ta väsymisestä ja heikkoudesta täydel-liseen motoriseen halvaukseen asti(taulukko 1).

Hermon pinnekohta on yleensä ki-peä ja aristaa palpaatiossa. Pinnekoh-taa koputettaessa voi siitä tuntua dis-taalisesti kihelmöintiä hermon ihoher-motusalueella (Tinelin koe). ENMG- jajohtumisnopeusmittaukset ovat pinne-diagnostiikassa oleellisia. Pinnekoh-dassa hermon toiminta on heikentynytja johtumisnopeus hidastunut (1).

PERONEUSHERMON PINNE

Peroneushermo erkanee iskiashermos-ta polven yläpuolella ja jakautuu fibu-lan pään tasolla polven ulkosivullapinnalliseen ja syvään haaraan. Pinnal-linen haara hermottaa säären ulkopin-nan ja jalkapöydän ihon sekä nilkanulkokääntöä aikaansaavat peroneusli-hakset. Syvä haara hermottaa jalkate-rän kohottamisesta vastaavan tibialisanterior -lihaksen, varpaiden yhteisenojentajan ja isonvarpaan ojentajan sekä

pienen kaistaleen ihoa ensimmäisen jatoisen varpaan välisessä hangassa (ku-va 1). Molempien haarojen halvaukses-ta seuraa täydellinen drop foot, eli jal-katerä lätkyttää kävellessä ja nyrjähtäähelposti sisäänpäin supinaatioon. Josvain syvä haara on halvaantunut, poti-laalla on riippujalka, mutta ei mainit-tua nyrjähdystaipumusta yhtä selvänä.Säären sekä osittain jalkateränkin tun-to on myös hyvä.

Peroneuspinne voi johtua hermonpäällä kulkevan säären faskian kirey-destä tai pelkästään peroneus longus -lihaksen lähtökohdan jänteisen taka-reunan puristuksesta capitulum fibula-en alapuolella. Syvä haara vaurioituuherkemmin, koska se kulkee lähempä-nä luuta ja on siten alttiimpi puristuk-selle. Näin ollen peroneuspinne joskusilmenee melko äkistikin riippujalkanailman pahaa särkyä tai tuntohäiriotä.

Peroneuspinteen provosoi useimmi-ten kyseisen hermon alueen rasitus, esi-merkiksi kyykyssä työskentely (man-sikanpoimijan halvaus), runsas kiipeä-minen, polven seudun leikkaus, esi-merkiksi nivelkierukka- tai polvipro-teesileikkaus, tai murtuma, jonka hoi-doksi asetettu kipsi vielä voi lisätä her-mon puristusta. Useimmissa näistä ta-pauksista ratkaisevaa on hermon kul-kualueelle kehittynyt painetta lisääväturvotus. Joskus pinne voi aiheutua nil-kan nyrjähdyksestä siten, että hermorevähtää, turpoaa ja alkaa oireilla, jol-loin kehittyy noidankehä, kun nilkannyrjähdystaipumus lisääntyy hermo-vaurion takia. Myös lonkkaproteesileik-kauksen yhteydessä syntyneitä ilmei-sesti alaraajan käsittelyyn liittyviä pol-ven seudun peroneuspinteitä on kuvat-tu.

Kun pinnetila on varmistettu myösENMG-tutkimuksella, peroneuspinnehoidetaan kirurgisesti, jollei halvausala toipua parissa viikossa (2). Jos pin-teen kirvoittamisessa odotellaan liianpitkään, ehtii aluksi neurapraksiana

2493S U O M E N L Ä Ä K Ä R I L E H T I 2 4 / 2 0 0 4 V S K 5 9

LÄ

ÄK

ET

IE

DEAlaraajan

hermopinteetM A R T T I VA S TA M Ä K I

K a t s a u s a r t i k k e l i

Hermopinteen syynä voi ollapelkästään hermon tiukankulkutien aiheuttama puris-

tus. Useimmiten pinnettä on provosoi-massa jokin turvotusta aiheuttava teki-jä kuten vamma, leikkaus tai esimer-kiksi reuman aiheuttama synoviitti.Myös raskaus tai hypotyreoosi voi ollaturvotusta aiheuttava perussyy. Useinalaraajan hermopinteen, varsinkin pe-roneuspinteen, syynä on puristava kip-si. Puristus aiheuttaa noidankehän:hermon laskimokierto vaikeutuu, tuleelaskimostaasia ja turvotusta, tämän ta-kia valtimokierto heikkenee ja seuraaanoksia, joka aiheuttaa hiusverisuon-ten laajentumista, tämä lisää edelleenturvotusta jne. Hermopinteen hoidossaon tähdättävä tämän noidankehän kat-kaisemiseen.

Kuten yläraajan myös alaraajan pin-teen oireita ovat särky ja hermon toi-minnan häiriöt: eriasteiset parestesiateli harhatunnot kuten tikuttelu jamuurahaisten kävely iholla, tunnonalenema sekä motoriset häiriöt nopeas-

Alaraajan hermopinteen taustalla on useimmiten jokin turvotustaaiheuttava tekijä, kuten leikkaus, vamma tai esimerkiksi synoviitti.

Oireita ovat särky ja hermon toiminnan häiriöt: eriasteiset parestesiat eliharhatunnot kuten tikuttelu ja muurahaisten kävely iholla, tunnon alenemasekä motoriset häiriöt nopeasta väsymisestä ja heikkoudesta täydelliseenmotoriseen halvaukseen asti.

Yleisimpiä alaraajan hermopinteitä tai pinteen kaltaisia tiloja ovatperoneuspinne polven tasolla, Mortonin tauti jalkaterässä, tarsaalitunneli-oireyhtymä jalkapohjassa ja meralgia paraesthetica reidessä.

Alaraajoissa esiintyy kuitenkin runsaasti myös muiden hermojen pinteitä taipinteen kaltaisia tiloja, joista jokaisen potilaita hoitavan lääkärin on hyvätietää ainakin niiden olemassaolon mahdollisuus.

ENMG- ja johtumisnopeustutkimukset ovat diagnostiikassa keskeiset.

Tärke in t i e to

syntynyt, hermon vapautuksen jälkeennopeasti päivissä tai viikoissa parantu-va hermovaurio kehittyä aksonotmee-siksi, jolloin aksonit katkeavat ja her-mo paranee vain millimetrin päivässä.Leikkaus on yksinkertainen: säären fas-kia halkaistaan ja peroneus longukseninsertiota katkaistaan jonkin verran.Jos peroneuspinteen oireena on pelkäs-tään särky, konservatiivisia hoitoja onsyytä yrittää useita kuukausia (3).

MORTONIN METATARSALGIA

Mortonin taudissa interdigitaalihermo,useimmiten kolmannen ja neljännenjalkapöydän luun välinen, joutuu en-nen jakautumistaan puristuksiin meta-tarsaaliluiden päiden väliin (kuva 2).Tästä kroonisesta puristus- ja hankaus-tilasta seuraa hermoon neurooma-muo-dostusta, joka aiheuttaa jalassa kipua javaivaa. Tilanne saattaa olla vaikea hoi-taa konservatiivisesti.

Vaivat liittyvät usein jalkaterän sta-tiikan muuttumiseen. Ikääntymisenmyötä poikittainen jalkaholvi painuu,mikä lisää hermon puristusalttiutta.

Tiukat kengät tai kovin korkeat korotvoivat provosoida oireita. Reuma, hal-lux valgus ja jalkaterän synnynnäisetepämuodostumat voivat myös aiheut-taa Mortonin metatarsalgian. Oireenajalkaterässä on kiusallinen särky, var-sinkin kyseisten varpaiden toisiaanvastaavilla pinnoilla. Myös ihon tuntohuononee. Paikallisesti voidaan todetapalpaatioarkuutta pinnekohdassa javarpaiden huonotuntoisuutta.

Potilaan kokemaa ankaraa kipua onusein mahdoton provosoida tutkimus-tilanteessa. Usein kyseisen varvasvälinpuristaminen voimakkaasti peukalollaaltapäin aiheuttaa kipua, jota ei muistaväleistä saada esiin. Jalkaterän purista-minen sivuilta yhteen ei yleensä pro-vosoi kipua. Diagnoosi voidaan var-mistaa ENMG-tutkimuksella. Ultraää-ni- ja magneettitutkimus voivat myöstodentaa ainakin suurimmat neuroo-mat (> 5 mm). Nämä viimeksi maini-tut tutkimukset ovat yleensä käytän-nössä tarpeettomia (4). Paljain jaloinkävely helpottaa, samoin poikittaistajalkaholvia korottavat jalkatuet ja riit-tävän tilavat kengät. Fysikaalinen hoi-

to, esimerkiksi ultraäänihoito ja pai-kallisesti annettu kortisonipuudutusai-neinjektio, voivat auttaa. Harvemminjoudutaan leikkaushoitoon, jolloinhermon neurooma resekoidaan (kuva3). Toimenpiteen seurauksena on tie-tenkin kyseisten varpaiden toisiaanvastaavien pintojen pysyvä tunnotto-muus.

TARSAALITUNNELI-OIREYHTYMÄ

Tibiaalihermo jakaantuu flexor retina-culumin alla mediaalimalleolin seudus-sa päätehaaroihinsa nervus plantarismedialikseen ja lateralikseen, jotkahermottavat jalkapohjaa ja varpaita sa-malla tavalla kuin nervus medianus jaulnaris kättä (kuva 2). Tibiaalihermovoi joutua puristuksiin mediaalimal-leolin seudussa tai plantaarihermotvoivat joutua puristukseen kulkiessaanjalkaterän sisäsivulla isovarpaan loiton-tajalihaksen jänteisen reunan alta. Kan-taluun murtumassa vaivan aiheuttaahermoa painava murtumafragmentti.Kantapään hermotus lähtee tibiaaliher-

2494 S U O M E N L Ä Ä K Ä R I L E H T I 2 4 / 2 0 0 4 V S K 5 9

LÄ

ÄK

ET

IE

DE

N. digitalisplantariscommunisIII

N. plantarislateralis

N. digitalisplantariscommunisII

N. plantarismedialis

Kuva 2. Jalkapohjan hermot.Mortonin metatarsalgiassajalkapohjahermot (n. plantariscommunis II ja III) jäävätpinteeseen metatarsaaliluidendistaalipäiden kohdalla.

N. ischiadicus

N. peronaeuscommunis

N. peronaeussuperficialis

M. peronaeuslongusM. peronaeusbrevis

N. peronaeusprofundus

M. tibialisanterior

M. extens.digit.longusM. extens.hallucis longus

M. peronaeustertius

M. extens.digit. brevis

SENSORISET ALUEET

N. peronaeuscommunis

N. peronaeussuperficialis

N. peronaeusprofundus

Kuva 1. Yhteisen pohjehermon n. peroneus communiksen jasen päähaarojen hermottamat lihakset ja ihoalue.

Taulukko 1. Alaraajan tavallisimmat hermopinteet.

Diagnoosi Hermo Motorinen häiriö Tuntohäiriö

Peroneuspinne N.peroneus Jalkaterän nosto, nilkan eversio Jalkapöytä, säären ulkoetupintaMortonin metatarsalgia N.intermetatarsalis Varpaiden toisiaan vastaavat pinnatTarsaalitunnelioireyhtymä N.tibialis Varpaiden haritus ja ojennus Päkiä, varpaat, jalkapohja Meralgia paraesthetica N.cutaneus femoris lateralis Reiden etu-ulkopinta

mosta flexor retinaculumin yläpuoleltatai sen kohdalta, mutta kuitenkin ainaennen kuin hermo sukeltaa isovarpaanloitontajan alle. Kun tarsaalitunnelioi-reyhtymässä pinne on nähtävästiuseimmiten melko distaalinen, kanta-pääoireita ei näillä potilailla useinkaanesiinny.

Tarsaalitunnelioireyhtymän kehitty-mistä provosoivat samat tekijät kuinmuitakin hermopinteitä, mm. alueellekohdistunut turvotusta aiheuttava vam-ma tai rasitus. Jalkaterän virheasento,erityisesti lattajalka voi lisätä hermoonkohdistuvaa puristusta ja toisaalta esim.diabetes tekee hermon herkemmäksipinneoireille. Jalkaterän anomalioiden,kuten talokalkaneaarisen koalition taiylilukuisten lihasten, on kuvattu provo-soineen tibiaalihermon oireita (5,6).Hermoon voi kehittyä tarsaalitunnelissapinneoireita aiheuttava kasvain, esim.neurilemmooma (7). Ulkoisia oireyhty-mää provosoivia puristavia tekijöitä onkuvattu monia, mm. paineilmalla tiivis-tyvät jääkiekkoluistimet (8). Tarsaali-tunnelioireyhtymä hankaline yösärkyi-neen voi esiintyä lapsellakin (9).

Tarsaalitunnelioireyhtymässä kipupaikantuu jalkapöydän sisäsivulle sä-teillen varpaisiin, useimmiten enem-män isovarpaan puolelle. Varpaidentunto huononee, kantapään tunto sensijaan siis pysyy yleensä hyvänä. Jalka-holvin ja päkiän tunto muuttuu myös.Potilas voi kuvata oudon tunteen kuinjalkaterän alla olisi kävellessä lankake-rä tai keitetty peruna. Vähitellen var-paiden liikkeet vaikeutuvat pikkuli-hastoiminnan huonontuessa, potilas eienää pysty harittamaan varpaitaan eikäojentamaan niitä kunnolla (raatelukä-si-asento, claw). Särky voi olla vaikeaja säteillä koko alaraajan alueelle. Toi-saalta oireet voivat olla pitkään varsinlieviä ja provosoitua vain suuremmassarasituksessa kuten pitkällä kävelylen-killä. Tutkimuksessa todetaan maini-tuilla alueilla tunnon alenema. Varpai-den motoriikka on huonontunut. Jal-kaholvin sisäsivulla on aristava alue jaTinelin koe on yleensä positiivinen, elipinnekohtaa koputettaessa potilas tun-teen kihelmöinnin kaltaista sähkötystävarpaissa ja jalkapohjassa. Tarsaalitun-nelioireyhtymässä voi esiintyä oireita

myös kantapäässä. Pinnekohta on me-diaalimalleolin seudussa ja tibiaaliher-mon kantapäähän menevät haarat ovatpinteessä. On kuvattu on myös itse-näisiä kalkaneaarihaaran puristustilo-ja, jolloin vain kantapää oireilee (10).Diagnoosia tehtäessä tarvitaan kliini-sen tutkimuksen lisäksi myös röntgen-kuvaus ja ENMG-tutkimus. Ultraääni-tai magneettitutkimus voivat olla vai-keasti diagnostisoitavissa tapauksissaavuksi, varsinkin jos puristuksen syyon ganglio tai hermon kasvain (11).

Tarsaalitunnelioireyhtymän hoito onaluksi aina konservatiivinen: rasituksenvähentäminen, mahdollisesti jalkatu-kien hankkiminen, tulehdusta lievittä-vät lääkkeet, ultraäänihoito. Mikäli vai-va ei hellitä ja diagnoosi on varmistettu,voidaan harkita leikkaushoitoa. Leik-kaus ei ole suuri, mutta voi taitamatto-masti tehtynä aiheuttaa enemmän hait-taa kuin hyötyä. Tibiaalihermo ja senhaarat vapautetaan mediaalimalleolita-solta jalkapohjaan asti. Leikkaustuloson raportoitu hyväksi valtaosassa ta-pauksia (12,13). Huonoja tuloksia onmyös esitetty: useimmiten syynä onväärä diagnoosi, epätäydellinen hermonvapauttaminen, hermoa ahdistavan uu-den arven muodostuminen ja hermonvammautuminen leikkauksessa (14).On myös hyvä muistaa, että pinne pyr-kii uusimaan helposti jos alueelle muo-dostuu arpea, ja seurauksena voi ollapaha kierre.

MERALGIA PARAESTHETICA

Meralgia paraesthetica on nervus cuta-neus femoris lateraliksen nivusseudunpinne. Tämä hermo on puhdas tunto-hermo ja hermottaa reiden etu-ulkosi-vun (kuva 4). Hermo voi joutua pin-teeseen tullessaan ingvinaaliligamentinali tai yli reiden alueelle spina iliacaanteriorin läheltä. Normaalisti hermokulkee lantion puolelta reiden etupin-nalle ingvinaaligamentin alta noinsenttimetrin suoliluun etuharjanteenmediaalipuolelta, mutta voi myös kul-kea kyseisen ligamentin läpi tai yli jajopa suoliluun etuharjanteen yli (15).Yleensä kävely tai istuminen pitem-pään provosoivat neuralgian oireita elisärkyä ja parestesioita reiden etu-ulko-sivulle.

Meralgian diagnostiikassa ENMG-tutkimus on tärkeä. Tuntohermovastevoi olla merkittävästi alentunut taipuuttua kokonaan. Erotusdiagnostii-kassa on muistettava, että hermon toi-minnan heikkous voi johtua myös ni-vustaivetta proksimaalisemmasta syys-

2495S U O M E N L Ä Ä K Ä R I L E H T I 2 4 / 2 0 0 4 V S K 5 9

LÄ

ÄK

ET

IE

DE

Kuva 3. Mortonin neurooma varvasvälissä ja resekoitu neurooma.

Alaraajan särky ja tunnon taimotoriikan huononeminenvoi johtua hermopinteestä.

HARVINAISEMPIAALARAAJAN HERMO-ONGELMIA

Suraalihermo Nilkan lateraalipuolen leikkauksiinliittyy helposti suraalihermon vaurionmahdollisuus. Hermo kulkee lateraali-malleolin takana ja hermottaa jalkate-rän ulkosivun tunnon puolen kämme-nen kokoiselta alalta. Suonikohju- tainilkan nivelside- ja murtumaleikkauk-sissa viilto tulee sen kulkukohdalle.Hermo voi mennä poikki tai jäädä ar-peen pinteeseen. Seurauksena on pai-kallinen särky ja oireet suraalihermontuntoalueella jalkaterän ulkosivulla.Diagnoosi varmistetaan ENMG-tutki-muksella. Leikkaus on usein välttämä-tön hankalien vaivojen takia.

Suraalihermo voi joutua myös var-sinaiseen pinteeseen ilman leikkausta-kin pohkeen puolivälissä tullessaanfaskian läpi ihon alle. Potilaalla on sil-loin paikallinen kipu pohkeessa ja jal-katerän ulkosivun pinneoireita. Tätä

tä, kuten lannerangan välilevytyrästä,joka silloin on yleensä LII–III-välissäLIII-hermoa painaen (16) tai n. cuta-neus femoris lateraliksen kompressios-ta, jonka voi aiheuttaa pahanlaatuinenpikkulantion alueen kasvain.

Potilaat ovat yleensä keski-iän ylittä-neitä. Meralgiaa voi esiintyä kuitenkinmyös aivan teini-ikäisenäkin. Richerym. kuvasivat kolme 14–16-vuotiastanuorta, joista yhdellä meralgian oireetprovosoituivat pitkän kävelylenkin ai-kana, toinen oli kohtalaisen lihavamutta kolmannella ei ollut mitään eri-tyistä provosoivaa tekijää (17). Meral-gian esiintyvyydeksi kaikista potilaistaon kuvattu vain 0,03 prosenttia (18),meralgia edustaa kaikista reisivaivoistakuitenkin 7–35 prosenttia (19). Yleisinmeralgian aiheuttaja on kyseisen alu-een leikkaus, yleensä luun otto cristas-ta. Hermo jää puristuksiin haavaa sul-jettaessa tai vahingoittuu jo itse luunotossa (20). Meralgian on kuvattu ke-hittyvän jopa kymmeniä vuosia luuno-ton jälkeen (21). Meralgiaa provosoiviatekijöitä on esitetty useita. Mm. häpy-liitoksen kulumaa sairastavilla potilail-la meralgiaa on todettu enemmän kuinniillä, joilla lantioröntgen oli siltä osinnormaali (22). Alaraajojen eripituisuusvoi provosoida meralgian (23), samoinkrooninen appendisiitti, joka ärsyttäähermoa proksimaalisemmin (24).Lonkkaproteesileikkauksen yhteydessäkäytettävien, vartalon asentoa pitävientukien on myös raportoitu aiheuttavanmeralgiaa niiden painaessa nivustaivet-ta leikkauksen aikana (25). Jopa femo-raaliarterian kautta tapahtuneen katet-risaation komplikaationa on kuvattumeralgia (26). Myös suora iskuvammareiden tyveen voi aiheuttaa pitkäkestoi-sen meralgian (27).

Iän myötä tulleet meralgiat reagoivatyleensä hyvin konservatiiviseen hoi-toon. Tavallisia hoitokeinoja ovat tuleh-duskipulääke, lepo, ultraäänihoito taikortisonipistos. Jos meralgia ei helpotukohtuullisen ajan kuluessa (puolessavuodessa), on syytä vapauttaa hermoleikkauksella. Hermon löytäminen voijoskus olla työlästä, koska anatomisetvaihtelut ovat suuria. Hermo vapaute-taan ja tarvittaessa diskisoidaan ingui-naaliligamenttia. Jos hermo on katken-nut esim. luunottoleikkauksessa, se onyritettävä korjata. Jos korjaus ei onnistusen takia, että hermon distaalipäätä eilöydy, neurooma on syytä resekoida niinpitkältä, ettei se kasva uudestaan nivus-alueelle. Poikkeustapauksissa on arpisel-la alueella oleva hermo yritettävä suojataepigastrisella rasvakielekkeellä (28).

2496 S U O M E N L Ä Ä K Ä R I L E H T I 2 4 / 2 0 0 4 V S K 5 9

LÄ

ÄK

ET

IE

DE

Tunto-häiriö-alue

Kuva 5. Peroneushermon syvänhaaran kulku ja ihotuntoalue(anteriorinen tarsaalitunneli).

pinnettä esiintyy joskus urheilijoilla,joilla suraalihermo ilmeisesti pyrkiipohjelihasten runsaan käytön ja mah-dollisesti toistuvien pikkuvammojenseurauksena arpeutumaan kiinni ym-päristöönsä faskia-aukon seudussa(29,30).

Anteriorinentarsaalitunnelioireyhtymä

Peronaeus profundus -hermon pääte-haara kulkee nilkan edestä keskeltä.Päätehaaran lateraalinen haara her-mottaa varpaiden lyhyet ojentajat jamediaalinen haara I–II-varpaiden välinihon (kuva 5). Tämä hermo voi joutuapuristuksiin nilkan murtumien yhtey-dessä tai vaurioitua nilkkanivelen tä-hystyksessä. Myös korkeakorkoisetkengät ja liian tiukalle sidotut kengän-nauhat voivat provosoida anteriorisentarsaalitunnelioireyhtymän. Islaminus-koisten rukousasennon on myös todet-tu provosoivan oireyhtymän (31). Oi-reena on epämääräinen särky nilkanpäällä jalkapöydässä ja I–II-varpaiden

Reisivaivan syynä voi ollameralgia paraesthetica.

L2L3

N. cutaneusfemorislateralis

Kuva 4. Meralgia paresthetica.Reiden ulommaisen ihohermon (n.cutaneus femoris lateralis)tuntomuutosalue reidenyläosassa.

taan, jossa hermo tulee faskian läpi.Hermon vapauttaminen auttaa vaivoi-hin.

FemoraalihermoLonkkaproteesileikkauksen yhteydessäsekä iskiashermo että femoraalihermovoivat joutua puristukselle alttiiksi(kuva 6). Useimmiten syynä on instru-mentin aiheuttama vaurio, mutta ky-seessä voi olla myös arven tai turvo-tuksen aiheuttama hermopinne tai raa-jan liiallinen pidentäminen lonkkapro-teesileikkauksessa. Femoraalihermonvauriosta seuraa polven ojennusheik-kous ja huonotuntoisuus säären etu-pinnalla (safeenushermo). Iskiasher-mon vauriossa taas oireet tulevat kokoalaraajaan, herkimmin peroneusher-mon alueelle (35). Femoraalihermonpinne voi kehittyä umpilisäkkeen pois-tonkin jälkeen, kun hermon ympärillekehittyi kuristava arpikudos. Hermoparani vasta uuden vapauttavan leik-kauksen jälkeen (36). Femoraaliher-mon distaalinen säären etupintaa her-

mottava tuntohermo, safeenushermo,vahingoittuu helpohkosti suonikohju-leikkauksen yhteydessä, jos käytössäon ns. strippausmenetelmä. Samoinsafeenushermon polven alapuolellekiertävä haara voi vahingoittua pol-veen kohdistuvien toimenpiteiden yh-teydessä. Kumpikin vaurio voi aiheut-taa sietämättömän kroonisen kivun.

SädehoitovauriotAlaraajaan voi kehittyä hermovauriomyös lantion alueen sädehoidon jäl-keen. Syynä on tällöin sekä hermonsaama sädevaurio että sitä ympäröivänkudoksen kovettumisen ja arpeutumi-sen aiheuttama puristus. Sädevammanaiheuttama hermovaurio yleensä vai-keutuu vuosien tai vuosikymmentenkuluessa johtaen halvauksiin. Vaikeakipu on leikkausaihe. Leikkaus saattaakuitenkin lisätä halvausta, kun her-mon verenkierto vaurioituu lisää.

Nivusalueen hermovammatReisihermon pinteen ja meralgian li-säksi nivusen hermovaurioista on syy-tä mainita suoli-nivushermo (n. ilioin-guinalis) ja genitaalireisihermojen vai-vat, koska niitä esiintyy silloin tällöin.Edellinen hermottaa ingvinaaliliga-mentin yläpuolella nivusen ihon ja jäl-kimmäinen sen alapuolisen kaistan jakivespussin ihon. Kumpikin voi vau-rioitua tai joutua pinteeseen nivusseu-dun leikkausten yhteydessä. Esim. ty-räleikkauksen yhteydessä hermo voijäädä ompeleen puristamaksi, jolloinseurauksena on vaikea krooninen ki-putila. Suoli-nivushermon on kuvattujäänen puristuksiin myös laparoskoop-pisessa tyräleikkauksessa käytettyjenklipsien väliin (37) ja genitaalireisi-hermon samalla tavoin munuaisenpoiston yhteydessä (38).

Muita harvinaisia alaraajojenhermo-ongelmia

Edellämainittuja vielä harvinaisempiaalaraajojen hermo-ongelmia on kuvat-tu monia. Tässä yhteydessä niistä mai-nitaan vain muutama kuriositeettinä.Pakaran ja reiden takaosan kivun syyvoi olla n. cutaneus femoralis pos-teorin pinne pakarassa (39). Tibiaali-hermo voi polvitaipeessa joutua so-leuslihaksen jänteiden kiinnittymis-kohdan puristamaksi. Oireena on vai-kea kipu polvitaipeessa ja pohkeenyläosassa. Kantaminen ja kävely lisää-vät kipua, samoin jalkaterän passiivi-nen dorsifleksio (40). Peroneusher-mosta voi lähteä anomaalinen tunto-haara jänteen läpi, jolloin aiheutuu ki-

2497S U O M E N L Ä Ä K Ä R I L E H T I 2 4 / 2 0 0 4 V S K 5 9

LÄ

ÄK

ET

IE

DE

Kuva 6. Femoraalihermo on jäänyt irronneenlonkkaproteesin korjausleikkauksessa acetabuluminpohjalle pakatun luunsiirteen puristamaksi.

välin huono tunto. Nilkan plantaari-fleksio ja varpaiden ojennus voivat li-sätä kipua. Diagnoosi voidaan varmis-taa ENMG:llä (32). Hoitona on provo-soivan tekijän poistaminen ja tavan-omaiset konservatiiviset hoidot, tarvit-taessa hermon kirurginen vapauttami-nen. Vaiva saattaa joskus esiintyä lap-sellakin ja olla niin paha, että se ai-heuttaa vaikean reflektorisen sympaat-tisen dystrofian (33,34).

Peroneushermon pintahaaraPeronaus suprafilialiksen tuntohaarakulkee säären etulateraalipinnalla jatulee faskian läpi säären puolivälissä.Se hermottaa säären etupintaa ja jalka-pöytää. Sen vaurio säären alakolman-neksen etupinnalla on mahdollinenleikkauksen, varsinkin suonikohjuleik-kauksen ja pohjeluun murtumaleik-kauksen komplikaationa. Leikkauksenjälkeinen peroneushermon pintahaa-ran vaurio voi myös vaatia leikkauksel-lisen korjauksen. Tämän pintahaaranpinne voi aiheutua myös itsestään koh-

Lätkyttävä jalkaterä voi ollaperoneuspinteen aiheuttamaeikä ollenkaanselkäperäinen.

vulias synnynnäinen pinne (41). Jalka-terän alueella on monia rasituksellealttiita kohtia, joissa pienet tuntoher-mot voivat joutua kivuliaaseen puris-tukseen (42). Jalkaterän hermope-räisistä kiputiloista on muutama vuosisitten kirjoitettu tässä lehdessä (43).

LOPUKSI

Hermopinne on yksi alaraajan säryntai halvauksen syy. Nilkan ja jalkateränalueella löytyy varsinkin iäkkäämmilläusein nivelrikkomuutoksia, jotka voi-vat aiheuttaa särkyä ja kipua. Silloin-kin on hyvä pitää mielessä kivun her-moperäisen syyn mahdollisuus. Useinalaraajavaivan syy on selkäperäinen.Pinnemahdollisuus voi unohtua ja tut-kimukset keskitetään alaselkään, jostavoi löytyä ajankohtaisiin oireisiin liit-tymätöntä patologiaa, jota hoitamallapotilas ei parane. Varsinkin peroneus-pareesin diagnostiikassa perifeerisenhermon pinne on syytä pitää mielessä.

KIRJALLISUUTTA1 Vastamäki M. Alaraajan hermopinteet. Suom Lääkäril

1992;47:379–82.2 Vastamäki M. Peroneushermon pinne. Duodecim

1985;101:1185–90.3 Fabre T, Piton C, Andre D, Lasseur E, Durandeau A.

Peroneal nerve entrapment. J Bone Joint Surg1998;80-A:47–53.

4 Sharp RJ, Wade CM, Hennessy MS, Saxby TS. Therole of MRI and ultrasound imaging in Morton'sneuroma and the effect of size of lesion on symptoms.J Bone Joint Surg 2003;85-B:999–1005.

5 Lee MF, Chan PT, Chau LF, Yu KS. Tarsal tunnelsyndrome caused by talocalcaneal coalition. J ClinImag 2002;26:140–3.

6 Burks JB, DeHeer PA. Tarsal tunnel syndromesecondary to an accessory muscle: A case report. JFoot Ankle Surg 2001;40:401–3.

7 Tsai CC, Lin TM, Lai CS, Lin SD. Tarsal tunnelsyndrome secondary to neurilemoma-a case report.Kaohsiung J Med Sci 2001;17:216–20.

8 Watson BV, Algahtani H, Broome RJ, Brown JD. Anunusual presentation of tarsal tunnel syndromecaused by an inflatable ice hockey skate. Can JNeurol Sci 2002;29:386–9.

9 Brockmann K, Schneider-Sickert F, Kolenda H, AdenI, Hanefeld F. Tarsal tunnel syndrome in a 7-year-oldboy. Eur J Ped 2004;163:46–7.

10 Hendrix CL, Jolly GP, Garbalosa JC, Blume P,DosRemedios E. Entrapment neuropathy: Theetiology of intractable chronic heel pain syndrome. JFoot Ankle Surg 1998;37:273–9.

11 Machiels F, Shahabpour M, De Maeseneer M,Schmedding E, Wylock P, Osteaux M. Tarsal tunnelsyndrome: Ultrasonographic and MRI features. J BelgRad 1999;82:49–50.

12 Gondring WH, Shields B, Wenger S. An outcomesanalysis of surgical treatment of tarsal tunnelsyndrome. Foot Ankle Int 2003;24:545–50.

13 Sammarco GJ, Chang L. Outcome of surgicaltreatment of tarsal tunnel syndrome. Foot Ankle Int2003;24:125–31.

14 Raikin SM, Minnich JM. Failed tarsal tunnelsyndrome surgery. Foot Ankle Clin N Am2003;8:159–74.

15 de Ridder VA, de Lange S, van Popta J. Anatomicalvariations of the lateral femoral cutaneous nerve andthe consequences for surgery. J Orthop Trauma1999;13:207–11.

16 Trummer M, Flaschka G, Unger F, Eustacchio S.Lumbar disc herniation mimicking meralgiaparesthetica: Case report. Surg Neurol 2000;54:80–1.

17 Richer LP, Shevell MI, Stewart J, Poulin C. Pediatricmeralgia paresthetica. Pediatr Neurol 2002;26:321–3.

18 Ecker AD, Woltman HW. Meralgia paresthetica: Areport of one hundred and fifty cases. JAMA1938;110:1650–2.

19 Jones RK. Meralgia paresthetica as a cause of legdiscomfort. Can Med Assoc J 1997;111:541–2.

20 van den Broecke DG, Schuurman AH, Borg ED, KonM. Neurotmesis of the lateral femoral cutaneousnerve when coring for iliac crest bone grafts. PlastReconstr Surg 1998;102:1163–6.

21 Yamamoto T, Nagira K, Kurosaka M. Meralgiaparesthetica occurring 40 years after iliac bone graftharvesting: Case report. Neurosurgery2001;49:1455–7.

22 Bierma-Zeinstra S, Ginai A, Prins A, Geleijnse M, vanden Berge H, Bernsen R, Verhaar J, Bohnen A.Meralgia paresthetica is related to degenerative pubicsymphysis. J Rheumatol 2000;27:2242–5.

23 Goel A. Meralgia paresthetica secondary to limblength discrepancy: Case report. Arch Phys MedRehabil. 1999;80:348–9.

24 Ghavanini MR, Ghavanini AA. Meralgia parestheticaas the presenting feature of chronic appendicitis. AmJ Phys Med Rehabil 2001;80:703–5.

25 Kitson J, Ashworth MJ. Meralgia paraesthetica. Acomplication of a patient-positioning device in totalhip replacement. J Bone Joint Surg 2002;84-B:589–90.

26 Butler R, Webster MW. Meralgia paresthetica: Anunusual complication of cardiac catheterization viathe femoral artery. Catheter Cardiovasc Interv2002;56:69–71.

27 Ulkar B, Yildiz Y, Kunduracioglu B. Meralgiaparesthetica: a long-standing performance-limitingcause of anterior thigh pain in a soccer player. Am JSports Med 2003;31:787–9.

28 Namba Y, Ito S, Tsutsui T, Koshima I. Treatment ofmeralgia paresthetica with a deep inferior epigastricperforator adiposal flap: Case report. J ReconstrMicrosurg 2003;19:69–72.

29 Bryan BM III, Lutz GE, O'Brien SJ. Sural nerveentrapment after injury to the gastrocnemius: A casereport. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:604–6.

30 Fabre T, Montero C, Gaujard E, Gervais-Dellion F,Durandeau A. Chronic calf pain in athletes due tosural nerve entrapment. A report of 18 cases. Am JSports Med 2000;28:679–82.

31 Akyüz G, Us Ö, Türan B, Kayhan Ö, Canbulat N,Yilmar IT. Anterior tarsal tunnel syndrome.Electromyogr Clin Neurophysiol 2000;40:123–8.

32 Kimura J. Electrodiagnosis in diseases of nerve andmuscle. Oxford University Press, 2001.

33 Parano E, Pavone V, Greco F, Majorana M, TrifilettiRR. Reflex sympathetic dystrophy associated withdeep peroneal nerve entrapment. Brain Dev1998;20:80–2.

34 Vastamäki M. Reflektorinen sympaattinen dystrofia.Suom Lääkäril 2002;57:5175–81.

35 Vastamäki M, Paavilainen T. Preventing neurologicalcomplications of total hip arthroplasty. Complicationsin Orthopedics 1991;6:147–51.

36 Wechselberger G, Schoeller T, Kiechl S, Lille S, Piza-Katzer H. Femoral nerve entrapment followingappendectomy. Surgery 2000;127:115.

37 Lantis JC 2nd, Schwaitzberg SD. Tack entrapment ofthe ilioinguinal nerve during laparoscopic herniarepair. J Laparoendosc Adv Surg Tech 1999;9:285–9.

38 Sandford R, Nicholson ML. Genito-femoral nerveentrapment: a complication of stapling the ureterduring laparoscopic live donor nephrectomy. NephrolDial Transplant 2001;16:2090–1.

39 Mobbs RJ, Szkandera B, Blum P. Posterior femoralcutaneous nerve entrapment neuropathy: operativeexposure and technique. Br J Neurosurg2002;16:309–11.

40 Mastaglia FL. Tibial nerve entrapment in the poplitealfossa. Muscle Nerve 2000;23:1883–6.

41 Hackam DG, Zwimpfer TJ. Congenital entrapment ofthe lateral cutaneous nerve of the calf presenting as aperoneal sensory neuropathy. Can J Neurol Sci1998;25:168–70.

42 Fredericson M, Standage S, Chou L, Matheson G.Lateral plantar nerve entrapment in a competitivegymnast. Clin J Sport Med 2001;11:111–4.

43 Lehtinen I, Hurme M, Koskivuo I. Jalkaterän ja nilkanhermoperäiset kiputilat. Suom Lääkäril2000;55:441–5.

K i r j o i t t a j a

M A R T T I VA S TA M Ä K Idosentti, ylilääkäriSairaala ORTON, Invalidisäätiömartti.vastamaki@invalidisaatio.fi

2498 S U O M E N L Ä Ä K Ä R I L E H T I 2 4 / 2 0 0 4 V S K 5 9

LÄ

ÄK

ET

IE

DE

E n g l i s h s u m m a r y

Nerve entrapments inthe lower extremityThe most common nerveentrapments in the lower extremityare peroneal nerve entrapment atknee level, Morton's metatarsalgyand tarsal tunnel syndrome in thefoot, and meralgia paraesthetica inthe thigh. Symptoms are pain,paraesthesiae, numbness, andweakness, e.g. drop foot in peronealentrapment. Treatment is basicallyconservative: rest, anti-inflammatory

agents, physical therapy, andcorticoid injections. In longstandingdisabling cases, surgery is indicated,resulting mostly in a favourableoutcome.

M A R T T I VA S TA M Ä K IM.D., Ph.D.ORTON Orthopaedic HospitalInvalid Foundation, HelsinkiE-mail:martti.vastamaki@invalidisaatio.fi