acut coronaria syndroma a késés szerepe a stemi ellátása során
DESCRIPTION
Acut coronaria syndroma A késés szerepe a STEMI ellátása során. Dr. Szőke Sándor Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet. Budapest,2013.04.11. Akut koronária szindróma besorolása (szívroham). Non-STE ACS Részleges elzáródás Csökkent vérellátás a szív egy részében - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Acut coronaria syndroma Acut coronaria syndroma A késés szerepe a STEMI ellátása A késés szerepe a STEMI ellátása
során során
Dr. Szőke SándorDr. Szőke Sándor
Gottsegen György Országos Kardiológiai IntézetGottsegen György Országos Kardiológiai Intézet
Budapest,2013.04.11.
Akut koronária szindróma Akut koronária szindróma besorolása (szívroham)besorolása (szívroham)
2
MyocardialMyocardial..
perfusioperfusio
Plaque rupturPlaque rupturaa→ → thomboticthomboticusus occlusio occlusio
MyocardialisMyocardialis InfarctInfarctusus
IvIv
ThrombolyThrombolysissis
PrimPrimerer PCI PCI
Az áramlás Az áramlás vvisszaállításaisszaállítása
CCélok a élok a STEMISTEMI kezelésében kezelésében
A kezelés céA kezelés célljaja: : a halálozás csökkentése, mód:a halálozás csökkentése, mód:
coronarcoronaria áramlás visszaállításaia áramlás visszaállítása
HHospital ospital halálozás magashalálozás magas (~10%)(~10%)
Miért előnyös a reperfusios kezelés Miért előnyös a reperfusios kezelés STEMI-ben?STEMI-ben?
Korai mKorai myocardialyocardialisis rreperfusioeperfusio
Az infarctus mérete csökkenAz infarctus mérete csökken
Jobb bal kamra fJobb bal kamra fununkciókció
Jobb túlélésJobb túlélés
KésőiKésői ((tartóstartós) ) mmyocardialyocardialis is
rreperfusioeperfusio
„„Open ArteryOpen Artery” (IRA)” (IRA)
• •RemodelingRemodeling gátlás gátlás • •JobbJobb eelelektromos sktromos stabilittabilitásás • •CollateralCollateralis erek is erek
Jobb túlélésJobb túlélés
Antman EM et al. Circulation. 2004;110:588-636.Modified from Keeley EC et al. Lancet. 2003;361:13-20.
23 vizsgálat meta-analysise; N = 7739
PCI Fibrinolysis
Gyakoriság(%)
HalálSHOCKnélkül
Recur ischemia
Össz. stroke
Hem stroke
Major vérzés
Halál, MI,
stroke
0
5
10
15
20
25
Halál ReMI
PCI vs fibrinolysis STEMIPCI vs fibrinolysis STEMI-ben-ben: : Rövidtávú kimenetelRövidtávú kimenetel
Antman EM et al. Circulation. 2004;110:588-636.Modified from Keeley EC et al. Lancet. 2003;361:13-20.
23 vizsgálat meta-analysise
PCI Fibrinolysis
Gyakoriság(%)
Halál SHOCK nélkül
RecurMI
Recur ischemia
Halál MI stroke
Halál0
5
10
15
20
25
30
35
PCI vs fibrinolysis STEMIPCI vs fibrinolysis STEMI-ben:-ben: Hosszútávú kimenetelHosszútávú kimenetel
ACC/AHA STEMI guidelines: ACC/AHA STEMI guidelines: Szempontok aSzempontok a reperfusioreperfusio módjának megválasztására módjának megválasztására
Fibrinolysis Primer PCI• Korai jelentkezés (tünetek
kezdete óta ≤3 óra)
• Ha az invazív stratégia nem jön szóba
• Az invazív stratégiával járó késés– Door-to-balloon idő >1
órával hosszabb a door-to-needle időnél
– >90 perces door-to-balloon idő
• Nagy gyakorlatú labor
• Nagy rizikójú STEMI
• Fibrinolysis kontraindikált
• Késői jelentkezés– Tünetek kezdete óta >3 órája
• STEMI diagnózisa kétséges
Antman EM et al. Circulation. 2004;109:2480-6.
8
Nagy rizikóra utaló tényezők a Nagy rizikóra utaló tényezők a CARESS-in-CARESS-in-AMIAMI-ban-ban
• extensiv ST-elevatio
• újkeletű BTSZB
• megelőző MI
• Szívelégtelenség (Killip >2)
• LVEF <35% inferior AMI-ban
• Anterior AMI önmagában legalább 2 elvezetésben lévő 2 mm-es STE-val
Di Mario et al. Lancet 2008;371.
PCI időfaktoraPCI időfaktoraaz ajtó ballon idöaz ajtó ballon idö
Circulation 1999; 100: 14-20
0
2
4
6
8
10
12
14
16
0-60 61-75 76-90 91- no PCI
„door-to-balloon time” (perc)
30 napos mortalitás (%)
PCI időfaktoraPCI időfaktoraa a teljes ischaemias idöteljes ischaemias idö
Circulation 2004; 109: 1223-25
01234567
89
10
60 120 180 240 300 360
Ischaemiás idő (perc)
1 éves mortalitás (%)
PCI STEMI-ben: I. osztályú ajánlásPCI STEMI-ben: I. osztályú ajánlás
• Amennyiben azonnal elvégezhető, PCI javasolt STEMI-ben (valódi posterior infarctusban is), ill. újkeletű(nek tartott) BTSZB-kal járó myocardialis infarctusban
• 12 órán belül fellépett panaszok esetén
• Ha a „door-to-balloon time” max. 90 perc
• Ha az operatőr min. 75 PCI-t végez évente
• Ha a laborban min. 200 PCI történik évente (min. 36 primer PCI)
PCI STEMI-ben: I. osztályú ajánlás PCI STEMI-ben: I. osztályú ajánlás
• Cardiogen shockban PCI javasolt– ST-elevatioval, vagy BTSZB-kal járó infarctusban– 75 évnél fiatalabb betegekben– Az infarctus első 36 órájában – A shock első 18 órájában– Revascularisatiora alkalmas betegekben– Kivéve, ha a beteg nem egyezik bele, ill. nem alkalmas
további intenzív kezelésre
PCI STEMI-ben: III osztályú ajánlásPCI STEMI-ben: III osztályú ajánlás
• Nem az infarctust okozó éren, ha a beteg haemodynamikailag stabil állapotban van
• 12 órán túl fennálló myocardialis infarctusban, ha a beteg tünetmentes és haemodynamikailag, ill. elektromosan stabil állapotban van
PCI STEMI-benPCI STEMI-benCélparaméterekCélparaméterek
• „door-to-balloon time” max. 90 perc helyett
• a„first medical contact-to-ballon time < 90 perc
• Emergens CABG-re max. 2%-ban kerüljön sor
• PCI-ra a betegek min. 85%-ban kerüljön sor
• A kórházi halálozás legyen 7%-nál kevesebb (CS-t kivéve)
PCI STEMI-ben „real world”PCI STEMI-ben „real world”
Current Opinion in Cardiology 2005; 20(6): 530-5
• A PCI a STEMI kezelésének arany standardja
• Logisztikai okból STEMI-ben világszerte a betegek max. 29%-a kerül primer PCI-ra
• Igen sok primer PCI-val kezelt STEMI-s beteg az ajánlásokban elfogadottaknál később kerül kezelésre– NRMI-3, -4: 4267 beteg– Median „door-to-balloon time”: 180’ !– „door-to-balloon time” <90’: 4,2%– <120’: 15%
• May 30, 2007 Conference Proceedings published in Circulation
and Mission: Lifeline Launched
Improving the System of Care for STEMI Patients
The Ideal STEMI System of Care
18
Improving the System of Care for STEMI Patients
POE Point Of Entry Protocol (Belépési protkol)
19
Nemzeti Infarktus Regiszter
GOKI
01-01.11.- 31.12.11ACS
507
UA/NSTEMI†
STEMI200 (42%) 307
(48%).
n= 307
STEMI n= 307
PCI STEMI-benPCI STEMI-benCélparaméterekCélparaméterek
• „door-to-balloon time” max. 90 perc helyett
• a„first medical contact-to-ballon time < 90 perc
• Emergens CABG-re max. 2%-ban kerüljön sor
• PCI-ra a betegek min. 85%-ban kerüljön sor
• A kórházi halálozás legyen 7%-nál kevesebb (CS-t kivéve)
D2B from 90 to 60 minutes associated with 0.8% Mortality
D2B from 60 to 30 minutes associated with 0.5% Mortality
(Rathore et al, 2009 BMJ 338:b1807)
PCI STEMI-benPCI STEMI-benCélparaméterekCélparaméterek
• „door-to-balloon time” max. 90 perc helyett
• a„first medical contact-to-ballon time < 90 perc
• Emergens CABG-re max. 2%-ban kerüljön sor
• PCI-ra a betegek min. 85%-ban kerüljön sor
• A kórházi halálozás legyen 7%-nál kevesebb (CS-t kivéve)
STEMI n=307
PCI STEMI-benPCI STEMI-benCélparaméterekCélparaméterek
• „door-to-balloon time” max. 90 perc helyett
• a„first medical contact-to-ballon time < 90 perc
• Emergens CABG-re max. 2%-ban kerüljön sor
• PCI-ra a betegek min. 85%-ban kerüljön sor
• A kórházi halálozás legyen 7%-nál kevesebb (CS-t kivéve)
„ Real world” PRIMER TRANSPORT:
200+41= 241 min SECUNDER TRANSPORT:
426+51= 477 min Primer vs. Secunder :
216 min „ Ideal world”
Mit jelent a késés?Mit jelent a késés?
Circulation 2004; 109: 1223-25
01234567
89
10
60 120 180 240 300 360
Ischaemiás idő (perc)
1 éves mortalitás (%)
Ideális ellátásban a betegek töredéke részesült annak ellenére, hogy intézetünk mortalitási és kezelési mutatói jók.
A STEMI ellátás szervezése túlmutat az ajtó –ballon idő problematikáján.
A teljes ischaemias késés csökkentése a cél.
Sürgető a prehospitális késési idő csökkentése és így a STEMI ellátás minőségének javítása.
A média és az orvosok szerepe kulcsfontosságú a lakosság tájékoztatásában (tartós fájdalom esetén hívj mentőt….. )
„
Primary Percutaneous Coronary Intervention (PPCI) is the most complex, multi-disciplinary, and time-sensitive therapeutic intervention in the world of medicine.
- Our process is measured in Minutes
-Our outcomes are measured in terms of Mortality
Teamwork and smooth Transitions are essential”
Ivan C. Rokos, MD, FACEP, FAHA, (FACC) Emergency Physician Asst. Clinical Professor, UCLA Staff Physician, Olive View-UCLA Staff Physician, Northridge Hospital Los Angeles, CA