akute divertikulitis klinische klassifikation - eft-aktuell.ch · 2 workshop fallbeispiele...

1

Workshop Fallbeispiele Gastroenterologie, 6.9.14 Engadiner Fortbildungstage 2014 Prof. C. Beglinger, Prof. L. Degen, Universitätsspital Basel

Akute Divertikulitis

•  Antibiotika •  Kolonoskopie nach 6 Wochen Unkompliziertes Rezidiv in der Regel konservativ !

Klinische Klassifikation

Hansen und Stock 1999

Stadium 0 Asymptomatische Divertikulose Stadium I Akute unkomplizierte Divertikulitis Stadium II Akute komplizierte Divertikulitis

II a Peridivertikulitis / Phlegmonöse Divertikulitis II b Abszedierend / gedeckte Perforation II c Freie Perforation

Stadium III Chronisch rezidivierende Divertikulitis

Akute Divertikulitis: Pathogenese

•  Stase oder Obstruktion •  Bakterielle Überwucherung innerhalb der Divertikel •  Lokale Gewebeischämie •  Bakterielle Translokalisation (Anaerobier, gram-neg) •  Veränderte peridivertikuläre Flora •  Leichtgradige chron. Entzündung

Jacobs DO. NEJM 2007

Colonic Diverticula.

Jacobs DO. N Engl J Med 2007;357:2057-‐2066.

Pathogenese der akuten Divertikulitis

Hinchey Classification Scheme.

Jacobs DO. N Engl J Med 2007;357:2057-‐2066.

Klinische und CT Klassifikation CT-Klassifikation nach Hinchey

Hinchey et al. Adv Surg 1978

Stadium 0 Asymptomatische Divertikulose Stadium I Akute unkomplizierte Divertikulitis Stadium II Akute komplizierte Divertikulitis

II a Peridivertikulitis / Phlegmonöse Divertikulitis II b Abszedierend / gedeckte Perforation II c Freie Perforation

Stadium III Chronisch rezidivierende Divertikulitis

2


Therapie heute: Typ I

Alonso S et al. Colorectal Dis 2010;12:278-8; Etzioni DA et al. Dis Colon Rectum 2010;53:861-65; Hjern F et al Scand J Gastroenterol 2007;42:41-47; De Korte N et al. Colorectal Dis 2011;10:1463-1318

Antibiotika Risiken: Nebenwirkungen, allergische Reaktionen, Resistenzen Ambulante Behandlung: Sicher, effektiv und vertretbar in der Mehrzahl der Fälle Selbstlimitierende Krankheit: in der Mehrzahl der Fälle

Therapie heute: Typ I

Review; World J Surg 2008

Unkomplizierte Divertikulitis (Typ I) stellt keine Operationsindikation dar. Rezidivrisiko: 2%/Jahr Empfehlung einer Operationsindikation nach 2 problemlosen Schüben demzufolge inadäquat !

Therapie heute: Typ II oder höher

Alonso S et al. Colorectal Dis 2010;12:278-8; Etzioni DA et al. Dis Colon Rectum 2010;53:861-65; Hjern F et al Scand J Gastroenterol 2007;42:41-47; De Korte N et al. Colorectal Dis 2011;10:1463-1318

Hospitalisation Vorallem bei: •  Erbrechen •  Zeichen von Ileus •  Hohes CRP/Leukozyten •  Komplikationen

Divertikulose

Prävalenz der Divertikulose: Altersabhängig

Leitlinien Divertikelkrankheit; DGVS 2014

< 50 Jahre < 15% 50 – 70 Jahre 30% 70 – 85 Jahre 50% > 85 Jahre 65%

Risikoreduktion: Ballaststoffe

Am J Clin Nutr 1994; J Nutr 1998; BMJ 2011

•  Ballastreiche Kost reduziert Risiko für Divertikulitis um 42% •  Protektive Wirkung durch unlösliche Ballaststoffe aus Früchten •  Keine Evidenz für Vermeiden von Kernen und Nüssen •  Vegetarier haben weniger Divertikel •  aber Vegetarier mit Divertikel konsumieren mehr Ballaststoffe als

Nichtvegetarier ohne Divertikel (ergo: andere Faktoren)

Health Professional Follow Kohorte mit N=48‘000 Männer

3


Ernährung: Ballaststoffe

Es gibt zwei Gruppen von Ballaststoffen: 1.  wasserlösliche strukturierte (zellulosehal5ge)

Faserstoffe mit texturabhängiger Wasserbindung (vorwiegend in Kleie, Mais, Weizen, Hafer, Leinsamen)

2.  wasserlösliche Gelbildner (Wasserbindung in Gelen und viskösen Lösungen: Pek5ne, Mucilagenosa, Hemizellulose, Psyllium/Plantago afra, ovata, sogenannte Flohsamenpräparate)

Laktasemangel

•  Koinzidenz von Reizdarmsyndrom und Lactase-‐ Mangel ist möglich.

•  Lactaseunverträglichkeit?

Laktose- Intoleranz

Vesa et al., J Am Coll Nutr 2000

Lactase

Galaktose Glukose

Lactose

Laktase Aktivität

•  Abnehmend mit Alter -  Beginn: 2.-3. Lebensjahr -  Ende: 5.-10. Lebensjahr -  Geringe Aktivität bei den meisten Erwachsenen -  Symptome bei übermässigem Konsum von Milchprodukten

•  Ausnahme -  West-Europa -  Hohe Aktivität bei den Erwachsenen

Swallow, Annu Rev Genet 2003 Vesa et al., J Am Coll Nutr 2000

Laktose-Intoleranz Prävalenz Europa

•  Skandinavien 2.% •  Sizilien 70.% •  Schweiz 29.%

USA

•  Weisse Bevölkerung 15.% •  Mexikaner 53.% •  Schwarze Bevölkerung 80.%

Weltweit

•  ca. 2/3 der Population

Vesa et al., J Am Coll Nutr 2000

Laktase-Mangel Ursachen

•  kongenital - autosomal, rezessiv

•  erworben

- primär - sekundär - Bakterielle Überwucherung - Infektiöse Enteritis - Mukosa-Läsionen

4


Gastrointestinale Symptome

•  Abdominal Schmerz 100.% •  Blähung 100 •  Borborygmi 100 •  Flatulenz 100 •  Diarrhö 70 •  Obstipation 30 •  Nausea 78 •  Erbrechen 78

Matthews et al., Postgrad Med J 2005

Diagnostik

•  H2- Atemtest •  Laktase-Messung in Duodenalbiopsien •  Genetik

•  Cave

- Fokale Veränderungen - Korrelation mit Symptomen

Rings et al., Curr Opin Pediatr 1994

Symptome

Dosis-abhängig ! 12.1 gr. Laktose (2.4 dl Milch)

- Keine Symptome bei den meisten Erwachsenen!

- Kann Symptome bei Kindern provozieren (prädominant Abdominalschmerzen)

Suarez et al. New Engl J Med 1995 Gremse et al. Clin Pediatr 2003

Therapie

•  Übermässiger Laktosekonsum vermeiden

•  LacDigest (mit Milch zusammen einnehmen)

Savaiano, Nutr Rev 2003

Fruktose-Malabsorption

Störung des Transporters •  Glukose Transporter Typ 5 (=GLUT5)

5


Symptome

Prävalenz ≤ 75% bei Pat. mit unerklärbaren GI- Symptomen

Diagnostik

H2-Atemtest mit Fruktose

Choi et al., Am J Gastroenterol 2003

Symptome Absorptions Kapazität

- Gesunde Erwachsene: 5-50 gr. Bei Mengen >25 g haben 40-60% der Gesunden Symptome

- Abhängig von Menge und Konzentration - Zunahme der Menge von 25 auf 50 gr.: Inkomplette Absorption ≤80% - Zunahme der Konzentration von 10% auf 20% Inkomplette Absorption ≤71%


Menge an Fruktose

•  100 gr. Fruktose (gr.) •  Äpfel ≤ 6 •  Birnen ≤ 9 •  Bananen ≤ 4 •  Kirschen ≤ 7 •  Trauben ≤ 11 •  Pflaumen ≤ 23 •  Datteln ≤ 31 •  Honig ≤ 35


Fructan

-‐ Oligo-‐/Polysaccharide von Fruktose -‐ Inulin Typ <10: Fructooligosaccharide ≥10: Inulin -‐ Levan Typ

-‐ Keine Verdauung/Absorp5on im Dünndarm -‐ Kurzke[ge höhere osmo5sche Ak5vität

Menge an Fruktan •  100 gr. Fruktan (gr.) •  Mehl 1.0-4.0 •  Weissbrot 0.7-2.8 •  Teigwaren 1.0-4.0 •  Vollkorn-Flocken 0.8-3.2 •  Muffin 0.6-2.2 •  Zwiebel 1.1-10.1 •  Lauch 3.0-10.0 •  Spargel 1.4-4.1

Shepherd, Gibson., Am J Diet Assoc 2006

Funktionelle Blähungen

6


Klinik

- Beginn Sekunden bis Minuten

- Verschlechterung bei Essen

- Verschlechterung gegen Abend

- Linderung der Blähungen nachtsüber

- Linderung/Verschlechterung

ohne Flatus/Defäkation

Maxton, Whorwell, Eur J Gastroenterol Hepatol 1992 Chang et al., Am J Gastroenterol 2001

Modell

Gestörte segmentale Propulsion +

Gasretention +

Sensorische Komponente

Bauchmuskulatur

Accarino et al., Gastroenterology 2009

Funktionelle Blähung

Allg. Massnahmen

körperliche Tätigkeit Gewichtsreduktion Gesunde Ernährung Faserreduktion Stuhlregulation

Kein bewiesener Nutzen !

Zar et al. Aliment Pharmacol Ther 2002

Therapie

Aktivkohle ? Simethicon ? Probiotika ± Spasmolytika ± Prokinetika ± Lubiproston ± Antibiotika ± Antidepressiva ± Hypnotherapie ±

Was gibt es Neues zu Reizdarm ?

7


Kohlehydrat-Intoleranz und Reizdarm

FODMAPS Fermentierbare KH Oligosaccharide Disaccharide Monosaccharide AND Polyole (Zuckeraustausch-Stoffe)

FODMAPS und Reizdarm Monosaccharide unvollständige Resorption Disaccharide Galacto-Oligosaccharide kein Enzym im Mensch Fructane (=Polymere von Fructose, Inulin) kein Enzym im Mensch Polyole (Zuckeraustausch-Stoffe) Sorbitol, Mannitol, etc. kein Enzym im Mensch

Eigenschaften von FODMAPS

•  Ungenügende Resorption im Dünndarm: nicht resorbierte KH gelangen ins Kolon

•  Rasche Fermentation durch Bakterien: bakterieller Metabolismus induziert Gasbildung

•  Osmotisch aktiv: Flüssigkeitszunahme im Darm

Kohlehydrat-Intoleranz und Reizdarm

Staudacher, H. M. et al. (2014) Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol.

Studien zur Wirksamkeit von FODMAPS

Staudacher, H. M. et al. (2014) Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol.

Diät Strategie

Gibson, Sheperd, Am J Gastroenterol 2012

Dg: Reizdarmsyndrom/ Funktionelle Darmkrankheit

Diät- Veränderung möglich?

1 Woche Diät-/ Sy- Tagebuch Atemtests

Ernährungsberatung

Diät

Wirkung? Nach 6-8 Wochen

akute divertikulitis klinische klassifikation - eft-aktuell.ch · 2 workshop fallbeispiele...

Documents