การบริหารจัดการความเสี่ยงสำหรับน้องๆหน้างาน...

การบรหารจดการความเสยง ส าหรบนองๆหนางาน

นายสรเดช ศรองกร เลขานการคณะกรรมการบรหารจดการความเสยง โรงพยาบาลทาฉาง

ณ โรงพยาบาลทาฉาง 5 มกราคม 2559

สงทเราจะมารวมแลกเปลยนกน

ความหมายของค าวา “ความเสยง” แนวคด การบรหารจดการความเสยง

การคนหา

การประเมน

การแกไข

การประเมนผล

ประโยชนของการจดการความเสยงทเกดขนในองคกร

ท าไมตอง….บรหารความเสยง

เพราะความเสยงท าใหผปวย ผใหบรการ โรงพยาบาลและชมชนของเราปลอดภยเมอเราน ามาพฒนา และปรบปรง

เพราะความเสยงนนท าใหงานเรา ตวของเราไดพฒนาขน

เพราะความเสยงนนท าใหเราไดชอวาเรารบผดชอบตอหนาทของเราในการสรางความปลอดภยขนในองคกร

เพราะความเสยงนนท าใหครอบครวของเรา คณพอ คณแม พนองของเรา ฯ ปลอดภยเมอมารบบรการในองคกรของเรา

ฯลฯ

เพราะความตองการของผรบบรการ 43% ประสทธภาพการใหบรการ

30% สามารถเขาถงในการเขารบบรการ

27% ความพงพอใจในการใหบรการ

64% ดแลดวยหวใจวาคอมนษยคนหนง

18% การดแลอยางเหมาะสม

20% การใหบรการททนเวลา

31% ความสามารถในการใหบรการ

93% ความปลอดภยในการใหบรการ 15% มการดแลอยางตอเนอง

7% มการดแลอยางทวถง

21% มการดแลอยางเทาเทยมกน

18% มความคมคา

เพราะแนวคดพนฐานของ Hospital Accreditation (HA)

กระบวนการ

เรยนร การประเมนตนเอง

การพฒนาตนเอง

การประเมนจากภายนอก

(เยยมส ารวจ) การรบรองคณภาพ

คณภาพและ ความปลอดภย

คานยมและแนวคดหลก

-HA เปนกระบวนการเรยนร

-มงเนนผปวยและสขภาพ

-พฒนาตอเนอง

เราตองเขาใจวาการพฒนาคณภาพ HA เปาหมายหลกอยทคณภาพ และความปลอดภย

โดยผานกระบวนการเรยนรมใชท าเพอการขอการรบรอง เพราะเมอเราคดแบบนจะเกดความยงยน ตอเนอง

6

เพราะความเสยงคอการเชอมโยงขอมลกน

เราตองเขาใจวาเราไมสามารถท างาน เพยงหนวยงานเดยวหรอคนเดยวได

แตทกอยางตองเชอมโยงและสมพนธกน ความเสยงกเชนเดยวกนเมอเกดขน

ในหนวยงานแนนอนยอมสงผลกระทบ ทงหนวยงานเราเอง ระบบงาน กลมผปวย จนถงองคกร ดงนน

เมอเกดความเสยงขนจงตองก าหนด มาตรการในการปองกนเพอใหเกดการ

แกไข ปองกน และพฒนาในทสด

และเราคงไมอยากมความรสกแบบน ! ทผปวย/ผรบบรการไมไวเนอเชอใจ/กลวการใหบรการ

ดงนน เรามารวมมอบรหารความเสยงกนเถอะ

ระบบใดบาง ทเกยวของกบบรหารจดการความเสยง

อาคารสถานท และสงแวดลอม, เครองมอแพทย แพทยแผนไทย การปองกนและควบคมการตดเชอในโรงพยาบาล การเฝาระวงโรคและภยสขภาพ อาชวอนามยและความปลอดภย ระบบยา ระบบสารสนเทศ เวชระเบยน การพฒนาบคลากร,พสด,สารบรรณ,การเงน,บญช ขอรองเรยน กระบวนการการดแลผปวย การก ากบดแลผประกอบวชาชพ เชน แพทย , พยาบาล ,งานเวชปฏบต ยทธศาสตร ตวชวด หองปฏบตการชนสตร ,รงสวทยา, กายภาพบ าบด , ทนตกรรมเปนตน

เราจะชวยไดอยางไร…?

ชวยกนบรหารจดการความเสยงในหนวยงาน จดการและแกไขความเสยงทเกดขนเฉพาะหนา ชวยกนรายงานความเสยงทเกดขนให RM ทราบ ทบทวนและก าหนดความเสยงทส าคญของหนวยงาน ชวยกนแกไขและก าหนดมาตรการในการปองกนในหนวยงาน จดท าบญชความเสยงในหนวยงานเพอใชในการเฝาระวง ทบทวนและเฝาระวงมาตรการปองกนความเสยงทหนวยงานวางไวตามบญชความเสยง

ความเสยงคออะไร

ความเสยงคอ “ โอกาสทจะประสบกบความสญเสยหรอสงทไมพงประสงค

คออนตรายหรอการบาดเจบตอรางกายและจตใจ, เหตราย, ภาวะคกคาม, ความไมแนนอน, การเปดเผยรางกาย และอนๆ

ตอผปวย เจาหนาท หนวยงาน องคกร และชมชน

นคอความเสยง

การคดแยกขยะไมถกตอง

การสงบตรผด ชอผด

ไฟฟาชอต ไฟฟาดบ

ใหยาผด ใหยาเกน/ขาด

เครองช ารด/ไมพรอมใชในขณะดแลผปวย

ระบบHos XP ใชงานไมได

ผปวยทเสยชวตโดยไมคาดหมาย

การไมเขยน Scale น าเกลอ

ขอรองเรยนของผปวยทบอกเรา

มของหมดอายในพนทการท างาน

พสดเบกไมได/ไมพอใชงาน

สงขอมลทางการเงนไมครบ

การบนทกขอมลในระบบเวชระเบยนไมครบ/ไมไดบนทก

สงซอมเครองมอแลวไมเปนไปตามนด

ถอนฟนผดซผดขาง

ฯลฯ

ดงนนอะไรกตามทปฏบตแลวไมเปนไปตาม ทตกลงไว ไมเปนไปตามมาตรฐาน ขนตอนการ

ท างานยงมจดออน หรอสงทปฏบตนน กอใหเกดอนตรายตอผปวย/ผใหบรการ

หรอเกดความเสยหายแกหนวยงาน/องคกร /ชมชน หรอไมพรอมใช ไมพอ ในเครองมอ

วสดอปกรณตางๆหรอสงแวดลอมไมสวยงาม หรอ มโอกาสทจะเกดสงเหลาน

แนวคดการบรหารจดการความเสยง

แนวคดเนน การปรบปรง เปลยนแปลงทวธการท างาน มากกวาหรอไมลงโทษทตวบคคล เมอเกดความเสยงขน

แนวคดวาเมอเกดความเสยงแลว ตองมองใหเหนภาพรวม และเกดการเชอมโยงกนในองคกรของความเสยงทเกดขน

ดวยแนวคดวา เราจะทบทวน/พฒนากนอยางไมมอคต คอมงทจะแกไขทระบบวามจดออนทใด ไมมองทบคคล

การมอง/การคนหา/ทบทวนอยางไมมอคต

การจดการความเสยงเปนหนาทของใคร

“เปนหนาทของเราทกๆคน” หนวยงาน

RM

ทมน าเฉพาะดานตางๆ

องคกร

การบรหารจดการความเสยง

การจดการกบความเสยงใหเปน RCA,FMEA,HFE

หลกเลยง ปองกน ถายโอน แบงแยก ลดความสญเสย ชดเชย

การประเมนความเสยงใหเปน

ระดบความรนแรง ,ล าดบความส าคญ (Risk matrix)

การคนหา/รายงานความเสยงใหเปน

อดต ปจจบน อนาคต

การก าหนดบรบทเชน โปรแกรม,รายชอความเสยง,ระดบความรนแรง ,แนวทางการรายงาน ,แนวทางกาจดการ,การประเมนผล,ตวชวด

การตดตาม การประเมน การพฒนา กา

รประสา

น กา

รสอส

าร การให

ค าปร

กษา

งายๆกบ การบรหารจดการความเสยงส าหรบผปฏบต

คนหาใหเปน/รายงานใหเปน

ประเมนความรนแรงใหเปน

จดการความเสยงใหเปน

ประเมนผลการบรหารจดการรวมกบหวหนาในการพฒนาการบรหารความเสยงและผลลพธทเกดขนในหนวยงาน

1. คนหาใหเปน/รายงานใหเปน

การคนหา/รายงานคอ หวใจการบรหารความเสยง

“ ดงนนพบเจอ ความเสยง ตองชวยกนรายงาน ”

การคนหาความเสยง การคนหาความเสยงทเกยวของ ม 2 ลกษณะคอ 1. แบบเชงรก

การเยยมส ารวจจาก IC,RM,ENV

เหตการณรนแรงจากโรงพยาบาลอน

การเยยมส ารวจจากภายนอก และอนๆ

12 กจกรรมทบทวน

2. แบบเชงรบ

การรายงานอบตการณ

ขอรองเรยนจากผรบบรการ/เจาหนาท

องคประกอบของ 12 กจกรรมทบทวน

การทบทวนขณะดแลผปวย/ขางเตยงผปวย การทบทวนความคดเหน/ขอรองเรยนของผรบบรการ การทบทวนการสงตอ/ขอยาย/ปฏเสธการรกษา การทบทวนโดยผช านาญกวา การคนหา/ปองกนความเสยง การทบทวนเหตการณส าคญ การทบทวนการปองกนและควบคมการตดเชอ การทบทวนการใชยา การทบทวนเวชระเบยน การทบทวนการใชความรทางวชาการ การทบทวนการใชทรพยากร การทบทวนตวชวด

การทบทวน 12 กจกรรมนน จ านวนหวขอทใชในการทบทวน จะแตกตางกน ในกลมทตองดแล ผปวยเชนกลมการพยาบาลตอง

ทบทวนทง 12 กจกรรม แตในสวนฝายสนบสนน เชน Lab ,X – ray หรอฝายบรหาร อาจทบทวนในกจกรรมทเปน ตวสแดง เทานน เปนตน

หนาตาของความเสยงท เราควรรจก

โปรแกรมความเสยง

ความเสยงทางคลนก • ทางคลนกบรการ : คอความเสยงในกระบวนการการดแลผปวย และ

ความเสยงทางคลนกเฉพาะโรค • ระบบยา : คอความเสยงในเรองของยา การสง การจาย การให • หองชนสตร : คอความเสยงทเกยวของกบหอง Lab เชน การสงสงสง

ตรวจ, การเกบสงสงตรวจ เปนตน • หอง X-ray : คอความเสยงทเกยวของกบแผนก X-ray เชนการถาย

ฟลม X-ray ,การเตรยมผปวยเปนตน • การปองกน/ควบคมการตดเชอ : คอความเสยงในเรองการควบคม

และปองกนการตดเชอ และการจดการขยะ รวมทงความเสยงของแผนกทนตกรรม และกายภาพบ าบด

• โครงสรางกายภาพ/สงแวดลอม : ความเสยงของสงแวดลอมตางๆ อาคาร ไฟฟา น าประปา สญญาณการจราจร เปนตน

• ความปลอดภยในชวต/ทรพยสน : ความเสยงในเรองทรพยสนเงนทอง การน าสงเอกสาร การท ารายรางกาย

• เครองมออปกรณ : การจดเกบ การบ ารงรกษา การเตรยมความพรอมใช ความพอเพยง

• ขอรองเรยน : คอการฟองของผรบบรการทงวาจา และอกษร • สทธผปวย : คอความเสยงสทธของผปวยในดานตางๆเชนการ

รอรบบรการ สทธในการรกษาตางๆ • อาชวอนามยและความปลอดภย : ความเสยงความปลอดภยใน

การท างานของเจาหนาท

ความเสยงทางกายภาพ

การรายงานความเสยง

1. การรายงานผานโปรแกรมความเสยง 2. การรายงานผานการบนทกในกระดาษ

ใบรายงานความเสยง จดหมายนอย (ใบรายงานฉบบเลก) สมดบนทก แบบฟอรมในการขดเทากบจ านวนทเกด กลองรบเรองราวความเสยงตามจดตางๆ

สรางชองทางใหหลากหลาย เพอใหงายตอการรายงาน

การรายงานแบบกระดาษ

ความเสยงทเรารายงาน

ความเสยงทแฝงอย

เหตการณไมพงประสงค

สถานการณปจจบน

ในสถานการณปจจบน การรายงานความเสยง

ยงมปรมาณนอยเปรยบเหมอน ปลายยอดของน าแขงทโผลขน มา แตสงทอยขางลางยงมอก มากมาย เราจงตองชวยกน คนหา รายงานความเสยง

2. ประเมนความรนแรงใหเปน

การประเมนความรนแรงของของความเสยงทเกดขน มวตถประสงคดงน

1. เพอจดล าดบความส าคญของความเสยงทเกดขน เพอน าไปสการแกไขและก าหนดมาตรการในการปองกน

2. เพอใหจดการกบความเสยงทเกดขนอยางเหมาะสม เชน การหาสาเหตของปญหาทแทจรง (RCA) ในความเสยงทมความรนแรงสงๆ

3. เพอก าหนดแผนในการพฒนาหนวยงาน และองคกรของเราตอไป

เหตผลของการประเมนเพอจดล าดบความส าคญของการแกไข/ปองกนความเสยงอยางเหมาะสมและพฒนาตอไป

A: เหตการณซงมโอกาสทจะกอใหเกดความเสยง B:เกดความเสยงขนแตยงไมถงผรบบรการ/บคลากร C: เกดความเสยง แตไมเกดอนตราย

D:เกดความเสยงขน สงผลใหมการเฝาระวงเพอใหมนใจวาไมเกดอนตราย E: เกดความเสยง สงผลใหเกดอนตรายชวคราวและตองมการบ าบด F: เกดความเสยง สงผลใหเกดอนตรายชวคราวและตองนอนโรงพยาบาลนานขน

G: เกดความเสยงสงผลใหเกดอนตรายถาวรแกผปวย

H: เกดความเสยง สงผลใหตองท าการชวยชวต

I: เกดความเสยงขนกบผปวย อาจเปนสาเหตของการเสยชวต

ความเสยงทางคลนก (Clinical Risk)

ความรนแรงทางคลนก

A : เหตการณซงมโอกาสทจะกอใหเกดความเสยง B : เกดความเสยงขนแตยงไมถงผรบบรการ/บคลากร C : เกดความเสยง แตไมเกดอนตราย D : เกดความเสยงขน สงผลใหมการเฝาระวงเพอใหมนใจวาไมเกดอนตราย E : เกดความเสยง สงผลใหเกดอนตรายชวคราวและตองมการบ าบด F : เกดความเสยง สงผลใหเกดอนตรายชวคราว และตองนอนโรงพยาบาล

นานขน G : เกดความเสยงสงผลใหเกดอนตรายถาวรแกผปวย H : เกดความเสยง สงผลใหตองท าการชวยชวต I : เกดความเสยงขนกบผปวย อาจเปนสาเหตของการเสยชวต

ตวอยางการประเมนความรนแรงทางคลนก การจายยา Penicillin A : ตรวจประวตผปวยพบแพ Penicillin เฝาระวง/ก าหนดมาตรการปองกนการแพ

ยาซ า B : จายยา Penicillin ทผปวยแพ แตพยาบาลดกจบไดกอน C : จายยา Penicillin ทผปวยแพ ถงตวผปวยแลว แตพยาบาลทราบกอน D : จายยา Penicillin ผดเตยง โดยจายใหเตยงอน E : จายยา Penicillin ทผปวยแพ แลวผปวยไดรบ จนตองใหยาแกแพ F : จายยา Penicillin ทผปวยแพ แลวผปวยไดรบ จนตองใหยาแกแพและผปวย

นอนนานขน G : จายยา Penicillin ทผปวยแพ แลวผปวยไดรบ จนท าใหเกด Steven Johnson

Syndrome และเกดตาบอด H : จายยา Penicillin ทผปวยแพ แลวผปวยไดรบจนเกดการแพ หยดหายใจ และม

การชวยชวต I : จายยา Penicillin ทผปวยแพ แลวผปวยไดรบจนเกดการแพ หยดหายใจ และ

เสยชวต

ตวอยางความรนแรงทางกายภาพ 1: มโอกาสเกดความผดพลาด/ มลคาความเสยหายไมเกน 10,000

บาท/ ยงไมมผลกระทบตอผลส าเรจหรอวตถประสงคของการด าเนนงาน

2 : เกดความผดพลาด/ มลคาความเสยหาย 10,001 - 50,000 บาท/ มผลกระทบ (ทควบคมได) ตอผลส าเรจหรอวตถประสงคของการด าเนนงาน

3 : เกดความผดพลาด/ มลคาความเสยหาย 50,001 - 250,000 บาท/ เกดผลกระทบปานกลาง (ทตองท าการแกไข) ตอผลส าเรจหรอวตถประสงคของการด าเนนงาน

4 : เกดความผดพลาด/ มลคาความเสยหาย 250,001 – 10,000,000 บาท/ มผลกระทบสง ท าใหการด าเนนงานไมประสบผลส าเรจตามวตถประสงค

5 : เกดความผดพลาด/ มลคาความเสยหายมากกวา 10 ลานบาท/ มผลกระทบสงมาก ท าใหภารกจขององคกรเสยหายอยางรายแรง

ตวอยางความรนแรงทางกายภาพ

ปลกไฟช ารดทเสยงท าใหเกดไฟฟาชอต

ปลกไฟช ารดทเสยงท าใหเกดไฟฟาชอต 1 : เดน Round ENV พบปลกไฟช ารด

2 : ปลกไฟเกดไฟฟาชอต ท าใหเครองคอมพวเตอรเสย

3 : ปลกไฟเกดไฟฟาชอต ท าให Server ของโรงพยาบาลเสย

4 : ปลกไฟเกดไฟฟาชอต ท าใหเกดเพลงไหมในหอง Server

5 : ปลกไฟเกดไฟฟาชอต ท าใหเกดเพลงไหมในหอง Server และลกลามไหมตกอ านวยการ

ตวอยางการประเมนความรนแรงทางคลนก

ล าดบการจดการ ความรนแรง ความถ A 1

นอย มาก B

C 2 ปานกลาง D

E 3 ปานกลาง

F

G 4 มาก

นอย H

I

ล าดบ 1

ล าดบ 2

ล าดบ 3

ล าดบ 4

ล าดบความส าคญในการจดการ

เปรยบเหมอนเราอยในกรงทมสงโต และแมว ถาจ าเปนเราฆา ตวไหนกอน แนนอนตองฆาสงโตกอน เพราะสงโตอาจท าราย เราไดความเสยงกเหมอนกนตองจดการทรนแรงมากกวากอน

รนแรง ไมรนแรง

Sentinel Event

ทางคลนก ทางกายภาพ 1. การสงมอบเดกผดคน 1. อคคภย

2. ผปวยฆาตวตาย/พยายามฆาตวตาย 2. น าทวมรนแรงในโรงพยาบาล

3. เกดภาวะแทรกซอนจากการรกษาพยาบาลจนผปวยเกอบเสยชวต/เสยชวต

3. แกส หมอนง ถงออกซเจนระเบด

4. ผปวย/ญาตไดรบอบตเหตในโรงพยาบาลเกอบเสยชวต/เสยชวต

4. บคลากรไดรบอบตเหตอาการสาหส/เสยชวต

5. เกดโรคตดตอรายแรง 5. รถโรงพยาบาลเกดอบตเหตเสยหายมาก

6. มการท ารายผปวย /ญาต/เจาหนาท 6. โจรกรรม

7. ความเสยงตอการถกฟองรอง

สรป

ใหความส าคญกบเหตการณทรนแรงมาก มโอกาสเกดขนบอยมากทสด

โดยลดหลนความรนแรงกนลงมา

3. จดการความเสยงใหเปน ความเสยงระดบรายแรง E,F,G,H,I,3,4

ความเสยงในระดบนใหถอวาเปนความเสยงทยอมรบไมไดอยางยง ตองมการจดท าแผนบรหารความเสยงเพอใหความเสยงนนลดลงให

อยในระดบทยอมรบได

ความเสยงระดบรนแรงนอย A,BC,D,1,2 ความเสยงในระดบนใหถอวาเปนความเสยงทยอมรบได แตตอง

มการจดการเพมเตม เชน มการควบคมเพมเตม หรอโอนยายหรอแบงความเสยงไปใหผอนชวยรบผดชอบและตองมการ

เฝาระวงและวเคราะหจ านวนทเกดขน

เราจะท าอะไรไดบาง…?

การจดการและแกไขความเสยงทเกดขนเฉพาะหนาคอ การทเราแกปญหาทเกดขนกบผรบบรการเมอผรบบรการนนประสบกบความเสยง นนคอแกไขเพอทเลาความสญเสย/รนแรงใหนอยลงจะท าดวยตนเองหรอขอความชวยเหลอจากผอน กอนทเราจะรายงานหรอขบคดวาอะไรคอสาเหตของความเสยงนน รวมมอกบหวหนางานในการหาสาเหตของปญหา/การวางมาตรการในการปองกน

จดการและแกไขความเสยงทเกดขนเฉพาะหนา

ตวอยางการจดการความเสยงเฉพาะหนา

เมอเราเดนเรอแลวตองเจอกบหนโสโครก แนนอนเราตอง ขบเรอใหพนจากหนโสโครก มากกวาทเราจะหวงสมบตท อยบนเรอ นคอการแกไขปญหาเฉพาะหนา

ยามทเราเดนผานบนพนทจ าเปนตองมสญลกษณวา “ระวงพนลน” เมอเราไมเหน เราตองแจงใหผทรบผดชอบทราบ

นคอการแกไขปญหาเฉพาะหนา

เมอเราเดนในโรงพยาบาลเราพบเศษกระดาษ เศษขยะบนพน เราจะท าอยางไร สงทเราตองท าคอเกบใสถงใหถก

นคอการแกไขปญหาเฉพาะหนา

การใหเลอดแกผปวยนนถาใหผดหม สงทเราตองท าคอ การหยดใหเลอดถงนน และแจงใหแพทยทราบ

นคอการแกไขปญหาเฉพาะหนา

ในท านองเดยวกน การใหยา ถาเราใหยาผด ยาเกน เราตองหยดการใหยาหรอแจงใหแพทยทราบเพอ หาทางแกไข นคอการแกไขปญหาเฉพาะหนา

เมอเราพบวาพนสกปรก ลน ไมสะอาด เราตองแจงใหแมบานทราบเพอมาท าความสะอาด

นคอการแกไขปญหาเฉพาะหนา

สงตางๆเหลานท าเพอ ลดความสญเสยหรอรนแรง

ดงนนการแกไขปญหาเฉพาะหนาจงเปน หนาทของผปฏบตงานในหนางานทกคน ทจะตองมทกษะและแนวทางในการปฏบต ยามเกดเหตฉกเฉน ซงกตองเปนหนาท หวหนางานในการอบรม ใหความร

ชแจง และถายทอดแนวทางตางๆในการ แกไขปญหาทเกดขน แตถาไมสามารถแกไขได

ตองขอความชวยเหลอจากผอน

การชวยหวหนาหาสาเหตของปญหา….RCA

การรวมดวยชวยกนในการ คนหาสาเหตทแทจรงอยางสมานฉนท

แนวคดงายๆของ RCA

การหาสาเหตของปญหาคอการหาสาเหตทเกดขนในเชงระบบ หรอขนตอนในการท างานทท าใหเกดความเสยงขน โดยผปฏบตตองใหความรวมมอกบหวหนางานในการใหขอมลวาในขนตอนในการท างานนนเกดอะไรขน มใชคนหาวาใครท า ผนนเปนใคร ถาท าอยางนนการจดการความเสยงกท าอยางไมมความสข มแตขอขดแยง และระแวงซงกนและกน

เราจงท า RCA เพออะไร

หาโอกาสทจะพฒนา/ปรบปรงระบบการท างาน มใชหาตวบคคลมาจบผดหรอลงโทษ

ลดโอกาสทจะเกดเหตการณไมพงประสงคซ าเพราะเราทราบแลววาอะไรคอสาเหตทแทจรง จงน ามาแกไขและก าหนดมาตรการการปองกน

แนวคดการแกไขปองกน

เหตการณไมพงประสงค

ต าหน,กลาวโทษ

การลงโทษ

การคนหาคนผด แบบโบราณ

การแกไขระบบ

สการแกปญหาทยงยน

แนวคด HFE แบบสมยใหม

วฒนธรรมความปลอดภย

การสรางความตระหนก

หลกคดส าคญ HFE (การปรบสภาพแวดลอมการท างาน)

การเกดความผดพลาดของมนษยในการท างาน เปนสงทหลกเลยงไมไดของชวต ผทไมท างานคอผไมเคยท าผด

วธการทมนษย รบร เรยนร และปฏบต เปนสงทสามารถกอใหเกดความผดพลาดได

เปาหมายของ HFE คอการการวธทท าใหการท างานเออตอคนท างาน และระบบทปองกนความผดพลาด มากกวาการทท าใหมนษยคนหนงเปน Superman

คอแนวคดทมงปรบเปลยนระบบ มใชการลงโทษ

ตวอยางการปรบสภาพแวดลอมการท างาน

ปราการความปลอดภย (Patient safety Goals)

เมอเรารายงานความเสยงมามากๆ เรามาดวา เราจะน าวธการ ทเปนมาตรฐานและสามารถปฏบตไดจรงมาใชเพอลดความเสยง ตามขอแนะน าของ ปราการความปลอดภย

ตวอยาง Patient Safety Goals

1. Hand Hygiene

2. Medication

• Medication Error

3. Identification : การระบตวผปวย

4. SBAR การสอสารเพอความปลอดภย

5 . การปองกนผปวยตกเตยงหรอผลดตกหกลม เปนตน

ดงนนมาตรการในการปองกนระดบ E,F,G,H,I,3,4

การเตรยมคน

การเตรยมอปกรณ / เครองมอ / สถานท

การเตรยมขอมล ขาวสาร คมอปฏบตงาน

วธการปฏบตงานทรดกม

และมาตรการในการปองกนระดบ A,B,C,D,1,2

ก าหนดวธการปองกนหรอแนวทางเพอใหยากตอการกระท าทผดพลาดซ า หรอ

จดท าวธการปฏบตงานเพอเปนแนวทางใหบคลากรปฏบต

สงทเกดขนจากการจดการความเสยง

การจดการความเสยงสามารถแบงออกเปน 2 ประเภท 1. การจดการเงนชดเชยให 2. การควบคมความเสยง 2.1 การหลกเลยงความเสยง 2.2 การผองถายความเสยง

2.3 การก าหนดมาตรการปองกนความเสยงทเกดขน 2.4 การลดความสญเสยโดยการแกไขปญหาเฉพาะหนา 2.5 การแบงแยกความเสยง

คอการทบคคลหรอองคกรยตการท าหนาทบางอยางทมความเสยงสง

การทสตแพทยยตการท าคลอดเมอเกดภาวะแทรกซอน

การปดหองผาตดของโรงพยาบาลชมชนหรอไมมวสญญแพทยหรอวสญญพยาบาล

การหลกเลยงความเสยง

คอการมอบหมายใหบคคลหรอองคกรอนมาท าหนาททมความเสยงแทน

การสงตวผปวยหรอสงสงตรวจไปตรวจทหนวยงานภายนอก

การ Refer ผปวยของโรงพยาบาลชมชนไปโรงพยาบาลศนยหรอทวไป

การจางเหมาหนวยงานภายนอกใหมาท าความสะอาดโรงพยาบาล

การจางเหมาใหหนวยงานภายนอกมาท าการบ ารงรกษา สอบเทยบเครองมอแพทย

การผองถายความเสยง

คอการใชมาตรการตางๆเพอลดโอกาสทจะลดอบตเหตหรอปองกนความเสยหาย

การก าหนดมาตรการการขบรถ Refer เพอใหเกดความปลอดภย

การฝกซอมแผนอคคภย

การใสของมคมในภาชนะทเตรยมไว

การมระบบบ ารงรกษาเครองมอแพทย

การมวธปฏบตงานหรอระเบยบปฏบตในการท างาน

การใหฝกอบรม ใหความรแกเจาหนาท

การปองกนความสยง

การลดความสญเสย

เปนการแกไขความเสยงทเกดขนตรงหนาของเรา เพอบรรเทาความรนแรงของความเสยงใหนอยลง

1. การแกไขปญหาเฉพาะหนา เราสามารถแกไขไดเอง

เราไมสามารถแกไขไดเอง

2. การแกไขปญหาความเสยงดวยมาตรการทไดก าหนดไวแลว

3. ขอรองเรยนทเกดขน

คอการกระจายความเสยงออกไปในรปแบบตางๆหรอการมระบบส ารอง

การมเครองก าเนดไฟฟา 2 เครอง

การมเครองมอทมความเสยงสง 2 เครอง เชน Defibrillator , Infusion pump

การส ารองเครองมอตางๆ

การแบงแยกความเสยง

การบรหารเงนชดเชย คอการจายเงนชดเชยเมอเกดความสญเสยขนแลวอยางเหมาะสม และไมกระทบตอฐานะทางการเงนของโรงพยาบาล ซงอาจจะจายเองหรอใหประกน

เปนผด าเนนการ

ม.41

ระดบความรนแรง

การรายงาน ระยะเวลาการน าสงใบรายงาน

แนวทางการจดการ

ระยะเวลาการวางมาตรการ

ปองกน

ระยะเวลาการตดตามผล

A – D ระดบ 1 - 2

รายงานตามระบบ สามารถน าสงไดทกวน

รวบรวมและดแนวโนมวามความถทสงขน

หรอไม

ดแนวโนมความถ

2 เดอน

E,F ระดบ 3

เสยงตอSentinel event

รายงานตามระบบ

ภายใน

72 ชวโมง

ด าเนนการหาสาเหตและวาง

มาตรการปองกน/แกไข

1 สปดาห

1 เดอน

G,H,I ระดบ 4

Sentinel event

รายงานตามระบบ ภายใน

24 ชวโมง

ด าเนนการหา RCA

1 สปดาห

2 สปดาห

Sentinel event

รายงานผอ านวยการ

โรงพยาบาลหรอผแทนทราบทนท

ภายใน

24 ชวโมง

ด าเนนการหา RCA

1 สปดาห

2 สปดาห

ตวอยางการบรหารจดการความเสยง

การตดตามและประเมนผล เปนการตดตามความส าเรจและสถานการณ

รบรและคนหาความเสยงใหมๆวาในหนวยงานของเรามความเสยงใหมๆเพมขนหรอไม ถาเพมขนแสดงวาเราคนหาความเสยงไดดขน เพมมากขน

ประเมนผลการปฏบตตามแนวทางการบรหารความเสยงรวมกบหวหนา วาเราไดปฏบตตามหรอท าตามแนวทางทเราวางไวหรอไม

ชวยหวหนาประเมนประสทธผลในการลดความเสยงทเกดขน และวเคราะหแนวโนมความเสยงทเกดขน เพอสรางความมนใจและเฝาระวงไมใหเกดความเสยงเพมขน หรอความเสยงทมความรนแรงเกดซ า

ประโยชนของการจดการความเสยง

ผปวย/ตวเรา/องคกร/ชมชน ปลอดภย หนวยงาน/องคกรของเราพฒนา เราไดชอวาเรารบผดชอบตอหนาทตนเองในการใหบรการผปวย คณพอ คณแม พนอง ของเราปลอดภยเมอมารบบรการทโรงพยาบาลของเรา เกดวฒนธรรมความปลอดภยในหนวยงาน ในองคกรของเรา

การเกดวฒนธรรมความปลอดภย

คอการเกดความปลอดภย ไมเกดความเสยงขน อกทงมการบอกเลา รายงาน มการพดคยความเสยงท

เกดขนอยางสนทใจ แลวเราจะท าไดอยางไร

คยกนวนละนดจตตนตวสวฒนธรรมความปลอดภย

• การสงตอเวร : นคองานประจ าทพๆนองไดท ากนประจ า โดยเฉพาะพๆนองพยาบาลทนารก (ภรรยาตนเองเปนพยาบาลตองชมหนอย) เราอาจสอดแทรกความปลอดภยวาเตยงนน เตยงนนมสงใดบางทเราตองระวงในเรองความเสยงอะไรบาง เราตองดแลกนอยางไร เพราะถาเราสงตอๆกน ความปลอดภยยอมเกดกบผปวยของเรา เพราะเรารวมดวยชวยกนครบ

• สรปยอ ขอปลอดภย (Safety Brief) : เราอาจน าความเสยงหรอประเดนความปลอดภยทเกดขนในเวร จากหนวยงานอนๆ มาพดคยกนในทายเวรวาสงทเกดขนเราทกคนมความคดเหนอยางไร อะไรคอแนวทางทเราสามารถแกไขปองกนได ถาเราท าแบบนอยางนอยในหนงวน เรากไดทบทวน ไดก าหนดมาตรการในการปองกนความเสยงทเกดขนอยางต า 3 เรอง พอครบเดอนเรากมความเสยงทเราชวยกนทบทวน ก าหนดมาตรการอยางนอย 90 เรอง นาคด นาคดนะครบ แตการพดคยตองพดคยกนอยางพนอง เพอนรวมงาน ไมต าหน ไมวากน จดมงหมายทตองยดไวคอ เพอความปลอดภยกบผปวย

• การคยกนยามเชา (Morning Brief) : ผมขอเรยกวาเสวนายามเชา นนคอในชวงเชาพๆทเปนหวหนาหนวย รองหวหนา และผมประสบการณสงๆ จะเขามาท างานนคอโอกาสทเราจะไดรวมพดคยกนในปญหาระหวางการท างานในเวรบาย เวรเชาของเมอวาน วามปญหาอะไรเกดขนบาง นองทท างานมความรสกอยางไร มอะไรใหพๆชวยหรอไม อกทงอาจน าประเดนของ Safety Brief ทไดพดคยมาสรปกนอกครงเพอใหแนวทางทพวกเราชวยกนคดขนน าสการปฏบต เพราะผมเชอวาอยางนอยรอยละ 70 ของเจาหนาทในหนวยงานไดมการพดคยกนในยามเชา นคอการประชมทไมเปนทางการครบ

• การทบทวนขางเตยง : สงนกคอหนงใน 12 กจกรรมทบทวน คอการทบทวนในขณะดแลผปวยทยดหลก C3THER มาใช ทเราท ามาตงแตบนไดขนท 1 ลมกนหรอยงครบ ซงการท า 12 กจกรรมทบทวนนนนอกเหนอจากการทบทวนขางเตยง ยงมการทบทวนอนๆอกเชน ทบทวนการใชทรพยากร , ทบทวนเรองยา , ทบทวนการปองกน และควบคมการตดเชอ เปนตน ซงการท า 12 กจกรรมทบทวนนน ท าใหเราสามารถทราบความเสยง ทราบปญหาทผปวย ตวเรา หนวยงานเรา องคกรเราเผชญอยไดทนท และน ามาปรบปรงแกไขไดทนท เพอลดการเกดเหตการณไมพงประสงค หรอเหตการณทมความรนแรงไดด และอกประการหนงการท า 12 กจกรรมทบทวน เปนการทบทวนตนเอง คนหาตนเอง พฒนาตนเอง จงไมมขอขดแยงกบหนวยงานอนในการรายงานเปนความเสยง แตเราควรทบทวนกนอยางไมมอคต เพอใหการพฒนา และปรบปรงมความสข และเกดผลงาน

• ผน าออกหนา (PS Leadership Walk round) : ผมยงเชอเสมอ และเชอตลอดไปวาผน ามสวนทส าคญทสดในการใหการพฒนาคณภาพไมวาเรองใด ใหด าเนนไปไดอยางด และประสบความส าเรจ เพราะผน าคอผชน า ผสนบสนน ผใหขวญและก าลงใจแกบคคลากรทปฏบตงาน ผปฏบตไมตองการอะไรมากหรอกครบ สงทอยากไดคอความเอาใจใสของผน าในเรองของการปฏบตงานวาผน าทราบหรอไมพวกเคาท างานกนอยางไร มปญหาอปสรรคใดหรอไม คน ทรพยากร เพยงพอตอการท างานหรอไม สงเหลานผน าจะทราบไดคอการลงไปดพนทจรงของการปฏบต เพราะค าบอกเลาหรอค าพดอาจไมส าคญเทาสงทไดเหน ซงเมอเหนแลวกอยดลพนจของผน าวาจะด าเนนการอยางไร แตอยางนอยสดสงทเกดขนคอผปฏบตยอมรบรวาผน าของเราเอาจรงนะในเรอง การพฒนาคณภาพและความปลอดภย

เหลานคอการสรางวฒนธรรมความปลอดภยอยางงายครบ

ขอบพระคณทกๆทานครบ

www.Facebook.com/Suradet Sriangkoon หองเรยนความเสยง : @Riskroom

suradetsri@gmail.com