BAB I

PENDAHULUAN

Kulit organ terbesar dan memiliki banyak fungsi, antara lain fungsi proteksi,

termoregulasi, respon imun, sintesis senyawa biokimia dan sebagai organ sensoris. (1) Penyakit

kulit dapat diobati dengan berbagai cara: topical, sistemik dan intralesi. Bila pengobatan tersebut

belum cukup, maka bisa dilakukan cara lain, yaitu: radioterapi, sinar ultraviolet, pengobatan

laser, krioterapi, bedah listrik dan bedah skalpel. (2)

Dengan adanya kemajuan dalam bidang farmasi, maka pengobatan penyakit kulit ikut

berkembang. Yang menarik dalah kemajuan dalam bidang pengobatan topikal berupa perubahan

dari cara pengobatan nonspesifik dan empiric menjadi pengobatan spesifik dengan dasar yang

rasional. (2)

Terapi topikal didefinisikan sebagai aplikasi obat dengan formulasi tertentu yang

bertujuan untuk mengobati penyakit kulit atau penyakit sistemik yang bermanifestasi pada kulit.

Metode ini sudah lama digunakan pada berbagai kebudayaan kuno. Bangsa Mesir Kuno

menggunakan sejenis rumput papyrus yang dicampur dengan berbagai minyak binatang untuk

mengobati alopesia. Bangsa Indian Kuno menggunakan senyawa arsen untuk mengobati kusta.

Campuran merkuri dan sulfur mereka gunakan dalma pengobatan pedikulosis, dan pasta yang

mengandung besi sulfat, empedu, tembaga sulfat, sulfur, arsen, dan antimoni digunakan dalam

pengobatan pruritus. (1)

Terapi topikal adalah terapi yang nyaman tetapi tergantung pemahaman kita mengenai

fungsi sawar kulit. Keuntungan utama adalah melalui jalur metabolism obat pertama di hepar.

Terapi topikal juga dapat menghindari risiko dan ketidaknyamanan seperti pada terapi intravena,

serta hal-hal yang mempengaruhi penyerapan obat pada terapi oral, misalnya perubahan pH,

aktivitas enzim, pengosongan lambung. Keuntungan lain terapi ini jarang menimbulkan efek

samping maupun interaksi obat. (1)

Tetapi, pengobatan topikal juga memiliki kelemahan, seperti: dapat menimbulkan iritasi

dan alergi (dermatitis kontak), permeabilitas beberapa obat melalui kulit relatif rendah sehingga

tidak semua obat dapat diberikan secara topikal, terjadi denaturasi obat oleh enzim pada kulit. (1)

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Dermato Terapi Topikal

1. Farmakokinetik Obat Topikal

Pengetahuan mengenai farmakokinetik pada kulit sangat diperlukan dalam keberhasilan

suatu pengobatan topikal. Farmakokinetik obat topikal menggambarkan perubahan konsentrasi

obat setelah aplikasinya pada permukaan kulit, perjalanannya menembus sawar kulit dan

jaringan di bawahnya, dan distribusinya ke dalam sirkulasi sistemik. (1)

Senyawa yang diaplikasikan pada permukaan kulit, termasuk obat topikal, masuk ke

dalam kulit mengikuti suatu gradien konsentrasi (difusi pasif). Gradien konsentrasi ditimbulkan

oleh perbedaan konsentrasi obat aktif dalam sediaan yang diaplikasikan pada kulit dan

konsentrasi obat aktif dalam jaringan kulit serta jaringan di bawahnya (dermis dan subkutan). (1)

2. Prinsip terapi topical

Setelah mendiagnosis penyakit kulit, harus mempertimbangkan banyak pilihan dalam

merencanakan pengobatan yang efektif. Sensibilitas terapi obat topikal tidak hanya melibatkan

pemilihan agen yang tepat, tetapi juga mempertimbangkan area tubuh yang terkena, keadaan

kulit yang sakit, konsentrasi obat dalam pembawa yang cocok (yaitu, salep, krim, lotion, dll),

metode aplikasi, dan durasi penggunaan yang baik untuk memaksimalkan efektivitas dan

meminimalkan efek samping yang merugikan. (3)

3. Penyampaian obat perkutan

Kemanjuran terapi obat topikal berhubungan dengan potensi yang melekat dan

kemampuan obat yang menembus kulit. Bahkan, banyak agen bagus seperti hydrocortisone dan

fluocinolone acetonide, yang cukup buruk diserap ke dalam kulit. Sebaliknya, banyak agen yang

diserap dengan potensi lemah memiliki penggunaan terapi jarang digunakan. Penyerapan

perkutan membutuhkan obat untuk melewati stratum korneum, epidermis, dermis papiler, dan ke

dalam aliran darah. Tapi bagi sebagian besar obat-obatan, hanya membatasi penghalang

penyerapan pada stratum korneum saja. (3)

2

Ketika lapisan tipis jumlah terbatas obat diolesi pada kulit, laju penyerapan, dapat

digambarkan dalam tiga fase: fase lag, rising, dan falling. Fase lag mencerminkan periode ketika

tidak ada obat yang melewati stratum korneum, dan dengan demikian tidak ada kadar obat dalam

aliran darah. Setelah beberapa waktu, fase rising dimulai karena beberapa obat melewati stratum

korneum dan akhirnya memasuki kapiler kulit, dan dengan demikian dapat dideteksi dalam

aliran darah. Saat meninggalkan permukaan lapisan tipis yang diolesi, obat semakin mengisi

stratum korneum. ini peningkatan konsentrasi dalam stratum korneum akan menyebabkan

peningkatan laju pengiriman obat ke epidermis, dermis, dan kapiler kulit. Tentu saja, karena

jumlah obat dalam permukaan lapisan tipis terbatas jumlahnya dikirim ke stratum korneum pada

akhirnya akan berkurang. Fase falling, penyerapan obat mulai menurun dari permukaan lapisan

tipis dan pasokan yang dihasilkan lebih rendah dari agen dalam stratum korneum yang dapat

dikirim ke kapiler kulit. Perlu dicatat bahwa selain penyerapan, faktor-faktor lain, seperti

pengelupasan kulit, mengusap dan mencuci, mengurangi konsentrasi permukaan obat. (3)

4. Faktor lain yang mempengaruhi penyerapan

a. Stratum korneum

Stratum corneum adalah penghalang membatasi untuk pengiriman obat perkutan. Tentu

saja, stratum korneum tebal, dan dengan demikian penetrasi obat, bervariasi tergantung pada

bagian tubuh. Tabel 242-1 daftar berbagai bagian tubuh dan ketahanan relatif penyerapan

perkutan. Satu pertimbangan penting dalam terapi topikal adalah bahwa kulit yang sakit mungkin

memiliki perubahan (meningkat, menurun, atau tidak ada) stratum korneum, sehingga mengubah

fungsi penghalang bagian tubuh; misalnya, terkelupas atau eczematized kulit mengurangi

penghalang. (3)

Tabel 1. Perbedaan penetrasi bagian tubuh*1. Membrane mukosa2. Skrotum3. Kelopak mata4. Wajah5. Dada dan punggung6. Lengan tangan dan kaki bagian atas7. Lengan tangan dan kaki bagian bawah8. Dorsa tangan dan kaki9. Kulit palmar dan plantar10. Kuku

*urutan mudah penetrasi (nomor 1) sampai paling kurang penetrasi (nomor 10)

3

b. Penghambatan

Penghambatan melalui ditutup, pembalutan kedap udara atau salep berminyak

meningkatkan hidrasi dan suhu stratum korneum dan batas mengusap/mencuci obat,

meningkatkan perembesan masuknya obat. Untuk mendapatkan manfaat dari penghambatan,

pasien harus melembabkan kulit dengan perendaman dalam air selama kurang lebih 5 menit

sebelum pemakaian krim atau salep. Dengan banyak obat, penghambatan meningkatkan

penyampaian obat 10 sampai 100 kali jumlah obat disampaikan ketika tidak dihambat. Di sisi

lain, penghambatan juga dapat menyebabkan efek samping yang tampak lebih cepat seperti

kortikosteroid topikal untuk menginduksi atrofi kulit lokal atau penekanan axis hipotalamus-

hipofisis-adrenal. Penghambatan mungkin juga menimbulkan infeksi, folikulitis, dan miliaria. (3)

c. Frekuensi Aplikasi

Frekuensi aplikasi obat cenderung memiliki pengaruh yang kecil pada peningkatan

keseluruhan efikasi. Sekali aplikasi sehari cukup untuk sebagian besar glukokortikoid topikal,

tetapi efek emolien atau pelindung spesifik dari krim dan salep yang mungkin ditingkatkan

dengan lebih sering aplikasi. Meningkatkan waktu kontak untuk obat topikal menambah jumlah

penyerapan. (3)

d. Jumlah Aplikasi

Jumlah obat yang diterapkan cenderung memiliki efek yang tidak penting pada

penyerapan obat, tapi harus cukup memberikan obat dan menyebar untuk menutupi daerah yang

terkena. Selanjutnya, jumlah obat yang diberikan dapat mempengaruhi kepatuhan pasien.

Misalnya, obat terlalu banyak diterapkan mungkin mengubah manfaat subjektif menjadi negatif

dari salep pada kulit, yaitu, salah satu terasa tidak nyaman (berminyak, berlapis, pucat, dll) atau

kosmetik tidak menarik. Jumlah yang ditentukan harus cukup untuk mengobati luas permukaan

tubuh yang terkena untuk jangka waktu yang diperlukan. Dalam hal ini, edukasi pada pasien

sangat penting untuk mencegah pemakaian berlebihan atau digunakan sedikit menjadi tidak

efektif dari obat. Tabel 2 menyajikan jumlah obat topikal untuk memberikan obat diperkirakan

berdasarkan daerah permukaan tubuh, frekuensi aplikasi, dan durasi terapi. (3)

4

Tabel 2. jumlah obat topikal untuk memberikan obat diperkirakan berdasarkan daerah permukaan tubuh, frekuensi aplikasi, dan durasi terapi

e. Faktor Lain

Mengusap kuat atau memijat obat ke dalam kulit tidak hanya meningkatkan luas

permukaan kulit yang tertutup, tetapi juga meningkatkan suplai darah ke daerah tersebut secara

lokal, menambah penyerapan sistemik. Kehadiran folikel rambut di bagian tubuh tertentu juga

meningkatkan pemberian obat, kulit kepala dan janggut daerah memiliki penghalang yang sedikit

daripada bagian tubuh yang relatif tidak berbulu. Sementara memiliki stratum korneum lebih

tipis, kulit orang yang lebih tua adalah kurang terhidrasi dan memiliki lebih sedikit folikel

rambut, dan karena itu dapat menghambat pengiriman obat. Mengurangi ukuran partikel dari

bahan aktif meningkatkan luas permukaan terhadap rasio volume, memungkinkan untuk

kelarutan lebih besar dari obat dalam pembawanya. Ini membentuk dasar untuk peningkatan

penyerapan obat micronized tertentu. (3)

5. Klasifikasi Dan Aplikasi Klinik Formulasi Topikal

Memilih bahan dasar (vehikulum) obat topical merupakan langkah awal dan terpenting

yang harus diambil dalam pengobatan penyakit kulit. Pada umumnya sebagai pegangan ialah

pada keadaan dermatosis yang membasah dipakai bahan dasar yang cair/basah, misalnya

kompres; dan pada keadaan kering dipakai bahan dasar padat/kering, misalnya salep. Secara

sederhana bahan dasar dibagi menjadi : (2)

1) Cairan 2) Bedak3) Salap

5

Di samping itu ada 2 campuran atau lebih bahan dasar, yaitu :

4) Bedak kocok (lotion), yaitu campuran cairan dan bedak.5) Krim, yaitu campuran cairan dan salap6) Pasta, yaitu campuran salap dan bedak7) Linimen (pasta pendingin), yaitu campuran, cairan, bedak, dan salap. (2)

Bagan Vehikulum (2)

Pembawa ini disiapkan untuk membawa obat dalam kontak dengan kulit. Kurangnya

analisis ilmiah dari pembawa yang menyebabkan pemasaran obat topikal, sementara memiliki

konsentrasi yang berbeda dari bahan aktif yang sama, ditampilkan bioavailabilitas yang sama

dan potensi. Misalnya, persiapan yang lebih lama dari triamcinolone acetonide menunjukkan

tidak ada perbedaan nyata dalam potensi antara konsentrasi 0,025%, 0,1%, dan 0,5%.

Sebaliknya, pengembangan obat modern yang mencoba untuk memaksimalkan bioavailabilitas

obat dengan mengoptimalkan formulasi pembawa. Selain itu, selama proses pengembangan dosis

obat saat studi respon menentukan konsentrasi efektif maksimal dalam pembawa tertentu, yang

tersebut diatas yang setiap peningkatan lebih lanjut dalam konsentrasi tidak memberikan manfaat

terapeutik. (3)

Pembawa formulasi topikal sering memiliki efek menguntungkan nonspesifik dengan

memiliki pendingin, pelindung, emolien, oklusif, atau khasiat astringen. Terapi topikal rasional

mengarah ke pembawa yang tepat yang berisi konsentrasi efektif dari obat. Fungsi pembawa

secara optimal ketika stabil secara kimiawi dan fisik dan tidak menginaktivasi obat. Pembawa

juga harus tidak menyebabkan iritasi, nonallergenic, diterima kosmetik, dan mudah digunakan.

Selain itu, pembawa harus melepaskan obat ke dalam kompartemen farmakologi penting dari

kulit. Sebagai contoh, sementara farmakodinamik salep sering lebih baik daripada krim, pasien

umumnya memilih krim, dan dengan demikian seharusnya tidak mengherankan bahwa lebih

sering resep ditulis untuk formulasi berbasis krim. Tabel 3 berisi banyak bahan yang umum

digunakan dalam persiapan topikal. (3)

Tabel 3. Bahan pembawa yang umum digunakan pada preparat topikal

6

Pasta Berlemak

Bedak Kocok

Krim Pasta Pendingin

Bedak

Salap

Cairan

a. Bubuk

Bubuk menyerap kelembaban dan mengurangi gesekan. Karena menempel tidak dengan

baik pada kulit, penggunaannya terbatas pada tujuan kosmetik dan higienis. Umumnya, bubuk

digunakan di daerah intertriginosa dan pada kaki. Efek samping dari bubuk termasuk menjadi

kering lengket, pengerasan kulit, iritasi, dan pembentukan granuloma. Bubuk juga dapat dihirup

oleh pengguna. Kebanyakan bubuk mengandung zinc oxide untuk sifat antiseptik dan

menutupinya, bedak (terutama terdiri dari magnesium silikat) untuk pelumas dan zat pengering

dan stearat untuk meningkatkan penempelan terhadap kulit. Calamine adalah bubuk kulit

berwarna yang populer terdiri dari 98% seng oksida dan 1% ferric oxide yang bertindak sebagai

zat untuk menghilangkan pruritus. (3)

1) Efek bedak ialah :

- Mendinginkan- Antiinflamasi ringan karena ada sedikit efek vasokontriksi- Antipruritus lemah- Mengurangi pergeseran pada kulit yang berlipat ( intertrigo )

7

- Proteksi mekanis

2) Indikasi pemberian bedak ialah :

- Dermatosis yang kering dan superficial- Mempertahankan vesikel/bula agar tidak pecah, misalnya pada varicela dan

herpes zoster.

3) Kontraindikasi :Dermatitis yang basah, terutama bila disertai dengan infeksi

sekunder. (2)

b. Poultices

Poultices, juga disebut sebagai cataplasm, adalah massa partikel solid yang dibasahkan,

kadang-kadang panas, yang diterapkan pada kulit yang sakit. Secara historis, poultices obat yang

terkandung makanan, tumbuh-tumbuhan, tanaman, dan biji-bijian. Pasta modern sering terdiri

dari manik-manik berpori dextranomer. Pasta obat digunakan sebagai pembersih luka dan agen

serap pada lesi eksudatif, seperti dekubitus dan kaki bisul. (3)

c. Salep

Salep adalah preparat semipadat yang menyebar dengan mudah. Bisa sebagai pelindung,

hidrasi, dan pelumas. Bahan dasar salep yang digunakan dalam dermatologi dapat

diklasifikasikan ke dalam lima kategori: bahan dasar hidrokarbon, bahan dasar penyerap, emulsi

air dalam minyak, emulsi minyak dalam air, dan bahan dasar larut dalam air. Dermatologists

umumnya mengacu pada bahan dasar hidrokarbon dan bahan dasar penyerapan sebagai salep dan

air dalam minyak/minyak dalam air, bahan dasar emulsi sebagai krim. Dalam hal farmasi, semua

preparat tersebut salep. (3)

Salap ialah bahan berlemak atau seperti lemak, yang pada suhu kamar berkonsistensi

seperti mentega.Bahan dasar biasanya vaselin, tetapi dapat pula lanolin atau minyak. (2)

1) Indikasi pemberian salap ialah :

- Dermatosis yang kering dan kronik- Dermatosis yang dalam dan kronik, karena daya penetrasi salap paling kuat jika

dibandingkan dengan bahan dasar lainya.- Dermatosis yang bersisik dan berkrusta

8

2) Kontraindikasi ialah: dermatitis madidans, jika kelainan kulit terdapat pada bagian

badan yang berambut, penggunaan salaptidak dianjurkan dan salap jangan dipakai di

seluruh tubuh. (2)

1) Bahan Dasar Hidrokarbon

Juga disebut bahan dasar oleaginous, bahan dasar hidrokarbon sering disebut sebagai

emolien karena mereka mencegah penguapan air dari kulit, dan terdiri dari campuran

hidrokarbon berat molekul yang berbeda-beda, dengan petrolatum menjadi paling banyak

digunakan. Bahan ini juga berminyak dan bisa menodai pakaian. Salep silikon terdiri dari

oksigen alternating dan silikon atom terikat dengan gugus organik seperti fenil atau metil dan

bahan pelindung sangat baik. Bahan ini dapat digunakan untuk ruam popok, inkontinensia, luka,

dan bagian kolostomi. Bahan dasar hidrokarbon umumnya stabil dan tidak mengandung

pengawet. Bahan ini tidak bisa menyerap larutan air dan dengan demikian tidak digunakan untuk

obat yang larut dalam air. (3)

2) Bahan Dasar Penyerap

Bahan dasar penyerap mengandung zat hidrofilik yang memungkinkan untuk penyerapan

obat yang larut dalam air. Senyawa-senyawa hidrofilik (polar) mungkin termasuk lanolin dan

turunannya, kolesterol dan turunannya, dan ester parsial alkohol polihidrat seperti sorbitan

monostearat. Bahan ini sebagai pelumas, hidrofilik, dan dapat membentuk emulsi. Bahan ini

berfungsi dengan baik sebagai emolien dan pelindung. Bahan ini berminyak untuk diterapkan,

tetapi lebih mudah untuk dihapus daripada bahan dasar hidrokarbon. Bahan ini tidak

mengandung air. Contoh termasuk lanolin anhidrat dan petrolatum hidrofilik. (3)

3) Emulsi Air dalam Minyak (Krim)

Emulsi adalah dua fase yang melibatkan satu cairan atau lebih campuran yang terpisah

dengan yang lain dengan bantuan agen pengemulsi. Emulsi air dalam minyak dengan definisi

mengandung kurang dari 25 persen air, dengan minyak menjadi media dipersi. Dua fase

memisah kalau tidak dikocok. Pengemulsi (atau surfaktan) larut dalam kedua fase dan

mengelilingi tetes terdispersi untuk mencegah perpaduan mereka. Contoh surfaktan yang

digunakan meliputi natrium lauril sulfat, senyawa amonium kuaterner, spans (ester asam lemak

9

sorbitan), dan tweens (ester asam lemak polioksietilen sorbitan). Pengawet yang sering

ditambahkan untuk meningkatkan emulsi bagian yang menonjol. Emulsi air dalam minyak

kurang berminyak, menyebar dengan mudah pada kulit, dan memberikan lapisan pelindung

minyak yang tersisa pada kulit sebagai emolien, sedangkan penguapan lambat dari fase air

memberikan efek pendinginan. (3)

Indikasi penggunaan krim ialah :

- Indikasi kosmetik- Dermatosis yang subakut dan luas, yang dikehendaki ialah penetrasi yang lebih besar

dari pada bedak kocok.- Krim boleh digunakan di daerah yang berambut.- Kontraindikasi ialah dermatitis madidans. (2)

4) Emulsi minyak dalam air

Emulsi minyak dalam air mengandung air lebih besar dari 31 persen. Bahkan, fase berair

dapat terdiri hingga 80 persen dari formulasi. Jenis formulasi ini adalah salah satu yang paling

sering dipilih untuk memberikan obat dermatologi. Secara klinis, emulsi minyak dalam air

menyebar dengan sangat mudah, karena air mudah dicuci dan kurang berminyak, dan mudah

dihapus dari kulit dan pakaian. Bahan ini mengandung bahan pengawet seperti paraben untuk

menghambat pertumbuhan jamur. Selain itu, emulsi minyak dalam air mengandung humectant

(agen yang menarik uap air ke dalam kulit) seperti gliserin, propilen glikol, atau polietilen glikol

untuk mencegah krim mengering. Fasa minyak mungkin berisi cetyl atau stearil alkohol (parafin

alkohol) untuk memberikan stabilitas dan terasa lembut halus saat aplikasi ke kulit. Setelah

aplikasi, fase air menguap meninggalkan kedua hidrasi lapisan kecil minyak dan deposit

terkonsentrasi obat. (3)

5) Bahan Dasar Larut dalam Air

Bahan dasar larut air terdiri dari primer atau benar-benar dari berbagai glikol polietilen

(PEG). Tergantung pada berat molekulnya, PEG yang baik cair (misalnya, PEG 400) atau padat

(PEG 4000). Formulasi ini larut dalam air, tidak akan membusuk, dan tidak akan mendukung

pertumbuhan jamur; akibatnya, mereka tidak memerlukan pengawet aditif. Bahan ini jauh lebih

oklusif dari emulsi air dalam minyak; di samping itu, bahan ini adalah non pewarnaan, bebas

minyak, dan mudah dicuci dari kulit. Tanpa air salep ini penghantar yang buruk. Oleh karena itu,

10

akan berguna bila ngin konsentrasi permukaan yang tinggi dan penyerapan perkutan rendah obat.

Misalnya, obat antijamur topikal dan antibiotik topikal (misalnya, mupirocin) diformulasikan

dalam jenis dasar. (3)

Gel yang dibuat dari bahan dasar larut dalam air dengan formulasi air, propilen glikol,

dan / atau PEG dengan turunan selulosa atau karbopol. Sebuah gel terdiri dari makromolekul

organik merata dalam celah seluruh cairan. Setelah aplikasi, komponen berair atau alkohol

menguap, dan obat ini disimpan dalam bentuk terkonsentrasi. Gel yang populer karena bening

dan kemudahan baik aplikasi dan penghapusan. Gel juga mudah digunakan pada bagian tubuh

yang berbulu. Namun demikian, kekurangan gel adalah tidak memiliki sifat pelindung atau

emolien. Jika gel mengandung konsentrasi tinggi alkohol atau propilen glikol gel cenderung

mengeringkan atau menyebabkan menyengat. Gel memerlukan pengawet. Gel lebih baik

daripada krim untuk penyerapan perkutan. (2; 3)

d. Pasta

Pasta hanya penggabungan konsentrasi tinggi bubuk (hingga 50 persen) menjadi salep

seperti sebagai dasar hidrokarbon atau emulsi air dalam minyak. Bubuk harus larut dalam salep.

Bahan ini lebih kaku daripada salep asli. Bubuk yang biasa digunakan adalah seng oksida,

tepung, kalsium karbonat, dan bedak. Pasta berfungsi untuk melokalisasi efek obat yang dapat

menodai atau iritasi. Bahan ini juga berfungsi sebagai penghalang kedap yang berfungsi sebagai

pelindung atau tabir surya. Pasta kurang berminyak dari salep, lebih kering dan kurang oklusif.

(3)

1) Indikasi pengguanaan pasta ialah dermatosis yang agak basah.

2) Kontraindikasi : dermatosis yang eksudatif dan daerah yang berambut. Untuk daerah

genital eksterna dan lipatan – lipatan badan pasta tidak dianjurkan karena terlalu

melekat. (2)

e. Cairan

Cairan dapat dibagi lagi menjadi solusi, suspensi, dan emulsi (dibahas pada bagian salep).

1) Solusio

11

Solusio melibatkan peleburan dua atau lebih zat menjadi zat bening homogen. Pembawa

cairnya mungkin berair, hydroalcoholic, atau tidak berair (alkohol, minyak, atau propilen glikol).

Solusio hydroalcoholic dengan konsentrasi alkohol sekitar 50 persen disebut tingtur. Sebuah

collodion adalah solusi berair dari pyroxylin dalam campuran dengan eter dan etanol dan dipakai

pada kulit dengan sikat lembut. Liniments adalah solusi berair obat dalam minyak atau sabun

solusi beralkohol. Dasar minyak atau sabun memfasilitasi aplikasi untuk kulit dengan

menggosok atau pijat. Liniments dapat digunakan untuk mencegah iritasi, astringents,

antipruritic, emolien, dan analgesik. (3)

2) Suspensi (LOTION)

Suspensi, atau lotion, adalah sistem dua fase yang terdiri dari bagian halus, obat tidak

larut tersebar ke cairan dalam konsentrasi hingga 20 persen. Dosis tidak sama dapat terjadi jika

partikel tersuspensi menyatu dan memisahkan dari campuran homogen, oleh karena itu perlu

mengocok lotion sebelum diaplikasikan. Contohnya termasuk calamine lotion, steroid lotion, dan

emolien yang mengandung urea atau asam laktat. Lotion dipakai meninggalkan rasa dingin di

kulit melalui penguapan komponen berair. Lotion lebih mudah untuk dioleskan dan

memungkinkan untuk lapisan sama daerah yang terkena, dan sering preparat yang disukai untuk

anak. Lotion lebih kering daripada salep, dan olahan dengan alkohol cenderung menyengat

eczematized atau kulit terabrasi. (3)

3) Lotion Kocok

Bahan ini adalah lotion yang ditambahkan bubuk untuk meningkatkan luas permukaan

penguapan. Sebagai akibat dari meningkatnya penguapan, penerapan lotion kocok efektif

mengering dan mendinginkan kulit basah dan berair. Umumnya, lotion kocok terdiri dari zinc

oxide, bedak, kalamin, gliserol, alkohol, dan air, dengan dapat menambahkan obat dan

stabilisator spesifik. Lotion kocok cenderung ada endapan, dan perlu mengocok sebelum

penggunaan untuk mendapatkan suspensi homogen. Setelah air menguap dari lotion, komponen

bubuk dapat mengumpul dan menjadi kasar. Oleh karena itu, pasien harus diinstruksikan untuk

menghilangkan partikel sisa sebelum penerapan lotion kocok. (3)

Solusio dibagi dalam :

a) Kompres

12

b) Rendam (bath), misalnya rendam kaki, rendam tanganc) Mandi (fullbath)

Prinsip pengobatan cairan ialah membersihkan kulit yang sakit dari debris (pus, krusta

dan sebagainya) dan sisa – sisa obat topical yang pernah dipakai. Disamping itu terjadi

perlunakan dan pecahnya vesikel, bula, dan pustule. Hasil akhir pengobatan ialah keadaan yang

membasah menjadi kering, permukaan menjadi bersih sehingga mikroorganisme tidak dapat

tumbuh dan mulai terjadi proses epitelisasi. Pengobatan cairan berguna juga untuk

menghilangkan gejala, misalnya rasa gatal, rasa terbakar, parastesi oleh bermacam – macam

dermatosis. (2)

Harus diingat bahwapengobatan dengan cairan dapat menyebabkan kulit menjadi terlalu

kering. Jadi pengobatan cairan harus di pantau secara teliti, kalau keadaan sudah mulai kering

pemakainnya di kurangi dan kalau perlu di hentikan untuk diganti dengan bentuk pengobatan

lainya. Cara kompres lebih di sukai dari pada cara rendam dan mandi, karena pada kompres

terdapat pendingin dengan adanya penguapan, sedangkan pada rendam dan mandi terjadi proses

maserasi. (2)

Bahan aktif yang dipakai dalam kompres ialah biasanya bersifat astringen dan

antimicrobial. Astringen mengurangi eksudat akibat presipitasi protein. (2)

Dikenal dua macam cara kompres, yaitu :

a. Kompres terbuka

Dasar : Penguapan cairan kompres disusul oleh absorbsi eksudat atau pus.

Indikasi:

- Dermatosis madidans- Infeksi kulit dengan eritema yang mencolok, misalnya erisepelas- Ulkus kotor yang mengandung pus dan krusta.

Efek pada kulit

- Kulit yang semula eksudative menjadi kering- Permukaan kulit mnejadi dingin- Vasokontriksi- Eritema berkurang

Cara

13

Digunakan kain kasa yang bersifat absorben dan non-iritasi serta tidak terlalu tebal (3

lapis). Balutan jangan terlalu ketat, tidak perlu steril dan jangan menggunakan kapas karena

lekat dan menghambat penguapan. (2)

Kasa dicelup ke dalam cairan kompres, diperas, lalu di balutkan dan didiamkan,

biasanya sehari dua kali selama 3 jam. Hendaknya jangan sampai terjadi maserasi.Bila kering

dibasahkan lagi.Daerah yang di kompres luasnya 1/3 bagian tubuh agar tidak terjadi

pendinginan. (2)

b. Kompres tertutup

- Sinonim : Kompres impermeable- Dasar : Vasodilatasi, bukan untuk penguapan.- Indikasi : Kelainan yang dalam, misalnya limfogranuloma venerium.- Cara : Digunakan pembalut tebal dan di tutup dengan bahan

impermeable, misalnya selofan atau plastik. (2)f. Aerosol

Aerosol topikal dapat digunakan untuk memberikan obat yang diformulasikan sebagai

solusi, suspensi, emulsi, bubuk, dan semisolids. Aerosol memerlukan formulasi obat dalam

larutan dalam propelan. Propelan adalah campuran hidrokarbon nonpolar. Ketika diterapkan

pada kulit terkelupas atau eczematized, aerosol mengurangi iritasi formulasi lain, terutama ketika

kualitas kulit membuat pemakaian langsung yang sakit atau sulit. Selanjutnya, aerosol

mengeluarkan obat sebagai lapisan tipis dengan limbah yang minimal, dan bagian yang tidak

terpakai tidak dapat terkontaminasi. Busa aerosol, pembawa yang relatif baru untuk

penyampaian obat, biasanya digunakan untuk memberikan kortikosteroid seperti betametason

valerat dan clobetasol propionat. busa berisi obat dalam emulsi diformulasikan dengan agen

berbusa (surfaktan), sistem pelarut (seperti air dan etanol), dan propelan. Setelah aplikasi, bentuk

busa bercelah secara sementara sampai rusak oleh panas dari kulit dan panas karena gosokan

busa ke kulit. Busa yang berbahan dasar alkohol sangat sedikit residu dalam hitungan detik dari

setelah pemakaian. Sementara aerosol memungkinkan untuk kemudahan aplikasi (terutama

untuk daerah-daerah yang ditumbuhi rambut) dan kepuasan pasien tinggi, memiliki kerugian

karena mahal dan berpotensi merusak lingkungan. (3)

g. Stabilisator

14

Stabilisator adalah bahan non terapi dan termasuk pengawet, antioksidan, dan agen

chelating. Pengawet melindungi formulasi dari pertumbuhan mikroba. Idealnya, pengawet yang

efektif pada konsentrasi rendah terhadap spektrum yang luas dari organisme, tidak sensitif, bebas

bau, tidak berwarna, stabil, dan murah. Sayangnya, pengawet yang ideal tidak ada. Parabens

adalah pengawet yang paling sering ditambahkan, dan aktif terhadap mold, jamur, dan ragi,

tetapi kurang efektif terhadap bakteri. Agen alternatif termasuk fenol terhalogenasi, asam

benzoat, natrium benzoat, formalin dan agen formaldehida-releasing, dan thimerosal. Paling

sering pengawet digunakan dapat bertindak sebagai sensitizer kontak. (3)

Antioksidan mencegah obat atau pembawa mulai menurun melalui oksidasi. Contohnya

termasuk butylated hydroxyanisole (BHA) dan butylated hydroxytoluene (BHT), digunakan

dalam minyak dan lemak. Asam askorbat, sulfit, dan kandungan asam amino yang digunakan

dalam fase yang larut dalam air. agen chelating, seperti natrium asam ethylenediaminetetraacetic

(EDTA) dan asam sitrat, bekerja secara sinergis dengan antioksidan oleh pengompleksan logam

berat dalam bentuk air. (3)

h. Agen penebalan

Agen yang berfungsi untuk meningkatkan viskositas produk atau untuk menghentikan

bahan dalam formulasi. Contoh termasuk beeswax dan karbomer. Selain berfungsi sebagai

pembawa salep, petrolatum dapat ditambahkan ke emulsi untuk meningkatkan viskositas. Oleh

karena itu, kedua bahan bersama menjadi terapi dan non-terapi. (3)

6. Toksisitas Obat Topical

a. Efek lokal

Baik pembawa atau bahan aktif yang dapat menyebabkan keracunan lokal ke bagian yang

dipakaikan. Efek toksik lokal biasanya ringan dan reversibel. Efek samping pada kulit terutama

termasuk iritasi, alergi, atrofi, komedo, pembentukan telangiektasis, pruritus, perih dan nyeri.

Mekanisme toksisitas mungkin yang sederhana seperti pengeringan dari stratum korneum

(misalnya, penghapusan sebum dan minyak oleh preparat pengemulsi), atau melibatkan efek

yang lebih kompleks baik pada sel-sel epidermis atau dermis dan struktur sel yang meliputi

(yaitu, epidermal, adneksa, dll). Kerusakan lokal dapat terjadi baik secara langsung atau dalam

waktu dekat, pada bagian yang diobati. Selanjutnya, iritasi dan kerusakan mungkin muncul

15

bahkan setelah obat telah dihentikan. Seringkali efek terapi dari bahan masker aktif atau segera

mengobati efek racun dari formulasi sehingga efek beracun akut bersifat sementara. (3)

Iritasi tidak bergantung pada penetrasi obat dan lebih pada konsentrasi obat. Jadi,

menurunkan konsentrasi dari obat yang mengiritasi dapat menurunkan risiko efek samping.

Namun, perubahan tersebut dalam formulasi dapat mengurangi khasiat preparat. Namun

demikian, sering menggunakan preparat yang kurang konsentrasinya selama periode waktu yang

lebih baik adalah sebagai terapi berkhasiat dan meminimalkan efek samping; misalnya,

menggunakan preparat benzoil peroksida 2 sampai 5% bukan 10%. Dalam beberapa kasus, iritasi

kulit mungkin menjadi khasiat obat utama. Misalnya, meskipun tidak menunjukkan, kekuatan

agen imunomodulasi seperti imiquimod mungkin mengandalkan peningkatan respon imun

bawaan (peradangan atau iritasi). (3)

Berbeda dengan iritasi lokal, alergi kontak tergantung pada penetrasi lokal. Alergi, tentu

saja, bergantung pada pengenalan antigen dan pengenalan; akibatnya, penyerapan perkutan obat

harus berada pada tingkat yang menjamin interaksi dengan sel-sel efektor imun dari epidermis

dan dermis. Oleh karena itu, kontak sifat alergi obat berhubungan dengan semua parameter yang

mempengaruhi penyerapan perkutan. (3)

b. Efek sistemik

Meskipun tidak selalu dipertimbangkan saat meformulasikan rencana pengobatan, salah

satunya harus mempertimbangkan potensi toksisitas sistemik obat topikal. Sementara umumnya

lebih aman daripada pemberian yang lain, aplikasi topikal dapat mengakibatkan toksisitas

sistemik mulai dari toksisitas organ (sistem saraf pusat, jantung, ginjal, dll), teratogenik dan

karsinogenik, untuk interaksi obat. Hal ini mungkin berhubungan dengan obat itu sendiri,

metabolitnya, atau komponen pembawa. (3)

Pertimbangan penting adalah karena melalui jalur metabolisme obat pertama di hepar

dari obat topikal. Hal ini terutama terkait dengan obat-obatan seperti asam salisilat yang relatif

tidak berbahaya bila diberikan secara enteral, tetapi dapat bermanifestasi toksisitas sistem saraf

pusat ketika dioleskan. Selain itu, bertindak sebagai penampung, stratum corneum mungkin

menyimpan sejumlah besar obat topikal dan periode difusi panjang yang berurutan dikemudian

hari mungkin terjadi, memberikan pasokan obat ke sirkulasi sistemik. (3)

16

Toksisitas perkutan langsung berhubungan dengan penyerapan perkutan. Oleh karena itu,

faktor-faktor yang mengatur penyerapan juga mempengaruhi toksisitas: konsentrasi obat,

pembawa, penggunaan oklusi, bagian tubuh yang diterapkan, frekuensi dosis, durasi terapi, dan

sifat kulit yang sakit. Misalnya, 6% asam salisilat dalam Eucerin digunakan selama 11 hari

dalam pengobatan hasil psoriasis dapat menyebabkan epistaksis dan tuli, sedangkan konsentrasi

yang sama dari asam salisilat dalam krim hidrofilik bawah oklusi selama 4 hari untuk

pengobatan dermatitis (melibatkan jumlah yang sama tubuh luas permukaan) dapat

mengakibatkan halusinasi. Mirip dengan efeknya pada obat sistemik diberikan, penyakit ginjal

dan hati, dengan mempengaruhi drug clearance, juga berkontribusi terhadap peningkatan potensi

toksisitas obat. (3)

Anak-anak memiliki rasio daerah sampai volume yang permukaan yang lebih besar, dan

dengan demikian berada pada risiko yang lebih besar toksisitas perkutan daripada orang dewasa.

Fenomena ini membutuhkan obat alternatif, formulasi, dan jadwal dosis untuk anak-anak dengan

penyakit kulit yang meluas. Pasien dengan flare akut pada kutan (misalnya, psoriasis atau

dermatitis atopik) mungkin memerlukan pengobatan dari luas permukaan tubuh yang lebih besar

dalam waktu yang relatif singkat waktu. Pasien-pasien ini juga dapat ditingkatkan dosis dan

frekuensi aplikasi mereka selama flare tersebut. Ditambah dengan penyerapan perkutan

kemungkinan meningkat dari kulit yang sakit, kasus ini secara eksponensial meningkatkan

kemungkinan toksisitas sistemik, dan edukasi pasien sangat penting untuk mencegah efek

samping merugikan. Untuk mengurangi risiko toksisitas dari obat topikal dan untuk

meningkatkan efektivitas pengobatan, banyak dokter akan menganjurkan pendekatan nontopical

(misalnya, metotreksat, siklosporin, atau radioterapi ultraviolet) untuk pasien yang penyakit

melebihi 20 sampai 25 persen dari luas permukaan tubuh mereka. (3)

Pada kasus yang jarang, syok anafilaksis dapat timbul karena aplikasi obat topikal.

Misalnya, bila diterapkan ke kulit yang sakit atau terkelupas, bacitracin salep dapat menginduksi

tipe segera (tipe I) reaksi hipersensitivitas pada individu yang rentan. Reaksi ini mungkin diawali

oleh pruritus lokal dan yang kemudian digeneralisasi mengarah ke cardiopulmonary arrest.

Nonimmunologic hasil toksisitas akut dari zat-zat seperti pestisida dan agen senjata kimia yang

cepat menyebar melalui kulit dan mencapai organ sasaran. (3)

B. Topical Glucocorticoids

17

Hidrokortison, pertama glukokortikoid topikal efektif, diperkenalkan oleh Sulzberger dan

Witten pada tahun 1952, keberhasilan terkait dengan bentuk dan pengembangan yang terus

berkembang dari analog lebih kuat. Saat ini, steroid topikal yang paling sering diresepkan dari

semua produk obat dermatologi. (4)

1. Penggunaan Klinis

Efektivitas klinis glukokortikoid terkait dengan empat sifat dasar: vasokonstriksi, efek

antiproliferatif, imunosupresif, dan efek anti-inflamasi. Steroid topikal menyebabkan pembuluh

kapiler pada dermis superfisial mengerut, sehingga mengurangi eritema. Kemampuan agen

glukokortikoid diberikan untuk menyebabkan vasokonstriksi biasanya berkorelasi dengan

potensi anti-inflamasi, dan dengan demikian tes vasokonstriksi sering digunakan untuk

memprediksi aktivitas klinis agen. Tes ini dalam kombinasi dengan uji klinis double-blind telah

digunakan untuk memisahkan glukokortikoid topikal menjadi tujuh kelas berbasis potensi. Kelas

1 termasuk yang paling kuat, sementara kelas 7 berisi yang terlemah. Tabel 4 daftar banyak dari

glukokortikoid topikal tersedia sesuai dengan klasifikasi ini. (4)

Tabel 4. daftar banyak dari glukokortikoid topikal tersedia sesuai dengan klasifikasi, Kelas 1 termasuk yang paling kuat, sementara kelas 7 berisi yang terlemah

Efek antiproliferatif glukokortikoid topikal bertindak sebagai perantara penghambatan

sintesis DNA dan mitosis. Kontrol proliferasi sel adalah proses yang kompleks yang terdiri dari

aliran kebawah yang merangsang pengaruh yang dinetralkan oleh beberapa penghambatan.

Banyak dari proses ini mungkin dipengaruhi oleh glukokortikoid. (4)

18

Variabel tertentu harus dipertimbangkan ketika mengobati gangguan kulit dengan

glukokortikoid topikal. Misalnya, respon dari penyakit untuk glukokortikoid topikal bervariasi.

Dalam pengaturan ini, penyakit dapat dibagi menjadi tiga kategori ditunjukkan pada Tabel 5:

sangat responsif, cukup responsif, dan paling responsif. Penyakit responsif biasanya akan

menanggapi steroid lemah; penyakit kurang responsif memerlukan steroid potensi menengah;

dan kategori paling responsif membutuhkan potensi tinggi steroid topikal. (4)

Tabel 5. Respon dermatosis pada pemakaian kortikosteroid topikal

Sebelum memilih glukokortikoid topikal, salah satu harus mempertimbangkan daerah

tubuh yang akan diobati karena perbedaan regional sangat mempengaruhi aktivitas agen topikal.

Penetrasi glukokortikoid bervariasi menurut bagian kulit, yang berhubungan dengan ketebalan

stratum korneum dan pasokan vaskular ke daerah tersebut. Misalnya, penetrasi steroid topikal

melalui kelopak mata dan skrotum adalah 4 kali lebih besar daripada dahi dan 36 kali lebih besar

daripada untuk telapak tangan dan telapak kaki. Radang, lembab, dan kulit yang botak juga

menunjukkan penetrasi meningkat. Area tubuh mana menempel tipis tidak hanya memungkinkan

untuk meningkatkan penetrasi obat tetapi lebih rentan untuk mengembangkan efek samping

dibandingkan daerah lain di mana kulit yang tebal. Steroid topikal poten (kelas 1 dan 2) harus

jarang, jika pernah, digunakan di daerah-daerah dengan tingkat tertinggi penetrasi, seperti

kelopak mata. (4)

2. Pemilihan jenis

Dipilih KT yang sesuai, aman, efek samping sedikit dan harga murah : disamping itu ada

beberapa faktor yang perlu di pertimbangkan, yaitu jenis penyakit kulit, jenis vehikulum, kondisi

19

penyakit, luas/tidaknya lesi, dalam/dakangkalnya lesi, dan lokallisasi lesi. Perlu juga di

pertimbangkan umur penderita. (2)

3. Jadwal Dosis Dan Formulasi

Dua kali sehari aplikasi topikal glukokortikoid dianjurkan pada label banyak formulasi,

meskipun tidak ada bukti ilmiah yang pernah menjadi patokan ini sebagai jadwal optimal.

Metode ini dapat membantu untuk mengurangi pengembangan efek samping dan tachyphylaxis.

Tachyphylaxis telah dibuktikan dalam kondisi eksperimental oleh vasokonstriksi berkurang,

rebound dari sintesis DNA, dan pemulihan bekas histamin setelah aplikasi steroid topikal pada

pasien dengan riwayat jangka panjang topikal penggunaan steroid. (4)

Steroid topikal tersedia dalam banyak pembawa yang berbeda dan bentuk sediaan. Salep

adalah campuran air larut minyak dan petrolatum, preparat terbaik ketika mengobati kondisi kulit

kering karena bahan ini memberikan kelembaban sebagian besar preparat yang tersedia. Bahan

ini juga berguna untuk mengobati kondisi pada area tubuh dengan kulit yang tebal, seperti

telapak tangan dan kaki. Sifat oklusif salep dan kemampuannya untuk melembabkan stratum

korneum memungkinkan untuk meningkatkan penetrasi dan potensi obat ditingkatkan. Minyak

kacang juga telah dikombinasikan dengan steroid untuk membentuk persiapan yang lebih tipis

dan lebih mudah untuk dipakai sementara tetap mempertahankan kemampuan hydrating salep.

Namun, pasien mungkin merasa bahwa salep dan minyak yang terlalu berminyak. krim emolien

baru telah dirancang yang berisi peningkatan jumlah petrolatum tetapi dengan kurang berminyak

dari salep, dan beberapa pasien merasa bahan ini lebih baik untuk kosmetik. (4)

a. Cara aplikasi

Pada umumnya dianjurkan pemakaian salap 2-3x/hari sampai penyakit tersebut

sembuh.Perlu dipertimbangkan adanya gejala takifilaksis, ialah menurunya respon kulit

terhadap glukokortikoid karena pemberian obat yang berulang – ulang. : berupa toleransi

akut yang berarti efek vasokontriksinya akan menghilang, setelah diistirahatkan beberapa

hari efek vasokontriksi akan timbul lagi bila pengolesan obat tetap dilanjutkan. (2)

b. Lama pemakaian steroid topical

20

Lama pemakain steroid topical sebaiknya tidak lebih dari 4 – 6 minggu untuk steroid

potensi lemah dan tidak lebih dari 2 minggu untuk potensi kuat. (2)

4. Efek Samping

Efek samping, baik local maupun sistemik, lebih sering terjadi pada bayi dan anak, pada

pemakaian KT jangka panjang, potensi kuat, dan pada pengolesan lesi yang luas. (5)

a. Efek samping local

Pemakaian KT jangka panjang atau potensi kuat menginduksi atrofi kulit, striae,

telengiektaksi, purpura, hipopigmentasi, akneiformis, dermatitis perioral, hipertrikosis,

dan moonface (table efek samping KT).Pada pemakaian KT tidak terkontrol dan jarang

dilaporkan adalah adiksi KT. Beberapa contoh adiksi KT, yaitu lesi eritematosa di wajah

setelah peeling, kulit skrotum tipis dan merah, vulvodynia, atrofi perianal, dan dermatitis

atopic rekalsitrans. Pemakaian KT jangka panjang di wajah dapat menyebabkan topical

corticosteroid-induces rosacea-like dermatitis (TCIRD) atau topical steroid-dependent

face (TSDF). (5)

b. Efek samping sistemik

KT berpotensi kuat dan sangat kuat dapat diabsorbsi dan menimbulkan efek sistemik, di

antaranya sindrom Cushing, supresi kelenjar hypothalamic-pituitary-adrenal, gangguan

metabolic, misalnya hiperglikemi, gangguan ginjal/elektrolit, contohnya hipertensi,

edema hipokalsemi. Pada umumnya efek samping tersebut bersifat reversible, membaik

setelah obat dihentikan, kecuali atrophic striae yang lebih sulit diatasi karena telah terjadi

kerusakan sawar kulit. (5)

c. Reaksi hipersensitivitas

Dermatitis kontak akibat KT umumnya jarang terjadi. Prevalensi diperkirakan 0,2-6%,

umumnya lebih sering disebabkan oleh KT non-fluorinated. Perlu diperhatikan respons

KT kurang memuaskan bila terdapat infeksi yang tidak terdiagnosis.Dermatitis kronik

sulit diatasi, karena adanya fenomena adiksi terhadap KT. Perlu dibedakan antara reaksi

hipersensitif terhadap KT atau reaksi hipersensitif terhadap vehikulum atau bahan

pengawet; pembuktian dapat dengan uji temple. Vehikulum yang berpotensi

menyebabkan alergi di antaranya adalah propilen glikol, sorbitan sesquoleate, lanolin,

paraben, formldehid, dan pewangi. (5)

21

Efek samping dari penggunaan steroid topikal telah menjadi lebih umum sejak

diperkenalkannya potensi tinggi steroid topikal. Menggunakan produk ini pada kulit tipis atau

gundul, pada populasi lansia atau anak, atau oklusi yang rendah meningkatkan kejadian efek

samping. Striae dan atrofi, efek samping yang paling umum diamati, terjadi dengan penggunaan

jangka panjang dan lebih cenderung terjadi di daerah berkeringat, oklusi, atau penetrasi tinggi

seperti ketiak atau pangkal paha. Secara umum, atrofi tidak terjadi sampai agen telah digunakan

selama 3 sampai 4 minggu dan biasanya reversibel. Striae, yang berkembang seperti kulit lembek

ditarik, tidak reversibel. penggunaan jangka panjang mengakibatkan dermatosis akneiformis

yang ditandai dengan pustul padat, pustula meradang dalam tahap perkembangan yang sama.

Lesi ini terjadi pada wajah, dada, dan punggung. dermatitis perioral dan periocular telah

dikaitkan dengan penggunaan steroid topikal dan biasanya membaik dengan penghentian steroid.

Pasien dengan rosacea yang diberikan steroid topikal awalnya dapat meningkatkan, tetapi

fenomena kambuh yang parah yang terdiri dari edema dan pustula dapat terjadi. Untuk alasan ini,

dalam kebanyakan situasi penggunaan steroid harus sedikit dalam pengobatan rosacea dan

perioral dermatitis dan periokular. Purpura, yang mudah memar, mungkin berkembang ketika

steroid digunakan di daerah-daerah kulit tipis. (4)

Steroid topikal juga dapat menyebabkan penekanan dari pituitary axis adrenal.

Pertumbuhan keterbelakangan dan sindrom Cushing iatrogenic telah ditemukan, tapi jarang,

komplikasi terapi steroid topikal. Kebanyakan efek samping topikal dan sistemik yang mudah

reversibel. Insiden efek samping, dapat dikurangi secara signifikan jika pedoman yang tepat

untuk digunakan steroid topikal. (4)

Pasien yang diobati dengan glukokortikoid topikal dapat mengembangkan kontak atau

dermatitis iritan ke steroid itu sendiri atau, lebih umum, untuk salah satu bahan yang digunakan

sebagai pengawet. Kebanyakan salep steroid topikal bebas dari pengawet dan kurang mungkin

dibandingkan agen topikal lain dan krim steroid untuk menyebabkan dermatitis kontak alergi

atau iritasi. Pengawet yang paling umum yang menyebabkan dermatitis kontak alergi termasuk

paraben, polietilen glikol, dan benzil alkohol. Bau wangi dan anestesi lokal juga sensitizer yang

dapat dimasukkan dalam persiapan topikal. (4)

Tabel 6. Efek samping kortikosteroid yang sering terjadi (5)

22

5. Pencegahan efek samping

Efek samping jarang sekali terjadi, agar aman dosis yang dianjurkan ialah, jangan

melebihi 30 gram sehari tanpa oklusi.Pada bayi kulit masih tipis, hendaknya di pakai KT yang

lemah. Pada kelainan sub akut digunakan KT sedang. Jika kelainan kronis dan tebal dipakai KT

kuat.Bila telah membaik pengolasan dikurangi, yang semula dua kali sehari menjadi sehari sekali

untuk mencegah efek samping.Jika hendak menggunakan cara oklusi jangan melebihi 12 jam

sehari dan pemakainan terbatas pada lesi yang resisiten. Pada daerah lipatan (inguinal, ketiak)

dan wajah digunakan KT lemah/sedang. KT jangan digunakan untuk infeksi bacterial, infeksi

mikotik, infeksi virus dan scabies.Disekitar mata hendaknya berhati – hati untuk menghindari

timbulnya glaukoma dan katarak.Terapi intralesi dibatasi 1 mg pada satu tempat, sedangkan

dosis maksimum perkali 10 mg. (2)

C. Glukokortikoid sistemik

Glukokortikoid adalah andalan terapi dermatologi karena imunosupresif kuat dan sifat

anti-inflamasi. Pada tahun 1949, Hench dan rekan kerja menggambarkan efek menguntungkan

dari cortisone pada pasien dengan rheumatoid arthritis. Dengan memahami sifat dan mekanisme

tindakan glukokortikoid, seseorang dapat memaksimalkan efikasi dan keamanan sebagai agen

terapeutik. (6)

1. Penyakit Diobati Dengan Glukokortikoid

23

Penyakit kulit umumnya diobati dengan glukokortikoid oral termasuk penyakit melepuh

(pemfigus, pemfigoid bulosa, pemfigoid sikatrisial, IgA linear dermatosis bulosa, epidermolisis

bulosa acquisita, gestationis herpes, eritema multiform, nekrolisis epidermal toksik); penyakit

jaringan ikat (dermatomiositis, lupus eritematosus sistemik, penyakit jaringan ikat campuran,

eosinophilic fasciitis, polychondritis kambuhan); vaskulitis; dermatosis neutrophilic (pioderma

gangrenosum, akut dermatosis neutrophilic febrile); sarkoidosis; tipe I reaktif kusta;

hemangioma kapiler; panniculitis; dan urtikaria/angioedema. Penggunaan singkat

glukokortikoid, pada kondisi yang tepat, dapat digunakan untuk dermatitis berat (dermatitis

kontak, dermatitis atopik, fotodermatitis, dermatitis eksfoliatif, eritroderma). Jerawat dan

hirsutisme konsekuen untuk sindrom adrenogenital dapat diobati dengan dosis rendah

glukokortikoid pada waktu tidur jika kondisi ini tidak responsif terhadap terapi yang lebih

konservatif. Penggunaan glukokortikoid kontroversial dalam pengobatan eritema nodosum,

lichen planus, limfoma sel T kulit, dan lupus eritematosus diskoid. (6)

2. Komplikasi Sistemik Glukokortikoid Terapi

Komplikasi yang terkait dengan terapi sistemik glukokortikoid (Tabel 7) meningkat

dengan dosis yang lebih tinggi, durasi yang lebih lama terapi, dan lebih sering pemakaian.

Namun, osteoporosis dan katarak berkembang dengan alternatif dosis harian dan nekrosis

avascular dapat dilihat setelah hanya penggunaan singkat glukokortikoid. (6)

Tabel 7. Komplikasi terapi glukokortikoid

24

a. Osteoporosis

Osteoporosis terjadi pada 40 persen dari individu yang diobati dengan glukokortikoid

sistemik; hal ini terutama pada anak-anak, remaja, dan wanita pascamenopause. Sekitar sepertiga

dari pasien memiliki bukti patah tulang belakang setelah 5 sampai 10 tahun pengobatan

glukokortikoid, tetapi proporsi ini lebih tinggi pada wanita postmenopause. Hilangnya tulang

terjadi paling cepat dalam 6 bulan pertama penggunaan glukokortikoid, tetapi berlanjut pada

tingkat yang lebih lambat setelah itu, dengan hilangnya 3 sampai 10 persen dari tulang per tahun.

Beberapa tulang mungkin reversibel setelah glukokortikoid dihentikan, setidaknya pada anak. (6)

Glukokortikoid menghambat osteoblas, meningkatkan ekskresi kalsium oleh ginjal,

menurunkan penyerapan kalsium usus dan meningkatkan resorpsi tulang oleh osteoklas. Obat ini

juga mengurangi estrogen dan testosteron, yang kemungkinan akan menjadi faktor penting dalam

patogenesis osteoporosis. Osteocalcin serum, yang mengukur fungsi osteoblas, menurun dalam

satu hari setelah rejimen dosis 10 mg prednisone per hari dimulai; rejimen dosis 7,5 mg

prednisone sehari atau lebih sering menyebabkan kehilangan tulang yang signifikan dan

peningkatan rasio patah dan tulang. Terutama mempengaruhi tulang trabekular, menyebabkan

patah tulang belakang yang menyakitkan. (6)

25

b. Necrosis avascular

Avascular nekrosis (AVN) manifestasinya nyeri dan keterbatasan gerak dalam satu atau

lebih sendi. Ada hipertensi intraosseous, menyebabkan iskemia tulang dan necrosis. Sangat

mungkin bahwa intraosseous lipocyte hipertrofi menyebabkan hipertensi intraosseous ini pada

orang mengkonsumsi glukokortikoid. Selain itu, glukokortikoid menginduksi apoptosis

osteoblas, mungkin berkontribusi terhadap AVN. Menjadi dasar penyakit, seperti lupus

eritematosus sistemik (SLE), meningkatkan kemungkinan steroid-induced AVN. (6)

c. Aterosklerosis

Glukokortikoid meningkatkan banyak faktor risiko yang berhubungan dengan

aterosklerosis, termasuk hipertensi arteri, resistensi insulin, intoleransi glukosa, hiperlipidemia,

dan obesitas sentral. Dengan demikian tidak mengherankan bahwa pasien yang memakai

glukokortikoid memiliki peningkatan risiko aterosklerosis. Pasien dengan penyakit Cushing’s

yang tidak diobati memiliki tingkat kematian lebih tinggi empat kali dari komplikasi

kardiovaskular, termasuk penyakit arteri koroner, gagal jantung kongestif, dan cardiac stroke.

Faktor risiko untuk aterosklerosis bertahan selama minimal 5 tahun setelah normalisasi tingkat

kortisol serum pada penyakit Cushing, dan temuan yang sama mungkin benar pada pasien yang

diobati dengan glukokortikoid jangka panjang. (6)

d. Penekanan dari hipotalamus-hipofisis-adrenal axis

Hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA) axis cepat ditekan setelah onset terapi

glukokortikoid. Namun, jika terapi terbatas pada 1 sampai 3 minggu, pemulihan HPA axis akan

cepat. Terapi glukokortikoid harian jangka panjang terkait dengan penekanan HPA axis hingga 1

tahun setelah terapi harus dihentikan. Gejala penekanan adrenal termasuk lesu, lemah, mual,

anoreksia, demam, hipotensi ortostatik, hipoglikemia, dan penurunan berat badan. (6)

Ada juga sindrom withdrawal steroid, dimana pasien mengalami gejala insufisiensi

adrenal walaupun seperti memiliki respon kortisol normal pada hormon adrenokortikotropik

(ACTH). Gejala yang paling umum termasuk anoreksia, lesu, malaise, mual, penurunan berat

badan, deskuamasi kulit, sakit kepala, dan demam. Gejala yang jarang, muntah, mialgia, dan

artralgia. Pasien-pasien ini telah disesuaikan dengan tingkat tinggi glukokortikoid, dan gejala

26

hilang setelah glukokortikoid ulang. Masalah ini dapat diobati dengan tapering lebih lambat,

sering dengan 1 mg prednison setiap beberapa minggu. (6)

3. Interaksi obat

Glukokortikoid dikaitkan dengan sejumlah interaksi obat. Obat-obatan seperti barbiturat,

fenitoin, dan rifampisin, yang menginduksi enzim mikrosomal hati, dapat mempercepat

metabolisme glucocorticoids. Obat seperti cholestyramine, colestipol, dan antasida, mengganggu

penyerapan glukokortikoid. Glukokortikoid mengurangi tingkat serum salisilat dan memerlukan

dosis yang lebih tinggi dari warfarin untuk antikoagulasi. (6)

4. Efek Samping Imunologi

Glukokortikoid merusak reaksi tertunda hipersensitivitas karena menghambat limfosit

dan monosit. Prednison pada dosis harian 15 mg atau lebih, menekan respon terhadap tuberkulin,

walaupun membutuhkan rata-rata 13,6 hari untuk prednison oral 40 mg / hari untuk menghambat

respon untuk tuberculin. Dengan demikian, bahkan dalam situasi yang membutuhkan segera

penggunaan prednisone, adalah mungkin untuk melakukan secara bersamaan dengan uji purified

protein derivative tuberculin (PPD) dan panel anergi. Secara keseluruhan, ada peningkatan

insiden infeksi disebabkan kedua glukokortikoid dan perubahan imunologi yang berhubungan

dengan penyakit yang mendasarinya. (6)

5. Kekhawatiran selama Kehamilan dan Menyusui

Glukokortikoid melewati plasenta, tetapi mereka tidak teratogenik. Bayi yang terpajan

serta bayi yang disusui ibu yang menerima glukokortikoid harus dipantau untuk supresi adrenal

dan penekanan pertumbuhan. (6)

6. Penggunaan Terapeutik Glukokortikoid

a. Prinsip-prinsip dasar

Sebelum terapi dengan glukokortikoid dimulai, manfaat yang benar dapat diharapkan

harus mempertimbangkan potensi efek samping. Terapi alternatif atau ajuvan harus

dipertimbangkan, terutama jika pengobatan jangka panjang. Bila pasien dengan penyakit seperti

27

diabetes, hipertensi, atau osteoporosis perlu dipertimbangkan. Kecenderungan pasien untuk efek

samping harus dimasukkan dalam penilaian risiko. (6)

1) Memilih Glukokortikoid

Sejumlah pertimbangan berhubungan pada pemilihan glukokortikoid. Pertama, preparat

dengan efek mineralokortikoid minimal biasanya memilih untuk mengurangi retensi natrium.

Kedua, penggunaan oral jangka panjang dari prednisone atau obat serupa, dengan paruh

menengah dan relatif lemah afinitas steroid-reseptor, dapat mengurangi efek samping.

Penggunaan jangka panjang obat seperti deksametason, yang memiliki waktu paruh yang lama

dan tinggi afinitas glukokortikoid-reseptor, dapat menghasilkan lebih banyak efek samping tanpa

efek terapi yang lebih baik. Ketiga, jika pasien tidak respon terhadap kortison atau prednison,

substitusi dari bentuk biologis aktif, kortisol atau prednisolon, harus dipertimbangkan. Secara

umum, bahkan pada penyakit hati yang berat, substitusi belum terbukti sangat penting. Keempat,

methylprednisolone digunakan untuk pulse terapi karena rendah natrium dan potensi tinggi. (6)

2) Cara Pemberian dan Dosis

Glukokortikoid sistemik dapat diberikan intralesi, oral, intramuskular, dan intravena.

Cara dan rejimen ditentukan oleh sifat dan luasnya penyakit yang sedang diobati.

Pemberian glukokortikoid intralesi memungkinkan akses langsung ke salah satu relatif

sedikit lesi atau lesi sangat resisten. Konsentrasi tergantung pada tempat suntikan dan sifat lesi.

Konsentrasi yang lebih rendah (2 sampai 3 mg / mL) digunakan pada wajah untuk mencegah

atrofi kulit, sedangkan keloid mungkin memerlukan konsentrasi 40 mg / mL. Dalam kondisi

yang membutuhkan efek berkelanjutan, seperti keloid dan alopecia areata, glukokortikoid long-

acting, seperti Aristospan, dapat diberikan atau dicampur dengan Kenalog lebih sering

digunakan. Cara terbaik adalah untuk membatasi dosis bulanan total Kenalog 20 mg untuk

menjamin bahwa HPA axis tidak akan ditekan. (6)

Kekurangan pada pemberian intramuskular karena penyerapan tidak menentu dan

kurangnya kontrol harian dosis. Karena Kenalog lebih long-acting dari prednisone, efek samping

lebih potensial, termasuk peningkatan penekanan HPA dan miopati. (6)

28

Glukokortikoid biasanya diberikan harian atau setiap hari, meskipun untuk penyakit akut

membagi dosis harian dapat diberikan. Dosis awal yang paling sering setiap hari untuk

mengontrol proses penyakit dan dapat berkisar dari 2,5 mg sampai beberapa ratus miligram

setiap hari. Jika digunakan untuk kurang dari 3 sampai 4 minggu, terapi glukokortikoid dapat

dihentikan tanpa tapering. Dosis serendah mungkin dari agen short-acting setiap pagi lainnya

meminimalkan efek samping. Karena kadar kortisol puncak pada sekitar 8 jam, HPA axis

setidaknya ditekan dengan dosis pagi, dan feedback penekanan maksimal sekresi ACTH oleh

hipofisis sudah terjadi. Rendahnya tingkat glukokortikoid di malam hari memungkinkan untuk

sekresi normal ACTH. dosis rendah prednisone (2,5-5 mg) pada waktu tidur telah digunakan

untuk memaksimalkan supresi adrenal pada kasus jerawat atau hirsutisme adrenal. (6)

Glukokortikoid intravena digunakan dalam dua situasi. Salah satunya adalah untuk

menutupi stres bagi pasien yang sakit akut atau menjalani operasi dan yang memiliki penekanan

adrenal dari terapi glukokortikoid harian. Yang lain adalah untuk pasien dengan penyakit tertentu

seperti resisten gangrenosum pioderma, pemfigus berat atau pemfigoid bulosa, SLE, atau

dermatomyositis untuk mendapatkan kontrol yang cepat dari penyakit dan dengan demikian

mengurangi kebutuhan untuk jangka panjang, dosis tinggi terapi oral steroid.

Methylprednisolone digunakan dengan dosis 500 mg sampai 1 g per hari karena potensi tinggi

dan aktivitas penahan rendah kalsium. Efek samping yang berhubungan dengan pemberian

intravena termasuk reaksi anafilaksis, kejang, aritmia, dan kematian mendadak. efek samping

lainnya termasuk hipotensi, hipertensi, hiperglikemia, pergeseran elektrolit, dan psikosis akut.

Pemberian lebih lambat dari 2 sampai 3 jam telah meminimalkan banyak efek samping yang

serius, dan selama tanda-tanda vital diperiksa rutin, pasien tanpa penyakit ginjal atau jantung

yang mendasarinya tidak perlu dirawat pada monitor bed. Hal ini penting untuk memantau

elektrolit serum sebelum dan setelah pulse terapi, terutama ketika pasien menjalani terapi

diuretik secara bersamaan. (6)

29

Daftar Pustaka

1. Vehikulum dalam Dermatoterapi Topikal. Asmara, Anjas, et al., et al. Jakarta : MDVI, 2012, Vol. 39, pp. 25-35.

2. Hamzah, Mochtar. Dermato-Terapi. [book auth.] Prof. Dr. dr. Adhi Djuanda, dr. Mochtar Hamzah and Prof. Dr. dr. Siti Aisah. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Keenam. Jakarta : Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2011.

3. Strober, Bruce E., Washenik, Ken and Shupack, Jerome L. Principle of Topical Therapy. [book auth.] Irwin M. Freedberg MD, et al., et al. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine 6th Edition. s.l. : McGraw - Hill, 2003.

4. Valencia, Isabel C. and Kerdel, Francisco A. Topical Glucocorticoid. [book auth.] Irwin M. Freedberg MD, et al., et al. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine 6th Edition. s.l. : McGraw - Hill, 2003.

5. Johan, Reyshiani. Penggunaan Kortikosteroid Topikal yang Tepat. CDK-227. 4, 2015, Vol. 42.

6. Werth, Victoria P. Systemic Glucocorticoid. [book auth.] Irwin M. Freedberg MD, et al., et al. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine 6th Edition. s.l. : McGraw - Hill, 2003.

30