accesos venosos centrales profundos

ACCESOS VENOSOS Y ARTERIALES

EN FUNCIÓN DE LA VENA A PUNCIONAR:◦ ACCESO VENOSO SUPERFICIAL◦ ACCESO VENOSO PROFUNDO: Punción de una vena de gran

calibre, que no se puede visualizar ni palpar, pero si localizar con la ayuda de determinadas indicaciones anatómicas óseas, musculares o vasculares que se mantienen constantes de un individuo a otro.

EN FUNCIÓN DE LA LOCALIZACIÓN DEL EXTREMO DEL CATÉTER:◦ ACCESO PERIFÉRICO◦ ACCESO CENTRAL: Cuando la extremidad del catéter se

sitúa en una vena endotorácica, generalmente la vena cava superior.

CLASIFICACIÓN

MATERIAL:◦ METÁLICO:

Agujas convencionales. Agujas epicraneales.

◦ PLÁSTICO: Poliuretano. Teflón. Silicona.

GENERALIDADES I

CATÉTER:◦ Diámetro: 1´5 – 2 mm.◦ Longitud:

10 – 15 cm. para yugular y subclavia. 40 – 50 cm. para femoral.

GENERALIDADES II

TÉCNICAS DE INTRODUCCIÓN:◦ Aguja externa.◦ Cánula de plástico de gran calibre con aguja guía.◦ Técnica de Seldinger.

GENERALIDADES III

TIPOS DE ACCESOS VENOSOS CENTRALES PROFUNDOS:◦ Yugular Interna.◦ Subclavia.◦ Axilar.◦ Femoral.

La punción se efectúa “a ciegas”. Debe realizarse en ASEPSIA QUIRÚRGICA.

GENERALIDADES V

Análisis preliminar del paciente. Verificar fecha de caducidad y embalaje. Colocación en ASEPSIA QUIRÚRGICA. Limpieza y desinfección de la zona. Delimitar campo estéril. Anestesia local. Posición del paciente:

◦ Trendelemburg: territorio de la vena cava superior.

◦ Anti-Trendelemburg: terriotorio de la vena cava inferior.

PREVIO A LA PUNCIÓN…

Se inicia la punción.◦ Aguja montada sobre una jeringa vacía.◦ Retirar la aguja lentamente.◦ Separar jeringa y aguja.◦ Introducir guía metálica.◦ Sacar aguja.◦ Introducir dilatador previa incisión con bisturí en

el punto de entrada.◦ Sacar dilatador e introducir el catéter.◦ Conexión del sistema de perfusión evitando

manipulación indebida y posible entrada de aire.

MÉTODO SELDINGER

POSICIÓN:◦ Decúbito dorsal estricto, con los brazos

extendidos a lo largo del cuerpo.◦ Ligero Trendelemburg para positivizar la presión

en el sistema de la vena cava superior.◦ Girar la cabeza del paciente al lado contrario.

ACCESO A LA VENA SUBCLAVIA

ACCESO A LA YUGULAR INTERNA

ANATOMÍA:◦ Sale por el agujero rasgado posterior;

desciende por la cara anteroexterna de la carótida, y termina en el estrecho superior del tórax por detrás de la articulación esternoclavicular.

ACCESO A LA YUGULAR INTERNA POSICIÓN:

◦ Posición en decúbito dorsal con los brazos extendidos y ligero Trendelemburg (facilita la ingurgitación y previene la embolia gaseosa).

TÉCNICAS:◦ Vías posteriores.◦ Vías axiales o medianas.◦ Vías anteriores.

ACCESO A LA VENA FEMORAL

TRIÁNGULO DE SCARPA:◦ La vena discurre bajo la aponeurosis en

contacto con la arteria, por dentro y a veces ligeramente por detrás de la misma.

ACCESO A LA VENA FEMORAL

POSICIÓN:◦ Decúbito dorsal, con

ligero anti-trendelemburg y extremidad elegida en abducción y ligera rotación externa.

TÉCNICA (Duffy 1949):◦ Se palpa la arteria, y se

pincha 10-15mm por dentro y unos 20mm por debajo del arco crural. Ángulo de 30º con la piel siguiendo el eje de la extremidad.

DE PRESUNCIÓN:◦ Flujo franco y rápido de suero.◦ Reflujo de sangre con el descenso del suero por

debajo del plano de la cama.◦ Fluctuaciones cardíacas y respiratorias en la

curva de PVC.

CONFIRMACIÓN:◦ Control radiológico: el catéter no debe

proyectarse por debajo de D5.

CONTROL

Punto a la altura del adaptador Luer-Lock y otro a nivel del punto de entrada del catéter en la piel.

Cubrir con apósito, que debe proteger eficazmente y permitir el control de las condiciones locales.

Vigilar catéter, sistema de perfusión y al propio enfermo.

Manipulación en asepsia. Verificar varias veces al día la permeabilidad. Es conveniente enjuagar con suero tras la

administración de fármacos. Examinar periódicamente el punto de entrada, para

detectar posibles complicaciones infecciosas o mecánicas.

FIJACIÓN, PROTECCIÓN Y VIGILANCIA

Mismas medidas de Asepsia. Limpieza y desinfección de la zona. Retirada del catéter después de haber

cerrado el flujo. Si sospecha de infección, sección de los

últimos centímetros del catéter y cultivo.

EXTRACCIÓN

MECÁNICAS:◦ Fallos (frecuencia muy variable)◦ Lesión venosa o arterial.◦ Neumotórax.◦ Lesiones de conductos linfáticos.◦ Lesiones nerviosas.◦ Falsas rutas.◦ Perforaciones venosas.◦ Perforación cardíaca.◦ Embolias de catéter.◦ Embolia gaseosa.

COMPLICACIONES

TROMBÓTICAS:◦ Tromboflebitis periférica.◦ Trombosis profunda alrededor del catéter.

INFECCIOSAS: “Se pone en comunicación el mundo exterior, con su abundante flora microbiana, y la sangre del paciente, privándole de una de sus principales barreras defensivas: la piel intacta”

Maki ◦ MECANISMOS:

Vía periluminal. Vía endoluminal. Trasplante bacteriano durante bacteriemia. Soluciones contaminadas.

COMPLICACIONES

INDICACIONES:◦ Derivan de las limitaciones de los accesos periféricos,

(medición de la PVC), o porque no puedan usarse de forma prolongada

(quimioterapia, nutrición parenteral total, enfermos de SIDA).

El cateterismo central prolongado obliga a utilizar de entrada el sistema venoso profundo, preferentemente al territorio de la vena cava superior.

◦ OTRAS: Perfusión de drogas vasoactivas o irritantes, marcapasos endocavitarios, depuración renal, agotamiento del capital venoso periférico.

INDICACIONES I

CASOS PARTICULARES:◦ Subclavia: Más cómodo para el paciente.◦ Yugular interna: DE ELECCIÓN como primera

intención, por menor riesgo de neumotórax, y la posibilidad de taponar la lesiones vasculares más frecuentes.

◦ Femoral: En situaciones excepcionales, cuando estén contraindicadas las demás posibilidades, por mayor riesgo de trombosis y sepsis.

INDICACIONES II

CONTRAINDICACIONES:◦ Absolutas:

Ausencia de indicación real. Estado séptico de la zona de punción.

◦ Dependiendo de las circunstancias: Inexperiencia del operador. Alteraciones de la hemostasia. Cuadro septicémico.

CASOS PARTICULARES:◦ Subclavia: evitar cuando sea posible en sujetos

agitados o que no cooperan, en insuficiencia respiratoria grave y en pacientes con riesgo pleural elevado (caquexia, enfisematosos)

◦ Yugular interna: Puede ser difícil de realizar en pacientes obesos, cuellos cortos. Mayor índice de fracasos que subclavia.

CONTRAINDICACIONES

ARTERIA RADIAL◦ Con la articulación de la muñeca en extensión y el

codo flexionado, esta arteria queda claramente expuesta y bien fijada.

◦ Antes de canalizarla debe realizarse la prueba de Allen que consiste en comprimir las arterias cubital y radial durante un minuto y, posteriormente, liberar la cubital observando si la mano recupera su color rosado.

◦ En caso contrario NO se debe punzar la arteria radial.

ACCESO ARTERIAL

ARTERIA PEDIA◦ Está garantizada la perfusión hística por la

presencia de la tibial posterior. ◦ La comprobación puede realizarse igual que en la

mano, comprimiendo ambas arterias y soltando, posteriormente, la tibial observando la reperfusión del pie. Al igual que la radial también tiene un fácil acceso y manejo.

ACCESO ARTERIAL

ARTERIA TEMPORAL SUPERFICIAL◦ Es una rama terminal de la carótida externa y se

divide,posteriormente en frontal y parietal.Se puede palpar fácilmente delante del trago.Su uso no crea problemas de perfusión porque tiene múltiples colaterales. Aunque se puede canalizar por punción percutánea, es aconsejable hacerlo mediante exteriorización quirúrgica, con una incisión en la piel delante del trago.

◦ Es más difícil de canalizar que las anteriores.

ARTERIA FEMORAL◦ Con una ligera rotación externa de la pierna

queda expuesta la arteria femoral, cuya canalización por punción percutánea no ofrece grandes dificultades.

◦ Presenta, sin embargo, un alto riesgo de infección (zona séptica) por lo que se desaconseja su uso y se reserva sólo para cuando no se pueda acceder a las anteriores.

Como norma general deben cumplir una serie de condiciones:

Garantía de provisión de sangre arterial en las regiones distales al punto de punción

Fácil canalización Mínimo daño tisular Posibilidad de cohibir una eventual

hemorragia en el punto de punción Mínima limitación funcional para el paciente Reducidos cuidados de mantenimiento

NORMAS

COLOCACIÓN En primer lugar hay que identificar adecuadamente el trayecto de

la arteria elegida. Posteriormente, y previo a la punción, hay que inmovilizarla porque su elevada presión interior hace que se desplace lateralmente cuando intentamos punzarla. Para ello disponemos de dos técnicas:

1.-Con los dedos índice y corazón de la mano que no va a realizar la punción se oprime, sin llegar a cortar el flujo sanguíneo, la arteria en dos puntos equidistantes, aproximadamente 1 cm, del lugar de punción.

2.-Con los dedos índice y corazón de la mano libre, se oprimen fuertemente las estructuras que quedan a los lados de la arteria, a la altura del lugar de punción.

Generalmente se coloca mediante punción percutánea debido a su menor riesgo de infección y daño para el paciente, pero también se puede practicar la punción tras disección de la piel del paciente y exteriorización de la arteria -en especial con la arteria temporal-.

ACCESO ARTERIAL

5.COMPLICACIONES

Se pueden considerar como graves: Isquemia del miembro por disminución en la irrigación o

por embolias -trombos o aire -(queda amortiguada cuando se comprueba adecuadamente el flujo alternativo)

Hematoma infectado Déficits neurológicos Aneurismas en la zona de punción Fístulas arteriovenosas En un estudio realizado sobre un total de 4.566 pacientes

se registró,alguna de estas complicaciones, en un 0.3% de los casos.

ACCESO ARTERIAL