pnömoni şükran

2009

Dr. Şükran Mutlu

TÜRK TORAKS DERNEĞİERİŞKİNLERDE TOPLUMDA GELİŞENPNÖMONİ TANI VE TEDAVİUZLAŞI RAPORU

RAPORUN AMACI NEDİR?Bu rapor TGP tanı ve tedavisinde• Hekimlere kılavuzluk etmeyi,• Yaklaşım farklılıklarını azaltmayı,• İlgili hekimler arasında dil birliği

oluşturmayı,• Doğrudan ve dolaylı maliyetleri düşürmeyi,• Uygunsuz ilaç kullanımını, • Mortalite ve morbiditeyi azaltmayı

amaçlamaktadır.

Toplumda gelişen pnömoniler (TGP), • tüm dünyada hekim

başvurularının, • tedavi giderlerinin,• iş-okul günü kayıplarının • ölümlerin önemli bir kısmından

sorumludur.

TGP NEDEN ÖNEMLİDİR?

• İlk 20 akut ve kronik hastalık arasında pnömoniler %1.15 sıklık ile 15. sırada yer almıştır.

• Sağlık ocaklarına başvuru nedenlerini irdeleyen bir çalışmada, benzer şekilde olguların %2.8’inin alt solunum yolu, %22.9’unun da üst solunum yolu infeksiyonu ile başvurduğu gösterilmiştir.

TGP NEDEN ÖNEMLİDİR?

• Uygun semptomlar ,• Fizik muayene bulgularının varlığı ,• -Eğer mümkünse- alınan akciğer

radyogramlarında infiltratların gözlenmesi, tanı için yeterlidir.

• Bunu sorumlu mikroorganizmanın belirlenmesi aşaması izler.

TGP’DE TANI NASIL KOYULUR?

Fizik MuayeneUygun semptomları olan bir olguda pnömoniyi düşündüren; • Sistemik bulgular

• (ateş, taşikardi, vb)

• Pulmoner bulgular • (takipne, ince ral ve bronşiyal solunum, vb)

araştırılmalıdır.


Akciğer Radyogramı• Radyolojik görünüm≠kesin etyolojik tanı• Yararları• Tüberküloz vb etyolojilerin ayırıcı tanısı• Hastalığın şiddetinin belirlenmesi

• Değiştirici faktör taşımayan hastalarda eğer tedaviye klinik yanıt alınıyorsa, erken dönemde kontrol grafisine gerek yoktur; çünkü radyolojik düzelme klinik iyileşmeye göre daha geç olmaktadır.


Mikroskopik İnceleme• Tanıya yardımcıdır• Balgam veya alt solunum yolundan alınan

diğer örnekler• Kaliteli balgam örneği• Küçük büyütmeli objektifle (10x) görülen yassı epitel

hücre sayısının 10’dan az olması • Polimorfonükleer lökosit (PNL) sayısı 25’in üzerinde

olması


Kültürler• Balgam Kültürü• Kan Kültürü• Diğer Kültürler • Solunum yolu sekresyonlarında

Legionella kültürü,• Plevra sıvısının kültürü


Balgam Kültürünün Tanı ve Tedavide Değeri Neden Az?•Hastanın balgam çıkaramaması veya kaliteli balgam örneği alınamaması,•Antibiyotik tedavisinin başlanmış olması,•Balgamın laboratuvara ulaştırılmasında gecikme,•Sonuçlanmasının 24-48 saat gerektirmesi,•Kimi solunum yolu patojenlerinin farinkste flora üyesi olarak da bulunmasıdır.


Kan Kültürü•Kolay, güvenilir ve nispeten ucuz bir tanı aracı•%30’a varan oranlarda (ortalama %11) pozitif•Yaşlı ve ağır TGP’li hastalarda daha yararlıdır.•Hastaneye yatırılan her olguda ateşi olsun ya da olmasın,

tercihan antibiyotik tedavisi başlanmadan önce kan kültürü alınmalıdır.


Seroloji ve Diğer Testler• Erken tanıda yararı sınırlıdır. • Mycoplasma, Chlamydia, Legionella ve

Coxiella infeksiyonlarında akut dönemde IgM antikorları ya da yüksek IgG titresi tanıyı destekler.


Rutin Laboratuvar İncelemeleri•Pnömoni tanısındaki katkıları sınırlıdır. •Fakat hastalığın prognozunu tayinde, hastaneye yatış kararı verilmesinde, tedavi seçiminde ve antibiyotik dozunun belirlenmesinde yararlıdır.• Tam kan sayımı, • Serum elektrolitleri,• Karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri,• Kan gazı

• siyanoz,ciddi dispne, hipotansiyon, KOAH, bilinç bulanıklığı olduğunda.


Sınıflama ve Empirik Tedavi Yaklaşımı2 önemli nokta..1. Doğru emprik antibiyotiğin seçimi2. Hastanın hastaneye yatırılmasınıngerekip gerekmediği kararı

TGP’DE TEDAVİ NASIL YAPILIR?

• Tedavi ve yatış endikasyonu açısından hastalar gruplandırılmalıdır.

• Ölçütler;• Yaş, • Hastaneye yatırılma gereksinimi,• Eşlik eden başka bir hastalığın varlığı, • Pnömoninin şiddeti• Belirli patojenlere karşı predispozisyon

durumudur.


• İlk karar: yatış zorunluluğu(?)• Objektif ölçütler• Gereksiz hastaneye yatışları azaltmak,• Yüksek riskli hastaların tanınmasını

kolaylaştırmak


Grup I

• CURB-65<2 veya PSI (I-III)

• Ayakta takip ve tedavi edilebilir.

• Grup IA: Değiştirici faktörler yok

• Grup IB: Değiştirici faktörler var


Grup II• CURB-65 skoru ≥2 veya PSI puanı IV ve V • Hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidir.

Grup III• CURB-65 skoru ≥2 veya PSI puanı IV ve V • Yoğun bakım ünitesinde tedavi edilmelidir.

• Grup IIIA: Pseudomonas riski yok• Grup IIIB: Pseudomonas riski var


Hastanın hangi grupta yer aldığı

yukarıda tanımlanan ölçütlere göre

belirlendikten sonra, ilgili grup için

önerilen empirik tedavi rejimi

başlanmalıdır.

TGP’DE GRUPLARA GÖRE EMPİRİK ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ NEDİR?

• Öneriler, sadece başlangıç tedavisi için dikkate alınmalıdır.

• Etyolojik tanı kesinleştirildiğinde etkene yönelik tedavi düzenlenir.

• Anti tüberkülo etkinliklerinden dolayı, tüberküloz kuşkulu olguların empirik tedavisinde kinolonlar kullanılmamalıdır.


NE ZAMAN LEGİONELLA PNÖMONİSİ DÜŞÜNÜLMELİDİR ?

İlk 24-48 saat içinde •Halsizlik, •Kırıklık, •Kas ağrıları,•Şiddetli baş ağrısıyla ortaya çıkan, daha sonra ani yükselen ateş, •Akciğer radyogramında yamalı infiltrasyon,•Kuru öksürük,•Yan ağrısı, bulantı, kusma ve ishal gibi belirtilerin saptandığı pnömoni olgularında düşünülmelidir

• 39-40oC’nin üstünde ateş, • Rölatif bradikardi,• Konfüzyon,•Hiponatremi varlığı, • Ekstrapulmoner belirtiler,• Betalaktam antibiyotik tedavisine yanıtsızlık

NE ZAMAN LEGİONELLA PNÖMONİSİ DÜŞÜNÜLMELİDİR ?

• Türkiye epidemik coğrafi bölgede• Epidemi varlığında, kümes hayvanları ile

teması olan kişilerde. • Oseltamivir • Pnömokok, stafilokok ve H.influenza

(sekonder bakteriyel pnömoni tedavisi)

NE ZAMAN H5N1 PNÖMONİSİ DÜŞÜNÜLMELİDİR ?

• Solunum yolunun savunma mekanizmalarında zayıflık

• Oral sekresyonlar,mide içeriği,yabancı cisimler, besinler

• Apse ve ampiyem komplikasyonu sıktır.• Anaerop ve karma infeksiyon için risk faktörü.• Empirik tedavide• Anaeroplara etkin antibiyotikler • Beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörleri

(amoksisilin/klavulanik asid, ampisilin/sulbaktam,tikarsilin/klavulanik asid,piperasilin/tazobaktam)

• Klindamisin, • Metronidazol• Ornidazol

NE ZAMAN ASPİRASYON PNÖMONİSİ DÜŞÜNÜLMELİDİR ?

• 24 saat veya daha fazla süre ateşsiz dönem,• Takipne ve taşikardisinin (nabız sayısı<100)

olmaması, • Hipotansiyon ve hipoksemisinin düzelmesi, • Lökositozunun düzelmesi• CRP düzeyinde >%50 düşme• Oral alım ve GİS absorbsiyon sorunu olmaması• Bakteriyemik pnömonilerde;Stafilokok, Legionella,

Gram(-) enterik basil infeksiyonlarında orale geçiş için acele edilmemelidir.

NE ZAMAN ARDIŞIK TEDAVİYE GEÇELİM?

• Ateşin düşmesini takiben 5-7 gün antibiyotiğe devam

• Pnömokoksik pnömoni için 7-10 gün• Hafif-orta (ayakta tedavi edilen) TGP

olgularında daha kısa süreli (azitromisinle 3 gün, florokinolon ve bata laktamlar ile 5-7 gün)

• Mycoplasma ve chlamydia pnömonisinde 10-14;

• Legionella pnömonisinde 14-21 gün olmalıdır. • Etkeni saptanamayan ağır pnömonilerde 2-3

haftadan az olmamalıdır.

NE ZAMAN TEDAVİYİ BİTİRMELİYİM?

• Klinik bulgularla ölçülmelidir. • Erken grafi kontrolüne gerek yoktur. • Klinik bulgularda 48-72 saat içinde belli bir düzelme

beklenir. • Klinik kötüleşme veya etken tespiti durumunda tedavi

erken değiştirilebilir. • Kalıcı yüksek veya yükselen crp düzeyleri tedavi

yetersizliği veya infektif komplikasyonu.• 4. Günde CRP düzeyinde >%40 düşüş, tedaviye iyi yanıt

TEDAVİYE YANITI NASIL DEĞERLENDİRİRİM?

•Analjezik ve antipretikler•Oksijen tedavisi•Sıvı replasmanı ve/veya vazopressör aminler•Akut solunum yetersizliğinin geliştiği hastalarda proflaksi için heparin veya düşük molekül ağırlıklı heparinler•Adrenal yetersizliği bulunan septik şoklu hastalarda hidrokortizon•Noninvazif mekanik ventilasyon

TGP’DE ANTİBİYOTİK DIŞI TEDAVİLER NELERDİR?

Sigarayı bırakma,• Pnömokok Aşısı,• Polivalan pnömokok aşısının

antikor yanıtı 7-10 yıl.• 65 yaşından önce aşılanmış ve

aşılamadan sonra beş yıl geçmiş olan olgularda bir defaya mahsus olmak üzere rapel yapılır.

• Üç yıldan kısa aralıklarla ve ikiden fazla uygulanması uygun değildir.

HASTALAR NASIL KORUNMALI?

• Grip Aşısı• Grip, çocuklarda, yaşlılarda ve eşlik eden

kronik hastalığı olanlarda pnömoniyle komplike olabilir.

• Aşı, Eylül, Ekim ve en geç Kasım aylarında yapılmalıdır.

• Bu dönemde hastanede yatırılarak tedavi edilen TGP hastaları, grip aşısı yapılarak taburcu edilmelidirler.

• Böylece, antikor titreleri epidemi başladığında pik düzeye ulaşmış olur.

• A ve iki B tipini içeren trivalan aşı deltoid kas içine (intramüsküler) her yıl uygulanmalıdır.

• Yumurta alerjisi olanlara yapılmamalıdır.

HASTALAR NASIL KORUNMALI?

Sabrınız için teşekkür ederim…

pnömoni şükran

Documents