CAUSE DI FEBBRE NEL TRAPIANTATO

Dr. Dino SgarabottoMalattie Infettive e Tropicali

Azienda Ospedaliera di Padova

Prevenire è meglio che curare• Vaccinazione anti-influenzale• Vaccinazione antipneumococcica• Evitare le esposizioni ad alto rischio infettivo

(selezionare i viaggi, non tutti i lavori sono uguali, non tutti gli hobby sono uguali: lo sporco… e la polvere…)

La risposta febbrile si mantiene nel trapiantato?• La febbre non è sempre espressione di una

infezione…• Le bassi dosi di steroidi non hanno un

impatto significativo sulla febbre• Azatioprina e micofenolato riducono

leggermente la leucocitosi e la curva febbrile

Sawyer RG1, Crabtree TD, Gleason TG, Antevil JL, Pruett TLImpact of solid organ transplantation and immunosuppression on fever, leukocytosis, and physiologic response during bacterial and fungal infectionsClin Transplant. 1999 Jun; 13(3): 260-5

Il calendario delle infezioni• Il rischio infettivo del trapiantato è correlato

al tempo passato dal momento del trapianto d'organo

• Il rischio infettivo aumenta se il paziente viene trattato per un rigetto (il calendario delle infezioni torna indietro)

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357

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Quali cambiamenti in corso?• Bastoncelli Gram Negativi MDR: KPC,

Acinetobacter, Pseudomonas MDR (infezioni invasive e colonizzazioni)

• Nuovi antibiotici: Ceftozolane/tazobactam e Ceftazidim/avibactam

• DAA (Directly Active Antivirals) nel trattamento dell’infezione da HCV

Correlazioni fra sintomi e carica batterica nel trapiantato e nel soggetto normale

Febbre di ndd o FUO• Febbre che dura più di 3 settimane• Febbre > 38,3° C in più misurazioni• Causa ancora indeterminata dopo 3 giorni in

ospedale

Le cause più frequenti nella popolazione in generale

• Infezioni 25%• Neoplasie 15%• Malattie autoimmuni 25%, (ma non nei

trapiantati!)• Cause non chiare 30%• Altre malattie 5%

Cunha BA1, Lortholary O2, Cunha CB3.Fever of unknown origin: a clinical approachAm J Med. 2015 Oct;128(10):1138.e1-1138.e15

Tre sottogruppi, in base all’età

• < 6 anni: infezioni respiratorie ed urinarie ed infezioni virali sistemiche

• 6-14 anni: infezioni gastrointestinali e (collagenosi)

• > 14 anni: prima di tutto infezioni, neoplasie (e malattie reumatologiche e autoimmuni)

Mackowiak PA and Durack DT: Fever of onknown origin; in Mandell, Douglas, Dolin: Principles and practice of Infectious diseases. Curchill Livingstone, ed 6° 2015: 622-633

Infezioni• Infezioni batteriche comuni• Infezioni virali• Infezioni meno comuni

Sipahi OR et al: Pooled analysis of 857 fevers of unknown origin in Turkey between 1990 and 2006. Med Sci Monit 2007: CR318-322.Mourad et al: A comprehensive evidence-based approach fto fever of unknown origin.Arch Intern Med 2003, 163: 545-551Lortholary O et al: Fungal infectrions in immunocompromised travelers. Clin Infect Diseas 2013 56: 861-9

Infezioni batteriche comuni• Ascessi: fegato, milza, pancreas, subfrenico, pelvico, prostata, appendicite,

diverticolite, malattia di Crohn

• Endocarditi: febbre reumatica, procedure diagnostiche invasive, chirurgia; Fare numerose emocoltureperchè anche piccole dosi di antibiotici possono inibire la crescita delle emocolture; nelle endocarditi con emo neg, cercare Hacek, Clamidia, Bartonella e Coxiella

• Infezioni biliari: colangite, colecistite

• Cavo orale e ORL: ascessi dentari e sinusite

• Osteomieliti: osteomielite della mandibola, spondilodiscite e infezioni protesiche possono essere paucisintomatiche

• TBC: spesso implicata nelle FUO (specie se immunodepressi). Nell’immunodepresso il MAC determina febbre senza alterazioni radiografiche; Mantoux e Quantiferon neg nelle forme disseminate

Infezioni virali• I più frequenti sono:– EBV– CMV– HBV– HIV– HSV– Parvovirus B19

Infezioni meno comuni• Amebiasi (nei paesi tropicali)

• Borreliosi (punture di zecca)

• Brucellosi (lavoratori dei mattatoi, veterinari, cuochi, laboratoristi, lavoratori degli zoo)

• Infezioni da Clamidia (allevatori di pappagalli ed alcune altre specie di uccelli)

• Malattia da graffio di gatto (contatto con I gatti)

• Leishmaniosi (Asia, Tropici e Paesi mediterranei)

• Leptospirosi (2° e 3° fase della malattia con emo negativa e febbre come unico sintomo)

Infezioni meno comuni• Listeriosi (emodializzati, trapiantati, oncoematologici, anziani in terapia

steroidea cronica)

• Malaria (residenti e viaggiatori in zona endemica con profilassi inadeguata)

• Infezioni fungine (residenti e viaggiatori in zona endemica: coccidioidomicosi in alcune zone del nord e sud america, istoplasmosi in alcune zone del nord america; immunodepressi,: candida, aspergillus, criptococcus)

• Rickettsiosi (puntura di zecca, pulce , acaro; Febbre Q da animali o pelli non conciate)

• Toxoplasmosi (gatti e carne cruda; immunodepressi)

• Tripanosomiasi (alcune zone dell’EastAfrica)

• Tularemia (cacciatori, guardiacaccia, contatto con animali selvatici, conciatori di pelli)

Neoplasie• Leucemie e linfomi• Tumori solidi (rene, coda del pancreas, colon

dx, neoplasie epatiche primitive o secondarie)

Vademecum per il medico di famiglia

• Copertura antibiotica in caso di "febbre/bronchite":– Azitromicina, azitromicina/ceftriaxone, levofloxacina,

doxiciclina, cotrimoxazolo• Terapia dell’infezione urinaria:

– Nitrofurantoina e Fosfomicina se creat < 200; altrimenti cefixima/ceftriaxone, ciprofloxacina per 5 giorni nelle femmine per 10 nei maschi

• Terapia dell’Herpes zoster– Valaciclovir 1000 per 2 0 3 volte al dì per 7-15 giorni (quanto

basta)– Associato a Gabapentin 300 mg 2-4 volte al dì fino a 3 mesi

+/- Clonazepan 0,5 mg per la notte

Vademecum per il Centro Trapianti di Fegato

• La terapia empirica ambulatoriale della colangite può essere: Amoxi/Clav e Levofloxa oppure Ceftriaxone e Lefofloxa

• La terapia empirica in regime di ricovero in caso di mancata risposta: Pip/tazo o Meropenem +/- Tigeciclina

GRAZIE PER L’ATTENZIONE!