allo-immunisation foetomaternelle. physiopathologie n passage dhématies fœtales dans la...
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ALLO-IMMUNISATION ALLO-IMMUNISATION FOETOMATERNELLEFOETOMATERNELLE
PhysiopathologiePhysiopathologie Passage d’hématies fœtales dans la circulation Passage d’hématies fœtales dans la circulation
maternelle dès 6 SAmaternelle dès 6 SA 4% au 1erT, 12% au 2èT, 45% au 3èT, 60% pdt 4% au 1erT, 12% au 2èT, 45% au 3èT, 60% pdt
accouchement (0,1 ml suffit pour immunisation)accouchement (0,1 ml suffit pour immunisation)
Immunisation primaire :Immunisation primaire : Lente : en 2 moisLente : en 2 mois Apparition IgM maternelles ne traversant pas le placentaApparition IgM maternelles ne traversant pas le placenta Puis apparition d’IgG en faible quantité : passsage Puis apparition d’IgG en faible quantité : passsage
transplacentairetransplacentaire
Nouveau contact : réponse secondaire + précoce et Nouveau contact : réponse secondaire + précoce et + importante+ importante IgG en quantité importante traversant le placenta IgG en quantité importante traversant le placenta Souvent à la 2ème grossesse, de plus en plus sévère à Souvent à la 2ème grossesse, de plus en plus sévère à
chaque grossesse chaque grossesse
PhysiopathologiePhysiopathologie
Passage transplacentaire des Passage transplacentaire des IgG maternelle vers le fœtusIgG maternelle vers le fœtus
IgG maternelle + GR fœtal IgG maternelle + GR fœtal = complexe immun= complexe immun = hémolyse foetale= hémolyse foetale
Anémie fœtaleAnémie fœtale Libération bilirubine libre Libération bilirubine libre
ALLO - IMMUNISATION
HEMOLYSE ET CONSEQUENCESHEMOLYSE ET CONSEQUENCES
Liaison des Complexes Immuns aux Liaison des Complexes Immuns aux
Macrophages SpléniquesMacrophages Spléniques
PhagocytosePhagocytose
HémolyseHémolyse
ANEMIE FŒTALE HYPERBILIRUBINEMIE ANEMIE FŒTALE HYPERBILIRUBINEMIE NEONATALENEONATALE
ANEMIE FOETALEANEMIE FOETALE
° Débit ° Débit + Erythropoièse compensantrice + Erythropoièse compensantrice
Insuffisance Insuffisance
Epanchement des Séreuses / AnasarqueEpanchement des Séreuses / Anasarqueplèvre, péricarde, asciteplèvre, péricarde, asciteŒdème Sous CutanéŒdème Sous CutanéHydramniosHydramnios° de l’épaisseur placentaire° de l’épaisseur placentaireHSMGHSMG
réversible après Transfusionréversible après Transfusion
Etat d’anoxie ChroniqueEtat d’anoxie ChroniqueLésions cellulaires profondesLésions cellulaires profondes
IrréversiblesIrréversibles
Mort In UteroMort In Utero
ANEMIE FOETALEANEMIE FOETALE
Tolérance fœtale remarquableTolérance fœtale remarquable
Souvent pas de signe puis décompensation Souvent pas de signe puis décompensation rapiderapide
Phénomènes d’adaptation Phénomènes d’adaptation
Augmentation du flux sanguinAugmentation du flux sanguin
Erythropoièse compensatrice :Erythropoièse compensatrice :Par la rate et le foiePar la rate et le foie
Puis médullaire à partir du 6ème moisPuis médullaire à partir du 6ème mois
ANEMIE FOETALEANEMIE FOETALE
L’HSMG induit une Hypertension PortaleL’HSMG induit une Hypertension Portale
+ Obstruction veineuse + Obstruction veineuse OmbilicaleOmbilicale
Œdème PlacentaireŒdème Placentaire
Ascite foetaleAscite foetale
Erythroblastose Erythroblastose
Altération des hépatocytesAltération des hépatocytes
° des synthèses hépatiques° des synthèses hépatiques
Hypo AlbuminémieHypo Albuminémie
Oedèmes Fœtaux DiffusOedèmes Fœtaux Diffus
ICTERE NUCLEAIRE après la naissanceICTERE NUCLEAIRE après la naissance
Fixation de l’excès de Bili non C sur Fixation de l’excès de Bili non C sur les Phospholipides des membranes les Phospholipides des membranes plasmiques et intra-cellulairesplasmiques et intra-cellulaires
Action sur les neurones, nx gris Action sur les neurones, nx gris cenraux, tronc cérébralcenraux, tronc cérébral
Blocage des fonctions cellulaires dont Blocage des fonctions cellulaires dont la chaîne respiratoire mitochondriale la chaîne respiratoire mitochondriale Nécrose cellulaireNécrose cellulaire
PhysiopathologiePhysiopathologie In utéro :In utéro :
anémie = transport oxygène diminué chez anémie = transport oxygène diminué chez fœtus = insuffisance cardiaque, œdème, fœtus = insuffisance cardiaque, œdème, anasarque, souffrance fœtaleanasarque, souffrance fœtale
Hyperbilirubinémie traitée par le foie maternelHyperbilirubinémie traitée par le foie maternel
A la naissance : foie fœtal débordé par A la naissance : foie fœtal débordé par hyperbilirubinémie = ictère nucléaire hyperbilirubinémie = ictère nucléaire (lésions cérébrales)à la naissance si pas (lésions cérébrales)à la naissance si pas de photothérapie de photothérapie
EpidémioEpidémio
1-2 femmes enceintes /1000 allo-1-2 femmes enceintes /1000 allo-immuniséesimmunisées
75 % RhD (=RH1)75 % RhD (=RH1) = risque sévère d’anémie in utéro= risque sévère d’anémie in utéro = 90 % des cas de traitement in = 90 % des cas de traitement in
utéro utéro
25 % autres25 % autres
EpidémioEpidémio
Autres :Autres : Kell (=KH1), c (RH4), E (RH3): risque Kell (=KH1), c (RH4), E (RH3): risque
anémie sévère in utéroanémie sévère in utéro
Duffy (Fya, Fyb), Kidd (Jka, Jkb), MNS, C Duffy (Fya, Fyb), Kidd (Jka, Jkb), MNS, C (RH2), e (RH5): risque anémie post-natale (RH2), e (RH5): risque anémie post-natale surtoutsurtout
Lea, Leb, P1, H, Anti-papaïne, anti-b, Ac Lea, Leb, P1, H, Anti-papaïne, anti-b, Ac anti-I (=autoAc froids) : pas de risque anti-I (=autoAc froids) : pas de risque d’anémied’anémie
Circonstances Circonstances ImmunisationImmunisation
Haut risque : Acct, IVG, Mort Fœtale, ITGHaut risque : Acct, IVG, Mort Fœtale, ITG Trauma abdo Trauma abdo Prélèvements : plvt ovulaire, biopsie Prélèvements : plvt ovulaire, biopsie
tropho, amnio, ponction cordontropho, amnio, ponction cordon Compli obstétricales : hématomes, Compli obstétricales : hématomes,
praevia, GEU, Métrorragies, Fausse-praevia, GEU, Métrorragies, Fausse-couche, Menace d’acct prématuré couche, Menace d’acct prématuré
Manœuvres Obstétricales : cerclages, Manœuvres Obstétricales : cerclages, Version par manœuvre externeVersion par manœuvre externe
Prévention Prévention Allo-immunisation anti-DAllo-immunisation anti-D
Info des patientes Rhésus - Info des patientes Rhésus - Injection de ROPHYLAC = Injection de ROPHYLAC =
immunoglobulines humaines anti-D immunoglobulines humaines anti-D : pour neutraliser les GR Rh+ du : pour neutraliser les GR Rh+ du BB qui seraient passés dans BB qui seraient passés dans l’organisme maternel avant tout l’organisme maternel avant tout processus d’immunisationprocessus d’immunisation
Dans les 72 h suivant le risque (le Dans les 72 h suivant le risque (le faire même après)faire même après)
PREVENTION DE L’ ALLO-PREVENTION DE L’ ALLO-IMMUNISATION rhesus DIMMUNISATION rhesus D
L’Immunoglobuline anti-DL’Immunoglobuline anti-D- - Immunoglobuline Humaine PlamatiqueImmunoglobuline Humaine Plamatique
- obtenues par fragmentation de plasma à haute teneur- obtenues par fragmentation de plasma à haute teneurEn Ig G anti-D provenant de :En Ig G anti-D provenant de :- Femmes immunisées après grossesseFemmes immunisées après grossesse- Hommes volontaires rémunérés ( USA) délibérément immunisés par Hommes volontaires rémunérés ( USA) délibérément immunisés par
microtransfusions de GR rhesus (+)microtransfusions de GR rhesus (+)
- Rares réactions allergiquesRares réactions allergiques- Risque viral extrêment faible mais ne peut être totalement Risque viral extrêment faible mais ne peut être totalement
excluexclu- Aucun cas viral ni de prion répertorié à ce jourAucun cas viral ni de prion répertorié à ce jour
Traçabilité +++ : Nom du produit & N° lot sur le Traçabilité +++ : Nom du produit & N° lot sur le dossierdossier patient patient
PREVENTION DE L’ ALLO-PREVENTION DE L’ ALLO-IMMUNISATION rhesus DIMMUNISATION rhesus D
Mécanisme de l’immunoprophylaxieMécanisme de l’immunoprophylaxieDégradation rapide de l’Antigène Rh DDégradation rapide de l’Antigène Rh D
Les GR fœtaux présents dans la Les GR fœtaux présents dans la circulation maternelle sont éliminés en 24 – circulation maternelle sont éliminés en 24 – 48h grâce à la formation de cx immuns et 48h grâce à la formation de cx immuns et d’activation macrophagiqued’activation macrophagique
Recommandations Recommandations 20072007
1er T : IVG, ITG, Fausse-Couche, GEU, amniocentèse non 1er T : IVG, ITG, Fausse-Couche, GEU, amniocentèse non sanglante, biopsie de villosités choriales, trauma abdo, sanglante, biopsie de villosités choriales, trauma abdo, métrorragies :métrorragies : ROPHYLAC 200 microg IV ou IM (seringue prête à l’emploi)ROPHYLAC 200 microg IV ou IM (seringue prête à l’emploi)
2èT et 3èT : 2èT et 3èT : ROPHYLAC 200 microg, dose à adapter au test de KleihauerROPHYLAC 200 microg, dose à adapter au test de Kleihauer
NOUVEAU : Systématique : 28 SA : ROPHYLAC 300 microg IV NOUVEAU : Systématique : 28 SA : ROPHYLAC 300 microg IV ou IMou IM
Accouchement :Accouchement : Test de Kleihauer au moins 1 h après la délivranceTest de Kleihauer au moins 1 h après la délivrance
Si BB rhésus -, à confirmer par 2ème plvt : pas de ROPHYLACSi BB rhésus -, à confirmer par 2ème plvt : pas de ROPHYLAC
Si BB rhésus +:ROPHYLAC 200 IV ou 300IM à adapter au test de Si BB rhésus +:ROPHYLAC 200 IV ou 300IM à adapter au test de Kleihauer, Kleihauer,
Si Klaihauer>25 hématies fœtales/1000 hématies mater : Si Klaihauer>25 hématies fœtales/1000 hématies mater : augmenter dose de ROPHYLACaugmenter dose de ROPHYLAC
LE TEST DE KLEIHAUER
Test de KleihauerTest de Kleihauer
Surveillance GrossesseSurveillance Grossesse Gr ABO Rhésus, Kell (2 déter)Gr ABO Rhésus, Kell (2 déter) RAI (recherche Agglutinines RAI (recherche Agglutinines
Irrégulières) obligatoires :Irrégulières) obligatoires : Femme rhésus + : RAI au 6ème moisFemme rhésus + : RAI au 6ème mois rh – ou rh+ avec atcd transfu : RAI rh – ou rh+ avec atcd transfu : RAI
à 6 mois, à 6 mois, 8 mois (sauf si Rophylac à 28 SA) et 9 8 mois (sauf si Rophylac à 28 SA) et 9
mois et 2 mois après acct mois et 2 mois après acct Si RAI + : identification des Ac anti-Si RAI + : identification des Ac anti-
érythrocytaires, titrage des Ac et érythrocytaires, titrage des Ac et dosage des Acdosage des Ac
Allo-immunisation rhésus Allo-immunisation rhésus Surveillance non invasiveSurveillance non invasive
Gr ABO Rh Kell du pèreGr ABO Rh Kell du père Mère : Mère :
Titrage des Ac (<1/16è), Titrage des Ac (<1/16è), dosage pondéral des Ac (>1 microg/l) dosage pondéral des Ac (>1 microg/l)
tous les 15j puis ttes les sem en fin de tous les 15j puis ttes les sem en fin de grossessegrossesse
Echo-Doppler Fœtal : œdème Echo-Doppler Fœtal : œdème cutané, épanchement péricarde, cutané, épanchement péricarde, ascite, hydramnios, anasarqueascite, hydramnios, anasarque
Rythme cardiaque foetalRythme cardiaque foetal
Doppler Cérébral
Artère cérébrale moyenne
Vitesse cérébralecm/s
Rythme Rythme
sinusoïdalsinusoïdal Sur une durée d’au moins 10 minSur une durée d’au moins 10 min oscillations très régulières donnant des oscillations très régulières donnant des
ondulations arrondiesondulations arrondies
dont la fréquence est entre 2 et 5 cycles par minute.dont la fréquence est entre 2 et 5 cycles par minute.
SURVEILLANCE NON INVASIVE
www.thefetus.net
Ascite Foetale
Oedeme Sous Cutané
Allo-immunisation rhésusAllo-immunisation rhésusSurveillance invasiveSurveillance invasive
Amniocentèse : groupage Amniocentèse : groupage fœtal par PCR, bilirubinamnie fœtal par PCR, bilirubinamnie (indice de Liley = reflet de (indice de Liley = reflet de l’anémie qui guide le rythme l’anémie qui guide le rythme de le surveillance, le trt et la de le surveillance, le trt et la décision de césarienne)décision de césarienne)
Ponction sang fœtal : dosage Ponction sang fœtal : dosage Hb fœtale +/- transfusionHb fœtale +/- transfusion
DIAGRAMME DE LILEY
Nécessité de Transfusion in utero
Surveillance rapprochéeAmnio tous les 8 jours
Simple surveillanceAmnio tous les 15 j
SURVEILLANCE INVASIVE
Allo-immunisation rhésusAllo-immunisation rhésusThérapeutique foetaleThérapeutique foetale
Transfusion Fœtale :Transfusion Fœtale : Sang frais(<7j), le plus Sang frais(<7j), le plus
phénoidentique à la mère, phénoidentique à la mère, irradié, lavé, CMV-irradié, lavé, CMV-
Transfusion intrapéritonéale ou Transfusion intrapéritonéale ou intravasculaire ou exsanguino-intravasculaire ou exsanguino-transfusion transfusion
Déclenchement – Césarienne Déclenchement – Césarienne après 32-34 SAaprès 32-34 SA
Allo-immunisation Allo-immunisation Trt post-natalTrt post-natal
Prévention de l’ictère nucléaire Prévention de l’ictère nucléaire (atteinte cérébrale) par (atteinte cérébrale) par photothérapiephotothérapie
Parfois exsanguino-transfusionParfois exsanguino-transfusion
Le risque d’anémie persiste jusqu’à Le risque d’anémie persiste jusqu’à
élimination des Ac maternels (1 à 4 élimination des Ac maternels (1 à 4 mois)mois)
Allo-immunisationAllo-immunisationConclusionConclusion
Prévention avant tout, info patiente +Prévention avant tout, info patiente +++++++
Les complications de Les complications de l’alloimmunisation foeto-maternelle l’alloimmunisation foeto-maternelle persistent car :persistent car : Prévention oubliée ou inadaptéePrévention oubliée ou inadaptée Immunisation possible sans cause Immunisation possible sans cause
apparenteapparente Pas de prévention possible des autres Pas de prévention possible des autres
immunisations (anti-c, anti-E, anti-Kell)immunisations (anti-c, anti-E, anti-Kell)
PERSPECTIVES
GENOTYPAGE FŒTAL SUR SANG MATERNEL
Bonne sensibilité dès 10 SA
Plusieurs labo spécilaisés disposant d’une technique validée existent en France
MAIS !!Abs. de standardisation des techniquesAbs. de kit commercial pour la diffusion du procédéAbs. de remboursement
En pratique …En pratique …
Vous êtes l’infirmière Vous êtes l’infirmière responsable de la chirurgie responsable de la chirurgie ambulatoire :ambulatoire :
Une patiente vient pour une Une patiente vient pour une IVG par curetage : quels IVG par curetage : quels examens biologiques devez-examens biologiques devez-vous vérifier ?vous vérifier ?
Avant une IVG, toujours Avant une IVG, toujours vérifier :vérifier :
La carte de groupe sanguin La carte de groupe sanguin avec les 2 déterminationsavec les 2 déterminations
Bilan préopératoire : NFS-plaq-Bilan préopératoire : NFS-plaq-coagcoag
En pratique …En pratique …
Vous êtes infirmière à la maternité:Vous êtes infirmière à la maternité: Une patiente A rhésus – a accouché Une patiente A rhésus – a accouché
il y a 2 heures, tout s’est bien il y a 2 heures, tout s’est bien passé, elle est donc transférée passé, elle est donc transférée dans votre unité pour la suite de la dans votre unité pour la suite de la prise en charge :prise en charge :
Quels examens ont normalement Quels examens ont normalement déjà été faits par la sage-femme du déjà été faits par la sage-femme du fait du rhésus - ?fait du rhésus - ?
A l’accouchement :A l’accouchement :
Détermination du groupe Détermination du groupe sanguin du bébé avec contrôle sanguin du bébé avec contrôle sur un 2ème prélèvement si sur un 2ème prélèvement si bébé rhésus –bébé rhésus –
RAI sur sang maternel dans les RAI sur sang maternel dans les 72 h précédant l’accouchement 72 h précédant l’accouchement
Test de Kleihauer sur sang Test de Kleihauer sur sang maternel au moins une heure maternel au moins une heure après la délivrance après la délivrance
A la maternité :A la maternité :
Le bébé est rhésus +, que Le bébé est rhésus +, que faîtes-vous ?faîtes-vous ?
Le bébé est rhésus -, que Le bébé est rhésus -, que faîtes-vous ?faîtes-vous ?
Si le bébé est rhésus Si le bébé est rhésus + :+ :
Injection d’une dose de Rophylac Injection d’une dose de Rophylac ROPHYLAC 200 IV ou 300IM ROPHYLAC 200 IV ou 300IM A adapter au test de Kleihauer, A adapter au test de Kleihauer, Si Klaihauer>25 hématies Si Klaihauer>25 hématies
fœtales/1000 hématies mater : fœtales/1000 hématies mater : augmenter dose de ROPHYLACaugmenter dose de ROPHYLACLe + rapidement possible (72 h maxi),Le + rapidement possible (72 h maxi),
Si Kleihauer pas possible : contrôle Si Kleihauer pas possible : contrôle RAI 48 h après injection (les RAI RAI 48 h après injection (les RAI doivent encore être détectables)doivent encore être détectables)
Face à des métrorragie à Face à des métrorragie à 28 SA chez une patiente B 28 SA chez une patiente B
+ :+ :
Que faut-il faire pour la Que faut-il faire pour la prévention de l’allo-prévention de l’allo-immunisation rhésus ?immunisation rhésus ?
Face à des métrorragie à Face à des métrorragie à 28 SA chez une patiente B 28 SA chez une patiente B
- :- :
Que faut-il faire pour la Que faut-il faire pour la prévention de l’allo-prévention de l’allo-immunisation rhésus ?immunisation rhésus ?
Face à des métrorragie à Face à des métrorragie à 28 SA chez une patiente B 28 SA chez une patiente B
- :- : Que faut-il faire pour la Que faut-il faire pour la
prévention de l’allo-prévention de l’allo-immunisation rhésus ?immunisation rhésus ? Une injection de ROPHYLAC 300 IV Une injection de ROPHYLAC 300 IV
ou IM le plus rapidement possible ou IM le plus rapidement possible (maxi 72 h)(maxi 72 h)
Un test de KleihauerUn test de Kleihauer Eventuelle dose supplémentaire de Eventuelle dose supplémentaire de
Natéad selon test de KleihauerNatéad selon test de Kleihauer