğu ve odağın saptanamadığı durumlarda hastayı değerlendirmede tam kan sayımından yararlanılabilir
bull Bu durumda loumlkosit sayısı 15000mm3rsquoin oumlzellikle de 20000mm3 uumlzerinde ise bakteriyel nedenler oumln planda duumlşuumlnuumllmelidir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
bull 101 hasta
bull Alveoler infiltrasyon 62rsquosinde tespit edilmiş
bull Viral etkenlerin 46
bull Pnoumlmokokoların 67
bull Atipik bakteriyel etkenlerin 70rsquo inde alveoler infiltrasyon saptanmış
bull Radyolojik goumlruumlnuumlm- etiyoloji arasında anlamlı fark bulunamamış
bull Yorum Alveoler infiltrasyon bakteriyel etkenlerde daha ccedilok olabilir ama interstisiyel infiltrasyonlarda ayırım yapmak zordur
Goumlğuumls radyolojisi-oumlneriler
Radyoloji etkeni ayırt etmek iccedilin kullanılmamalıdır
bull Radyolojik bulgular etiyolojik tanı iccedilin zayıf bir goumlstergedir
bull Lober konsolidasyon plevral efuumlzyon veya parankimal nekroz (pnoumlmotosel
vb) ile birlikte ise genellikle bakteriyel pnoumlmoninin goumlstergesidir
bull Bu bulgular bakteriyel etiyoloji iccedilin oumlzguumll ancak duyarlı değildir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Makrolitler kimlerde kullanılmalı
bull Makrolit antibiyotikler aşağıdaki durumlarda tedaviye eklenmelidir
İlk basamak tedaviye cevapsız tuumlm durumlar
Her tuumlrluuml ağır klinik tablo
M ve C pneumoniae kuvvetli şuumlphesi varsa
bull Makrolit direnci
bullToplam 99 hasta
bullOrtalama direnccedil oranları
Pediatrik grup (16 yaştan kuumlccediluumlk) 66
Adolesan grup (16-19 yaş) 46
Erişkin ( Buumlyuumlk 19 yaş) 25
bullPediatrik grupta 2008-2011 direnccedil oranı aynı
bullAdolesan hastalarda direnccedilte artma
bull188 hasta
bull150 hastada makrolite direnccedilli gen
bullAzitromisin klaritromisin minosiklin ve
tosufloksasin tedavi etkinliği accedilısından
karşılaştırılmış
bullYazarların yorumu Direnccedilli vakalarda
minosiklin ilk tercih olmalı ( 8 yaş uumlstuuml)A Azitromisin B Klaritromisin
C Tosufloksasin D Minosiklin
Olgu -4
bull NEP 4 yaşında erkek hasta
bull 7 guumln oumlnce başlayan oumlksuumlruumlk ve balgam
bull Son 5 guumlnduumlr şikayetleri arttığı iccedilin rinosinuumlzit tanısı ile
amoksisilin-klavunat başlanmış
bull Tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi ve ateşinin de
ilave olması ile hasta il dışından kliniğimize başvurdu
bull Genel durum orta
bull DSS 50dk KTA 112dk
bull Ateş 39 C
bull Dispneik
bull Beslenme bozulmuş
bull SaO2 91 (oda havasında)
bull Sağ alt zonda solunum sesleri
azalmış nadir raller
bull USGrsquode sıvı saptanmadı
bull Acil servise yatış-izlem
bull IV seftriakson Neden
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
bull Atipik bakteriyel etken sıklığı ortalama 18-45 arası bulunmuş
bull 5-15 yaş arası ana patojen 2-5 yaş arası vakaların 30rsquoundan sorumlu
0-4 yaş 6-15
5-9 yaş 13-30
10-14 yaş 35-45
Esposito S Cohen R Domingo JD Pecurariu OF Greenberg D Heininger U et al Antibiotic therapy for pediatric community-acquired pneumonia do we know when what and for how long to treat Pediatr Infect Dis J 201231e78ndash85Harris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23Esposito S Daleno C Prunotto G Scala A Tagliabue C Borzani I et al Impact of viral infections in children with community-acquired pneumonia results of a study of 17 respiratory viruses Influenza Other Respi Viruses 2013718ndash26Michelow IC Olsen K Lozano J Rollins NK Duffy LB Ziegler T et al Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children Pediatrics 2004113701ndash7Tsolia MN Psarras S Bossios A Audi H Paldanius M Gourgiotis D et al Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized school-age children evidence for high prevalence of viral infections Clin Infect Dis 200439681ndash6
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Klinik- laboratuvar-radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
Klinik şikayet ve bulgularla ayırım muumlmkuumln değil
Korppi M Don M Valent F Canciani MThe value of clinical features in differentiating between viral pneumococcal
and atypical bacterial pneumonia in childrenActa Paediatr 2008 97(7)943-7
bull Viral- atipik bakteriyel ve pnoumlmokok karşılaştırılmış
bull 101 hasta
bull Pnoumlmokok 18 olgu viral 22 olgu atipik bakteri 28 olgu (tekli etken)
bull Klinik semptomlar ve fizik muayene karşılaştırılmış
bull Klinik semptom- bulgu ve fizik muayene accedilısından gruplar arası fark yok
bull Klinik başlangıccedil
bull Bulgular
bull Laboratuvar testleri
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni ve diğerleri arasında fark
saptanmamış
Laboratuvar oumlneriler
bull Akut faz reaktanları bakteriyel- atipik ve viral etkenleri ayırmada hasssas değil
bull Rutin kullanımlarına gerek yok
bull Komplike olmayan pnoumlmoni youmlnetiminde CRPrsquo nin izlem değeri yok
bull 5 yaşın altında ateşin ge39 C olduğu ve odağın saptanamadığı durumlarda hastayı değerlendirmede tam kan sayımından yararlanılabilir
bull Bu durumda loumlkosit sayısı 15000mm3rsquoin oumlzellikle de 20000mm3 uumlzerinde ise bakteriyel nedenler oumln planda duumlşuumlnuumllmelidir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
bull 101 hasta
bull Alveoler infiltrasyon 62rsquosinde tespit edilmiş
bull Viral etkenlerin 46
bull Pnoumlmokokoların 67
bull Atipik bakteriyel etkenlerin 70rsquo inde alveoler infiltrasyon saptanmış
bull Radyolojik goumlruumlnuumlm- etiyoloji arasında anlamlı fark bulunamamış
bull Yorum Alveoler infiltrasyon bakteriyel etkenlerde daha ccedilok olabilir ama interstisiyel infiltrasyonlarda ayırım yapmak zordur
Goumlğuumls radyolojisi-oumlneriler
Radyoloji etkeni ayırt etmek iccedilin kullanılmamalıdır
bull Radyolojik bulgular etiyolojik tanı iccedilin zayıf bir goumlstergedir
bull Lober konsolidasyon plevral efuumlzyon veya parankimal nekroz (pnoumlmotosel
vb) ile birlikte ise genellikle bakteriyel pnoumlmoninin goumlstergesidir
bull Bu bulgular bakteriyel etiyoloji iccedilin oumlzguumll ancak duyarlı değildir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Makrolitler kimlerde kullanılmalı
bull Makrolit antibiyotikler aşağıdaki durumlarda tedaviye eklenmelidir
İlk basamak tedaviye cevapsız tuumlm durumlar
Her tuumlrluuml ağır klinik tablo
M ve C pneumoniae kuvvetli şuumlphesi varsa
bull Makrolit direnci
bullToplam 99 hasta
bullOrtalama direnccedil oranları
Pediatrik grup (16 yaştan kuumlccediluumlk) 66
Adolesan grup (16-19 yaş) 46
Erişkin ( Buumlyuumlk 19 yaş) 25
bullPediatrik grupta 2008-2011 direnccedil oranı aynı
bullAdolesan hastalarda direnccedilte artma
bull188 hasta
bull150 hastada makrolite direnccedilli gen
bullAzitromisin klaritromisin minosiklin ve
tosufloksasin tedavi etkinliği accedilısından
karşılaştırılmış
bullYazarların yorumu Direnccedilli vakalarda
minosiklin ilk tercih olmalı ( 8 yaş uumlstuuml)A Azitromisin B Klaritromisin
C Tosufloksasin D Minosiklin
Olgu -4
bull NEP 4 yaşında erkek hasta
bull 7 guumln oumlnce başlayan oumlksuumlruumlk ve balgam
bull Son 5 guumlnduumlr şikayetleri arttığı iccedilin rinosinuumlzit tanısı ile
amoksisilin-klavunat başlanmış
bull Tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi ve ateşinin de
ilave olması ile hasta il dışından kliniğimize başvurdu
bull Genel durum orta
bull DSS 50dk KTA 112dk
bull Ateş 39 C
bull Dispneik
bull Beslenme bozulmuş
bull SaO2 91 (oda havasında)
bull Sağ alt zonda solunum sesleri
azalmış nadir raller
bull USGrsquode sıvı saptanmadı
bull Acil servise yatış-izlem
bull IV seftriakson Neden
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Klinik- laboratuvar-radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
Klinik şikayet ve bulgularla ayırım muumlmkuumln değil
Korppi M Don M Valent F Canciani MThe value of clinical features in differentiating between viral pneumococcal
and atypical bacterial pneumonia in childrenActa Paediatr 2008 97(7)943-7
bull Viral- atipik bakteriyel ve pnoumlmokok karşılaştırılmış
bull 101 hasta
bull Pnoumlmokok 18 olgu viral 22 olgu atipik bakteri 28 olgu (tekli etken)
bull Klinik semptomlar ve fizik muayene karşılaştırılmış
bull Klinik semptom- bulgu ve fizik muayene accedilısından gruplar arası fark yok
bull Klinik başlangıccedil
bull Bulgular
bull Laboratuvar testleri
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni ve diğerleri arasında fark
saptanmamış
Laboratuvar oumlneriler
bull Akut faz reaktanları bakteriyel- atipik ve viral etkenleri ayırmada hasssas değil
bull Rutin kullanımlarına gerek yok
bull Komplike olmayan pnoumlmoni youmlnetiminde CRPrsquo nin izlem değeri yok
bull 5 yaşın altında ateşin ge39 C olduğu ve odağın saptanamadığı durumlarda hastayı değerlendirmede tam kan sayımından yararlanılabilir
bull Bu durumda loumlkosit sayısı 15000mm3rsquoin oumlzellikle de 20000mm3 uumlzerinde ise bakteriyel nedenler oumln planda duumlşuumlnuumllmelidir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
bull 101 hasta
bull Alveoler infiltrasyon 62rsquosinde tespit edilmiş
bull Viral etkenlerin 46
bull Pnoumlmokokoların 67
bull Atipik bakteriyel etkenlerin 70rsquo inde alveoler infiltrasyon saptanmış
bull Radyolojik goumlruumlnuumlm- etiyoloji arasında anlamlı fark bulunamamış
bull Yorum Alveoler infiltrasyon bakteriyel etkenlerde daha ccedilok olabilir ama interstisiyel infiltrasyonlarda ayırım yapmak zordur
Goumlğuumls radyolojisi-oumlneriler
Radyoloji etkeni ayırt etmek iccedilin kullanılmamalıdır
bull Radyolojik bulgular etiyolojik tanı iccedilin zayıf bir goumlstergedir
bull Lober konsolidasyon plevral efuumlzyon veya parankimal nekroz (pnoumlmotosel
vb) ile birlikte ise genellikle bakteriyel pnoumlmoninin goumlstergesidir
bull Bu bulgular bakteriyel etiyoloji iccedilin oumlzguumll ancak duyarlı değildir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Makrolitler kimlerde kullanılmalı
bull Makrolit antibiyotikler aşağıdaki durumlarda tedaviye eklenmelidir
İlk basamak tedaviye cevapsız tuumlm durumlar
Her tuumlrluuml ağır klinik tablo
M ve C pneumoniae kuvvetli şuumlphesi varsa
bull Makrolit direnci
bullToplam 99 hasta
bullOrtalama direnccedil oranları
Pediatrik grup (16 yaştan kuumlccediluumlk) 66
Adolesan grup (16-19 yaş) 46
Erişkin ( Buumlyuumlk 19 yaş) 25
bullPediatrik grupta 2008-2011 direnccedil oranı aynı
bullAdolesan hastalarda direnccedilte artma
bull188 hasta
bull150 hastada makrolite direnccedilli gen
bullAzitromisin klaritromisin minosiklin ve
tosufloksasin tedavi etkinliği accedilısından
karşılaştırılmış
bullYazarların yorumu Direnccedilli vakalarda
minosiklin ilk tercih olmalı ( 8 yaş uumlstuuml)A Azitromisin B Klaritromisin
C Tosufloksasin D Minosiklin
Olgu -4
bull NEP 4 yaşında erkek hasta
bull 7 guumln oumlnce başlayan oumlksuumlruumlk ve balgam
bull Son 5 guumlnduumlr şikayetleri arttığı iccedilin rinosinuumlzit tanısı ile
amoksisilin-klavunat başlanmış
bull Tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi ve ateşinin de
ilave olması ile hasta il dışından kliniğimize başvurdu
bull Genel durum orta
bull DSS 50dk KTA 112dk
bull Ateş 39 C
bull Dispneik
bull Beslenme bozulmuş
bull SaO2 91 (oda havasında)
bull Sağ alt zonda solunum sesleri
azalmış nadir raller
bull USGrsquode sıvı saptanmadı
bull Acil servise yatış-izlem
bull IV seftriakson Neden
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
Klinik şikayet ve bulgularla ayırım muumlmkuumln değil
Korppi M Don M Valent F Canciani MThe value of clinical features in differentiating between viral pneumococcal
and atypical bacterial pneumonia in childrenActa Paediatr 2008 97(7)943-7
bull Viral- atipik bakteriyel ve pnoumlmokok karşılaştırılmış
bull 101 hasta
bull Pnoumlmokok 18 olgu viral 22 olgu atipik bakteri 28 olgu (tekli etken)
bull Klinik semptomlar ve fizik muayene karşılaştırılmış
bull Klinik semptom- bulgu ve fizik muayene accedilısından gruplar arası fark yok
bull Klinik başlangıccedil
bull Bulgular
bull Laboratuvar testleri
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni ve diğerleri arasında fark
saptanmamış
Laboratuvar oumlneriler
bull Akut faz reaktanları bakteriyel- atipik ve viral etkenleri ayırmada hasssas değil
bull Rutin kullanımlarına gerek yok
bull Komplike olmayan pnoumlmoni youmlnetiminde CRPrsquo nin izlem değeri yok
bull 5 yaşın altında ateşin ge39 C olduğu ve odağın saptanamadığı durumlarda hastayı değerlendirmede tam kan sayımından yararlanılabilir
bull Bu durumda loumlkosit sayısı 15000mm3rsquoin oumlzellikle de 20000mm3 uumlzerinde ise bakteriyel nedenler oumln planda duumlşuumlnuumllmelidir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
bull 101 hasta
bull Alveoler infiltrasyon 62rsquosinde tespit edilmiş
bull Viral etkenlerin 46
bull Pnoumlmokokoların 67
bull Atipik bakteriyel etkenlerin 70rsquo inde alveoler infiltrasyon saptanmış
bull Radyolojik goumlruumlnuumlm- etiyoloji arasında anlamlı fark bulunamamış
bull Yorum Alveoler infiltrasyon bakteriyel etkenlerde daha ccedilok olabilir ama interstisiyel infiltrasyonlarda ayırım yapmak zordur
Goumlğuumls radyolojisi-oumlneriler
Radyoloji etkeni ayırt etmek iccedilin kullanılmamalıdır
bull Radyolojik bulgular etiyolojik tanı iccedilin zayıf bir goumlstergedir
bull Lober konsolidasyon plevral efuumlzyon veya parankimal nekroz (pnoumlmotosel
vb) ile birlikte ise genellikle bakteriyel pnoumlmoninin goumlstergesidir
bull Bu bulgular bakteriyel etiyoloji iccedilin oumlzguumll ancak duyarlı değildir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Makrolitler kimlerde kullanılmalı
bull Makrolit antibiyotikler aşağıdaki durumlarda tedaviye eklenmelidir
İlk basamak tedaviye cevapsız tuumlm durumlar
Her tuumlrluuml ağır klinik tablo
M ve C pneumoniae kuvvetli şuumlphesi varsa
bull Makrolit direnci
bullToplam 99 hasta
bullOrtalama direnccedil oranları
Pediatrik grup (16 yaştan kuumlccediluumlk) 66
Adolesan grup (16-19 yaş) 46
Erişkin ( Buumlyuumlk 19 yaş) 25
bullPediatrik grupta 2008-2011 direnccedil oranı aynı
bullAdolesan hastalarda direnccedilte artma
bull188 hasta
bull150 hastada makrolite direnccedilli gen
bullAzitromisin klaritromisin minosiklin ve
tosufloksasin tedavi etkinliği accedilısından
karşılaştırılmış
bullYazarların yorumu Direnccedilli vakalarda
minosiklin ilk tercih olmalı ( 8 yaş uumlstuuml)A Azitromisin B Klaritromisin
C Tosufloksasin D Minosiklin
Olgu -4
bull NEP 4 yaşında erkek hasta
bull 7 guumln oumlnce başlayan oumlksuumlruumlk ve balgam
bull Son 5 guumlnduumlr şikayetleri arttığı iccedilin rinosinuumlzit tanısı ile
amoksisilin-klavunat başlanmış
bull Tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi ve ateşinin de
ilave olması ile hasta il dışından kliniğimize başvurdu
bull Genel durum orta
bull DSS 50dk KTA 112dk
bull Ateş 39 C
bull Dispneik
bull Beslenme bozulmuş
bull SaO2 91 (oda havasında)
bull Sağ alt zonda solunum sesleri
azalmış nadir raller
bull USGrsquode sıvı saptanmadı
bull Acil servise yatış-izlem
bull IV seftriakson Neden
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
Korppi M Don M Valent F Canciani MThe value of clinical features in differentiating between viral pneumococcal
and atypical bacterial pneumonia in childrenActa Paediatr 2008 97(7)943-7
bull Viral- atipik bakteriyel ve pnoumlmokok karşılaştırılmış
bull 101 hasta
bull Pnoumlmokok 18 olgu viral 22 olgu atipik bakteri 28 olgu (tekli etken)
bull Klinik semptomlar ve fizik muayene karşılaştırılmış
bull Klinik semptom- bulgu ve fizik muayene accedilısından gruplar arası fark yok
bull Klinik başlangıccedil
bull Bulgular
bull Laboratuvar testleri
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni ve diğerleri arasında fark
saptanmamış
Laboratuvar oumlneriler
bull Akut faz reaktanları bakteriyel- atipik ve viral etkenleri ayırmada hasssas değil
bull Rutin kullanımlarına gerek yok
bull Komplike olmayan pnoumlmoni youmlnetiminde CRPrsquo nin izlem değeri yok
bull 5 yaşın altında ateşin ge39 C olduğu ve odağın saptanamadığı durumlarda hastayı değerlendirmede tam kan sayımından yararlanılabilir
bull Bu durumda loumlkosit sayısı 15000mm3rsquoin oumlzellikle de 20000mm3 uumlzerinde ise bakteriyel nedenler oumln planda duumlşuumlnuumllmelidir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
bull 101 hasta
bull Alveoler infiltrasyon 62rsquosinde tespit edilmiş
bull Viral etkenlerin 46
bull Pnoumlmokokoların 67
bull Atipik bakteriyel etkenlerin 70rsquo inde alveoler infiltrasyon saptanmış
bull Radyolojik goumlruumlnuumlm- etiyoloji arasında anlamlı fark bulunamamış
bull Yorum Alveoler infiltrasyon bakteriyel etkenlerde daha ccedilok olabilir ama interstisiyel infiltrasyonlarda ayırım yapmak zordur
Goumlğuumls radyolojisi-oumlneriler
Radyoloji etkeni ayırt etmek iccedilin kullanılmamalıdır
bull Radyolojik bulgular etiyolojik tanı iccedilin zayıf bir goumlstergedir
bull Lober konsolidasyon plevral efuumlzyon veya parankimal nekroz (pnoumlmotosel
vb) ile birlikte ise genellikle bakteriyel pnoumlmoninin goumlstergesidir
bull Bu bulgular bakteriyel etiyoloji iccedilin oumlzguumll ancak duyarlı değildir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Makrolitler kimlerde kullanılmalı
bull Makrolit antibiyotikler aşağıdaki durumlarda tedaviye eklenmelidir
İlk basamak tedaviye cevapsız tuumlm durumlar
Her tuumlrluuml ağır klinik tablo
M ve C pneumoniae kuvvetli şuumlphesi varsa
bull Makrolit direnci
bullToplam 99 hasta
bullOrtalama direnccedil oranları
Pediatrik grup (16 yaştan kuumlccediluumlk) 66
Adolesan grup (16-19 yaş) 46
Erişkin ( Buumlyuumlk 19 yaş) 25
bullPediatrik grupta 2008-2011 direnccedil oranı aynı
bullAdolesan hastalarda direnccedilte artma
bull188 hasta
bull150 hastada makrolite direnccedilli gen
bullAzitromisin klaritromisin minosiklin ve
tosufloksasin tedavi etkinliği accedilısından
karşılaştırılmış
bullYazarların yorumu Direnccedilli vakalarda
minosiklin ilk tercih olmalı ( 8 yaş uumlstuuml)A Azitromisin B Klaritromisin
C Tosufloksasin D Minosiklin
Olgu -4
bull NEP 4 yaşında erkek hasta
bull 7 guumln oumlnce başlayan oumlksuumlruumlk ve balgam
bull Son 5 guumlnduumlr şikayetleri arttığı iccedilin rinosinuumlzit tanısı ile
amoksisilin-klavunat başlanmış
bull Tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi ve ateşinin de
ilave olması ile hasta il dışından kliniğimize başvurdu
bull Genel durum orta
bull DSS 50dk KTA 112dk
bull Ateş 39 C
bull Dispneik
bull Beslenme bozulmuş
bull SaO2 91 (oda havasında)
bull Sağ alt zonda solunum sesleri
azalmış nadir raller
bull USGrsquode sıvı saptanmadı
bull Acil servise yatış-izlem
bull IV seftriakson Neden
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
bull Klinik başlangıccedil
bull Bulgular
bull Laboratuvar testleri
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni ve diğerleri arasında fark
saptanmamış
Laboratuvar oumlneriler
bull Akut faz reaktanları bakteriyel- atipik ve viral etkenleri ayırmada hasssas değil
bull Rutin kullanımlarına gerek yok
bull Komplike olmayan pnoumlmoni youmlnetiminde CRPrsquo nin izlem değeri yok
bull 5 yaşın altında ateşin ge39 C olduğu ve odağın saptanamadığı durumlarda hastayı değerlendirmede tam kan sayımından yararlanılabilir
bull Bu durumda loumlkosit sayısı 15000mm3rsquoin oumlzellikle de 20000mm3 uumlzerinde ise bakteriyel nedenler oumln planda duumlşuumlnuumllmelidir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
bull 101 hasta
bull Alveoler infiltrasyon 62rsquosinde tespit edilmiş
bull Viral etkenlerin 46
bull Pnoumlmokokoların 67
bull Atipik bakteriyel etkenlerin 70rsquo inde alveoler infiltrasyon saptanmış
bull Radyolojik goumlruumlnuumlm- etiyoloji arasında anlamlı fark bulunamamış
bull Yorum Alveoler infiltrasyon bakteriyel etkenlerde daha ccedilok olabilir ama interstisiyel infiltrasyonlarda ayırım yapmak zordur
Goumlğuumls radyolojisi-oumlneriler
Radyoloji etkeni ayırt etmek iccedilin kullanılmamalıdır
bull Radyolojik bulgular etiyolojik tanı iccedilin zayıf bir goumlstergedir
bull Lober konsolidasyon plevral efuumlzyon veya parankimal nekroz (pnoumlmotosel
vb) ile birlikte ise genellikle bakteriyel pnoumlmoninin goumlstergesidir
bull Bu bulgular bakteriyel etiyoloji iccedilin oumlzguumll ancak duyarlı değildir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Makrolitler kimlerde kullanılmalı
bull Makrolit antibiyotikler aşağıdaki durumlarda tedaviye eklenmelidir
İlk basamak tedaviye cevapsız tuumlm durumlar
Her tuumlrluuml ağır klinik tablo
M ve C pneumoniae kuvvetli şuumlphesi varsa
bull Makrolit direnci
bullToplam 99 hasta
bullOrtalama direnccedil oranları
Pediatrik grup (16 yaştan kuumlccediluumlk) 66
Adolesan grup (16-19 yaş) 46
Erişkin ( Buumlyuumlk 19 yaş) 25
bullPediatrik grupta 2008-2011 direnccedil oranı aynı
bullAdolesan hastalarda direnccedilte artma
bull188 hasta
bull150 hastada makrolite direnccedilli gen
bullAzitromisin klaritromisin minosiklin ve
tosufloksasin tedavi etkinliği accedilısından
karşılaştırılmış
bullYazarların yorumu Direnccedilli vakalarda
minosiklin ilk tercih olmalı ( 8 yaş uumlstuuml)A Azitromisin B Klaritromisin
C Tosufloksasin D Minosiklin
Olgu -4
bull NEP 4 yaşında erkek hasta
bull 7 guumln oumlnce başlayan oumlksuumlruumlk ve balgam
bull Son 5 guumlnduumlr şikayetleri arttığı iccedilin rinosinuumlzit tanısı ile
amoksisilin-klavunat başlanmış
bull Tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi ve ateşinin de
ilave olması ile hasta il dışından kliniğimize başvurdu
bull Genel durum orta
bull DSS 50dk KTA 112dk
bull Ateş 39 C
bull Dispneik
bull Beslenme bozulmuş
bull SaO2 91 (oda havasında)
bull Sağ alt zonda solunum sesleri
azalmış nadir raller
bull USGrsquode sıvı saptanmadı
bull Acil servise yatış-izlem
bull IV seftriakson Neden
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
Laboratuvar oumlneriler
bull Akut faz reaktanları bakteriyel- atipik ve viral etkenleri ayırmada hasssas değil
bull Rutin kullanımlarına gerek yok
bull Komplike olmayan pnoumlmoni youmlnetiminde CRPrsquo nin izlem değeri yok
bull 5 yaşın altında ateşin ge39 C olduğu ve odağın saptanamadığı durumlarda hastayı değerlendirmede tam kan sayımından yararlanılabilir
bull Bu durumda loumlkosit sayısı 15000mm3rsquoin oumlzellikle de 20000mm3 uumlzerinde ise bakteriyel nedenler oumln planda duumlşuumlnuumllmelidir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
bull 101 hasta
bull Alveoler infiltrasyon 62rsquosinde tespit edilmiş
bull Viral etkenlerin 46
bull Pnoumlmokokoların 67
bull Atipik bakteriyel etkenlerin 70rsquo inde alveoler infiltrasyon saptanmış
bull Radyolojik goumlruumlnuumlm- etiyoloji arasında anlamlı fark bulunamamış
bull Yorum Alveoler infiltrasyon bakteriyel etkenlerde daha ccedilok olabilir ama interstisiyel infiltrasyonlarda ayırım yapmak zordur
Goumlğuumls radyolojisi-oumlneriler
Radyoloji etkeni ayırt etmek iccedilin kullanılmamalıdır
bull Radyolojik bulgular etiyolojik tanı iccedilin zayıf bir goumlstergedir
bull Lober konsolidasyon plevral efuumlzyon veya parankimal nekroz (pnoumlmotosel
vb) ile birlikte ise genellikle bakteriyel pnoumlmoninin goumlstergesidir
bull Bu bulgular bakteriyel etiyoloji iccedilin oumlzguumll ancak duyarlı değildir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Makrolitler kimlerde kullanılmalı
bull Makrolit antibiyotikler aşağıdaki durumlarda tedaviye eklenmelidir
İlk basamak tedaviye cevapsız tuumlm durumlar
Her tuumlrluuml ağır klinik tablo
M ve C pneumoniae kuvvetli şuumlphesi varsa
bull Makrolit direnci
bullToplam 99 hasta
bullOrtalama direnccedil oranları
Pediatrik grup (16 yaştan kuumlccediluumlk) 66
Adolesan grup (16-19 yaş) 46
Erişkin ( Buumlyuumlk 19 yaş) 25
bullPediatrik grupta 2008-2011 direnccedil oranı aynı
bullAdolesan hastalarda direnccedilte artma
bull188 hasta
bull150 hastada makrolite direnccedilli gen
bullAzitromisin klaritromisin minosiklin ve
tosufloksasin tedavi etkinliği accedilısından
karşılaştırılmış
bullYazarların yorumu Direnccedilli vakalarda
minosiklin ilk tercih olmalı ( 8 yaş uumlstuuml)A Azitromisin B Klaritromisin
C Tosufloksasin D Minosiklin
Olgu -4
bull NEP 4 yaşında erkek hasta
bull 7 guumln oumlnce başlayan oumlksuumlruumlk ve balgam
bull Son 5 guumlnduumlr şikayetleri arttığı iccedilin rinosinuumlzit tanısı ile
amoksisilin-klavunat başlanmış
bull Tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi ve ateşinin de
ilave olması ile hasta il dışından kliniğimize başvurdu
bull Genel durum orta
bull DSS 50dk KTA 112dk
bull Ateş 39 C
bull Dispneik
bull Beslenme bozulmuş
bull SaO2 91 (oda havasında)
bull Sağ alt zonda solunum sesleri
azalmış nadir raller
bull USGrsquode sıvı saptanmadı
bull Acil servise yatış-izlem
bull IV seftriakson Neden
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
bull Tipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Atipik bakteriyel pnoumlmoni
bull Viral pnoumlmoni
Radyolojik ayırım muumlmkuumln muuml
bull 101 hasta
bull Alveoler infiltrasyon 62rsquosinde tespit edilmiş
bull Viral etkenlerin 46
bull Pnoumlmokokoların 67
bull Atipik bakteriyel etkenlerin 70rsquo inde alveoler infiltrasyon saptanmış
bull Radyolojik goumlruumlnuumlm- etiyoloji arasında anlamlı fark bulunamamış
bull Yorum Alveoler infiltrasyon bakteriyel etkenlerde daha ccedilok olabilir ama interstisiyel infiltrasyonlarda ayırım yapmak zordur
Goumlğuumls radyolojisi-oumlneriler
Radyoloji etkeni ayırt etmek iccedilin kullanılmamalıdır
bull Radyolojik bulgular etiyolojik tanı iccedilin zayıf bir goumlstergedir
bull Lober konsolidasyon plevral efuumlzyon veya parankimal nekroz (pnoumlmotosel
vb) ile birlikte ise genellikle bakteriyel pnoumlmoninin goumlstergesidir
bull Bu bulgular bakteriyel etiyoloji iccedilin oumlzguumll ancak duyarlı değildir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Makrolitler kimlerde kullanılmalı
bull Makrolit antibiyotikler aşağıdaki durumlarda tedaviye eklenmelidir
İlk basamak tedaviye cevapsız tuumlm durumlar
Her tuumlrluuml ağır klinik tablo
M ve C pneumoniae kuvvetli şuumlphesi varsa
bull Makrolit direnci
bullToplam 99 hasta
bullOrtalama direnccedil oranları
Pediatrik grup (16 yaştan kuumlccediluumlk) 66
Adolesan grup (16-19 yaş) 46
Erişkin ( Buumlyuumlk 19 yaş) 25
bullPediatrik grupta 2008-2011 direnccedil oranı aynı
bullAdolesan hastalarda direnccedilte artma
bull188 hasta
bull150 hastada makrolite direnccedilli gen
bullAzitromisin klaritromisin minosiklin ve
tosufloksasin tedavi etkinliği accedilısından
karşılaştırılmış
bullYazarların yorumu Direnccedilli vakalarda
minosiklin ilk tercih olmalı ( 8 yaş uumlstuuml)A Azitromisin B Klaritromisin
C Tosufloksasin D Minosiklin
Olgu -4
bull NEP 4 yaşında erkek hasta
bull 7 guumln oumlnce başlayan oumlksuumlruumlk ve balgam
bull Son 5 guumlnduumlr şikayetleri arttığı iccedilin rinosinuumlzit tanısı ile
amoksisilin-klavunat başlanmış
bull Tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi ve ateşinin de
ilave olması ile hasta il dışından kliniğimize başvurdu
bull Genel durum orta
bull DSS 50dk KTA 112dk
bull Ateş 39 C
bull Dispneik
bull Beslenme bozulmuş
bull SaO2 91 (oda havasında)
bull Sağ alt zonda solunum sesleri
azalmış nadir raller
bull USGrsquode sıvı saptanmadı
bull Acil servise yatış-izlem
bull IV seftriakson Neden
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
bull 101 hasta
bull Alveoler infiltrasyon 62rsquosinde tespit edilmiş
bull Viral etkenlerin 46
bull Pnoumlmokokoların 67
bull Atipik bakteriyel etkenlerin 70rsquo inde alveoler infiltrasyon saptanmış
bull Radyolojik goumlruumlnuumlm- etiyoloji arasında anlamlı fark bulunamamış
bull Yorum Alveoler infiltrasyon bakteriyel etkenlerde daha ccedilok olabilir ama interstisiyel infiltrasyonlarda ayırım yapmak zordur
Goumlğuumls radyolojisi-oumlneriler
Radyoloji etkeni ayırt etmek iccedilin kullanılmamalıdır
bull Radyolojik bulgular etiyolojik tanı iccedilin zayıf bir goumlstergedir
bull Lober konsolidasyon plevral efuumlzyon veya parankimal nekroz (pnoumlmotosel
vb) ile birlikte ise genellikle bakteriyel pnoumlmoninin goumlstergesidir
bull Bu bulgular bakteriyel etiyoloji iccedilin oumlzguumll ancak duyarlı değildir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Makrolitler kimlerde kullanılmalı
bull Makrolit antibiyotikler aşağıdaki durumlarda tedaviye eklenmelidir
İlk basamak tedaviye cevapsız tuumlm durumlar
Her tuumlrluuml ağır klinik tablo
M ve C pneumoniae kuvvetli şuumlphesi varsa
bull Makrolit direnci
bullToplam 99 hasta
bullOrtalama direnccedil oranları
Pediatrik grup (16 yaştan kuumlccediluumlk) 66
Adolesan grup (16-19 yaş) 46
Erişkin ( Buumlyuumlk 19 yaş) 25
bullPediatrik grupta 2008-2011 direnccedil oranı aynı
bullAdolesan hastalarda direnccedilte artma
bull188 hasta
bull150 hastada makrolite direnccedilli gen
bullAzitromisin klaritromisin minosiklin ve
tosufloksasin tedavi etkinliği accedilısından
karşılaştırılmış
bullYazarların yorumu Direnccedilli vakalarda
minosiklin ilk tercih olmalı ( 8 yaş uumlstuuml)A Azitromisin B Klaritromisin
C Tosufloksasin D Minosiklin
Olgu -4
bull NEP 4 yaşında erkek hasta
bull 7 guumln oumlnce başlayan oumlksuumlruumlk ve balgam
bull Son 5 guumlnduumlr şikayetleri arttığı iccedilin rinosinuumlzit tanısı ile
amoksisilin-klavunat başlanmış
bull Tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi ve ateşinin de
ilave olması ile hasta il dışından kliniğimize başvurdu
bull Genel durum orta
bull DSS 50dk KTA 112dk
bull Ateş 39 C
bull Dispneik
bull Beslenme bozulmuş
bull SaO2 91 (oda havasında)
bull Sağ alt zonda solunum sesleri
azalmış nadir raller
bull USGrsquode sıvı saptanmadı
bull Acil servise yatış-izlem
bull IV seftriakson Neden
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
Goumlğuumls radyolojisi-oumlneriler
Radyoloji etkeni ayırt etmek iccedilin kullanılmamalıdır
bull Radyolojik bulgular etiyolojik tanı iccedilin zayıf bir goumlstergedir
bull Lober konsolidasyon plevral efuumlzyon veya parankimal nekroz (pnoumlmotosel
vb) ile birlikte ise genellikle bakteriyel pnoumlmoninin goumlstergesidir
bull Bu bulgular bakteriyel etiyoloji iccedilin oumlzguumll ancak duyarlı değildir
bullRevised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 2014 bullHarris M Clark J Coote N Fletcher P Harnden A McKean M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166(Suppl 2)ii1ndashii23bullRecommendations for management of common childhood conditions Evidence for technical update of pocket book recommendations Geneva World Health Organization 2012 (httpwwwbullJohn S Bradley Carrie L Byington Samir S Shah et al Executive Summary The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age ClinicalPractice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 201153(7)617ndash630
bull Makrolitler kimlerde kullanılmalı
bull Makrolit antibiyotikler aşağıdaki durumlarda tedaviye eklenmelidir
İlk basamak tedaviye cevapsız tuumlm durumlar
Her tuumlrluuml ağır klinik tablo
M ve C pneumoniae kuvvetli şuumlphesi varsa
bull Makrolit direnci
bullToplam 99 hasta
bullOrtalama direnccedil oranları
Pediatrik grup (16 yaştan kuumlccediluumlk) 66
Adolesan grup (16-19 yaş) 46
Erişkin ( Buumlyuumlk 19 yaş) 25
bullPediatrik grupta 2008-2011 direnccedil oranı aynı
bullAdolesan hastalarda direnccedilte artma
bull188 hasta
bull150 hastada makrolite direnccedilli gen
bullAzitromisin klaritromisin minosiklin ve
tosufloksasin tedavi etkinliği accedilısından
karşılaştırılmış
bullYazarların yorumu Direnccedilli vakalarda
minosiklin ilk tercih olmalı ( 8 yaş uumlstuuml)A Azitromisin B Klaritromisin
C Tosufloksasin D Minosiklin
Olgu -4
bull NEP 4 yaşında erkek hasta
bull 7 guumln oumlnce başlayan oumlksuumlruumlk ve balgam
bull Son 5 guumlnduumlr şikayetleri arttığı iccedilin rinosinuumlzit tanısı ile
amoksisilin-klavunat başlanmış
bull Tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi ve ateşinin de
ilave olması ile hasta il dışından kliniğimize başvurdu
bull Genel durum orta
bull DSS 50dk KTA 112dk
bull Ateş 39 C
bull Dispneik
bull Beslenme bozulmuş
bull SaO2 91 (oda havasında)
bull Sağ alt zonda solunum sesleri
azalmış nadir raller
bull USGrsquode sıvı saptanmadı
bull Acil servise yatış-izlem
bull IV seftriakson Neden
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
bull Makrolitler kimlerde kullanılmalı
bull Makrolit antibiyotikler aşağıdaki durumlarda tedaviye eklenmelidir
İlk basamak tedaviye cevapsız tuumlm durumlar
Her tuumlrluuml ağır klinik tablo
M ve C pneumoniae kuvvetli şuumlphesi varsa
bull Makrolit direnci
bullToplam 99 hasta
bullOrtalama direnccedil oranları
Pediatrik grup (16 yaştan kuumlccediluumlk) 66
Adolesan grup (16-19 yaş) 46
Erişkin ( Buumlyuumlk 19 yaş) 25
bullPediatrik grupta 2008-2011 direnccedil oranı aynı
bullAdolesan hastalarda direnccedilte artma
bull188 hasta
bull150 hastada makrolite direnccedilli gen
bullAzitromisin klaritromisin minosiklin ve
tosufloksasin tedavi etkinliği accedilısından
karşılaştırılmış
bullYazarların yorumu Direnccedilli vakalarda
minosiklin ilk tercih olmalı ( 8 yaş uumlstuuml)A Azitromisin B Klaritromisin
C Tosufloksasin D Minosiklin
Olgu -4
bull NEP 4 yaşında erkek hasta
bull 7 guumln oumlnce başlayan oumlksuumlruumlk ve balgam
bull Son 5 guumlnduumlr şikayetleri arttığı iccedilin rinosinuumlzit tanısı ile
amoksisilin-klavunat başlanmış
bull Tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi ve ateşinin de
ilave olması ile hasta il dışından kliniğimize başvurdu
bull Genel durum orta
bull DSS 50dk KTA 112dk
bull Ateş 39 C
bull Dispneik
bull Beslenme bozulmuş
bull SaO2 91 (oda havasında)
bull Sağ alt zonda solunum sesleri
azalmış nadir raller
bull USGrsquode sıvı saptanmadı
bull Acil servise yatış-izlem
bull IV seftriakson Neden
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
bull Makrolit antibiyotikler aşağıdaki durumlarda tedaviye eklenmelidir
İlk basamak tedaviye cevapsız tuumlm durumlar
Her tuumlrluuml ağır klinik tablo
M ve C pneumoniae kuvvetli şuumlphesi varsa
bull Makrolit direnci
bullToplam 99 hasta
bullOrtalama direnccedil oranları
Pediatrik grup (16 yaştan kuumlccediluumlk) 66
Adolesan grup (16-19 yaş) 46
Erişkin ( Buumlyuumlk 19 yaş) 25
bullPediatrik grupta 2008-2011 direnccedil oranı aynı
bullAdolesan hastalarda direnccedilte artma
bull188 hasta
bull150 hastada makrolite direnccedilli gen
bullAzitromisin klaritromisin minosiklin ve
tosufloksasin tedavi etkinliği accedilısından
karşılaştırılmış
bullYazarların yorumu Direnccedilli vakalarda
minosiklin ilk tercih olmalı ( 8 yaş uumlstuuml)A Azitromisin B Klaritromisin
C Tosufloksasin D Minosiklin
Olgu -4
bull NEP 4 yaşında erkek hasta
bull 7 guumln oumlnce başlayan oumlksuumlruumlk ve balgam
bull Son 5 guumlnduumlr şikayetleri arttığı iccedilin rinosinuumlzit tanısı ile
amoksisilin-klavunat başlanmış
bull Tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi ve ateşinin de
ilave olması ile hasta il dışından kliniğimize başvurdu
bull Genel durum orta
bull DSS 50dk KTA 112dk
bull Ateş 39 C
bull Dispneik
bull Beslenme bozulmuş
bull SaO2 91 (oda havasında)
bull Sağ alt zonda solunum sesleri
azalmış nadir raller
bull USGrsquode sıvı saptanmadı
bull Acil servise yatış-izlem
bull IV seftriakson Neden
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
bull Makrolit direnci
bullToplam 99 hasta
bullOrtalama direnccedil oranları
Pediatrik grup (16 yaştan kuumlccediluumlk) 66
Adolesan grup (16-19 yaş) 46
Erişkin ( Buumlyuumlk 19 yaş) 25
bullPediatrik grupta 2008-2011 direnccedil oranı aynı
bullAdolesan hastalarda direnccedilte artma
bull188 hasta
bull150 hastada makrolite direnccedilli gen
bullAzitromisin klaritromisin minosiklin ve
tosufloksasin tedavi etkinliği accedilısından
karşılaştırılmış
bullYazarların yorumu Direnccedilli vakalarda
minosiklin ilk tercih olmalı ( 8 yaş uumlstuuml)A Azitromisin B Klaritromisin
C Tosufloksasin D Minosiklin
Olgu -4
bull NEP 4 yaşında erkek hasta
bull 7 guumln oumlnce başlayan oumlksuumlruumlk ve balgam
bull Son 5 guumlnduumlr şikayetleri arttığı iccedilin rinosinuumlzit tanısı ile
amoksisilin-klavunat başlanmış
bull Tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi ve ateşinin de
ilave olması ile hasta il dışından kliniğimize başvurdu
bull Genel durum orta
bull DSS 50dk KTA 112dk
bull Ateş 39 C
bull Dispneik
bull Beslenme bozulmuş
bull SaO2 91 (oda havasında)
bull Sağ alt zonda solunum sesleri
azalmış nadir raller
bull USGrsquode sıvı saptanmadı
bull Acil servise yatış-izlem
bull IV seftriakson Neden
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
bullToplam 99 hasta
bullOrtalama direnccedil oranları
Pediatrik grup (16 yaştan kuumlccediluumlk) 66
Adolesan grup (16-19 yaş) 46
Erişkin ( Buumlyuumlk 19 yaş) 25
bullPediatrik grupta 2008-2011 direnccedil oranı aynı
bullAdolesan hastalarda direnccedilte artma
bull188 hasta
bull150 hastada makrolite direnccedilli gen
bullAzitromisin klaritromisin minosiklin ve
tosufloksasin tedavi etkinliği accedilısından
karşılaştırılmış
bullYazarların yorumu Direnccedilli vakalarda
minosiklin ilk tercih olmalı ( 8 yaş uumlstuuml)A Azitromisin B Klaritromisin
C Tosufloksasin D Minosiklin
Olgu -4
bull NEP 4 yaşında erkek hasta
bull 7 guumln oumlnce başlayan oumlksuumlruumlk ve balgam
bull Son 5 guumlnduumlr şikayetleri arttığı iccedilin rinosinuumlzit tanısı ile
amoksisilin-klavunat başlanmış
bull Tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi ve ateşinin de
ilave olması ile hasta il dışından kliniğimize başvurdu
bull Genel durum orta
bull DSS 50dk KTA 112dk
bull Ateş 39 C
bull Dispneik
bull Beslenme bozulmuş
bull SaO2 91 (oda havasında)
bull Sağ alt zonda solunum sesleri
azalmış nadir raller
bull USGrsquode sıvı saptanmadı
bull Acil servise yatış-izlem
bull IV seftriakson Neden
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
bull188 hasta
bull150 hastada makrolite direnccedilli gen
bullAzitromisin klaritromisin minosiklin ve
tosufloksasin tedavi etkinliği accedilısından
karşılaştırılmış
bullYazarların yorumu Direnccedilli vakalarda
minosiklin ilk tercih olmalı ( 8 yaş uumlstuuml)A Azitromisin B Klaritromisin
C Tosufloksasin D Minosiklin
Olgu -4
bull NEP 4 yaşında erkek hasta
bull 7 guumln oumlnce başlayan oumlksuumlruumlk ve balgam
bull Son 5 guumlnduumlr şikayetleri arttığı iccedilin rinosinuumlzit tanısı ile
amoksisilin-klavunat başlanmış
bull Tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi ve ateşinin de
ilave olması ile hasta il dışından kliniğimize başvurdu
bull Genel durum orta
bull DSS 50dk KTA 112dk
bull Ateş 39 C
bull Dispneik
bull Beslenme bozulmuş
bull SaO2 91 (oda havasında)
bull Sağ alt zonda solunum sesleri
azalmış nadir raller
bull USGrsquode sıvı saptanmadı
bull Acil servise yatış-izlem
bull IV seftriakson Neden
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
Olgu -4
bull NEP 4 yaşında erkek hasta
bull 7 guumln oumlnce başlayan oumlksuumlruumlk ve balgam
bull Son 5 guumlnduumlr şikayetleri arttığı iccedilin rinosinuumlzit tanısı ile
amoksisilin-klavunat başlanmış
bull Tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi ve ateşinin de
ilave olması ile hasta il dışından kliniğimize başvurdu
bull Genel durum orta
bull DSS 50dk KTA 112dk
bull Ateş 39 C
bull Dispneik
bull Beslenme bozulmuş
bull SaO2 91 (oda havasında)
bull Sağ alt zonda solunum sesleri
azalmış nadir raller
bull USGrsquode sıvı saptanmadı
bull Acil servise yatış-izlem
bull IV seftriakson Neden
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
bull Genel durum orta
bull DSS 50dk KTA 112dk
bull Ateş 39 C
bull Dispneik
bull Beslenme bozulmuş
bull SaO2 91 (oda havasında)
bull Sağ alt zonda solunum sesleri
azalmış nadir raller
bull USGrsquode sıvı saptanmadı
bull Acil servise yatış-izlem
bull IV seftriakson Neden
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
bull IV seftriakson
bull Oksijen ve destek tedavileri
bull Tedavi ile ateş 2 guumlnde duumlştuuml
bull GD ve klinik duumlzeldi
bull Tedavinin 7 guumlnuumlnde sefuroksim-
aksetil ile evine goumlnderildi
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
Acilde pnoumlmonide oksijen tedavisi
bull Oksijen satuumlrasyonu 92 ve altında ise
bull Transkuumltanoumlz nabız oksimetresinin bulunmadığı koşullarda oksijen tedavisi
Siyanoz
Goumlğuumls duvarında ccedilekilmeler
İnleme
Sıvı alamama-beslenememe
Takipne
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
Olgu-5
bull BP 5 yaş erkek hasta
bull NMR tekrarlayan pnoumlmoni hikayesi mevcut
bull 1 haftadır devam eden ateş ve oumlksuumlruumlk
bull Kusma beslenememe-acile başvuru
bull GD koumltuuml DSS 55dk
bull Dispneik
bull Orta duumlzeyli dehidrate
bull SaO2 oda havasında 90
bull Ateş 385 C
bull Sol altta yaygın krepitasyonlar matite yok
bull Sağda nadir raller USG de sıvı yok
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
bull 2 ayın altında pnoumlmoni tanısı alan her bebek
bull 2 ayın uumlstuumlnde pnoumlmoni tanısı alan ccedilocuklarda
bull Hipoksemi (SpO2le 92)
bull Solunum guumlccedilluumlğuuml bulguları
bull Takipne varlığı (SSgt70dk suumlt ccedilocuğu SSgt50dkbuumlyuumlk ccedilocuk)
bull Bilinccedil duumlzeyinde bozulma- ağızdan beslenememe
bull Dehidratasyon oumlnemli miktarda kusma
bull Toksik goumlruumlnuumlm
bull Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme)
bull X-ray multilober tutulum geniş atelektaziapse pnoumlmotosel pleveffuumlzyon
bull Hızlı radyolojik ilerleme
bull Tedavi uyumsuzluğu (Anne babanın tedaviye uymaması)
bull Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
Hastaneye yatış oumllccediluumltleri
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
bull Bu hasta direk yoğun bakıma ccedilıkar mı
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
bull İnvaziv ventilasyon ihtiyacı
bull Akut noninvaziv ventilasyon gerektiren ccedilocuklar
bull FiO2 gt60 iken oksijen saturasyonu lt92
bull Tekrarlayan apne ya da solunumda duumlzensizlik
bull Solunum hızı ve nabız artışı ccedilocukta yorulma bulguları
bull Hiperkarbi ya da hipoksiye bağlı bilinccedil değişikliği
bull Hipotansiyon taşikardi inotrop ihtiyacı
bull Harris M et al British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children update 2011 Thorax 201166ii1eii23
Yoğun bakım uumlnitesine sevk oumllccediluumltleri
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
Yatış- IV seftriakson+makrolit tedavisi
Tedavinin 48 saati doldurmasına rağmen
Ateşte duumlşme yok
Dispne ve takipne devam ediyor
Solda solunum sesleri hiccedil alınmıyor
Tuumlm sol akciğerde matite
KOMPLİKE PNOumlMONİ duumlşuumlnmeli miyiz
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
Toplumdan kazanılmış pnoumlmoni (TKP)
Uygun antibiyotik tedavisi
ile beklenen 48-72 saat
arasında klinik iyileşmedir
bull Radyolojik duumlzelme
4-6 haftayı bulabilir
bullBeklenen seyrin değişmesi-komplikasyon
Paulo JC Slowly resolving pneumonia and necrotizing pneumonia in Kendig and Chernicrsquos disorders of the respiratory tract in children 8th edition 2012 p 468-9
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
Pnoumlmoni seyrinde komplikasyon kimlerde duumlşuumlnuumllmeli
48-72 saatte klinik iyileşme olmaması ya da koumltuumlleşme olması
komplikasyonlar accedilısından uyarıcı olmalıdır
bullKlinikte hızlı koumltuumlleşmebullDuumlşmeyen ateş
bullSolunum sıkıntısıbullGoumlğuumls- karın ve yan ağrısı
bullHemoptizibullYoğun puumlruumllan balgam
bullSolunum seslerinde koumltuumlleşme bullRisk faktoumlruuml varlığı
bullMaqbool S Asghar R Iqbal I Khalid S Randhawa S Aslam S Riaz V Abbasi S Can WHO therapy failure criteria for non-severe pneumonia be improved in children aged 2-59
months Int J Tuberc Lung Dis 200610924ndash31bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
Komplikasyon gelişiminde risk faktoumlrleri
Kuumlccediluumlk Yaş
Duumlşuumlk doğum ağırlığı
Erken doğum
Oumlnceki pnoumlmoni oumlykuumlsuuml
Konjenital kalp hastalıkları varlığı
Noumlromotor gerilik kronik aspirasyon
Kronik akciğer hastalığı (KF-BE)
İmmun yetmezlik varlığı
Malnuumltrisyon
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
Komplikasyonlarbull Parapnoumlmonik efuumlzyon ve ampiyem
bull Nekrotizan pnoumlmoni
bull Nekrotizan pnoumlmoni seyrinde veya tek başına
Pnoumlmatosel oluşumu
Kist- kavite oluşumu
Apse oluşumu
bull Uygunsuz antidiuumlretik hormon (ADH) salınımı
bull Perikardit
bull Mukus tıkaccedilları ve atelektazi
bullStefano Aliberti Francesco Blasi Clinical Stability versus Clinical Failure in Patients with Community-Acquired Pneumonia Semin Respir Crit Care Med 201233284ndash291bullThomas MF Spencer DA Management and complications of pneumonia Pediatrics and Child health 2012 21 (5) 207-212bullBradley JS Byington CL Shah SS et al The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2011 53e25
PnoumlmotoraksBronkopulmoner fistuumll
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
bullTuumlm sol akciğeri kaplayan plevral sıvıbullTrakea- mediasten ve kalpte karşı tarafa itilme- şaftbullTuumlp torakostomi (solunum zorluğu- akciğerin yarısından fazlasında sıvı)bullEksuumlda niteliğinde mayii (puuml ampiyem yok)
İlk grafi İkinci grafi
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
Tuumlp torakostomi endikasyonları
bull Tek akciğerin 23rsquouumlnden fazlasında sıvı
bull Solunum zorluğu
bull Belirgin şift bulguları
bull Torasentez sıvısında pHlt70
bull Torasentezde puumlruumllan sıvı gelmesi
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
bull Tuumlp sonrası solunumda ani rahatlamabull Ab tedavisi değiştirilmeden devambull 1 guumln iccedilinde ateş normalbull Beslenme ve GD duumlzelmesibull Tedavinin 10 guumlnuumlnde oral tedavi ile evine goumlnderildibull Tedavi 4 haftaya tamamlandı
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
Olgu 7
bull 8 yaş erkek hasta
bull 4 guumlnduumlr oumlksuumlruumlk ve balgam ccedilıkartma
bull Ani solunum sıkıntısı ile başvuru
bull Yabancı cisim hikayesi yok
bull Solda total atelektazi
bull Bronkoskopi
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
bull Solda ana bronşu tam tıkayan mukus
bull Aspirasyon sonrası ab tedavisi
bull Atelektazi ya da havalanma artışında
yabancı cisimler de akılda tutulmalı
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
Acil serviste pnoumlmoni-Oumlzet
bull Şikayet ve hikaye değerlendir
bull Fizik muayene yap
bull Gerekli ise tetkik iste
bull AC grafisi değerlendir
bull Bakteriyel- atipik bakteriyel- viral ayrımı yapmaya ccedilalış
bull Risk faktoumlrlerini goumlzden geccedilir
bull Tedavi duumlzenle
bull Yatış-yoğun bakım sevki accedilısından değerlendir
bull Komplikasyonlara dikkat et
bull İzle ve kontrol et
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler
Dikkatiniz iccedilin teşekkuumlrler