Általános (inhalációs és intravénás)...
TRANSCRIPT
Az anesztézia fázisai
• Premedicatio• Anesztézia inductio• Anesztézia fenntartás• Ébredési fázis• Posztoperativ megfigyelés
A prémedikáció céljai• A préoperativ szorongás csökkentése• Szekréció csökkentése• Az analgeticum és anaestheticum hatásának
potenciálása. • PONV csökkentés• Amnesia• A gyomortartalom csökkentése • és pH-jának emelése• A vagalis reflexek csökkentése • A sympatho-adrenalis reflexek csökkentése
Az általános anesztézia
legfontosabb komponensei:
analgesiahypnosisamnesia
anxiolysisvegetative stabilitas
(izomrelaxatio)
Az általános anesztézia során alkalmazott gyógyszerek csoportosítása
• Sedato-hypnoticum– Inhalációs, intravénás, vagy mindkettő – Cél:
• Szorongáscsökkentés• Szedáció• Amnesia
• Opioid analgeticum: fájdalomcsillapítás • Izomrelxáns, ha szükséges
Osztályozás
• Inhalációs• Teljes intravénás (TIVA)• Combinált:
– Intravénás indukció– Inhalációs fenntartás
Fizikai jellemzők
• Szobahőn gáz: nitrogen oxidul, xenon
• Szobahőn folyadék: aether, halothan, enfluran,
isofluran, methoxyfluran, sevofluran, desfluran –
vaporizátor szükséges
Hatásmechanizmus
• GABA-asszociált chlorid-csatorna stimuláció • Feszültségfüggő Ca-csatorna (T, L és N típus):
isoflurane• NMDA receptor: nitrogen oxidul, xenon• Muskarin receptor hatás a kp.-i idegrendszerben
(memoria és tudat): desflurane (M1), isoflurane(M1 and M3),sevoflurane (M1), halothane (M1 és M3)
• Nicotinerg: mindegyik • Feszültségfüggő Na-csatorna gátlás: halothan,
enfluran, isofluran, desfluran, sevofluran
Inhalációs anesztézia Belégzett gázkeverék
Alveolo-capillaris diffusio
Véroldékonyság + keringési perctérfogat
Szövetek
Az inhalációs anesztetikummegoszlása
Belégzési koncentráció
Alveolarisconcentratio
Vessel richgroup
(szív,agy)
Izom
Zsír
Az inhalációs anesztéziát meghatározó tényezők
• Az inhalációs anesztetikum parciális nyomása az alveolusokban
• Alveolo-capillaris grádiens (Oswald-arány).• Véroldékonyság• Szöveti perfúzió
Minimal alveolar concentration(MAC)
• Az inhalációs anesztetikum hatáserősségét jellemzi
• MAC: az az alveolaris koncentráció, melyen a betegek 50%-ában a sebész incisioelvégezhető
• Módosított MAC-ok– MAC EI50 MACEI95: a betegek 50, vagy 95%-ában
lehetséges a laryngoscopos feltárás és az intubáció
– MAC BAR50 és MAC BAR95: az adrenergic reakciók a betegek 50, vagy 95%-ában gátoltak
A MAC-ot befolyásoló tényező
• Csökkenti: más inhalációs szerekkel való kombináció, hypothermia, hypothyreosis, terhesség, hypoxia, hypotonia, anaemia, sedatohypnoticumok, tranquillánsok, neurolepticumok, opioidok, antihistaminok, antihypertensivumok
• Emeli: életkor (gyermekek), hyperthermia, hyperthyreosis, sympathomimeticumok
Oswald-tényező
• Az anesztetikum vér/alveolaris gáz megoszlási arányát fejezi ki.
• 1 alatt: rossz véroldékonyság– Nagyobb mennyiség szükséges az
alveolusok felől a megfelelő szöveti koncentrációhoz
– De a vér könnyebben is adja le a szövetnek
• 1 fölött: a véroldékonyság nagyobb
Néhány anesztetikum Oswald-tényező és MAC értéke
Oswald-ratio MAC (O2/N2O)
Nitrogen oxidul 0,47 104
Enflurane 1,91 1,68 (0,57)
Isoflurane 1,4
1,15 (0,56)
Halothane 2,3 0,77 (0,29)
Sevoflurane 0,6 1,71 (0,66)
Desflurane 0,42 6,0 (2,8)
Véroldékonyság
• Henry-törvény: az anesztetikum oldott formában levő mennyisége arányos a vérben mutatott parciális nyomásával.
• Vagyis: az oldott mennyiség a parciális nyomás emelésével fokozható.
• A narkotikus hatás beállásának gyorsasága a véroldékonyságtól függ: – Alacsony véroldékonyság: gyors– Magas véroldékonyság: lassú
A keringési perctérfogat megoszlása
• 75% vessel rich group (szív és agy)– 8-10% zsír– 15% muscle group– maradék: vessel poor group
A vér-szövet koefficiens különböző az egyes csoportokban
Zsír: relative nagy mennyiségű anesztetikumot vesz fel → fontos az ébresztési fázisban.
Az egyes inhalációs anesztetikumokfelvétele a különböző kompartmentekben
Vessel rich group
Muscle
Fat
Vessel poor group
time
%
Akkor milyen lehetőségeink vannak az inhalációs anesztézia
befolyásolására?
• Alveolaris koncentráció• Ventilatio• Keringési perctérfogat• Az anesztézia időtartama
Az alveolaris koncentráció hatása az anesztézia mélységére
• Az alveolaris koncentráció arányos a szer agyban mutatott parciális nyomásával
• Alacsony véroldékonyságú szer: Az anesztéziát nem tudjauk az alveolariskoncentráció emelésével mélyíteni
• Magas véroldékonyságú szer: az anesztézia mélysége az alveolariskoncentráció emelésével fokozható
A légzés hatása az anesztézia mélységére
• Alacsony véroldékonyságú szer a légzés változtatásának nincs hatása
• Magas véroldékonyság: A légzés fokozásával az anesztézia mélység fokozható
A keringési perctérfogat hatása
• Alacsony véroldékonyság: A PTF változtatása dem változtatja az anesztézia mélységét .
• Magas véroldékonyság: A PTF fokozásával az anesztézia mélysége fokozható.
Az anesztézia időtartamának hatása
• Alacsony véroldékonyságú szer esetén:nem befolyásolja az anesztézia mélységet és a szer kiürülését
• Jó véroldékonyságú szer esetén: az anesztézia hosszával arányosan az ébredési fázis megnyúlik.
Az inhalációs anesztézia gyakorlati kivitelezése
• Gyors iv. indukció (barbiturát, BDZ, propofol)
• Izomrelaxáns. • Fenntartásra inhalációs szer.• Analgesiára: nitrogen oxidul és/vagy
opioid. • Inhalációs bevezetés ritka (pl. Sevorane
gyermekanesztéziában)
Nyílt rendszer• Az inhalációs szert a
körlevegő, mint vivőgáz jutattja be a betegbe
• Folyamatos kapcsolat van a beteg légzőrendszere és a körlnyező levegő között.
• A kilégzés a környező levegőbe történik.
• Ballon nem szükséges • Például: Schimmelbusch
maszk
Félig nyílt rendszer
• A narkoticumot friss gáz juttatja a betegbe
• A friss gáz és a narcoticum elkülönül, visszalégzés nincs.
• Visszalégzést gátló szelep szükséges
Félig zárt rendszer
• A kilégzett gázkeverék egy része visszalégzésrekerül, másik része eltávozik. – CO2-elnyelést meg kell oldani
– Anesztetikum-elszívást biztosítani kell
Zárt rendszer
• A kilégzett gázkeverék teljes egészsébenvisszalégzésrekerül,miután a CO2-absorptio megtörténik.
• A szükséges friss gáz áramlás: csak a beteg metabolizmusához szükséges mennyiségű O2 (4 ml/tskg).
Mozgatóideg membrán
Feszültségfüggő Ca-csatorna megnyílás
IngerületGátolja: centralis izomrelaxánshelyi érzéstelenítő
Ca-beáramlás
Ca-calmodulin komplex
Ach kiszabadulBontja a kolinészteráz
Negativ feedback a termelődésrePostsynapticus Ach receptor az ioncsatornán
(2alfa, beta, gamma és delta alegység)(foetalis és denervált más)
Ach kötőhely az alfa alegységen(Na és Ca be, K kiáramlás)
Depolarizáló relaxáns
Csak az egyik alfa alegységhezkötődik Ach:
Nem depolarizáló relaxánsMindkét alfa-alegységhez kötődik Ach
VÉGLEMEZ DEPOLARIZÁCIÓ
VÉGLEMEZ DEPOLARIZÁCIÓ
Tovaterjedő akciós potenciál
Ca-felszabadulása sarcolemma haránt tubulusaiból Dantrolene gátol
Hosszanti tubulus Ca-felszabadulásCoffein, malignus hyperpyrexia fokoz
Kontrakció
Akciós pot. lezajlik
Ach kiszabadul, a kolinészetáz bontja Anti-kolinészteráz gátol
Véglemez-deporalizáció(Na/K pumpa egyensúly)
Ca visszajut a hosszanti tubulusba
Depolarizáló relaxáns
A Ca-szint csökkenése miatt az aktív konfiguráció visszaalakul:
ELERNYEDÉS
Depolarizációs block(fázis 1. block)
• Agonista hatás az Ach receptoron: depolarizáció jön létre
• Kétfázisú hatás: – depolarizáció: fasciculatiok (cranio-caudalis
irányú)– a relaxáns még a kötőhelyen marad, ezért az
nem ingerelhető: ekkor relaxált az izom
Nem deporalizációs block
Az Ach kompetitiv antagonizmusa a
postsynapticus nicotinerg receptorokon,
az egyik alfa-alegységhez kötődés
révén
Dual block
• Amennyiben a depolarizáló izomrelaxánst
ismételten, vagy perfúzoron át adjuk.
• Hiányzik a depolarizációs hatás (nincs
fasciculatio), folyamatos relaxatio van
A hatás időbeli lefolyása és fázisai (Ágoston-modell)
0102030405060708090
100hatás
%
Idő (perc)Hatásbeállás
Klinikai relaxációs időHatás-megszű-nés se-bessége
90%-os hatásmegszűnés (helyreállítódás) ideje
Dozírozás, a dózisok elnevezése és jelentésük
• ED95 dózis: statisztikai adat: 95%-os izomellazulást okoz általában és átlagosan.
• Klinikai dózis: 5-15%-kal több, mert a cél: biztos hatást eredményezzen az adott betegen.
Kiszámítása: Földes-formula: 35 kg + az adott beteg testsúlyának a fele.Kövérnek relatíve kevesebbet, soványnak relatíve többet ad.
• Fenntartó dózis: a kezdő dózis 25-30-50%-a, szertől és a kontrollálás módjától függően.
• Intubációs dózis: 2-3xED95 - cél: gyors, erélyes hatás, még bizonyos mellékhatások árán is.
Nem depolarizáló izomrelaxánsok
• Bikvaterner benzil izokinolon-származékok:– Atracurium (Tracrium)– Cisatracurium (Nimbex)– Mivacurium (Mivacron)– Rocuronium (Esmeron)
• Aminosteroid-származékok– Pancuronium (Pavulon)– Vecuronium (Norcuron)– Pipecuronium (Arduan)
Hatástartam szerinti osztályozás
• Ultrarövid: szukcinil kolin• Rövid: Mivacurium• Közepes: Atracurium, Vecuronium,
Rocuronium• Hosszú: D-tubocurarin, Pancuronium,
Metocurin, Pipecuronium, Doxacurium
Indikációk
• Endotrachealis intubáció: elektív szekvencia intubációraszukcinil kolin vagy rapacuronium
• Sebészi relaxáció:– Mivacurium: 15 percnél rövidebb beavatkozás– Vecuronium, atracurium, Rocuronium: <30 perc– Pancuronium, Doxacurium, Pipecurium: > 90 perc
• Intenzív osztályon: – lélegeztetés– a reszketés gátlása hőszab. Zavarokban
• Újszülöttekben. Pancuronium mg/tskg -felnőtt dózis
Osztályozás
• Természetes ópioidok– Morfin– Codein– Papaverin– Tebain
• Félszintetikus ópioidok– Heroin– Dihydromorphon/morphinon– Thebain származékok (etorphin, buprenorphin)
• Szintetikus ópioidok– Morphinan csoport: levorphanol, butorphanol– Diphenylpropilamin csoport: pl. methadon– Benzomorphan csoport: pl. pentazocin– Phenylpiperidin csoport: meperidin, sufentanyl, fentanyl, alfentanyl,
remifentanyl
Hatás szerinti csoportosítás
• Agonista= az adott koncentrációban valamennyi jellegzetes hatás kiváltására képes
• Parciális agonista= Nem képes a teljes opioidspektrum kiváltására
• Kevert agonista-antagonista= az egyik receptoron agonista, a másikon antagonista
• Antagonista= nincs is agonista hatás (kompetitiv)
Effects of opioid receptor activationμ δ κ
AnalgesiaSupraspinalSpinalPeripheral
+++++++
+ +++
Ventilatorydepression
+++ ++
Miosis ++
Consipation +++ ++ +
Euphoria +++
Dysphoria, hallucinations
+++
Somnolence ++ ++
Physicaldependence
+++ ++ +
Az intravénás anesztetikumokosztályozása
• Gyors hatású (elsődlegesen indukciós) szerek– Barbituratok: methohexital and thiobarbiturates– Imidazol-származékok: ethomidate– Alkil fenolok: propofol
• Elhúzódó hatású (bázis narcoticum) szerek: – Ketamin– Benzodiazepinok: diazepam, flunitrazepam,
midazolam– Nagy dózisú opiodok: fentanyl, alfentanil sufentanil,
remifentanil– Neurolept kombináció: opioid + neurolepticus szer
Az intravénás anesztézia (IVA) előnyei
• Minimalis cardiovascularis depressio• Gyors hatásmegszűnés (csak propofol)• Magas oxigén koncentráció biztosításának
lehetősége bizonyos körülmények között, pl.: – Egyik tüdő lélegeztetése– Súlyos trauma– Néhány diagnosztikus beavatkozás (laryngoscopia,
bronchoscopia, elektroshock)• Olyan műtétek, ahol az N2O alkalmazását
kerülni kell (pl. belső fül műtét)
Az alkalmazás módjai• Intermittáló beadás: nagyok a dózis-fluktuációk• Manualis infúziós technikák • Target-controlled infusion (TCI): computer-alapú
rendszer.– Az adagolón előre beállítjuk az alkalmazott szer
pharmacokinetikáját• Closed-loop : TCI + az anesztézia mélység
monitorozása
Az általános anesztézia
legfontosabb komponensei:
analgesiahypnosisamnesia
anxiolysisvegetative stabilitas
(izomrelaxatio)
Az anesztézia mélységének monitorozása
• Traditionalis (szubjektiv): klinikai jeleken alapuló– Légzés– Pulzus és vérnyomás– Vegetativ tünetek– Reflexek (ciliaris reflex)– Tudatállapot
• Instrumentalis (objektiv): – Superficialis EMG– Heartrate-variability– EEG és származtatott indexei (BIS, entropy)
– Evoked potentials: AEP, VEP, SEP, AEI