linfoadenomegalia febbre infiltrati polmonari

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GIOVANE DONNA CHE PRESENTA LINFOADENOMEGALIE DIFFUSE , FEBBRE , INFILTRATI POLMONARI

Dr Giovanni Giugliano Direttore UO Medicina Interna Carmine Pecorelli PO dellImmacolata Sapri (SA) ASL SALERNO

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STUDENTESSA DI 22 ANNI , SPORTIVA , IMPEGNATA . GENTILIZIO NEGATIVO PER TARE EREDITARIE , NESSUNA MALATTIA DEGNA DI NOTA , RICORDA DI AVER SOFFERTO DEI COMUNI ESANTEMI DELLINFANZIA

U.O 15/6/2009 MEDICINA INTERNA Carmine Pecorelli . PO DI SAPRI. ASL SA3

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DA CIRCA 10 GIORNI E INSORTA ASTENIA INGRAVESCENTE , MALESSERE GENERALE , FEBBRICOLA (37.5-38C) DI TIPO SUBCONTINUO , NON BRIVIDI , TOSSE STIZZOSA ,OSTEOMIALGIE ED HA NOTATO LA COMPARSA DI TUMEFAZIONI LINFONODALI MULTIPLE LATEROCERVICALI LIEVEMENTE DOLENTI SPONTANEAMENTE15/6/2009 3

CONSULTATO IL MEDICO DI FAMIGLIA, VIENE PRESCRITTA TERAPIA ANTIBIOTICA CON AMOXICILLINA(1gX2) , CHE LA RAGAZZA SEGUE PER 7 GIORNI SENZA NESSUN MIGLIORAMENTO MA ANZI VIENE RIFERITO UN ULTERIORE AUMENTO DEL NUMERO E DEL VOLUME DELLE LINFOADENOPATIE CHE VENGONO AUTOPALPATE ANCHE IN SEDE ASCELLARE ED INGUINALE15/6/2009 4

CHIEDE QUINDI DI ESSERE RICOVERATA(siamo a circa 2 settimane dallinizio dei sintomi). LESAME OBIETTIVO METTE IN EVIDENZA UNA POLIADENOPATIA(laterocervicale bilaterale . ascellare , inguInale).

I LINFONODI SONO DI VARIE DIMENSIONI (i piuvoluminosi si repertano in sottomandibolare) , INDOLENTI , LA CUTE SOVRASTANTE E NORMALE. E PRESENTE UNA DISCRETA SPLENOMEGALIA. LE CONDIZIONI GENERALI SONO DISCRETE . IL REPERTO STETOACUSTICO POLMONARE E CARDIACO SONO NEGATIVI. SI EFFETTUANO 2 RICOVERI BREVI NEL CORSO DI 8 GIORNI , DURANTE I QUALI LA PAZIENTE PRESENTA COSTANTEMENTE FEBBRICOLA (37,4-37,6C) MA LE LINFOADENOPATIE TENDONO A DIMINURE DI VOLUME15/6/2009 5

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ECO ADDOME SUP. E REGIONE DEL COLLO FEGATO DI NORMALE VOLUME ED ECOSTRUTTURA..AUMENTO VOLUMETRICO DELLA MILZA (diam 132mm) AD ECOSTRUTTURA OMOGENEA. NUMEROSE LINFOADENOPATIE LATEROCERVICALI BILATERALMENTE CON DIAMETRO MASSIMO DI 15mm15/6/2009 11

Tc total body COLLO ..SI CONFERMA LA PRESENZA DI LINFOADENOPATIE MULTIPLE BILATERALI DELLE STAZIONI SUPERFICIALI E PROFONDE DEL COLLO , DI DIMENSIONI ANCHE SIGNIFICATIVE SOPRATTUTTO A SEDE SOTTOMANDIBOLARE DAMBO I LATI , NON 15/6/2009 CONFLUENTI NE COLLIQUATE..

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Tc total body TORACE ..LIMITATE AREE DI AUMENTO DELLA DENSITA POLMONARE(infiltrati? ) SI RICONOSCONO A LIVELLO DI ENTRAMBI GLI AMBITI MEDIO INFERIORI . DI QUESTI QUELLO PIU MARCATO OCCUPA LA DOCCIA COSTO VERTEBRALE DX AL TERZO INFERIORE DELLLEMITORACE CORRISPONDENTE 15/6/2009

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NEL CORSO DEI COLLOQUI AVUTI CON LA RAGAZZA , FINALMENTE CI VIENE IN MENTE DI CHIEDERLE SE AVEVA CONTATTI CON ANIMALI DOMESTICI. LA MAMMA CI DICE CHE HA UNA PASSIONE IRREFRENABILE PER I GATTI TANTO CHE SPESSO DORMONO CON LEI ???? IL TOXO ? Negativo LA MALATTIA DA GRAFFIO DI 15/6/2009 GATTO?????????14

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Come e andata a finire.? Nei successivi controlli settimanali scomparsa della febbre e progressiva normalizzazione dellemocromo Follow up ravvicinati . Nessuna terapia A trenta giorni IgM anti Bartonella scomparse , IgG raddoppiate TC toracica controllo : scomparsa infiltrati Astenia per lungo periodo

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Riflessioni. Andava biopsizzata subito? Perch cosi difficile trovare un laboratorio che esegua test diagnostici per la CSD? Era necessario approfondire con altre indagini ?

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CAT-SCRATCH DISEASE

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La malattia da graffio del gatto (Cat Scratch Disease - CSD) una zoonosi emergente ed ubiquitaria segnalata per la prima volta nelluomo nel 1931 ma la cui eziologia stata definitivamente chiarita solo agli inizi degli anni 90. 9015/6/2009 20

La CSD pu essere definita come una "linforeticolosi da inoculazione caratterizzata da forme locali (cutanee e linfonodali anche a carattere suppurativo), solitamente benigna, talora complicata da forme sistemiche a carattere granulomatoso particolarmente severe in pazienti immunocompromessi

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Dal punto di vista eziologico, nel corso degli anni diversi agenti quali virus, Rickettsie, Clamidie sono stati sospettati essere responsabili di CSD. Solo nel corso degli anni 90 si pervenuti alla identificazione di Afipia felis e Rochalimaea henselae, poi rinominato Bartonella henselae, quali agenti responsabili dellinfezione.15/6/2009 22

Alla Bartonella henselae vengono oggi attribuiti la maggior parte dei casi di CSD (circa il 95% del casi di CSD nelluomo) mentre Afipia felis, il primo agente inizialmente correlato alla malattia, sembra svolgere un ruolo molto marginale nella eziologia dellinfezione. Bartonella henselae ed Afipia felis sono piccoli bacilli gram negativi biochimicamente inerti con caratteristiche di crescita molto particolari sia nella morfologia (caratteristico dimorfismo delle colonie) che per i lunghi tempi di crescita (fino a 1 mese), caratteristica questa in grado 15/6/2009 23 di spiegare i ripetuti insuccessi dei

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Malattia nelluomoI dati di prevalenza della CSD in Italia sono molto frammentari e spesso legati a segnalazioni di carattere personale (contatti con medici, ospedali, poliambulatori ecc.) tuttavia le diverse fonti riferiscono di numerosi casi che giungono allosservazione clinica nella cliniche pediatriche, negli istituti di malattie infettive o negli ambulatori di medicina generale. Gli unici dati ad oggi disponibili sulla diffusione della malattia sono quelli degli Stati Uniti dove sono segnalati circa 22.000 casi / anno di CSD nelluomo. La stima del Center for Disease Control and Prevention (CDC) di 2,5 casi di CSD per 100.000 15/6/2009 persone/anno. La trasmissione della malattia alluomo avviene

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La forma clinica pi frequente di CSD, che sembra privilegiare i soggetti giovani (bambini-ragazzi), esordisce spesso con febbre e profonda astenia circa 1-2 settimane dopo levento ed caratterizzata da forme locali (cutanee e linfonodali talvolta a carattere suppurativo), solitamente ad evoluzione benigna se prontamente diagnosticate ed adeguatamente trattate.15/6/2009 26

Non sono tuttavia infrequenti forme sistemiche complicate , a carattere granulomatoso , soprattutto a carico del fegato, della milza nonch dei linfonodi del mediastino e del polmone che possono assumere particolare gravit nei pazienti immunocompromessi (pazienti HIVpositivi, organotrapiantati, pazienti sottoposti a terapie anti-neoplastiche, ecc.).15/6/2009 27

La Bartonella henselae pu essere altres responsabile di altre forme cliniche nell'uomo quali angiomatosi bacillare, peliosi epatica, forme di batteriemia, endocarditi, neuroretiniti e meningiti asettiche che pure possono assumere carattere di estrema gravit in particolari condizioni di deficit immunitario.

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Il gatto di solito non manifesta alcun sintomo di malattia ed appare come tipico reservoir dell'infezione potendo albergare Bartonella henselae per parecchi mesi o anni nel torrente circolatorio in completa assenza di sintomi cliniciStudi di genetica molecolare hanno accertato una omologia di oltre il 95% tra il genoma di Bartonella henselae e quello di Brucella abortus, caratteristica questa che fa in qualche modo ritenere questa nuova zoonosi una sorta di

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I gatti di strada sono stati tra i pi studiati e sembrano i pi colpiti dallinfezione. Un ruolo centrale nella diffusione dellinfezione allinterno della popolazione felina svolto dalla pulce del gatto (Ctenocephalides felis); ad essa infatti viene attribuita la maggior responsabilit delle elevate prevalenze di gatti batteriemici allinterno delle singole colonie in ragione del fatto che il parassita in grado, attraverso lassunzione del pasto di sangue, di trasmettere linfezione agli altri gatti oltre alla possibilit di mantenere, se non addirittura replicare il germe al suo interno.15/6/2009

A tale proposito stato altres segnalato un

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Linfezione da Bartonella henselae nel cane sempre stata dibattuta e scarsamente considerata, tuttavia molto recentemente sono stati segnalati due casi, uno di osteomielite in un bambino di 9 anni, laltro di febbre con linfoadenopatia in un bambino di 10 anni, entrambi sostenuti da Bartonella henselae; nei due casi il cane si rivelato la fonte dellinfezione.15/6/2009 31

Un aspetto del tutto nuovo dal punto di vista epidemiologico emerge da un interessante lavoro francese che ha dimostrato la presenza e lamplificazione di Afipia felis allinterno di amebe a vita libera nellacqua. Ci potrebbe contribuire a spiegare alcuni casi di CSD osservati in alcuni pazienti ma non collegati al graffio o al morso del gatto.15/6/2009 32

Lo studio apre nuove ed interessanti prospettive di conoscenza sulla ecologia di questo e di altri microrganismi e nei rapporti simbiontici spesso oscuri che essi allacciano in natura. Un tipico esempio sicuramente istruttivo su questo argomento rappresentato dal ciclo di Legionella pneumophila. Questo batterio gram negativo, responsabile di gravi polmoniti epidemiche (Malattia dei Legionari) oltre che di gravi infezioni nosocomiali nelluomo, instaura in natura rapporti mutualistici con alcuni protozoi che permettono la sua replicazione e sopravvivenza al loro interno. Tale peculiare caratteristica 15/6/2009 33 consente a questo microrganismo di colonizzare

MANIFESTAZIONI CLINICHEAccanto all' adenopatia regionale (la manifestazione pi tipica) recentemente sono state segnalate diverse forme atipiche che si presentano con febbre, sintomi sistemici, eritema nodoso, epatosplenomegalia, cel

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