Седацияи анестезия для нехирургических...
Post on 03-Jun-2020
16 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Седация и анестезия для нехирургических процедур
И.А. Йовенко
( CEEA Course № 6. «Specific Domains of Perioperative Medicine».6.2.11 Sedation and anaesthesia for non-surgical procedures(radiological, endoscopic, electroconvulsive therapy) – 26.10.2019 г.)
Днепр - 2019
Процедурная седация
(Procedure sedation analgesia, PSA;
Monitored anesthesia casre, MAC)
Назначение седативных препаратов
с или без аналгетиков для
облегчения переносимости
неприятных процедур без угнетения
сердечных и дыхательных функций
* Eur J Anaesthesiol 2017; 34:1–19
Процедурная седация• 1/3 всех амбулаторных анестезиологических пособий в
США (Bayman, 2011)
• Судебные иски в отношении процедурной седации:
J. Metzner et al. / Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 25 (2011) 263–276
Большинство фатальных случаев во время
процедурной седации были связаны с
неадекватной оксигенацией / вентиляцией,
недостаточным мониторингом, чрезмерной
седацией
Процедурная седация
*Practice Guidelines for Moderate Procedural Sedation and Analgesia 2018
▪ Тип процедуры
▪ Желание пациента
▪ Сопутствующие заболевания
▪ Риск анестезии ASA
Цели:
• Комфорт пациента
• Минимизация боли и неприятных
ощущений
• Минимизация психологического
дискомфорта – анксиолизис, амнезия
• Контроль поведения
• Быстрое восстановление до
предпроцедурного состояния
Показания
Ургентные• Кардиоверсия
• Нейровизуализация
• Стабилизация
переломов
• Обработка ран
• Остановка ЖКК
• Неконтролируемая боль
Не-ургентные• ФГДС, ФКС, ФБС
• Перевязка ран
• Дренирование абсцессов
• Удаление инородных тел
• Дренирование плевральной полости
• Постановка назогастрального зонда
• Стоматология
Противопоказания
Абсолютные• Нестабильный пациент,
требующий неотложного
вмешательства
• Отказ пациента
• Недостаточное
количество персонала
• Недостаточное
оборудование для
мониторинга
Относительные• Нестабильная
гемодинамика или
дыхание
• Тяжелая сопутствующая
патология
• Прием пищи < 2 ч до
процедуры
• Риск сложных ДП
Осмотр пациента перед процедурой
1. Анамнез (патология основных витальных
систем, предыдущие анестезии –
осложнения, сложные ДП, сонное апноэ,
аллергии)
2. Медикаменты
3. Курение, алкоголь, наркомания
4. Физикальный осмотр (дыхание и ДП,
гемодинамика)
5. Лабораторные тесты по необходимости
Practice Guidelines for Moderate Procedural Sedation and Analgesia 2018
ОТБОР ПАЦИЕНТОВ
• Кто является кандидатом на
седацию?
• ASA 1 и ASA 2
• ASA 3 в стабильном состоянии
• Должен быть совместим с процедурой
• Должен быть в состоянии дать
информированное согласие
ОТБОР ПАЦИЕНТОВ
• Кто подвержен повышенному риску
осложнений?
• Старческий возраст
• Множественные сопутствующие заболевания
• Тяжелая системная болезнь
• Злоупотребление наркотиками и / или алкоголем
• Не сотрудничающий пациент
• Тучный пациент
• Потенциально сложные дыхательные пути
• Обструктивное апноэ во сне
ОТБОР ПАЦИЕНТОВ
• Кто не подходящий кандидат?
• Языковой барьер
• История серьезных проблем с
предыдущей анестезией
• Известная или подозреваемая трудная
вентиляция или трудная интубация
• Никто не может сопровождать их домой
Оценка ДП перед процедурной
седацией (Strong consensus – Level of evidence B)
Анамнез• Предыдущие анестезии
• Стридор, сонное апноэ
• Тяжелый ревматоидный артрит
• Тяжелые хромосомные аномалии
Осмотр• Ожирение (короткая шея, анатомия лица)
• Голова и шея: разгибание шеи, тироментальное расстояние < 3см, заболевания позвоночника
• Рот: открывание < 3см, выступающие зубы, большой язык
• Нижняя челюсть: микрогнатия, ретрогнатия
E-Evaluate the 3-3-2 Rule: оцените правило 3-3-2.
Для обеспечения выравнивания осей глотки, гортани и полости рта
и простой интубации, должны быть соблюдены следующие
отношения
■ Расстояние между резцами пациента должны быть по крайней мере 3
пальца шириной (3)
■ Расстояние между подъязычной костью и подбородком должно быть по
крайней мере 3 пальца шириной (3)
■ Расстояние между выемкой щитовидной железы и дном полости рта
должно быть не менее 2 пальцев шириной (2)
Подготовка пациента
• Информирование пациента и подпись согласия на седацию
• Консультации специалистов (для пациентов с тяжелой сопутствующей патологией)
• План анестезии: препараты, путь введения, доза
• План седации и пробуждения
• Мониторинг
• Укладка пациента
Practice Guidelines for Moderate Procedural Sedation and Analgesia 2018
Голод перед процедурной седацией
• Такого периода голода должны придерживаться пациенты по
мнению экспертов (уровень доказательств С)
• Много исследований подтверждают отсутствие связи между
временем голода и осложнениями
• Ургентная процедура не должна быть отложена только из-за
приема пищи
Practice Guidelines for Moderate Procedural Sedation and Analgesia 2018
INGESTED MATERIAL MINIMUM FASTING PERIOD
Clear liquids 2 hours
Breast milk 4 hours
Infant formula 6 hours
Nonhuman milk 6 hours
Light meal 6 hours
Что должно быть готово для работы
• Внутривенная инфузия
Перчатки
Жгут
Спиртовые салфетки
ВВ катетеры
Шприцы
• Дыхательное оборудование
Кислород
Отсос и катетеры
Лицевая маска
Кислородные носовые канюли
Носовые, ротовые воздуховоды
Ларингеальные маски
Ларингоскоп с клинками
ЭТ трубки
Стилет для ЭТ трубки
• Препараты для неотложной помощи
Адреналин Гидрокортизон
Атропин Бензодиазепины
Нитроглицерин В-блокаторы
Амиодарон Аденозин
Глюкоза
Practice Guidelines for Moderate
Procedural Sedation and Analgesia
2018
МОНИТОРИНГ▪ Поддерживать устный контакт с пациентом
▪ Артериальное давление, частота сердечных
сокращений, частота дыхания, измеряемая
через равные промежутки времени
▪ Насыщение кислородом, сердечный ритм и
ETCO2должны постоянно контролироваться
▪ Мониторинг реакции пациентов на лекарства и
процедуры
▪ Уровень седации, глубина дыхания и реакция
на болевые раздражители
Персонал
• Весь персонал, принимающий участие в проведении процедурной седации должен быть сертифицирован по ALS
• Врач, который проводит процедуру, не может проводить седацию (Strong consensus – Level of evidence B)
Минимальные требования:
• Предпроцедурный осмотр (включая ДП и сопутствующую патологию)
• Канюляция периферической вены
• Оценка глубины седации, проходимости ДП, дыхания и гемодинамики
Препараты для процедурной седации
Короткое действие
Быстрый эффект
Отсутствие влияния на
дыхание и
гемодинамику
✓Внутривенно
✓Интраназально
Пропофол
• Наиболее распространен
• Может быть болезненным при инъекции
• Быстро метаболизируется в печени с
высоким клиренсом в плазме
• Начало в течение 40 секунд с
продолжительностью 8 - 10 минут
• Вызывает периферическую вазодилатацию
• ↓ АД более выражена с ↑ возрастом, ↓
внутрисосудистым объемом или при быстром
введении
• Амнезия и седация, без аналгезии
Пропофол
• Мощный респираторный депрессант с ↑
дозами
• ↓ MV через ↓ TV и RR
• Обладает противорвотным действием
• Нет реверсивного агента
• Трудно титровать, в некоторых случаях,
может вызвать очень глубокую седацию
• Дозировка без изменений при почечной или
печеночной недостаточности
Пропофол
• Метаболизм м.б. медленнее у пожилых
• Уменьшите дозы на 20% и увеличьте
интервал дозирования
• 100-500 мкг / кг каждые 3-5 минут болюс
• Непрерывная инфузия от 25 до 100 мкг / кг /
мин
• Может потребовать добавления опиоидов
короткого действия из-за отсутствия
анальгетической активности
• Это увеличивает риск респираторных
осложнений
AНКСИОЛИТИКИ
• Бензодиазепины
Диазепам, мидазолам, лоразепам
• Все сильно липофильные
• Сильно связываются с белком
Мидазолам
• Быстрое начало действия
• Быстро попадает в ЦНС, затем
перераспределяется
• Работает через пути ГАМК
• Минимальные эффекты вне ЦНС
• Наиболее важные клинические эффекты
✓ седативный
✓ амнестический
✓ анти-судорожный
✓ нет обезболивания
Мидазолам
• Мало побочных эффектов
• Минимальная депрессия вентиляции
• Может вызвать легкое ↓ АД у пациентов с
гиповолемией
• Синергетический с наркотиками
• Доступен антагонист: флумазенил
• Дозировка от 10 до 25 мкг / кг каждые 3–5
минут
KETAMИН• Быстрое начало действия
• Использование ограничено побочными
эффектами
• Сны, галлюцинации
• Значительные сердечно-сосудистые
эффекты
• Симпатомиметик ↑ BP, HR, CO
• Минимальное угнетение дыхания
• Бронходилятатор
KETAMИН• Хорошая аналгезия
• Несколько путей введения
• Может дополнять недостаточную
региональную анестезию
• От 50 до 100 мкг / кг обычной разовой дозы
• Не более 10 мг / кг / час, чтобы избежать
побочных эффектов
Комбинация кетамина и пропофола –
КЕТАФОЛ
• смесь 1: 1 кетамина 10 мг / мл и пропофола 10 мг / мл
• проспективная оценка кетафола показала
эффективность 96% в обеспечении адекватного
седативного эффекта и обезболивания
• среднее время восстановления 15 минут
• еблагоприятные события были незначительными, и
никаких эпизодов гипотонии не сообщалось
ДЕКСМЕДЕТОМИДИН
• высокоселективный альфа2-адренергический агонист,
который обеспечивает седативный эффект, анксиолиз,
гипноз, анальгезию и симпатолиз
• обладает опиоид-сберегающим эффектом
• показан для седации неинтубированных пациентов
• практически не дает угнетения дыхания
• пациенты могут выполнять команды и реагировать на
словесные и тактильные раздражители, но быстро
засыпают без стимуляции
• наблюдаются минимальные сердечно-сосудистые
эффекты, которые включают легкую брадикардию и
снижение системного сосудистого сопротивления
• начало действия быстрое, период полувыведения
около 4 минут после 10-минутной инфузии
ДЕКСМЕДЕТОМИДИН
• нагрузочная доза: 1 мкг / кг в/в в течение 10 минут
• поддержание 0,6 мкг / кг / час в/в титровать до эффекта
(обычно 0,2-1 мкг / кг / час)
• снижение дозы может потребоваться при
одновременном назначении с другими
сопутствующими анестетиками, седативными
средствами, снотворными или опиоидами
• снижение дозы у пациентов с печеночной
недостаточностью или в возрасте ≥ 65 лет
• дексмедетомидин (1 мкг / кг) + кетамин (1-2 мг / кг), для
начала седации
• затем может последовать инфузия дексмедетомидина
(1-2 мкг / кг / час) с дополнительными болюсными
дозами кетамина (0,5-1 мг / кг) по мере необходимости
или
• дексмедетомидин + кетамин 1,0 мкг / кг в течение 20
мин, а затем 0,2–0,7 мкг / кг / ч
ДЕКСМЕДЕТОМИДИН + КЕТАМИН
OПИАТЫ• Высокая степень индивидуальной
изменчивости дозы
• Обезболивание, эйфория, седация
• Могут быть активные метаболиты
• Побочные эффекты
✓ сердечно-сосудистый
✓ респираторный
✓ снижение чувствительности к СО2
✓ЦНС
✓ ригидность скелетных мышц
✓ тошнота и рвота
ФЕНТАНИЛ• Синтетический опиоид
• В 75-125 раз сильнее морфина
• Больше жирорастворим, чем морфин
• Короткого действия с быстрым перераспределением в
ткани
• Клинически быстрое начало (от 2 до 3 минут)
• Нет амнестических свойств
• Основной побочный эффект - угнетение дыхания.
• Потенцирует седативное действие других лекарств
• Широкий диапазон доз от 0,25 до 0,5 мкг / кг каждые 3–
5 минут
• От 1 до 2 мкг / кг для обезболивания
• При многократных болюсных дозах или непрерывной
инфузии продолжительность действия увеличивается
Сопутствующие медикаменты
КРИТЕРИИ ДЛЯ ВЫПИСКИ
• Ясное сознание
• Продуктивный контакт
• Ходит без посторонней помощи
• Основные витальные показатели в норме
• Боль, тошнота, рвота, кровотечение под
контролем
• Должно быть сопровождающее ответственное
лицо
• Письменные подробные инструкции по борьбе с
осложнениями
• Медицинская помощь легко доступна
• Никаких важных жизненных решений, вождения
или алкоголя в течение 24 часов
Полезные ссылки
Благодарю за внимание!
top related