ACR:  Evalua+on  du  pronos+c  neurologique    

D.  Pugin    20  novembre  2014  

ACR  

•  Incidence  36-­‐128/100’000/an  •  ROSC  17-­‐49%  •  47%  décédé  à  1  an  •  47%  bon  pronos+c  neurologique.  (CPC  1-­‐2)  – Retour  de  la  conscience  dans  1e  semaine.  (  94%  récup  conscience  dans  4.5j  après  réchauffement  et  6%  restant  réveil  dans  10j.  

Nielsen  NEJM  2013,  Holzer  Exp  Neurol  Rev  2003  

CEREBRAL  PERFORMANCE  CATERGORY  (CPC)  

•  1  :  déficit  neurologique  mineur,  retour  travail  •  2:  handicap  modéré,  indépendant  AVQ,  peut                  travailler  avec  aménagement  •  3:handicap  sévère,  conscient,  dépendant  pour                AVQ  •  4:  coma,  état  végéta+f  •  5:  Décédé    

Wijdicks  Neurol  2006  

•  Pré  TH  •  Data  biomarqueurs  discordants  •  Data  EEG  et  IRM  limités  en  2006  

Clinique:    •  Réflexe  pupillaire  :    

–  immédiatement  post  ROSC  peu  de  valeur.    –  72h  post  ROSC  FPR  0(0-­‐2)%  sens  24%  

•  Réflexe  cornéen  :    –  moins  spécifique  mais  plus  sensible  à  la  séda+on.    –  72h  FPR  5%(0-­‐25)  nonTH//  4%(1-­‐7)  TH  sens  29%-­‐34%  

•  Moteur  :    –  absent  ou  extension  à  72h    –  haute  sensibilité  pour  prédire  mauvais  pronos+c  74%    –  FPR  27%(12-­‐48)  idem  co  TH  –  Egalement  sensible  médicaments.    

•  à  72h  absent  pupillaire  et  cornéen  TH  et  nonTH  =  mauvais  pronos8c    

 •  Si  doute  sur  médicaments  prolonger  délai.    

2014  Resuscit  Sandorini  

EEG  normal  

Réac+vité  EEG    

•  Pendant  TH  :Pas  réac+f  =  mauvais  pronos+c  FPR  2(1-­‐7)%    

•  Après  réchauffement  48-­‐72h  post  ROSC  :      Pas  réac+f  =FPR  0(0-­‐3)%.    

 •  MAIS  Réac+vité  =  examinateur  dépendant,  non  quan+ta+f,  pas  standardisé.    

Generalized  Periodic  Epiep+form  Discharges  (GPEDS)  

EM  myoclonique  •  Défini+on  différente  selon  études.    Durée  minimum  de  30min    

•  EM  myoclonique  débutant  dans  48h=mauvais  pronos+c.    FPR  0(0-­‐4)%sens  15%nonTH//FPR  0.5(0-­‐3)%sens  16%TH  

•  Co  TH  myoclonies  cliniques  sans  EM  dans  les  72h    pas  toujours  lié  à  mauvais  pronos+c.    FPR  5(3-­‐8%)sens  33%.    

à  u8liser  présence  EM  dans  48h  ROSC  en  associa8on  avec            d’autres  prédicteurs  (TH  ou  nonTH).  

EM  myoclonique  

Burst  supression  

•  >  50%  EEG  à  une  amplitude  <10mV  alternant  avec  burst.    

•  Transitoire  post  ACR,  favorisé  par  propofol.  •  Peut  être  présent  1e  24h  et  bon  pronos+c  mais  à  72h  plus  rare  et  associé  mauvais  pronos+c.  

     

Burst  suppression  

Burst  suppression  Polymorphe   Burst  suppression  Monomorphe  

Hofmeijer  Clin  Neurol  2014  

•  48%  pa+ents  post  ACR  ont  BS  •  20%  des  BS  sont  iden+ques  tous  sont  décédés  

EM  /  microvolté  

•  EM:    – Pendant  TH  ou  après  réchauffement  si  EM=mauvais  pronos+c.  (FPR  0-­‐6)    

•  Microvolté:  <20  μV.    – NonTH  J3  =  mauvais  pronos+c  FPR  0  (0-­‐6)%    – Si  con+nu  moins  clair.  

•   NB  Amplitude  peut  être  modifiée  par  médic,  T°  distance  électrodes,  impédances.    

Dysrythmie  lente    

EEG  

à EEG  u8le  pour  absence  réac8vité,            BS  ou  EM  à  72h=  mauvais  pronos8c    •  U+lisé  en  combinaison  (BS  +  aréac+f,  EM+  aréeac+f)  et  autres  prédicteurs  (Clin,  PES)  car  pas  standardisé,  modifié  par  médicaments  (séda+on)    et  dépend  de  l’expérience  de  l’électrophysiologiste  .  

Cloosterman  2012  

Biomarqueurs  NSE  /  S-­‐100B  •  NSE  et  S-­‐100B  corrèle  avec  lésion  ischémique  SNC  post  ACR.  

Indépendant  séda+on,  quan+ta+f.    •  NSE:    

–  noTH:    33mcg/l  J1-­‐3  poor  FPR  0%,                              autre  étude  :  seuil  65mcg/l  48h  et  80  mcg/l  à  72h.    

–  TH:  seuils  en  fonc+on  étude  varie  de  38-­‐80mcg/l    à  24h/                              25-­‐151mcg/l    48h/  27-­‐78mcg/l    72h…  à  ??  

•  S-­‐100B:    –  moins  étudié  que  NSE,  seuil  très  variables.      

à u8liser  NSE  72h  en  combinaison  avec  autres  éléments  pronos8c  MAIS  aucun  seuil  n’est  clairement  recommandé.    

Répéter  prélèvement  sur  temps  pour  éviter  faux  +  lié  à  hémolyse.  

Rosseu  2012  Neurol  

PES  

•  Robuste  •  Pas  modifié  par  la  séda+on                ou  les  troubles  métaboliques  

PES  

PES  

•  nonTH:  – Prédit  CPC  4-­‐5:  FPR  0(0-­‐5)  même  24h  post  ROSC.  Idem  après  48h.    

•  TH  :  – N20  absent  prédit  mauvais  pronos+c  FPR  0(0-­‐2),  après  réchauffement  FPR  0.4(0-­‐2).    

à PES:  N20  absent  >24h  prédit  mauvais  pronos8c.    

•  Aven+on  au  «  bruit  »  ambiant.    

pes  

Kamps  2013  ICM  

MMN  

Fischer  1999ClinNeurophys  

MMN  

Fischer  2006  CCM  

Imagerie  

•  CT:    – Œdème  cérébral  /  Dédifférencia+on  subst  gris/blanche.    

•  MRI    –  hyperintensité  cor+cale  et  ganglions  base  DWI  +  précoce.    –  ADC:  mesure  quan+ta+ve  DWI.  seuil  pour  FPR  0  varie  selon  études.    

–  Timing  idéal  J3-­‐5pour  cortex  et  J6-­‐8  pour  sous-­‐cor+cal.    à  IRM  u8lisée  uniquement  en  combinaison  d’autres  éléments.  Centre  avec  habitude  analyse  IRM  neuro.  (8ming,  pas  standardisé)    

Bon  pronos+c     Mauvais  pronos+c    

•  Prédicteur  FORT:      FPR  <5%  et  documenté  ds  >5  études:      N20  >72h  et  Réflexe  pupillaire  absent  >72h    

 •  Prédicteur  moins  précis:      FPR<5%  CI  95%  +  large,  seuil  moins  clair,    early  myoclonus  (48h  ROSC)        Haute  valeurs  NSE  (>60)  48-­‐72h  après  ROSC  

   EEG  non  réac+f      BurstSuppression,  EM  après  réchauffement      Ischémie  diffuse  sur  IRM  2-­‐5j  post  ROSC  

Sandroni  Resuscit  2014