abordajes vasculares eess

Abordajes  Vasculares  Extremidades  Superiores  

 Francisco  Bencina  M.  

2014  

Opérculo  Torácico  o  Desfiladero  Toracobraquial  

•  Apertura  superior  del  tórax  •  Emergencia  de  vasos  desde  el  tórax  y  nervios  desde  raíces  cervicales,  a  través  de  m.  escalenos  hacia  extremidades  superiores  

•  Vena  subclavia  transcurre  anterior  a  la  inserción  de  escaleno  anterior,  

•   arteria  y  plexo  braquial  en  triángulo  interescaleno  

Axila  

•  Pared  anterior  pectoral  mayor  y  menor  

•  Pared  posterior  dorsal  ancho,  redondo  mayor  y  subescapular  

•  Pared  medial  1  a  4  cosHllas  m  intercostales  y  serrato  anterior  

•  Pared  lateral:  húmero  y  m.  coracobraquial  

Abordaje  supraclavicular  anterior  

•  Amplia  exposición  de  las  estructuras  anatómicas  del  opérculo  torácico  

•  Ampliada  fácilmente  o  combinada  con  otras  incisiones  

•  Paciente  en  decúbito  supino,  cabeza  girada  a  contralateral,  rollo  verHcal  entre  escápulas  

•  Incisión  paralela  1  a  2  cm  sobre  clavícula,  desde  cabeza  clavicular  extendiéndose  8-­‐10  cm  a  lateral  

 Disección  subcutáneo,  incisión  plaAsma  y  separación  flaps  

El  escaleno  anterior  aparece  bajo  la  almohada  adiposa  Idenficación  y  aislación  de  nervio  frénico  en  borde  anterior  escaleno  anterior  Desinserción  de  escaleno  anterior  a  1ra  cosHlla,  ojo  con  vena  subclavia  Bajo  escaleno  anterior  exposición  de  arteria  

Abordaje  Infraclavicular  

•  Permite  buena  exposición  de  vasos    •  Preserva  funcionalidad  del  hombro  •  Permite  evitar  claviculectomía  

Incisión  transversa  2  cm  bajo  clavícula,  desde  borde  esternal  5  cm  a  lateral  Disección  a  través  de  fascia  pectoral  

Separación  de  fibras  de  pectoral  mayor  en  dirección  de  sus  fibras  para  exponer  arHculación  esterno  costal  1ra  cosHlla  

Arteria  Axilar  

•  Localización  fuera  del  tórax  permite  fácil  accesibilidad  

•  Construcción  de  bypasses  superficiales  •  Desventajas  en  relación  a  proximidad  con  plexo  braquial  suscepHble  de  ser  lesionado  

Arteria  Axilar  

Abordaje  Infraclavicular:    Primera  Porción  

Paciente  decúbito  supino,  abducción  90º  Incisión  horizontal,  paralela  a  clavícula  tercio  medio  2  cm  bajo  ésta,  8  cm  

Disección  subcutaneo,  apertura  fascia  pectoral,  separación  fibras  pectoral  mayor  en  su  propio  senHdo.  Localización  de  paquete  vasculo  nervioso  bajo  fascia  clavipectoral.  

Apertura  de  fascia  clavipectoral,  se  idenHfica  vaina  axilar,  vena  cefalica  y  vasos  toracoacromiales  

Apertura  de  vaina  axilar  Primera  estructura:  vena  axilar,  arteria  se  encuentra  superior  y  profunda  Movilizar  vena  para  acceder  a  arteria  Plexo  braquial  profundo  a  arteria,  aislar  arteria  y  movilizar  Ojo  con  estructuras  nerviosas  para  clampear  

Abordaje  Axilar:    2da  y  3ra  porciones  

•  CosméHcamente  bueno  •  Ideal  para  control  vascular  lesiones  arteria  axilar  distal  o  braquial  

•  Rápida  evacuación  hematomas  vaina  axilar  •  Mala  exposición  de  arteria  medial  a  pectoral  menor  

Abordaje  axilar  

Incisión  borde  lateral  pectoral  mayor  desde  pared  torácica  hasta    intersección  pectoral  con  bíceps  Disección  subcutaneo  Retracción  pectoral  mayor  

Aparecen  musculos  coracobraquial  y  pectoral  

menor  Visualización  de  vaina  axilar  Estructura  más  superficial:  

nervio  mediano,  arteria  axilar  profunda  a  éste  

Para  lograr  mejor  exposición  de  2da  porción,  desinsertar  pectoral  menor  lo  más  cercano  posible  a  coracoides,  preservando  nervio  

pectoral  medial  

Abordaje  Deltopectoral:    3  porciones  

•  UHlizada  en  trauma  vascular    •  Puede  extenderse  desde  abordaje  infraclavicular  •  Decubito  supino,  leve  abducción,  rotación  externa  

Incisión  desde  tercio  medio  clavícula,  5-­‐7  cm  por  borde  anterior  deltoides  Disección  a  través  de  surco  deltopectoral  Retracción  pectoral  mayor  Apertura  vaina  

Para  mayor  exposición  desinsertar  pectoral  menor  

Arteria  Braquial  

Abordaje  Quirúrgico  A.  Braquial  

•  Abordaje  sencillo  •  Decubito  supino,  abducción  90º  

•  Incisión  5  –  8  cm,  surco  entre  biceps  y  triceps,  ampliación  según  necesidad  

•  A  distal,  cuidado  con  vena  basílica,  penetra  a  este  nivel  la  fascia  profunda  Transcurre  medial  a  la  vaina  braquial  Aislar  y  separar  

•  Apertura  de  fascia  profunda  (vaina)  expone  elementos  de  paquete  neurovascular    Nervio  mediano  estructura  más  superficial,  debe  separarse,  arteria  profunda  a  éste  ,  profunda  a  ésta  nervio  ulnar  2  venas  braquiales  A  veces  pueden  visualizarse  2  arterias:  variación  bifurcación  alta  

Arterias  del  Antebrazo  

Abordaje  Arteria  Braquial  distal  y  bifurcación  

•  Decubito  supino,  abducción  

•  Incisión  Transversa  1  cm  distal  a  pliegue,  3-­‐4  cm  

•  Evitar  incisiones  longitudinales  para  evitar  cicatrización  patológica  

•  Para  ganar  exposición  incisión  en  S  borde  medial  del  biceps  

•  IdenHficar  y  separar  vena  basílica  y  nervio  cutaneo  antebraquial  medial  

•  Se  observa  aponeurosis  bicipital,  la  que  debe  abrirse  para  exponer  arteria  

•  Abierta  aponeurosis  bicipital,  arteria  braquial  y  nervio  mediano  medial  a  tendon  del  biceps  

•  Arteria  acompañada  por  dos  venas  que  la  flanquean  con  comunicantes,    

•  ligar  y  seccionar  para  exponer  arteria  

•  A  distal  separar  braquiorradial  y  pronador  redondo  para  visión  de  bifurcación  y  ramas  

Arteria  Radial  

•  Incisión  longitudinal  5  cm  sobre  porción  a  exponer  

•  Linea  a  seguir:  desde  punto  medio  pliegue  hasta  proceso  esHloides  del  radio  

•  Corresponde  a  borde  medial  del  braquiorradial  

•  Disección  subcutaneo,  seccion  y  ligadura  venas  

•  Apertura  fascia  antebraquial  borde  medial  braquiorradial  

•  Separar  braquiorradial  y  pronador  redondo  para  exposición  

•  Distal  sólo  bajo  la  fascia  entre  tendones  del  braquiorradial  

•  Acompañada  de  2  venas  

Abordaje  Arteria  Ulnar  

•  Incisión  longitudinal  8-­‐10  cm,  4  cm  bajo  el  epicóndilo  medial  del  húmero,  incisión  según  trayecto  hasta  pisiforme  

•  Ligadura  y  sección  venas  •  Apertura  fascia  antebraquial  •  Plano  entre  flexor  ulnar  del  

carpo  y  flexor  superficial  de  los  dedos  que  deben  ser  separados  

•  Nervio  transcurre  medial  a  la  arteria  

Abordajes  Arterias    Radial  y  Ulnar  en  la  mano  

MUCHAS  GRACIAS…