akutt koronarsyndrom nstemi og stemiakutt koronarsyndrom – nstemi og stemi logistikk og...
TRANSCRIPT
1
Akutt koronarsyndrom – NSTEMI og STEMI
Logistikk og patofysiologi
Kurs i Koronarsykdom og hjertesvikt
Trondheim 13/10-20
Rune Wiseth
Klinikk for hjertemedisin
St. Olavs Hospital
2
Ustabil koronarsykdom - ESC guidelines
NSTEMI STEMI
3
STEMI eller NSTEMI ?
4
STEMI eller NSTEMI ?
EKG
5
STEMI eller NSTEMI ?
EKG
6
STEMI eller NSTEMI ?
EKG
7
STEMI eller NSTEMI ? - basert på teknologi fra 1903
8
9
Tydeligere på myocardial injury vs myocardial infarction
10
71 %
25 %
11
STEMI
12
Trombolyse eller primær PCI ved
STEMI
Hva er best ?
13
14
Intravenøs trombolytisk behandling
God dokumentasjon
Enkel administrasjon
Kan iverksettes raskt
Prehospitalbehandling mulig og dokumentert
15
Intravenøs trombolytisk behandling
Begrensninger
• Manglende reperfusjon hos 25-30%
• Rest-stenose - ofte70-80% diameterstenose
– Risiko for reokklusjon/reinfarkt
• Blødningsrisiko
– Kontraindikasjoner
16
Rest-stenose etter vellykket trombolytisk
behandling
17
Primær PCI
• Brystsmerter i en og en
halv time
• Kort vei til s.hus
• Hvilken åre er tett ?
18
Kasuistikk
• Primær PCI av CX med stent
19
ESC 2017
20
21
ESC 2017
22
ESC 2017
23
OK
OK
OK
OK
OK - Bivalirudin (Angiox) har aldri hatt
stor anvendelse i Norge
OK - lite relevans for norske forhold,
heparin er fortsatt standard
OK
OK - NY PRAKSIS
OK - NY PRAKSIS
2017 STEMI-guidelines og norsk praksis
24
N = n=6629
–Mistenkt hjerteinfarkt
–Oksygenmetning > 90 %
–Tid til randomisering: > 4 timer
–75 % hadde infarkt (STEMI 44 %)
–Median TnT 900-1000
NEJM 2017
25
Trombolyse vs PCI ved kort
sykehistorie
STREAM
26
STREAM-studien
Prehospital trombolyse eller primær PCI
N= 1892
STEMI < 3 timers sykehistorie
>1 time til primær PCI
Vellykket trombolyse: PCI etter 6-24 timer
Primært endepunkt:
Død, sjokk, stuvningssvikt, reinfarkt etter 30 dager
NEJM april 2013
27
STREAM-studien
P=0.21
Totalmoratiltet -30 dg:
4.6% Tenecteplase
4.4% Prim PCI
28
STREAM – mer intrakraniell blødning med
trombolyse
’
29
STREAM-studien – konklusjon:
Farmakoinvasiv strategi med prehospital trombolyse
etterfulgt av angiografi gir effektiv reperfusjon ved kort
sykehistorie, men økt risiko for intrakraniell blødning.
30
Kampen mot klokken
• 65 år gammel kvinne
• Legekontor Ulsteinvik kl 1930
– Brystmerter - EKG u.a.
• Kl 1955 - sterke smerter
– Nytt EKG.
31
Kampen mot klokken
• 65 år gammel kvinne
• Legekontor Ulsteinvik kl 1930
– Brystmerter - EKG u.a.
• Kl 1955 - sterke smerter
– Nytt EKG.
”Helikopter på vei”
32
Kampen mot klokken
• Trombolyse kl 2015 – 25 min etter sterke smerter
• Luftambulanse – ikke
helikopter pga vær
• Ankomst STOH 2300 – 3 timer etter smertedebut
33
Kampen mot klokken
• Landet Værnes 2210
– Nytt EKG 2216
• Angio neste morgen
34
Max troponin T 456
35
Ekko før utreise
36
37
PPCI:
64 % behandlet < 120 min
Trombolyse:
42 % < 30 min Publisert i Tidsskriftet november 2019
38
Hvor gode er vi ? Trombolyse gitt < 30 min fra første medisinske kontakt
Norsk hjerteinfarktregister 2019
39
Hvor gode er vi ? Primær PCI < 120 min fra første medisinske kontakt
Norsk hjerteinfarktregister 2019
40
Heart 2015
Analyse av tidsforsinkelser i STREAM
41
48 år gammel mann
Stort FVI
Prehospital trombolyse
Rescue PCI av LAD
Dominant RCA
Hva så?
– PCI av RCA under index prosedyre?
– PCI av RCA under index opphold?
– QCA-styrt?
– FFR styrt ?
– Plakk-styrt ?
Full revaskularisering er regelen ved STEMI
42
QCA 54%
FFR 0.88
43
QCA 54%
FFR 0.88
44
NSTEMI
45
De viktigste punktene for praktiske formål:
– Platehemmerbehandling
– Invasiv utredning - hvem og når ?
46
Angio - når ?
47
2015 2020
48
24 h
Tidlig angiografi – hvilken dokumentasjon har vi ?
Tidlig bedre Sen Bedre
49
Ekko ved brystsmerter/NSTEMI
• Tidlig EKKO – V-scan i mottak
• Global vv-funksjon?
• Regional hypokinesi?
• Differensialdiagnoser
50
Litt patofysiologi til slutt
51
Behandling av STEMI
Hvor står vi?
• LOGISTIKK +++
• Rekanalisering av epikardiale arterie +++
• Mikrosirkulasjon + • No-reflow er et problem
• Mikrovaskulær obstruksjon
52
84 år gammel kvinne
Akutt NVI
• 4 timer sykehistorie
53
84 år gammel kvinne
Akutt NVI
• No-reflow
– Større vv-skade
– Dårligere prognose
54
Hvilke muligheter har vi til å redde myokard ved STEMI?
Fröhlich G M et al. Eur Heart J 2013;34:1714-1722
Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2013. For permissions please email: [email protected]
55
– Reperfusjon
– Trombolytisk behandling
– Primær PCI
– Hindre reperfusjonsskade
– ?????
56 –Frohlich et al Eur Heart J 2013
Reperfusjonsskade - mange mulige mekanismer
57
Behandlingsprinsipper forsøkt for å redusere reperfusjonsskade
Noen eksempler
– Ischemisk postkondisjonering
– Hypotermi
– Remote ischemic conditioning
– Glukose – insulin – kalium (GIK)
– Immunmodulering
58
N=5401
–Inklusjonskriterier:
• STEMI under transport til til primær PCI
• Randomisert til BT-mansjett til 200 mmHg på overarm –
– 4 sykler på 5 min med av/på.
• Median oppfølging 1 år
• Primært endepunkt:
• Kardial død eller hospitalisering for hjertesvikt
Lancet okt 2019
Bakgrunn:
Studier hadde vist redusert
infarktstørrelse ved
RIC=remote ischemic conditioning
59
Primært endepunkt Kardial død
60
Broch, Anstenrud et al ESC 2020
Modulering av inflammatorisk respons med IL-6 blokkade
STEMI-pas < 6 timer sykehistorie
n=199
Randomisert til tocilizumab eller
placebo
Primært endepunkt:
Myocardial salvation index
Samarbeid RH-Ullevål-St. Olav
61
LAND HER ! Med eller uten trombolyse!
Med eller uten IL-6 blokkade