amenorrea 111 sx ashermaan

7/23/2019 Amenorrea 111 Sx Ashermaan

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I N T E R N E T

ABSTRACT

Asherman syndrome is an acquired uterineanomaly, which consists in the existence of in-

tra-uterine adhesions.Etiologically, it is associated to a trauma

during the uterine surgery. The typical clinicalcan be described as alterations in the menstrualflow (amenorrhea or hypomenorrhea), infertili-ty, clinical pelvic pain and recurrent miscar-riage; although we can also find some asympto-matic cases.

Once we have performed the diagnosisby means of hysteroscopy or hysterosonogra-phy generally, the treatment consists in adhe-

siolysis under direct view in a hysteroscopy.

We study the case of a 36 year old pa-tient, who was performed a puerperal curet-tage in emergency after a caesarean whichneeded a blood transfusion later. The patientwent to hospital because her lack of menstrua-tion during 6 months from giving up breast–feeding. The most interesting discovery fromthe different examinations was the presence ofserious intra-uterine adhesions.

Key words: Asherman syndrome, Intrau-terine adhesion, Hysteroscopy

RESUMEN

El síndrome de Asherman es una anomalíauterina adquirida caracterizada por la existen-cia de adherencias intrauterinas. Etiológica-

mente, se asocia a trauma durante la cirugíaintrauteina; especialmente aquella relacionadacon la gestación: legrado por aborto espontá-neo, legrado puerperal o retención de restosplacentarios tras el alumbramiento.

La clínica característica consiste en altera-ciones del sangrado menstrual (hipomenorreao amenorrea), infertilidad, dolor pélvico cíclicoy abortos de repetición; aunque pueden encon-trarse asintomáticas.

Una vez realizado el diagnóstico, general-

mente mediante histeroscopia o histerosono-grafía, el tratamiento solo está indicado enaquellas pacientes que deseen una futura ges-tación y en las que presenten síntomas. Consis-te en adhesiolisis que se parctica bajo visióndirecta mediante histeroscopia.

Presentamos el caso de una paciente de 36años a la que se le realizó un legrado puerperalde urgencia tras una cesárea que precisó poste-rior transfusión sanguínea. Consultó porqueseis meses después de suspender la lactanciacontinuaba en amenorrea, sin otra sintomato-logía asociada. Tras las diferentes exploracio-nes, se diagnosticó la presencia de un cuadroadherencial intrauterino severo.

Palabras Clave: Síndrome de Asherman,Adherencia intrauterina, Histeroscopia

Amenorrea secundaria. Síndromede Asherman

Marta Vega Sánchez, Jesús C. Presa Lorite, Jesús J. Hijona Elósegui, Antonio L. Carballo García, ElviraF. Medina Vico, Eduardo García-Triviño Arboleda, Juan M. Torres Martí.

FEA Ginecología y Obstetricia.. UGC Obstetricia y Ginecología. Complejo Hospitalario de Jaén.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de Asherman es en una ano-malía adquirida, caracterizada por la existencia

de adherencias intrauterinas1

. El grado de seve-ridad de las adherencias es muy variable: desde

pacientes asintomáticas con adherencias finasentre ambas caras endometriales hasta adhe-rencias severas que provocan la obliteración

de la cavidad endometrial, con amenorrea se-cundaria, infertilidad y dolor pélvico.



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Amenorrea secundaria. Síndrome de Asherman

La prevalencia real de esta patología esdifícil de establecer, debido a que se trata deuna patología poco frecuente y que cursa deforma asintomática en muchas ocasiones. Noobstante, las series hablan de una prevalencia

que oscila desde un 1.5% de las pacientes asinto-máticas que se someten a una histerosonogra-fía por otro motivo hasta un 21.5% de las muje-res con antecedente de legrado puerperal.

Etiológicamente, se asocia a un traumadurante la cirugía uterina. La mayor parte delos casos se debe a una cirugía por complicacio-nes de la gestación: legrado por aborto espon-táneo, legrado puerperal o retención de restosplacentarios 2.

Desde el punto de vista clínico; aunque

algunas pacientes permanezcan asintomáticas;la clínica característica consiste en sangradomenstrual anormal (hipomenorrea y en casosgraves amenorrea), infertilidad, dolor pélvicode carácter cíclico y abortos de repetición.

La amenorrea secundaria es definida comoausencia de menstruación durante seis meses odurante el tiempo equivalente a tres ciclos nor-males en una paciente que anteriormentemenstruaba. En el diagnóstico diferencial debe-mos incluir como primera posibilidad diagnósti-

ca la existencia de una gestación. Una vez des-cartado el embarazo, debemos distinguir entreamenorrea hipergonadotrópica (fallo ováricoprecoz), amenorrea hipogonadotrópica ( tras-torno de alimentación, estrés, hipotiroidismo,síndrome de Sheehan, tumor hipofisario, etc.) yeugonadotrópicas (síndrome de ovario poli-quístico, tumor ovárico, hiperprolactinemia,síndrome de Cushing, alteración tiroidea o sín-drome de Asherman) 3

Debemos sospechar un síndrome de As-

herman en aquellas pacientes que consultenpor hipomenorrea o amenorrea, abortos derepetición y tengan antecedente de legradouterino. En las pacientes en las que encontre-mos sangrado menstrual escaso y presentencomo antecedente obstétrico abortos de repe-tición, sería recomendable descartar un síndro-me de Asherman.

El diagnóstico de las adherencias uterinasse realiza mediante visualización directa de lasmismas en una histeroscopia. También puede

diagnosticarse, aunque con menor sensibilidad,

mediante histerosalpingografía o histerosono-grafía.

El tratamiento del síndrome de Ashermanestaría indicado en casos sintomáticos y enaquellas mujeres que, aún asintomáticas,

deseen gestación. Dicho tratamiento consisteen la resección de las adherencias existentesbajo visión directa por histeroscopia 4.

Los resultados no son muy alentadores,aproximadamente, el 33% de las pacientes consíndrome de Asherman moderado sometidas atratamiento presentan nuevas adherencias y,en casos graves, la tasa es de hasta el 66%5.

Las pacientes con deseos genésicos debenacudir a una consulta pregestacional para serinformada de los numerosos riesgos que supo-

ne un embarazo: crecimiento intrauterino res-tringido, parto pretérmino, acretismo placenta-rio, etc 6.

CASO CLÍNICO

Paciente de 36 años derivada de AtenciónPrimaria por cuadro de amenorrea desde el par-to, seis meses antes de la consulta, sin otra sin-tomatología asociada. La paciente había sus-pendido la lactancia materna a las tres semanas

del parto por mala tolerancia. Durante la anam-nesis la paciente manifiesta su deseo de futurasgestaciones.

Entre sus antecedentes médico-obstétricos sólo destacan un aborto precoz yuna cesárea por fracaso de inducción. Tras lacesárea, en el postparto inmediato, presentóun cuadro de metrorragia con repercusión he-modinámica que precisó legrado puerperal. To-do esto llevó a la paciente a un cuadro deanemia severa, siendo necesaria la transfusión

de dos concentrados de hematíes.La exploración ginecológica muestra unos

genitales externos normales, una vagina nor-motrófica y un cérvix normoepitelizado. Eco-gráficamente, se aprecian ovarios de caracterís-ticas normales y un útero regular con endome-trio lineal de aspecto atrófico, con discretas zo-nas econegativas en su espesor.

El estudio hormonal que se solicita, resultacompatible con la normalidad: hormonas tiroi-deas normales, estradiol 44 pg/mL, FSH 8,6 UI/

L, LH 5,14 UI/L, prolactina 14,9 ng/mL. Tras di-



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cho resultado, se realiza test de progesterona:progesterona micronizada 200 mg diarios du-rante diez días. El resultado del test es negativo(no se consigue sangrado por deprivación). Pos-teriormente se inicia tratamiento con anticon-

ceptivos orales combinados (30 mcg de etiniles-tradiol y 150 mcg de levonorgestrel de formadiaria durante 21 días, con posterior periodo dedescanso de 7 días). Después de tres ciclos detratamiento, tampoco se consigue sangradopor deprivación. Se realiza nuevo control eco-gráfico del grosor endometrial, sin apreciarsecambios significaitvos, con un endometrio de 3mm difícil de definir.

Dada la ausencia de sangrado tras la admi-nistración de progesterona y anticonceptivos

orales combinados; el perfil hormonal normal yla ausencia de clínica asociada, se propone larealización de una histeroscopia para valorarposible patología endometrial.

En la histeroscopia, que se realiza de formaambulatoria, se aprecian sinequias al inicio delcanal endocervical, aunque finalmente se consi-gue canalizar. En la cavidad endometrial seaprecian numerosas adherencias en más del80% de su superficie, realizándose una adhesioli-sis parcial con tijera.

Una vez finalizada la prueba, se pauta nue-vamente tratamiento con anticonceptivos ora-les combinados consiguiendo sangrado por de-privación, aunque ligeramente hipomenorreico,durante la semana de descanso.

CONCLUSIÓN

El síndrome de Asherman es una entidadpoco frecuente pero es recomendable sospe-charla en casos de hipomenorrea, amenorrea,abortos de repetición o infertilidad; especialmen-

te en pacientes con antecedentes de legrado ute-rino puerperal 2.

El diagnóstico debe establecerse mediantela visualización directa en una histeroscopia o porpruebas de imagen como la histerosalpingogra-fía. El tratamiento consiste en la adhesiolisis porhisteroscopia, aunque presenta una alta tasa derecurrencias y no está exento de complicaciones,entre las cuales cabe destacar la perforación ute-rina y la hemorragia. Es por ello que sólo debeindicarse en pacientes sintomáticas y en aquellas

con deseos genésicos

7

.La posibilidad de que se produzca un emba-

razo exitoso después del tratamiento guarda co-rrelación con el tipo y la extensión de las adhe-rencias. Después del tratamiento, las pacientescon adherencias leves a moderadas suelen pre-sentar una recuperación de la función menstrualnormal y tienen tasas de embarazos a términodel 70 % al 80 % aproximadamente.

Por otra parte, las pacientes con adheren-cias graves o destrucción extensa del endometrio

pueden tener tasas de embarazos a término solodel 20 % al 40 % después del tratamiento.

En el caso presentado, dado el grado de se-veridad de las adherencias y la recuperación par-cial de la función menstrual, se informó a la pa-ciente de la baja posibilidad de gestación espon-tánea con éxito, remarcando las potencialescomplicaciones durante el embarazo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Deans R, Abbott J. Review of intrauterine adhesions. J Minim Invasive Gynecol. 2010;17(5):555-69.

2. Awood A, Al-Talib A, Tulandi T. Predisposing factors and treatment outcome of different stages of in-trauterine adhesions. J Obstet Gynaecol Can. 2010;32(8):767-70.

3. Schorge JO, Halvorson LM, Bradshaw KD, Schaffer JI, Hoffman BL, Cunningham FG. Ginecología deWilliams - 1ed. McGraw Hill Brasil; 1210 p.

4. Conforti A, Alviggi C, Mollo A, De Placido G, Magos A. The management of Asherman syndrome: a re-view of literature. Reprod Biol Endocrinol. 2013;11:118.

5. AAGL Advancing Minimally Invasive Gynecology Worldwide. AAGL practice report: practice guidelinesfor management of intrauterine synechiae. J Minim Invasive Gynecol. 2010;17(1):1-7.

6. Hooker AB, Lemmers M, Thurkow AL, Heymans MW, Opmeer BC, Brölmann HAM, et al. Systematicreview and meta-analysis of intrauterine adhesions after miscarriage: prevalence, risk factors and long-term reproductive outcome. Hum Reprod Update. 2014;20(2):262-78.

7. March CM. Management of Asherman’s syndrome. Reprod Biomed Online. 2011;23(1):63-76.

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