ITP= IMMUNOLOGINEN TROMBOSYTOPENIA

Taru Kuittinen, Dos, sisätautien ja kliinisen hematologian erikoislääkärihematologia, ylilääkäri

palvelulinjajohtaja11.4.2019

Sidonnaisuudet

• Osakkeet: ei

• Koulutus/kokousmatkat: BMS, Celgene, Roche, Amgen, Janssen, Pfizer, Leo-Pharma, Sobi, MSD, Takeda, Bayer, Novo Nordisk, Sanofi

• Apurahat: ei

• Adviser Board: ei

• Luentopalkkiot: BMS, Sanofi, Celgene, Roche, Amgen, Janssen, Pfizer, Leo-Pharma, Sobi, MSD, Takeda, Bayer, Novo Nordisk, Boehringer-Ingelheim

• Konsulttisopimukset:

– 2008-2011: Roche Oy

– 5-10/2017 Sanofi Oy

TROMBOSYTOPENIAN SYITÄ

1. Alentunut tuotanto- Sytostaattihoitojen jälkitila, vitamiinipuutokset, MDS, alkoholi

2. Lisääntynyt kulutus

- immunologinen (=solut häviävät verenkierrosta

immunologisella mekanismilla)

- ITP (primaarinen)

- sekundaarinen

- ei-immunologinen

- TTP, HUS, DIC, HELPP-syndrooma

3. Poikkeava jakaantuminen elimistössä- hypersplenismi

ITP

- ITP on kyseessä kun B-Tromb < 100 x 10 9/l eikä muuta selvittävää syytä (=isoloitu trombosytopenia)

- purppura, limakalvovuodot; ei nivelvuotoja- vakavat vuodot harvinaisia

- spontaanivuodon riski merkittävä kun B-tromb < 10 x 10 9/l

- 2.4 x vuotoriski muuhun väestöön verrattuna

- yhtä yleinen miehillä ja naisilla (> 65 v) - N:M = 4:1 (30-60v)

- vuodessa n 3/100 000 uutta diagnoosia - kuolleisuus 1.5 x verrattuna muuhun väestöön - aikuisilla voidaan pitää kroonisena sairautena

Sekundaarinen immunologinen trombosytopenia

-rokotukset: vesirokko, MPR-rokote (sikotauti, tuhkarokko, vihurirokko)

Hepariini, penisilliini

Jantunen E et al. SL

Patogeneesi

autotoleranssin häiriö: ilmenee patologisia autovasta-aineita tuottavissa B-soluissa sekä Th1 ja Th2 –auttaja T-solujen ja säätelijä T-solujen keskinäisissä suhteissa

- säätelijä T-solujen määrä ↓

ITP

- Diagnostisia ja/tai erotusdiagnostisia asioita

www.hematology.fi

• Glykoproteiinispesifiset trombosyyttivasta-aineet (trombosyyttien pinnan vasta-ainetutkimukset): IgG-luokan vasta-aineet: makrofagit poistavat verenkierrosta; IgM-luokan vasta-aineet: komplementtivälitteinen poistuma

ITP www.hematology.fi

ITP www.hematology.fi

www.hematology.fi

www.hematology.

-ASH: jos B-tromb < 30x10 9/l aloitetaan hoito vaikka EI vuoto-oireita

-Consensus -paneeli: jos B tromb < 20x 10 9/l ja vuoto-oireita, hoito aloitetaan

-Asiantuntijamielipiteitä: vain vuoto ohjaa hoidon aloitusta, ei tietty trombosyyttiraja-

10-20 x 10 9/l on viitteellinen hoidon aloitukseen

-Jos tuore ITP ja B-tromb < 20 x10 9/l ja mukana mahdollisesti lieväkin vuoto-oire,

hoito aloitetaan sairaalassa

-Jos krooninen ITP ja B-tromb < 20x 10 9/l ja hoito tarvitaan, hoidetaan kotona

-Vuotoriskiä lisää: miessukupuoli, korkea ikä, matala trombosyyttiluku (10-20), tai

samanaikainen hyytymiseen vaikuttava lääkitys

Hoidon aihe ITP:ssa

www.hematology.fi

vuotoscoret

ITP:n hoidon aloituksen viitteelliset trombosyyttirajat ja hoidon

tavoitteet

Aloitus Tavoite

www.hematology.fi

1. linjan hoito ITP:ssa www.hematology.fi

Kortisoniriippuvainen: vähintään 2 kk tarvitaan kortisonia, joko jatkuvana hoitona

tai

uudelleen aloitettuna (2kk sisällä), jotta B-tromb taso pysyy >30 x10 9/l

ja /tai estetään vuodot

(prednisolon-annos > 15 mg/vrk?)

Rodegheiro F et al.

Bohn et al.

Khan A et al.

- Rituximabi 100 mg iv x1/viikko yhteensä 4 annosta Khan A et al.

Kroonisessa ITP: ssa mahdollisimman non-toksinen hoito ja

pienin mahdollinen annos

1. linjan hoitoon ei vastetta tai persistoiva/krooninen ITP

ASH guideline

Michel M

- Initiaali RR 60-80% ja 5v RR 60-70%

- hyvää vastetta ennustaa nuori ikä ja luuytimessä korkea

megakaryosyyttien määrä

- nuoret, jotka kortisoniriippuvaisia?

www.hematology.fi

- Initiaali RR 60-70%, 5 v RR vain 20%

- hyvää vastetta ennustaa naissukupuoli, ikä < 40v, lyhyt aikajänne

diagnoosin ja rituximabi-hoidon aloituksen välillä

- korjaa autoreaktiivisia T-soluja?

www.hematology.fi

- romiplostiimi; luuytimen fibroitumisen riksi kasvaa jos annos > 10 mikrogr/kg

- TPO: vaikuttavat säätelijä T-solujen määrään?

www.hematology.fi

ITP ja verenvuodon hoito

www.hematology.fi

ITP ja ak-hoito

Matzdorff A et al.

Tulevaisuuden näkymiä

- 1. linjaan nykyisiä 2. -3. linjan hoitovaihtoehtoja– varhainen aggressivinen hoito saattaa johtaa pysyvämpiin vasteisiin?

- rhTPO

- avatrombopag

- fostamatinib

- rozanolixizumab

Oleellista hoidossa hyvä QOL- estetään vuodot ja vältetään hoitojen haittoja

Lähteet

• www.hematology.fi; infektiot ja immunologia-työryhmä

• The American Society of Hematology 2011 evidence-based practise guideline: Blood 2011; 117

• Arnold A. Bleeding complications in ITP. Hematology 2015

• Michel M. Immune thrombocytopenia nomenclature, consensus reports and guideline. Semin Hematol 2013

• Lambert M et al. Clinical update in adult ITP. Blood 2017

• Nagalla S et al. Recent advances in understanding and management of acquiredthrombosytopenia. Research 2018

• Matzdorff A et al. Immune thrombostypneia-curent diagnostics and therapy. OncolRes 2018

• Bohn JP et al. Current and evolving treatment strategies in adult ITP. Memo 2018

• Rodeghiero F et al. Standardization of terminology, definitions and outcomecriteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report froman international working group. Blood 2009.

• Jantunen E et al. Aikuisten immuloginen trombosytopenia-mitä uuttaa. Suomen Lääkärilehti, 2012.

ITP

• taustalla immuunijärjestelmän toimintahäiriö, jolloin syntyy autovasta-aineita immuunikomplekseja. Tästä seuraa kiihtynyt trombosyyttien tuhoutuminen etenkin pernassa.

• trombosyyttivasta-aineet voivat sitoutua luuytimessä megakaryosyytteihin ja vähentää niiden määrää sekä estää kypsymistä

• trombopoietiini (TPO) on tärkein verihiutaleiden muodostusta säätelevä tekijä– syntetoituu maksassa ja sitoutuu megakaryosyyteissä oleviin

reseptoreihin

– normaalisti P-TPO-pitoisuus on korkea trombosytopeniassa, mutta ITP: ssa koholla tai normaali

ITP

• tuhoutuminen lisääntynyt ja tuotanto laskenut• vasta-aineiden välittämä trombosyyttien tuhoutuminen on keskeinen

patogeneettinen ilmiö• elimistön autotoleranssi trombosyyttien antigeeneille on murtunut• pernan ja maksan fagosyytit poistavat FCy-reseptorien välityksellä vasta-

aineiden päällystämät trombosyytit• fagosyytit ja dendriittisolut voivat esitellä uusia trombosyyttiantigeeneja T-

soluille ja täten voimista antitrombosyyttivastettaa• fagosytoivissa soluissa voidaan osoittaa aktivoivien FCy- res dominanssi

inhiboiviin verrattuna, mikä lisää vata-aine-antigeenikompleksien poistumista elimistöstä

• komplementtivälitteinen trombosyyttien poistuma ja tuhoutuminen on ITP-potilailla lisääntynyt

• T-soluvaste on proinflammatorinen ja säätelijä T-solujen määrä ja aktiivisuus vähentynyt

Michel M