alcune difficili scelte strategiche come organizzare il follow-up del paziente trapiantato mauro...
Post on 01-May-2015
228 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Alcune difficili scelte strategiche
Come organizzare il follow-up del paziente trapiantato
Mauro CiaccheriCardiologia Generale 1
Dipartimento del Cuore e dei Vasi
Azienda Ospedaliero UniversitariaCareggi - Firenze
Trapianto di Cuore
•Rigetto miocardico acuto•Infezione da CMV, Pneumocystis e Candida•Effetti collaterali della terapia antirigetto - Diabete - Ipercolesterolemia - Parestesie-tremori - Ipertensione arteriosa
Primo mese post-trapianto
1 BEM/settimana2 visite/settimana
Dal secondoal sesto mese
Dal sesto al dodicesimo mese
Oltre un anno dal trapianto
1 BEM/15-30 gg1 visita/7-20 gg
1 BEM/2 mesi1 visita/mese
•Malattia coronarica graft•Neoplasie•Rigetto acuto tardivo•Effetti collaterali della terapia immunosoppressiva
•Complicanze postoperatorie•Insufficienza acuta del graft•Rigetto miocardico acuto•Aritmie•Effetti collaterali della terapia immunosoppressiva
1 BEM/6 mesi1 visita/3 mesi
IVUS a 12 e 60 mesi
No
Yes
Sezione 3
Sezione 4
Sezione 5
Sezione 6
Causes of death following cardiac transplantation, based on time posttransplant (Hosenpud, JHLT 1998)
Other
Non spec.
0-30 days
HyperacuteInfection
Multiorgan
Acuterejection
No
Yes
Sezione 3
Sezione 4
Sezione 5
Sezione 6
Sezione 7
Other
Acuterejection
Multiorgan
Infection
OthercardiacCAV
CMV
31 days – 1 year
CAV
Other
Othercardiac
Acuterejection
Malig. Other
Lymphoma
> 1 year
STADIAZIONE ISHLT DEL RIGETTO CELLULARE SULLA BASE DELLA BIOPSIA
ENDOMIOCARDICA
0 Miocardio normale
1A Infiltrato linfocitario focale in assenza di necrosi miocitaria
1B Infiltrato linfocitario diffuso ma sparso in assenza di necrosi miocitaria
2 Unico focus di infiltrazione linfocitaria “aggressiva” e/o lesione miocitaria focale
3A Infiltrati multifocali “aggressivi” e/o lesione miocitaria
3B Infiltrati linfocitari diffusi con necrosi miocitaria
4 Infiltrati diffusi, “aggressivi”, polimorfi con necrosi ( edema, emorragia, vasculite)
Centro di Riferimento Regionale per le Cardiomiopatie Cardiologia Generale 1- D.A.I. Cardiologico e dei Vasi Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze
Centro di Riferimento Regionale per le Cardiomiopatie Cardiologia Generale 1- D.A.I. Cardiologico e dei Vasi Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze
Trapianto cardiaco: reperti ecocardiografici nel rigetto cronico
Centro di Riferimento Regionale per le Cardiomiopatie Cardiologia Generale 1- D.A.I. Cardiologico e dei Vasi Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze
Trapianto cardiaco: reperti ecocardiografici nel rigetto cronico
INFEZIONI
Sono responsabili del 18% delle morti precoci e di almeno il 40% di quelle tardive
L’80% dei pazienti sviluppa un’infezione nel corso del primo anno
Hosenpud JD, et al., J Heart Lung Transpl 1991;10:380-6
Centro di Riferimento Regionale per le Cardiomiopatie Cardiologia Generale 1- D.A.I. Cardiologico e dei Vasi Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze
Rischio di comparsa di complicanze infettive nel tempo
Miller LW et al, JHLT 1994
No
Yes
No
Yes
Sezione 1
Sezione 2
Sezione 3
Sezione 4
Sezione 1
Sezione 2
Sezione 3
Sezione 4
Malignancy after cardiac transplantation (Hosenpud, JHLT 1998)
No 96.3%
Yes 3.7%
No 92.4%
Yes 7.6%
Other 25.3%
Not reported7.2%
Other 31.7%
Not reported5.0%
Lymph 32.5%
Lymph 11.7%
Skin 34.9%
Skin 51.7%
1 year follow-up
3 years follow-up
MALATTIA CORONARICA DEL CUORE TRAPIANTATO
La vasculopatia del graft risulta essere il 50% a 5 anni.
E’ responsabile del 25% dei decessi dopo il primo anno.
Hertz M, et alJ Heart Lung Transp 2002;21:950-70
Centro di Riferimento Regionale per le Cardiomiopatie Cardiologia Generale 1- D.A.I. Cardiologico e dei Vasi Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze
MALATTIA CORONARICA DEL CUORE TRAPIANTATO
Assenza di angor
Scompenso cardiaco
Infarto miocardico
Centro di Riferimento Regionale per le Cardiomiopatie Cardiologia Generale 1- D.A.I. Cardiologico e dei Vasi Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze
Lesioni di tipo A: placche aterosclerotiche discrete, stenosanti in vario grado il lume vasale e spesso eccentriche, dovute ad infiltrato lipidico e macrofagi.
Lesioni di tipo B: calibro dei vasi gradualmente ridotto con rami periferici filiformi e con scarso flusso; aspetto “ad albero potato”.
Lesioni di tipo C: diffuse irregolarità parietali associate ad assenza dei rami coronarici distali
Le lesioni di tipo B e C corrispondono a diffuso ispessimento fibrointimale dovuto a iperproliferazione sia delle cellule intimali sia delle cellule muscolari lisce.
Centro di Riferimento Regionale per le Cardiomiopatie Cardiologia Generale 1- D.A.I. Cardiologico e dei Vasi Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze
MALATTIA CORONARICA DEL CUORE TRAPIANTATO
ARITMIE
FOLLOW-UP A BREVE TERMINE- Tachiaritmie sopraventricolari- Disturbi della conduzione
atrioventricolare
FOLLOW-UP A MEDIO-LUNGO TERMINE- Blocco di branca destra- Blocco di branca sinistra (raro)- Aritmie ipercinetiche sopraventricolari- Aritmie ventricolari maggiori
Centro di Riferimento Regionale per le Cardiomiopatie Cardiologia Generale 1- D.A.I. Cardiologico e dei Vasi Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze
Diabete Mellito
• Circa il 20% dei pazienti dopo 1 anno dal trapianto ed il 15% dopo 5 anni presenta diabete mellito. (Hertz M. et Al.; J. Heart Lung Transplant 2002).
• Il suo sviluppo appare legato alla terapia immunosoppressiva e sarebbe direttamente proporzionale alla dose ed alla durata del trattamento con steroidi (Hoang K. et Al.; Circul.1998).
• I principali meccanismi attraverso cui la terapia influenza il metabolismo glucidico sono l’insulino resistenza ed una ridotta secrezione di insulina (Weir M. ;Transplant Proc. 2001).
Iperlipidemia
• L’ipercolesterolemia è tra i fattori di rischio più importanti per lo sviluppo della vasculopatia del graft e la terapia con statine rappresenta l’unico presidio terapeutico di provata efficacia nel ridurre la progressione delle lesioni coronariche e di aumentare la sopravvivenza.(Wenke K. et Al. ; Circul. 1997)
• Indicazione a trattare i cardiotrapiantati con statine fino ad
ottenere un livello di colesterolo LDL < 100 mg/dl. (Kobashigawa J. et Al. ; N Engl. J Med. 1995)
Disfunzione renale
• Ciclosporina e tacrolimus determinano nefrotossicità provocando:
Riduzione del filtrato glomerulare Arteriopatia delle arteriole glomerulari afferenti. Fibrosi tubulointerstiziale
Osteoporosi
• Entro i primi 2 mesi dal trapianto viene perso circa il 3% della densità ossea (Braith RW et Al.; J Am Coll Cardiol 1996)
• Una o più fratture ossee erano presenti nel 36% dei pazienti dopo il primo anno dal trapianto nonostante un’adeguato supplemento di vitamina D e Calcio (Leidig-Bruckner G et Al.; Lancet 2001)
Gruppo di Lavoro: Rischio cardiovascolare e trapianto
Raccomandazioni sulla prevenzione, la diagnosi e la terapia del rischio
cardiovascolare nel post-trapianto
a cura di:
Franco Laghi Pasini - Coordinatoree
Gabriele CastelliBarbara CresciFrancesco DottaPiero MarchettiStefano Taddei
Organizzazione dell’ambulatorio dedicato al trapianto cardiaco
Definire un organigramma di medici ed infermieri con specifica preparazione nel settore, che presentino le seguenti peculiarità:1. Facilmente contattabili, anche per via telefonica.2. Disponibilità a soddisfare le richieste del paziente.3. Supporto psicologico ai pazienti ed ai loro familiari.
Frequenti contatti con il Centro Cardiochirurgico di riferimento.
Necessità di supporto interdisciplinare (infettivologico, laboratoristico, nefrologico, pneumologico, neurologico, ecc.)
Centro di Riferimento Regionale per le Cardiomiopatie Cardiologia Generale 1- D.A.I. Cardiologico e dei Vasi Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze
Organizzazione dell’ambulatorio dedicato al trapianto cardiaco
Fase pre-trapianto
Controlli ambulatoriali ravvicinati con esecuzione di visita cardiologica, ECG, ecocardiogramma, ECG dinamico.
Valutazione della qualità della vita, interpretabile come benessere complessivo (fisico, sociale, economico, mentale) da parte del personale medico ed infermieristico (questionario).
Centro di Riferimento Regionale per le Cardiomiopatie Cardiologia Generale 1- D.A.I. Cardiologico e dei Vasi Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze
Organizzazione dell’ambulatorio dedicato al trapianto cardiaco
Fase pre-trapianto(per pazienti già in lista d’attesa)
Prevenzione di condizioni che possono compromettere il risultato postoperatorio.
Valutazione per ospedalizzare il paziente (angina instabile, instabilizzazione emodinamica, sincopi, peggioramento delle funzione renale).
Centro di Riferimento Regionale per le Cardiomiopatie Cardiologia Generale 1- D.A.I. Cardiologico e dei Vasi Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze
Organizzazione dell’ambulatorio dedicato al trapianto cardiaco
Fase post-trapianto
Continuità assistenziale. Monitorizzazione di parametri clinico-
strumentali. Monitorizzazione di parametri di laboratorio
(ciclosporina, tacrolimus, urea, creatinina, assetto lipidico, transaminasi, uricemia, ecc.)
Controllo delle interazioni farmacologiche. Verifica degli effetti del trapianto cardiaco non
solo in termini di sopravvivenza ma anche di influenza sulla qualità della vita.
Centro di Riferimento Regionale per le Cardiomiopatie Cardiologia Generale 1- D.A.I. Cardiologico e dei Vasi Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze
Cardiologia Generale 1/San Luca - AOUCINDICAZIONE A TRAPIANTO CARDIACO
1987 – ottobre 2007
Centro di Riferimento Regionale per le Cardiomiopatie Cardiologia Generale 1- D.A.I. Cardiologico e dei Vasi Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze
Trapiantati
17
61
Deceduti in lista d’attesa
4
Lista attiva
Cardiologia Generale 1/San Luca - AOUCEZIOLOGIA DELLA CARDIOPATIA ALLA BASE DELL’INDICAZIONE A TRAPIANTO CARDIACO
1987 – ottobre 2007
CAD
CMD primitiva
4
39
4 10
CMD da antracicline
CMIvalvolari
4
Functional ability following cardiac transplantation (Hosenpud, JHLT 1998)
90.1%No activity limitation
1 year follow-up 3 years follow-up
8.5%With
assistance
1.4%Total
assistance
93.5%No activity limitation
5.8%With
assistance
0.8%Total
assistance
Sopravvivenza post-trapianto in 57 pazienti seguiti presso il Centro di Riferimento Regionale Cardiomiopatie
MESI
%
Cardiologia Generale 1 / San Luca - AOUC
Problemi psicologici
Stile comportamentale
Qualità della vita
TRAPIANTOTRAPIANTO
Centro di Riferimento Regionale per le Cardiomiopatie Cardiologia Generale 1- D.A.I. Cardiologico e dei Vasi Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze
Considerazioni conclusive
1. Il principale limite all’accesso al trapianto è rappresentato dal numero di donatori.
2. La buona riuscita non è legata solo al momento chirurgico ma ad una corretta e tempestiva gestione delle complicanze di ordine medico, immunologico e psicologico che intercorrono nel periodo successivo all’intervento.
3. Una gestione integrata di queste complicanze che coinvolga sia il Centro Trapiantologico di riferimento che le strutture cardiologiche territoriali è ineludibile per assicurare qualità e durata della vita
top related