ALZHEİMER TİPİ DEMANSTA NON ALZHEİMER TİPİ DEMANSTA NON KOGNİTİF BULGULARKOGNİTİF BULGULAR

• Bu konu başlığı altında ilk olarak bir huzurevinde yatmakta olan Alzheimer tanılı hastalardan olgu örnekleri sunulacak ve özellikle sıkıntı veren non-kognitif bulgularının değerlendirmesi ve tedavileri üzerinde durulacaktır.

OlgularOlgular•S.B. 72 yaş, kadın, sağ elli, ev hanımı•1 yıldır aşikar unutkanlık, soru tekrarları, para kaybetme•Evden dışarı çıkmama, hobileri terketme•Gün içinde uyuma, çok fazla yemek yeme•Tanı: AH evre CDR:1 GDS:4 (erken evre)CDR:Klinik Demans Evreleme Ölçeği1 puan erken evre, 2 puan orta evreyi, 3puan ise ileri evreyi gösterir.GDS: Global Kötüleşme Ölçeği. 3-4 puan erken evreyi, 5 puan orta evreyi, 6-7 puan geç evreyi göstermektedir.

• Anksiyete: unutkanlığının kendisine bildirilmesi, alışverişe çıkması istendiği ve yemeklerinin lezzetinin bozulduğunun söylenmesinde belirginleşiyor. Unutkan olduğunu redetme +.

• Geriatrik Depresyon Ölçeği GDÖ:14 durumunu ümitsiz görme, çaresiz hissetme, sık ağlama hissi---bu bulgularla eşlik eden M.Depresyon düşünüldü.

(GDÖ’nün 14 ve üstü olması büyük oranda M.Depresyonla uyumludur.)• Tedavi:

– Aileye hastalığın tanıtılması, beklentilerin oluşturulması, sık yer değişikliklerinden kaçınma

– Sıkıntı yaratan durumların minimuma indirilmesi– Rivastigmin 2x1 ---- etkin doza rağmen depresif

semptomların sürmesi üzerine Cipram 1x1

• S.C. 67 yaş, kadın, sağ elli• 4 yıl önce başlayan unutkanlık ve

kaybolmalar• Tanı: AH CDR:2 GDS:5 (orta evre)• Eve gelen bakıcının paralarını çaldığına

inanma (hezeyan), bakıcılara fiziki agresyon gösterme, babasının halen yaşadığına inanma ve babasının sahip olduğu tiyatroda onu ziyaret etme ısrarı (hezeyan ve ona sekonder anksiyete)

• Hezeyanlar ve agresyon nedeniyle bakım evine yatırıldı.

• Bakım evini kendi evi sanması ve diğer sakinleri kovma ve onlara fiziki agresyon, devamlı aynı koltuğa oturma ısrarı, irritabilite, grandioz düşünceler, aşırı konuşmaları vardı.

• Tedavi: Aricept 1x2’ye ek olarak– Tetikleyici faktörlerin azaltılması – Koltuğun ona ayrılması, odasının kapısına isim

yazılması, agresif olduğu dönemlerde yürüyüşe çıkarılıp babasının tiyatrosu sandığı yere götürülmesi, paralel telefon görüşmesi ile babasının sesinin taklit edilmesi, zevkle yaptığı patlıcanlı pilav hazırlatılması

– Çok sıkıntılı durumlarda Ativan tb 1x1– Halen antipsikotik başlanmadı.

• J.K. 74 yaş, erkek sağ elli• 3 yıl önce başlayan unutkanlık, iş

performansını sürdürememe• Tanı: AH CDR1 GDS:4 (erken evre)• Bakımevinde en sıkıntı yaran durum

uykusuzluk ve gece kalkıp devamlı amaçsızca yürüme, çekmeceleri açma, diğer sakinleri uyandırma

• Tedavi: İYE tedavisi, Detrusitol 2x1• Akşam saat 18.00’den sonra sıvı kısıtlaması,

Detrusitol 2x1. Gece idrara çıkmanın ortadan kalkmasıyla diğer davranışlarda düzene girdi.

• F.V. 78 yaş, kadın sağ elli• 7 yıl önce başlayan unutkanlık,

durgunluk• Tanı AH CDR3 GDS:6 (ileri evre)• Devamlı olarak koltuktan birşeyler toplar

gibi hareketler (halüsinasyon-çilek topladığını söylüyor)

• Uykusuz kaldığı gecelerin ardından ortaya çıkan agresyon ve irritabilite

• Tedavi: Desyrel 150 mg ile uyku kısmen düzene girdi. Zararsız görünen halüsinasyonlara yönelik tedavi verilmedi.

• M.K. 68 yaş, kadın sağ elli• 7 yıl önce başlayan unutkanlık• Tanı: AH CDR:2 GDS:5 (orta evre)• Amaçsız yürüme, devamlı resimleri

çıkarma ve yerine koyma, yemek yemeyi redetme, yemek için ısrar edilirse agresif tepkiler, bakıcıyı takip etme ve apati

• Tedavi: ödüllendirme (yemek yerse o akşam TV’ye çıkacak oğlunu izleme) ve tesbih

• D.K. 64 yaş, erkek,sağ elli• 4 yıl önce başlayan unutkanlık• Tanı: AH CDR:1 GDS:4 (erken evre)• Ön planda ağır motivasyon kaybı ve ağır

apati. Yemek yeme dışında spontanitenin tamamen kaybı.

• Motivasyon sağlanarak değerlendirdiğinde kognitif kaybın göründüğü kadar ağır olmadığı ve moodun depresif olmadığı görüldü.

• Tedavi: Prozac 1x3 ile yanıt alınamayınca Ritalin 2x1 ile belirgin düzelme izlendi

• G.S. 76 yaş, erkek sağ elli• 6 yıl önce başlayan unutkanlık• Tanı: AH CDR:2 GDS:5 (orta evre)• Bakım evinde sosyal çekiniklik,

wanderingi olan hastalara fiziki agresyon, apati, eşinin hayatta olmadığına inanma

• Tedavi planlanırken bakım evindeki diğer bir sakine romantik hislerinin başlaması üzerine bütün sıkıntı verici durumlar ortadan kalktı. Sadece Aricept 1x2 ile izleniyor.

Non-kognitif bulgularNon-kognitif bulgular• AH seyrinde Kognitif bulgular>Non-

Kognitif bulgular• Bakıcılar için en fazla sıkıntı yaratan

bulgulardır.• Hastayı sosyal çekinikliğe itmektedir• Ailelere utanç duydurtmaktadır.• Hastane ve bakımevleri yatışlarından

büyük oranda sorumludur.

Duygudurum bozukluklarıDuygudurum bozuklukları• Depresif sendrom, Manik sendrom• Diğer duydudurum bozuklukları veya• Semptom kompleksleri

– Umutsuzluk, uyku bozukluğu, psikomotor ret. Hezeyansız disforik semptom kompleksi: EKT, trisiklik, SSRI’a daha cevaplıyken;

– Tek başına depresif mood ilaçlara daha az yanıtlıdır ve bu durumda EKT uygulanmamalıdır

– İrritabl duygudurum, uyku bozukluğu, kendine aşırı güven semptom kompleksi Valproat, Risperidon’a cevaplıyken;

– Zorlama ve engellemeye sekonder irritasyon ve anksiyetede çevresel maniplasyon daha yararlıdır.

Duygudurum bozukluklarıDuygudurum bozukluklarıAnksiyete %75Düşüncede yavaşlama 56Gerilim 54İrritabilite 51Apati 49Hüzün 47Enerji kaybı 38Sosyal çekilme 23Somatik şikayetler 21İntihar söylemi 20Suçluluk 19Majör depresyon 15

56 AH’li hastada izlenen bulgular

Majör depresyonMajör depresyon• AH seyrinde %15-20 oranında izlenir.• Ailede M.Dep olması risk faktörüdür.• Demansın olduğundan daha ağır bir

evrede gibi görünmesine neden olabilir.

• AH başlangıcından 10 yıl öncesine kadar uzanan dönemde M.Dep olması AH için risktir!

•Otopsi: Depresyonlularda locus Otopsi: Depresyonlularda locus caeruleus’da adrenerjik, dorsal caeruleus’da adrenerjik, dorsal raphe’de serotinerjik, s.nigra’daki raphe’de serotinerjik, s.nigra’daki dopmaninerjik nöronlarda dopmaninerjik nöronlarda depresyonsuz AH’lilere depresyonsuz AH’lilere oranladaha fazla azalmaoranladaha fazla azalma•Reaktif disfori: dış çevre şartları Reaktif disfori: dış çevre şartları ve hezeyanlar veya kronik ağrıya ve hezeyanlar veya kronik ağrıya sekonder olarak gelişen disforik sekonder olarak gelişen disforik şikayetler izlenebilir.şikayetler izlenebilir.•Özellikle erken dönemlerde Özellikle erken dönemlerde kaybedilen yeteneklerin kaybedilen yeteneklerin farkındalığına sekonder farkındalığına sekonder dalgalanan hüzün ve ağlama dalgalanan hüzün ve ağlama şeklinde keder reaksiyonları şeklinde keder reaksiyonları görülebilir.görülebilir.

• Anksiyete, irritabilite: genelde daha geç dönemde izlenir ve kognitif yıkımla koreledir.

• Primer olabilir veya M.Depresyon, mani halüsinasyon veya hezeyanlara sekonder olabilir.

• Ajitasyon: DSM IV’teki mani tanımına uyabilir. Örneğin; fazla girişgenlik, gürültücü, agresif, bazen hiperseksüel, grandioz ve uykularda azalma.

Ajitasyon ve anksiyeteAjitasyon ve anksiyete• Çeşitli kısıtlamalar (örn; araba

kullanmalarının engellenmesi, dışarı çıkarılmamaları) ajitasyona neden olabilir.

• Eşyaları bulamama, tanıdık bakıcıların değişmesi, muayene performansları anksiyete veya ajitasyon yaratabilir.

• Genelde atipik nöroleptikler veya valproata cevap verir. Ama esas hedef bu tür reaksiyonların ortaya çıkmasını önlemedir.

• Becerilebilen aktiviteler planlanmalı ve aksaklık yaratanlar elimine edilmelidir.

• Fobi: ayrıntılı çalışma yok ama özellikle banyo fobisi sıktır.

• Apati: PDD, DLB veya Huntington’dakinden daha az izlense de sıktır.

HezeyanlarHezeyanlar• İkinci en sık izlenen non-kognitif semptomdur• Erken ve orta evrelerde belirir, ağır evrede kaybolur.• %40 hastada hastalık seyri boyunca izlenir.• En sık misidentifikasyon ve hırsızlık hezeyanı izlenir.• Hezeyanlar psikotik hastalara göre kolay kategorize

edilemeyen ve daha basit kurgulu hezeyanlardır (örn; misidentifikasyon, yaşlarını küçültme, evde başkalarının yaşadıklarına inanma veya kendi evini redetme)

• Sadakatsizlik hezeyanı, somatik hezeyanlar da görülebilir.• Veya halüsinasyonlar ve depresyona sekonder olabilir.• (örn; halüsine edilen kişinin evi soyduğu, kabahatlerinden

dolayı suçlu olduğu ve ölmeyi hakettiği…)

En sık izlenen hezeyanlarEn sık izlenen hezeyanlarHezeyan tipiBakıcısını yanlış tanıma

%53

Hırsızlık %39Şüphecilik %28Diğer %26

Mekanın yanlış tanınması

%25

• Hasta yakınları utandığından bu semptomları kolaylıkla söylemez.

• Hezeyanlar tekrarlayıcıdır.• Hezeyanlara makul açıklamalar yapılsa da

sıklıkla hastalar bu açıklamaları kaydetmezler.

• Tedavide varsa sekonder nedenler (örneğin; M.D, ilaç kullanımı- örneğin antikolinerjikler…) ortadan kaldırılmalı, sıkıntı yaratmadıkça izlenmeli, gerekirse antipsikotik tedavi verilmelidir.

HalüsinasyonlarHalüsinasyonlar• %25 oranında AH seyrinde izlenir.• En sık görsel ve işitsel halüsinasyonlar

izlense de taktil, olfaktör de olabilir.• Hızlı kognitif yıkım ve hızlı kötüleşme

risktir.• Sekonder olarak davranış bozukluklarına

neden olabilir.• Katarakt ve sağırlık gibi periferik duysal

organ hasarları varsa daha sık izlenirler.

Davranış bozukluklarıDavranış bozukluklarıAşırı aktivite 64Tekrarlayıcı davranışlar 43Uyku bozukluğu 39Takip etme 32Gece yataktan kalkma 27Amaçsız gezme 24Sosyal uygunsuzluk 21

Hasta yakınları için sıkıntı vericidir.İleri evrede daha sıktır.

AgresyonAgresyon• %57• Daha çok orta evrede• Bakım evine yatışlara neden olabilir• Daha çok diğer kişi ve nesnelere

yöneliktir ve genellikle kişinin kendisine zarar vermesi nadirdir.

• Spontan çıkmaları nadirdir ve sıklıkla tetiklenirler.

Tekrarlayıcı davranışlarTekrarlayıcı davranışlar• Amaçsız yürüme, ellerini çırpma,

çamaşırları katlayıp katlayıp koyma, çekmeceleri devamlı düzeltme.

• Müdahale anksiyete ve agresyona sebep olabilir.

• En önemli önleme yöntemi hastaların dikkatini dağıtmaktır.

TedaviTedavi• Hasta ve aileleri ile empatik olunmalıdır.• Aile ile ittifak oluşturmalıdır.• Hastalık seyrini ve nelerin beklediğini aileye

anlatma• Kognitif bulguların semptomları tarife engel

olabileceğii aileye anlatılmalıdır.(örneğin afazik hasta birçok sıkıntısını ifade etmede zorlanabilir ve anksiyete duyabilir.)

• Semptomlar ayrı ayrı olarak aileye öğretilmeli ve gözlenmesi söylenmelidir. Çevresel tetikleyicilerin belirlenmesi istenmelidir.

• Hastanın emniyeti sağlanmalıdır. (örneğin tek başına seyahat, araba kullanma, hastaya künye takılması, kilitleme)

TedaviTedavi• Çevrenin ve bakıcıların stabilizasyonu

sağlanmalı, sık değişikliklerden kacınılmalıdır• Hastanın zevkle yapacağı rutin uğraşlar

saptamalıdır.• Etkili ödüller belirlenmelidir.• Uyku için sıvı kısıtlamasına gidilebilir,ve

hasta gün içinde uyanık tutulmalıdır.• Banyo korkusu olunca yatakta yıkama

denenebilir.• Aile motive edilmeli ve cesaretlendirilmelidir.• Gerekirse bakıcılar da tedavi edilmelidir.