VENTVENTİİLATLATÖÖR R İİLLİŞİŞKKİİLLİİPNPNÖÖMONMONİİ TANISINDA TANISINDA

İİNVAZNVAZİİV(BRONKOSKOPV(BRONKOSKOPİİK) K) TANI YTANI YÖÖNTEMLERNTEMLERİİ

Dr GDr Güül Gl Güürsel Gazi rsel Gazi ÜÜniversitesi Tniversitesi Tııp p FakFaküültesi Gltesi Gööğğüüs Hastals Hastalııklarklarıı

Anabilim DalAnabilim Dalıı

TanTanıı yaklayaklaşışımlarmlarıı

NoninvazivNoninvaziv--KlinikKlinik--yaklayaklaşışımm

Klinik bulgular(CPIS)Klinik bulgular(CPIS)ETA ETA larlarıınn kantitatifkantitatifolmayan kolmayan küültltüürleri

İİnvazivnvaziv--BakteriolojikBakteriolojikBronkoskopikBronkoskopikyaklayaklaşışımm

ETA ETA kantitatifkantitatifBronkoskopikBronkoskopik

KantitatifKantitatif BALBALKantitatifKantitatif PSB

rleriPSB

VVİİP tanP tanııssıı ile ilgili problemlerile ilgili problemler

VVİİP Klinik bulgularP Klinik bulgularıınnıın n nonspesifiknonspesifik olmasolmasıı

KolonizasyonKolonizasyon enfeksiyon ayenfeksiyon ayıırrıımmıınnıın zor n zor olmasolmasıı

Yetersiz(Yetersiz(mortalitemortalite) ve gereksiz(diren) ve gereksiz(dirençç) ) tedavinin tedavinin ççok ok öönemli problemlere neden nemli problemlere neden olmasolmasıı

VAP tanVAP tanııssıı ile karile karışışabilecek abilecek hastalhastalııklarklar

KonjestifKonjestif kalp yetmezlikalp yetmezliğğii

AtelektaziAtelektazi

PulmonerPulmoner emboliemboli

İİlalaçç reaksiyonureaksiyonu

PulmonerPulmoner HemorajiHemoraji

ARDSARDS

BRONKOSKOPBRONKOSKOPİİK TEKNK TEKNİİKLERKLER

KorumalKorumalıı ffıırrçça biyopsisi (PSB)a biyopsisi (PSB)

KorumalKorumalıı BALBAL

BONKOSKOPBONKOSKOPİİK OLMAYAN K OLMAYAN TEKNTEKNİİKLERKLER

BALBAL

PSBPSB

BRONKOSKOPBRONKOSKOPİİKK

AvantajlarAvantajlarıı

BronBronşş sisteminin sisteminin ggöörrüüntntüülenmesilenmesi

DiDiğğer patolojilerin er patolojilerin ortaya konulmasortaya konulması

DezavantajlarDezavantajlarıı

ÖÖrnekleme yerine rnekleme yerine karar verme zorlukarar verme zorluğğuu

PahalPahalıı

Deneyimli personel Deneyimli personel gereksinimi

ı

gereksinimi

NONNON--BRONKOSKOPBRONKOSKOPİİKKAvantajlarAvantajlarııDaha az Daha az invazivinvaziv

BronkoskopideBronkoskopide deneyimli deneyimli olmayan kiolmayan kişşilerde yapabilirilerde yapabilir

Maliyeti daha dMaliyeti daha düüşşüükk

BronkoskopiBronkoskopi kanalkanalıından ndan kontaminasyonkontaminasyon riski driski düüşşüükk

Kan gazlarKan gazlarıınnıın bozulma riski n bozulma riski ddüüşşüükk

Dar ET ile bile uygulanabilirDar ET ile bile uygulanabilir

DezavantajlarDezavantajlarııÖÖrnekleme yerine karar rnekleme yerine karar verme zorluverme zorluğğuu

BronkoskopikBronkoskopik tekniklerle tekniklerle korelasyonu %80korelasyonu %80

EntEntüübebe Hastada Hastada BronkoskopiBronkoskopiyaparkenyaparken

ET iET içç ççapapıı en az 8 mm olmalen az 8 mm olmalııİİyi bir yi bir sedasyonlasedasyonla yapyapıılmallmalıı, , lidokainlidokain verilmemeye verilmemeye ççalalışıışılmallmalııVolVolüümm hedefli bir hedefli bir modmod tercih edilmelitercih edilmeliFiO2 %100 sonra SpO2>%92 olacak FiO2 %100 sonra SpO2>%92 olacak şşekilde ayarlaekilde ayarlaPeakPeak inspiryuminspiryum akakıımmıı 60L/60L/dkdk nnıınn altaltıında olmalnda olmalııPEEP uygulanPEEP uygulanııyorsa ara verilmeliyorsa ara verilmeliKan Kan babaııncncıı, EKG, SpO2 , EKG, SpO2 monitmonitöörizerize edilmeliedilmeli

Tüberküloz Toraks 2000;48:371-378

Swivel adaptör

ÖÖrnekleme Yerirnekleme Yeri

ÜÜSY dan veya diSY dan veya diğğer akcier akciğğer alanlarer alanlarıından gelen ndan gelen sekresyonlarsekresyonlarttüüm bronm bronşşlara dalara dağığılabilirlabilir

TrakeaTrakea alt ucu ve ana bronalt ucu ve ana bronşşlar tercih edilmemelilar tercih edilmemeli

BilateralBilateral diffdiffüüzz infiltratlarinfiltratlar var veya PA var veya PA akcakc gr de degr de değğiişşiklik iklik yoksa yoksa bronkoskopikbronkoskopik olarak en olarak en ççok ok şşüüphelenilen bphelenilen böölgeden lgeden veya alt veya alt loblob posteriorposterior segmenttensegmentten almalalmalıı

BilateralBilateral infiltratlinfiltratlıı immimmüünsnsüüpreseprese hastada her iki hastada her iki akciakciğğerden de erden de öörnek almalrnek almalıı

BronkoskopininBronkoskopinin KomplikasyonlarKomplikasyonlarıı

EntEntüübebe olmayan hastalardan daha golmayan hastalardan daha güüvenlivenliHipoksemiHipoksemiAritmiAritmiBronkospazmBronkospazm(BAL)(BAL)Kanama(PSB)Kanama(PSB)PnPnöömotoraksmotoraks(PSB)(PSB)

HHüücrelerin canlcrelerin canlııllığıığınnıı yitirmemesi ve yitirmemesi ve kontaminekontamineolan olan momo. . larlarıınn üürememesi irememesi iççin in öörnek hemen irnek hemen işşlem lem ggöörmeli(en germeli(en geçç 30 30 dkdk da veya buzdolabda veya buzdolabıında nda bekletilmeli??)bekletilmeli??)

SquamSquamöözz epitelepitel bronbronşş epiteliepiteli>%1 >%1 öörnek rnek dedeğğerlendirilmemelierlendirilmemeli

ModifiyeModifiye GiemzaGiemza((DiffDiff--QuickQuick) tercih edilmeli) tercih edilmeliKonak hKonak hüücreleri daha iyi gcreleri daha iyi göörrüüllüürr

HHüücre icre iççi mikroorganizmalar daha iyi gi mikroorganizmalar daha iyi göörrüüllüür(r(HistoplazmaHistoplazma, , PneumocystisPneumocystis, , toxoplazmatoxoplazma, , candidacandida))

VAP tanVAP tanııssıı iiççin ein eşşik deik değğerlererler

ETA (10ETA (1066 cfucfu/mL)/mL)

PSB (10PSB (1033 cfucfu/mL)/mL)FFıırrçça 1 mL SF veya RL a steril koa 1 mL SF veya RL a steril koşşullarda kesilmeliullarda kesilmeli

BAL (10BAL (1044 cfucfu/mL)/mL)33--6x120 mL6x120 mL

KOAHKOAH’’llıı hastalarda geri dhastalarda geri döönen snen sııvvıı miktarmiktarıı az az olabilir, PSB tercih edilmeliolabilir, PSB tercih edilmeli

Resp Care 2005; 6:797-807

DuyarlDuyarlııllııkk ÖÖzgzgüüllllüükk

PSBPSB % 89% 89 % 94% 94

BALBAL % 73% 73±±1818 % 82 % 82 ±±1919

ETAETA % 76% 76±±99 % 75 % 75 ±±2828

Antibiyotik baAntibiyotik başşladladııktan sonraki ilk 24 saatte alktan sonraki ilk 24 saatte alıınan nan öörneklerde rneklerde üüreme olasreme olasııllığıığı ççok dok düüşşüüktktüürr

ÜÜremenin olmamasremenin olmamasıı antibiyotiantibiyotiğğin etkili olduin etkili olduğğu u veya olayveya olayıın enfeksiyon olmadn enfeksiyon olmadığıığınnıı ggöösterir.sterir.

Zaten 3 gZaten 3 güünden uzun snden uzun süüredir antibiyotik alan redir antibiyotik alan kikişşilerde ortaya ilerde ortaya ççııkan yeni kan yeni infiltratlarinfiltratlar iiççin in bronkoskopibronkoskopi yapyapıılmaslmasıı üüremeyi etkilemezremeyi etkilemez

BronkoskopikBronkoskopik ve ve kantitatifkantitatifyaklayaklaşışımmıın avantajlarn avantajlarıı

PnPnöömonininmoninin ve mikroorganizmanve mikroorganizmanıın tann tanıınmasnmasıına na uygun antibiyotik tedavisinin bauygun antibiyotik tedavisinin başşlanmaslanmasıına imkan na imkan verirverir

AAşışırrıı antibiyotik kullanantibiyotik kullanıımmıınnıı engellerengeller

Tedavi maliyetini azaltTedavi maliyetini azaltıırr

BaBaşşka bir bka bir böölgedeki enfeksiyon odalgedeki enfeksiyon odağığınnıın n atlanmasatlanmasıınnıı engellerengeller

BronkoskopiBronkoskopi gerekli migerekli mi

Hastaya yeni antibiyotik baHastaya yeni antibiyotik başşlandlandıı ise yararise yararıı??Nadirde olsa hastanNadirde olsa hastanıın durumunda kn durumunda kıısa ssa süüreli reli kkööttüüleleşşme yapabilirme yapabilirMaliyeti arttMaliyeti arttıırrıırrAntibiyogramAntibiyogram sonucuna gsonucuna gööre antibiyotire antibiyotiğği i dedeğğiişştirmek uygun antibiyotitirmek uygun antibiyotiğğe daha gee daha geççbabaşşlamak lamak mortaliteyimortaliteyi dedeğğiişştirmeztirmez

VAP VAP şşüüphesinde alt solunum yolunu phesinde alt solunum yolunu öörnekle rnekle ekstrapulmonerekstrapulmonerenfeksiyonu enfeksiyonu ekarteekarte etet

AnnAnn InternIntern MedMed 2000;132;6212000;132;621--630630

PnPnöömonimoni olasolasııllığıığı ççok yok yüüksek veya ksek veya sepsissepsis varsa alt solunum varsa alt solunum yolunda bakteri olsa da olmasa da antibiyotik bayolunda bakteri olsa da olmasa da antibiyotik başşlala

NEJM 2004;350:433_435NEJM 2004;350:433_435

KalitatifKalitatif kküültltüürler rler kantitatiflerekantitatiflere ggööre daha fazla antibiyotik re daha fazla antibiyotik tedavisine neden olurtedavisine neden olur

AmJAmJ RespirRespir CritCrit CareCare MedMed 1998;157:3711998;157:371--376376

PnPnöömonimoni tantanııssıı ve antibiyotik tedavisi ave antibiyotik tedavisi aççııssıından ndan semikantitatifsemikantitatifkküültltüürler rler kantitatiflerkantitatifler gibi kullangibi kullanıılmamallmamalıı

ChestChest 2000; 117:21152000; 117:2115

Am J Respir Crit CAre Med 2005;171:388-416

ATS ATS ÖÖNERNERİİLERLERİİ--22

BronkoskopiBronkoskopi mmüümkmküün den değğilse ilse nonbronkoskopiknonbronkoskopikkateterlerkateterler de kullande kullanıılabilirlabilirBronkoskopikBronkoskopik strateji 14 gstrateji 14 güünlnlüük k mortaliteyimortaliteyiazaltazaltıırr

AnnAnn InternIntern MedMed 2000;132;6212000;132;621--630630

Antibiyotik tedavisinde gecikme Antibiyotik tedavisinde gecikme mortaliteyimortaliteyiarttarttııracaracağığı iiççin durumu in durumu stabilstabil olmayan hastada olmayan hastada kküültltüür sonucu beklenmeden tedavi bar sonucu beklenmeden tedavi başşlanmallanmalıı

ChestChest 1999;15:4621999;15:462--7474

HAP, VAP, HCAP şüphesi

Alt solunum yolu kültürü alKantitatif, semikantitatif & mikrobiyoloji

2.-3. gün kültür sonuçlarını ve klinik cevabı değerlendir(ateş, BK, akc gr, O2, pürülan balgam, hemodinamik

değişiklikler, organ fonk boz

Başka mo, tanı, komplik,

enf odağı bak

Antib değiştBaşka mo, tanı,

komplik, enf odağı bak

Kültür +Kültür -Kültür +Kültür -

Antib kesmeyi düşün

De-escalate antibHst yı 7-8 gün ted et ve

yeniden değerlendir

48-72 saatte klinik düzelme

Pnömoni şüphesi düşük ve mikrobiyoloji neg olmadığı sürece ATS ye veya lokal direnç paternine göre ampirik antib başla

EH

Antibiyotik başlamadan ETA kültürü al

Hemen ATS ye göre ampirik antibiyotik tedavisi başla

Başka araştırmaya gerek yok İzle

Klinik özellikler VAP’ıdüşündürüyor

Kültür pozitif

Klinik cevap ve kültür sonucuna göre antiiyotiği düzelt

E

EH

H

Antibiyotiği kes

KLİNİK STRATEJİ

Resp Care 2005; 6:797-807

+ kültür sonucuH

E E

Kültür sonucuna göre antibiyotiği değiştir

Antibiyotiğe devam et veya değiştir başka odak bak

+kültür sonucu

Kültür sonucuna göre antibiyotiği değiştir

İleri araştırmaya gerek yokGözle

Gözle başka odak araştır

Ciddi sepsisbelirtileri

Direk muayene sonucu ve lokal epidemiyolojiye göre hemen antib başla

Direk muayene

Antibiyotiği değiştirmeden önce hemen BAL/PSB al

+ kültür sonucu

Kültür sonucuna göre antibiyotik başla

Gözle başka odak araştır

ATS kriterlerine göre hemen antibiyotik başla

Antibdevam et veya değiştir diğer odak bak

H

H

H

HE

E

VİP düşündüren klinik özellikler

E

H

E

BAKTERİ VAR

İNVAZİV STRATEJİ

Resp Care 2005; 6:797-807