INSEGNAMENTO DI INFERMIERISTICA IN AREA SPECIALISTICA

CORSO DI LAUREA “M” DELLE PROFESSIONI SANITARIE IN INFERMIERISTICA

(Facoltà di Farmacia e Medicina)

GASTROENTEROLOGIA Prof. Carola Severi

UNIVERSITA’ SAPIENZA, ROMA

IL FEGATO

IL FEGATO

Vena cava inferiore

Vene sovraepatiche

Vena Porta Arteria epatica

Segmenti epatici

Più grande ghiandola del corpo, è pesa tra i 1200 e 1500g. E’ costituito da 2 lobi destro e sinistro suddivisi in segmenti.

Formato da STROMA +: 1. PARENCHIMA EPATICO: - epatociti - cellule di Kupffer - cellule stellate - cellule sinusoidali 2. ALBERO BILIARE: colangiociti

RAMIFICAZIONI VASCOLARI INTRAEPATICHE VENA CAVA INFERIORE

UNITA’ ANATOMICA: LOBULO EPATICO

lamine di epatociti separate dai sinusoidi venosi derivanti dalla ramificazione venosa portale

SECREZIONE BILIARE

FLUSSO BILIARE 700-800 ml/die

EPATOCITI

CANALICOLI BILIARI

APPARATO DIGERENTE: FUNZIONI

Non deve essere considerato esclusivamente un organo di passaggio per le sostanze ingerite ma un sistema deputato alla loro elaborazione per renderle assorbibili, e quindi utilizzate dall’organismo, ed alla eliminazione delle scorie. Il fegato è l’organo deputato alla sintesi di macromolecole (proteine, lipidi e carboidrati) utilizzando gli aminoacidi, gli acidi grassi ed i monosaccaridi prodotti dalla digestione luminale, e trasportati al fegato dalla vena porta dopo essere stati assorbiti.

FEGATO E APPARATO DIGERENTE Il fegato riceve tutte le sostanze nutritive assorbite dall’intestino, che una volta elaborate vengono ridistribuite all’intero organismo.

FUNZIONE DELL’EPATOCITA

1. Secrezione biliare e metabolismo della bilirubina

2. Immagazzinamento di carboidrati (ie. glicogeno)

3. Metabolismo dei lipidi e delle lipoproteine necessarie per trasporto dei grassi

4. Sintesi di proteine plasmatiche (albumina, fattori coagulazione)

5. Formazione dell’urea , prodotto finale del catabolismo proteico

6. Metabolismo di ormoni e farmaci e detossificazione di sostanze tossiche

Principali alterazioni PARENCHIMA epatico: - STEATOSI: accumulo di grasso causata da alcool, obesità,

diabete, dislipidemie

- EPATITE: lesione infiammatoria del fegato a eziopatogenesi multipla (i.e. flogosi)

- NECROSI: processo irreversibile di danno cellulare per danno ipossico, danno citopatico (i.e.virus), accumulo di metalli

MECCANISMI DI RIPARAZIONE: - Rigenerazione - Fibrosi

FISIOPATOLOGIA EPATICA

STEATOSI La steatosi epatica, o fegato grasso o infiltrazione grassa del fegato, è l’accumulo di grasso (trigliceridi) nelle cellule parenchimali del fegato. Viene suddivisa in due grandi categorie: - La steatosi epatica alcolica (AFLD, dall’inglese: Alcoholic Fatty Liver Disease) la steatosi epatica non alcolica (NAFLD, dall’inglese: Non-Alcoholic Fatty Liver Disease)

Nel quadro istologico epatico dalla steatosi semplice si riscontrano >5% di epatociti con vacuoli di grasso, con o senza minima infiammazione)

CONDIZIONE RELATIVAMENTE BENIGNA

EPATITE

• ACUTA O CRONICA (>6MESI)

• CAUSE:

EPATITI VIRALI Virus epatitici HAV HBV HCV HDV HEV …… Virus non epatitici EBV CMV ROSOLIA HERPES MORBILLO

EPATITI NON VIRALI

ALCOOL

Farmaci

Danno ischemico

Autoimmuni

Da accumulo (ferro, rame)

Steatoepatiti non alcoliche

EPATITE ACUTA

CLINICA ASINTOMATICA (60-70% delle epatiti virali)

SINTOMATICA

FORMA FULMINANTE per necrosi massiva del fegato: - Rara (<1%) ma con MORTALITA’ >80% - Può essere causata da tutti gli agenti eziologici (virali e non virali) - SINTOMI:

- Manifestazioni neurologiche (alterazioni del comportamento, agitazione, convulsioni fino al coma con rigidità da decerebrazione) - Insufficienza epatica: FLAPPING TREMOR , FOETOR HEPATICUS, ITTERO. SEGNI CUTANEI DI ALTERATA COAGULAZIONE, ALTERAZIONI CIRCOLATORIE (ipotensione, aritmie, arresto respiratorio)

EPATITE SINTOMATICA: Periodo prodromico con possibile malessere generale, inappetenza, nausea, vomito, diarrea, febbre, rash cutanei, artralgie, che precede la comparsa dell’ITTERO.

STEATOSI EPATICA

EPATITE

CIRROSI

INFIAMMAZIONE + IPOSSIA

RIGENERAZIONE + FIBROSI

DANNI CRONICI PARENCHIMA EPATICO

NECROSI

VIRUS EPATITICI

PATOLOGIE AUTOIMMUNI

CIRROSI EPATICA

La cirrosi epatica rappresenta il quadro terminale di una compromissione del fegato ed è il risultato di un processo cronico di continuo danno e riparazione del parenchima epatico con formazione di ponti fibrosi e sovvertimento dell’anatomia della ghiandola. Le manifestazioni cliniche sono dovute all’insufficienza funzionale degli epatociti ed all’instaurarsi dell’ ipertensione portale

EPATITE

• ACUTA O CRONICA (>6MESI)

• CAUSE:

EPATITI VIRALI Virus epatitici HAV HBV HCV HDV HEV …… Virus non epatitici EBV CMV ROSOLIA HERPES MORBILLO

EPATITI NON VIRALI

ALCOOL

Farmaci

Danno ischemico

Autoimmuni

Da accumulo (ferro, rame)

Steatoepatiti non alcoliche

L’alfabeto delle epatiti virali

Trasmissione enterale

• Epatite A

• Epatite E

Trasmissione parenterale

• Epatite B

• Epatite C

• Epatite D

L’infezione può cronicizzare e causare malattia cronica

Sono auto-limitanti

Progressione delle epatiti virali

HBV

Epatite acuta

10%

Epatite cronica

Cirrosi

Epatocarcinoma

HCV

Epatite acuta

70-80%

Epatite cronica

Cirrosi

Epatocarcinoma

10-30 anni

10-30%

5-15%

20-30%

5-10%

EPATITE CRONICA VIRALE

Possibili sintomi: • Astenia • Turbe digestive • Iporessia • Artralgie • Prurito – Lesioni da grattamento • Febbre • Epistassi – Gengivorragie • Modificazioni ponderali

EPATITE CRONICA VIRALE

SEGNI:

• Epatomegalia

• Angiomi aracniformi

• Eritema palmare

• Subittero o ittero

• Ecchimosi

IPERTRANSAMINASEMIA (ALT) !!!

EPATITI VIRALI CRONICHE: HBV

EPATITE B: Il virus dell’epatite B non è direttamente citopatico e la malattia di fegato e causata dalla reazione necroinfiammatoria che il sistema immune scatena quando riconosce la presenza del virus e cerca di eliminarlo aggredendo le cellule infette.

Candidati al trattamento sono i pazienti con malattia epatica significativa, ossia con attiva replicazione virale (HBV-DNA >2000 UI/ml), transaminasi elevate ed evidenza istologica di fibrosi epatica almeno moderata. Il trattamento e “obbligatorio” nei pazienti cirrotici I farmaci autorizzati sono gli interferoni e gli agenti antivirali orali ad azione diretta.

EPATITI VIRALI CRONICHE: HCV

EPATITI VIRALI CRONICHE: HCV

L’iter diagnostico dell’epatite cronica da HCV prevede una corretta valutazione del danno epatico e dell’assetto virologico. La terapia prevede: - Intervento sui fattori di rischio modificabili - IFN peghilato a lento rilascio, in combinazione con la ribavirina con efficacia diversa a seconda del genotipo. - Farmaci di nuova generazione: Direct Acting Antivirals (DAA) che interferiscono con funzioni del virus, necessarie al suo ciclo biologico abbattendone la replicazione. IFN e ribavirina sono più efficaci nel genotipo 2 e 3 mentre nel genotipo 1 è necessaria la loro associazione con i DAA.

EPATITE CRONICHE : CAUSE

EPATITI VIRALI Virus epatitici HAV HBV HCV HDV HEV …… Virus non epatitici EBV CMV ROSOLIA HERPES MORBILLO

EPATITI NON VIRALI

ALCOOL

Farmaci

Danno ischemico

Autoimmuni

Da accumulo (ferro, rame)

STEATOEPATITI NON ALCOLICHE

I DANNI DA ALCOOL ETILICO

ASSORBITO dal tratto gastrointestinale per semplice diffusione grazie alle sue piccole dimensioni molecolari, la sua moderata solubilità lipidica, e ottima solubilità in acqua.

DISTRIBUITO rapidamente attraverso alla circolazione sanguigna in tutti i distretti con un tasso proporzionale al contenuto di acqua di vari tessuti ed organi.

ALCOLEMIA = Livelli temporanei di alcol etilico (etanolo) nel sangue, in seguito a ingestione di bevande alcoliche (grammi/Litro)

ETANOLO

Ampie variazioni individuali nell'assorbimento, distribuzione, e l'eliminazione di etanolo.

CONTENUTI IN

È definita MODERATA una quantità giornaliera di alcol equivalente a non più di 2-3 Unità Alcoliche (36 grammi) per l’uomo, non più di 1-2 Unità Alcoliche (24 grammi) per la donna e non più di 1 Unità Alcolica (12 grammi) per l’anziano.

ALCOLISMO: assunzione >80g/die oppure binge drinking (>5 drinks, cioè 100g in 2 ore)

METABOLISMO DELL’ETANOLO

INGESTIONE DI ALCOL

Stomaco Intestino tenue

Distribuzione attraverso

l’acqua corporea

Eliminazione

con il respiro (1-2%)

Metabolismo in

altri tessuti (20%)

Eliminazione con

urine e sudore (1-2%)

Metabolismo epatico

70-80%

FEGATO E ETANOLO

Poiché il fegato riceve tutte le sostanze nutritive assorbite, queste hanno un impatto diretto sulla funzione epatica

- Il fegato è in grado di metabolizzare solo una certa quantità di etanolo indipendentemente dalla quantità ingerita.

- La metabolizzazione dipende dalla quantità e qualità degli enzimi epatici determinate da fattori genetici, dal sesso e dalla razza

Il danno epatico da alcol e strettamente legato allo STRESS OSSIDATIVO che, attraverso un circolo vizioso, perpetua la produzione di radicali liberi, la perossidazione lipidica, la deplezione di antiossidanti e il danno cellulare.

L’acetaldeide è particolarmente tossica per il fegato: -altera citoscheletro e innesca la risposta immunitaria -induce perossidazione delle membrane lipidiche e danneggia i mitocondri con rilascio di caspasi che causano morte cellulare - interagisce con il DNA cellulare con possibili effetti sulla cancerogenesi

EPATITE CRONICHE : CAUSE

EPATITI VIRALI Virus epatitici HAV HBV HCV HDV HEV …… Virus non epatitici EBV CMV ROSOLIA HERPES MORBILLO

EPATITI NON VIRALI

ALCOOL

Farmaci

Danno ischemico

Autoimmuni

Da accumulo (ferro, rame)

STEATOEPATITI NON ALCOLICHE

NAFLD: Non-Alcoholic Fatty Liver Disease

Nella maggior parte dei casi, la NAFLD viene considerata come l’espressione epatica della “sindrome metabolica”

LA SINDROME METABOLICA

L’elemento patogenetico fondamentale alla base della sindrome metabolica è l’INSULINO RESISTENZA

L’approccio terapeutico principale consiste nella modifica dei fattori di rischio, in particolare dello stile di vita che puo sensibilmente influenzare qualsiasi approccio terapeutico. Un calo ponderale di 7-10% rispetto al peso iniziale nell’arco di 6-12 mesi e raccomandato dalle societa internazionali; un calo ponderale troppo rapido puo esacerbare la necroinfiammazione epatica.

NAFLD: Non-Alcoholic Fatty Liver Disease

DANNO EPATICO DA FARMACI

CRITERI DIAGNOSTICI 1. Relazione temporale tra assunzione del farmaco ed esordio del quadro clinico 2. Tempo trascorso tra sospensione del farmaco e normalizzazione dei parametri (<6mesi) 3. Fattori di rischio (eta 55aa, alcool) 4. Farmaci concomitanti 5. Esclusione di altre cause 6. Manifestazioni extraepatiche: rash, febbre, artralgia, eosinofilia (>6%) 7. Nuova esposizione accidentale o intenzionaleal farmaco (rechallenge) 8. Segnalazione in letteratura di danno epatico con il farmaco incriminato

ANALISI EMATOCHIMICHE PER STUDIO FUNZIONALITA’ EPATICA

- Danno epatocitario -Transaminasi, LDH - Funzione sintetica (albumina, fibrinogeno, INR) - Funzione detossificante: ammonio

- Ostruzione biliare

- bilirubina - fosfatasi alcaline - GGT

DIAGNOSTICA STRUMENTALE PATOLOGIE EPATICHE

- ECOGRAFIA con studio doppler - FIBROSCAN l’elastografia epatica (Fibroscan) - BIOPSIA EPATICA

La TC e la RMN hanno particolare utilità nella valutazione delle masse epatiche specie con l’impiego di un mezzo di contrasto che accentua la differenza tra la lesione ed il parenchima epatico circostante

Razionale per l’impiego della biopsia epatica nella diagnosi dell’epatite cronica

• Effettuare una diagnosi di certezza

• Stabilire il grado di severità e di evolutività

• Verificare l’eziologia

• Escludere altre condizioni patologiche

• Identificare i marcatori virali sul tessuto

ITTERO

• L’ittero è uno dei principali e più specifici segni di malattia epatica

• Colorazione giallastra della cute e delle mucose visibili

che consegue all’accumulo della bilirubina nel siero quando la sua concentrazione aumenta al di sopra dei 2,5mg/100ml.

• L’ittero tuttavia può essere espressione non solo di malattia epatica, ma anche di condizioni morbose extraepatiche che possono determinare un aumento della formazione di bilirubina.

METABOLISMO DELLA BILIRUBINA

4 STADI: 1. Produzione 2. Captazione-coniugazione 3. Escrezione 4. Transito

1.

2.

3.

ITTERO • Classificazione eziopatogenetica:

1. malattie emolitiche; 2. disordini isolati del metabolismo della bilirubina di natura eredo-familiare, del neonato e da farmaci;

3. malattie epatiche (sia acute sia croniche); 4. malattie ostruttive delle vie biliari (ittero ostruttivo).

L’aumento della bilirubina può essere causato dalla forma coniugata o non coniugata e la determinazione delle 2 forme consente una diagnosi differenziale.

CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA DEGLI ITTERI

1. ITTERI DA IPERPRODUZIONE • Emolisi • Eritropoiesi inefficace

2. ITTERI DA ALTERATO METABOLISMO

• CONGENITI da difetto enzimatico • ACQUISITI da difetto di captazione-coniugazione

(iatrogeni, danno epatocitario diffuso)

3. ITTERI DA OSTACOLATO DEFLUSSO (COLESTASI) • Intra-epatico da difetto escretorio (farmaci, CBP) • Extra-epatico da ostruzione extra-epatica (calcoli,

compressione dotti)

COLESTASI • Sindrome clinica con eziologia multipla caratterizzata dalla

ritenzione nel fegato e nel compartimento ematico di una o più sostanze normalmente secrete nella bile, causata o da un deficit completo o selettivo della secrezione biliare oppure dalla presenza di una o più ostruzione dell’albero biliare intra od extra epatico.

CLASSIFICAZIONE TOPOGRAFICA: INTRA- ed EXTRA-EPATICA

E’ importante la diagnosi differenziale tra i 2 tipi perchè la colestasi intraepatica necessita di Tx medica mentre quella extraepatica di terapia invasiva

– forme epatocanalicolare: il difetto funzionale colpisce le tappe metaboliche della formazione della bile in cui e coinvolto l’epatocita

– forme duttali: e’ compromessa la funzione secretoria del colangiocita e/o il deflusso biliare.

COLESTASI - MANIFESTAZIONI CLINICHE

Sono conseguenti alla ritenzione nel sangue di soluti biliari (sali biliari, bilirubina coniugata) ed al ridotto/assente deflusso di bile nell’intestino

RILIEVI ANAMNESTICI

1. Ittero (i.e. luce naturale, zone povere di melanina) 2. Prurito (i.e. lesioni da grattamento) 3. Fattori di rischio (i.e.farmaci/droghe,alcool, trasfusioni,

alimenti etc…) 4. Fattori aggravanti (stress fisico, digiuno,…) 5. Eventuali sintomi/segni associati:

a. Dolore addominale (sede) b. Nausea e vomito (i.e.occlusione acuta, distensione glissoniana) c. Prurito d. Febbre e. Calo ponderale f. Astenia, disturbi del sonno g. Ipercromia delle urine o ipo/acolia delle feci h. Ipercolesterolemia (i.e.xantelasmi) i. Malassorbimento grassi e vitamine liposolubili (vit A, E, K, D)

APPROCCIO DIAGNOSTICI

ESAMI DI LABORATORIO: 1. Bilirubina 2. Indici di funzionalità epatica: transaminasi, INR, albumina 3. Indici di colestasi: γGT, fosfatasi alcalina 4. Emocromo + Markers per ricerca virus epatitici, autoimmunità/amilasi e

lipasi

ESAMI STRUMENTALI: 1. Ecografia 2. Colangio-RMN 3. Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE) 4. Ecoendoscopia 5. TAC 6. Biopsia epatica

ALGORITMO DIAGNOSTICO COLESTASI

ECOGRAFIA per

Visualizzare vie biliari

DILATATE NON DILATATE

OSTRUZIONE

COLESTASI

INTRA-EPATICA

COLESTASI

EXTRA-EPATICA

BILIARE

litiasi, stenosi

PANCREATICA

neoplasie, p.cronica

PATOLOGIE EPATO-

CELLULARI/DUTTALI

BIOPSIA EPATICA

CP-RMN Ecoendoscopia CPRE

TAC

COLANGIOPATIE Gruppo eterogeneo di malattie colestatiche croniche che colpiscono i colangiociti, cioe le cellule epiteliali che rivestono l’albero biliare accomunate dallo stesso evento fisio-patologico finale che consiste in un danno cronico a carico dell’albero biliare che porta a una progressiva distruzione dei dotti biliari, con “scomparsa” degli stessi dagli spazi portali. Nelle fasi piu avanzate di malattia, con apposizione di infiltrato infiammatorio e tessuto collagene che possono portare a cirrosi

1. CIRROSI BILIARE PRIMITIVA: distruzione immunomediata dei dotti epatici intraepatici di medio e piccolo calibro. Diagnosi: anticorpi anti-mitocondrio (AMA)

2. COLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVA: colpisce prevalentemente i dotti biliari extraepatici e quelli intraepatici di calibro maggiore, dove determina stenosi fibrotiche intercalate a dilatazioni sacciformi. Diagnosi: studio colangiografico delle vie biliari. Principale fattore di rischio per sviluppo colangiocarcinoma

CIRROSI • Malattia cronica degenerativa in cui gli epatociti

vengono distrutti da vari agenti fattori epatolesivi di diversa natura come virus, alcol o sostanze tossiche e sostituiti da tessuto fibroso

- Definizione anatomopatologica: presenza

contemporanea di fibrosi e noduli di rigenerazione nel parenchima epatico

- Principali conseguenze:

- Progressiva riduzione capacità funzionali del fegato

- Sovvertimento microcircolazione epatica con sviluppo IPERTENSIONE PORTALE

Macroscopicamente la cirrosi epatica può essere distinta in macronodulare e micronodulare a seconda della dimensione dei noduli rigenerativi

Danno epatico non progressivo Danno epatico progressivo

Cirrosi Fegato normale

Progressione danno epatico

1. 4.

3. 2.

Virus B e C dell’epatite (HBV, HCV) 70%-80%

Alcool 10%

Autoimmunità 2%-5%

Epatite autoimmune Cirrosi biliare primitiva Colangite sclerosante

Disordini metabolici

Steatoepatite Deficit di 1-antitripsina

Iatrogena (metotrexate, alfa-metil-dopa)

Vascolari

Eziologia cirrosi epatica

CLINICA

• COMPENSATA: senza sintomi clinicamente rilevanti

• SCOMPENSATA (insorgenza complicanze):

– Ridotta sintesi di proteine epatiche e secrezione di bilirubina

– Complicanze dell’ ipertensione portale:

• Sviluppo varici esofagee

• Ascite

• Encefalopatia

SVILUPPO RECENTE DELLA TERAPIA DOMICILIARE

INQUADRAMENTO CLINICO

Nella diagnosi di cirrosi il medico deve porsi i seguenti obiettivi: 1. definire la causa della malattia; 2. stadiare la gravita; 3. accertare eventuali complicanze.

1. Definire la causa della cirrosi e molto importante perche in alcuni casi e possibile intervenire neutralizzando il fattore eziologico consentendo di migliorare la malattia o quanto meno di stabilizzarla

2. Stadiazione della gravita di malattia viene comunemente utilizzata la classificazione di Child-Pugh basata sui valori di alcuni test di funzione epatica e sull’eventuale presenza di ascite e/o encefalopatia oppure un modello di sopravvivenza denominato Model for End stage Liver Disease (MELD). Utile per inserimento in lista trapianti

3. Valutare la presenza di ipertensione portale, (varici con EGDS, ascite con ECO) e di epatocarcinoma

100%

80%

60%

40%

20%

0

Anni dalla diagnosi

Dopo la comparsa della

1a complicazione

Fattovich G, et al, Gastroenterology. 1997;112:466.

Probabilità di

sopravvivenza

Compensata

Storia Naturale della Cirrosi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0

Decessi

Epato-correlati (70%)

Altre cause (30%)

STADIAZIONE

classificazione di Child-Pugh

Per valutazione prognosi e priorità attesa in lista trapianti

classificazione di MELD

Mortalità a 3 mesi

La cirrosi determina alterazioni del microcircolo epatico responsabili dello sviluppo di ipertensione portale che a sua volta è responsabile delle principali complicanze della cirrosi.

IPERTENSIONE PORTALE

Sistema venoso portale

Diagnosi clinica di cirrosi epatica

- Esame obiettivo

- epatosplenomegalia

- spider naevi, caput medusae

- clubbing digitale

- ginecomastia

- ecchimosi o porpora

- eritema palmare

- segni da grattamento (prurito)

- ascite o edemi

- subittero/ittero

- alterazione stato coscienza o flapping tremor

Diagnosi cirrosi epatica: TEST DI LABORATORIO

Segni di insufficienza epatica:

- indici di epatocitonecrosi: transaminasi - indici di ridotta sintesi: albumina, colinesterasi,

fibrinogeno, fattori coagulativi, colesterolo - indici di colestasi: bilirubina, fosfatsai alcalina, GGT

Segni di ipertensione portale:

- anemia (macrocitica), leucopenia e piastrinopenia - ipergammaglobulinemia policlonale - iperammonemia

• Emorragie (rottura varici esofagee)

• Ascite

• Encefalopatia epatica

Complicanze dell’ ipertensione portale

VARICI ESOFAGEE: POSSIBILI TERAPIE

1. FARMACOLOGICHE: - beta-bloccanti - Nitrati

2. ENDOSCOPICHE: - legature - scleroterapia

3. ALTRE: - sonda Sengstaken-Balkemore

- TIPS

Tubo di Sengstaken-Blakemore

Utilizzo nel caso di fallimento del controllo endoscopico del sanguinamento

Gonfiaggio pallone gastrico ed eventualmente esofageo con rimozione dopo 48 ore dopo aver sgonfiato il pallone esofageo

Eventuale bridge prima di TIPS

Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS)

La TIPS consiste nella creazione di uno shunt portosistemico mediante cateterismo trans-giugulare con una comunicazione tra il sistema venoso cavale ed il sistema venoso portale mediante il posizionamento di uno stent a maglie metalliche INDICAZIONI: – ipertensione portale complicata, - sindrome epato-renale, - prevenzione secondaria nel trattamento delle varici esofagee, - ascite refrattaria.

ASCITE • Definizione: accumulo di liquido libero nella cavità

peritoneale • Rappresenta la complicanza più frequente di ricovero dei

pazienti cirrotici nei quali rappresenta un importante fattore prognostico negativo

• CAUSE: – Cirrosi epatica (80%) – Neoplasie addominali (10%) – Scompenso cardiaco congestizio (5%) – Altre cause (4%): epatite acuta fulminante, sindrome di

Budd-Chiari, pericardite costrittiva, TBC addominale

SCOMPENSO ASCITICO

• 3 meccanismi patofisiologici: – Ipertensione portale – Ritenzione idrosodica – ipoalbuminelmia

• Esame obiettivo:

– Addome disteso con cicatrice ombelicale estroflessa – Edema scrotale – Edemi declivi (pretibiale, sacrali) – Reticoli venosi superficiali – Spider nevi, eritema palmare

PATOGENESI IPERTENSIONE PORTALE NELLA CIRROSI

1. Aumento delle resistenze intraepatiche

2. Apertura circoli collaterali

3. Aumento delle sostanze vasoattive circolanti

4. Vasodilatazione splancnica

5. Ipovolemia relativa (ridotta PA)

6. Attivazione sistemi vasocostrittivi e sodio-ritentivi

con riassorbimento acqua e sodio

7. Ipervolemia secondaria con aumento gittata

cardiaca (SINDROME IPERDINAMICA)

8. Aggravamento ipertensione portale

Terapia della ASCITE

Dieta e riposo

a letto e

Terapia diuretica

Paracentesi evacuativa

Paziente non complicato

il riposo a letto è opportuno nei pazienti che non

rispondono bene alla terapia diuretica (l’ortostatismo attiva maggiormente il sistema renina-angiotensina-aldosterone e il sistema nervoso simpatico, con minore escrezione di sodio e minore risposta alla terapia)

Riposo a letto

Dieta iposodica

40-80 mEq di sodio /die mobilizzano l’ascite di prima comparsa e aumentano l’efficacia dei diuretici.

Monitoraggio Tx ascite

Azotemia creatininemia, Na e K sierici

e urinari (1 volta/sett.)

Diuresi/24h

Peso corporeo

al mattino a digiuno

Obiettività

clinica

D. C.

B. A.

Paracentesi evacuativa

In caso di paracentesi somministrare 8 g di albumina per ogni litro sottratto o emagel pari a 175 ml per litro sottratto.

La velocità di infusione non deve superare i 16 g/ora per l’albumina e i 250 ml/ora per l’emagel.

Monitorare PA e frequenza cardiaca.

ASCITE - PARACENTESI

● 2 tipi

- EVACUATIVA: se ascite tesa

- DIAGNOSTICA: se ascite di n.d.d. e per indagare la presenza

di peritonite batterica spontanea (PBS)

● Esami richiesti su liquido ascitico:

Conta dei globuli bianchi (PBS se neutrofili > 250 cellule/mm3)

Concentrazione di albumina (Gradiente siero/ascite)

Coltura del liquido (ricerca micobatteri)

Attività delle amilasi

Esame citologico

Bilirubina

Glucosio, LDH, pH

Controindicazioni alla paracentesi

Emorragie digestive in atto

Compromissione renale

Encefalopatia severa

Alterazioni emostasi (piastrine<20.000,

pt<30%)

ASCITE: COMPLICANZE

• Peritonite batterica spontanea: liquido ascitico con conta neutrofili > 250 PMN/mm3 in assenza di infezione addominale nota

• Ascite refrattaria: resistente e non trattabile con i

diuretici

• Sindrome epato-renale: grave insufficienza renale in

assenza di altre cause di danno renale

ENCEFALOPATIA

• Alterazioni coscienza, personalità, funzioni neuromuscolari e comincia

con disturbi del tono dell’umore e/ o dell’attenzione

• Si manifesta nel 20% dei pazienti nel corso della storia naturale della

cirrosi

• Classificata in base alla gravità o alla presentazione e decorso clinico

(4 gradi)

• Il più delle volte insorge in seguito a fattori precipitanti: stipsi,

emorragia digestiva, infezioni, diete iperproteiche, uso di benzodiazepine, eccesso diuretici

ENCEFALOPATIA

• GRADO I: lieve confusione e disorientamento, improvvisi cambi

d’umore, alterazioni ritmo sonno, parola lenta e impacciata, difficoltà

nella scrittura, sporadico flapping tremor

• GRADO II: accentuazione grado I con tremore evocabile ma anche

spontaneo, ipereccitabilità

• GRADO III: profonda alterazione del grado di coscienza con

confusione e disorientamento, paziente risvegliabile a stimoli verbali e

sensoriali

• GRADO IV: coma senza risposta a stimoli verbali e dolorifici

ENCEFALOPATIA

FISIOPATOLOGIA AMMONIACA, prodotta dall’intestino, dalle deaminasi batteriche e mucosali dell’intestino e nel rene dalla glutaminasi

FALSI NEUROTRASMETTITORI con prevalenza

della diffusione cerebrale di aminoacidi aromatici

MERCAPTANI che derivano dalla metabolizzazione della metionina

SISTEMA GABAergico, con attivazione da parte di ligandi endogeni

ENCEFALOPATIA

• Trattare eventuale causa scatenante (stipsi, anemia, disturbi elettrolitici, infezioni)

• Sospensione diuretici e sedativi; eventuale somministrazione di antagonisti delle benzodiazepine (Flumazenil) in caso di pregressa terapia con benzodiazepine

• Diminuzione del catabolismo proteico con sufficiente apporto calorico (ca. 2.000 kcal/die) sotto forma di glucosio per via parenterale

• Riduzione introito proteico: 0.8-1 g/Kg di peso

• Clismi medicati con lattulosio

TERAPIA

A domicilio

Controllo settimanale

del peso corporeo

Controllo mensile

parametri di laboratorio

Monitoraggio diuresi

MEDICO

D peso > 3 kg / sett.

oligo-anuria.

Assistenza domiciliare

Ricovero

CIRROSI - TERAPIA

Oltre alla terapia causale quando possibile, il trattamento della cirrosi si fonda sulla prevenzione degli episodi di scompenso e delle complicanze. NORME GENERALI: vita sana ed equilibrata accompagnata da una dieta varia comprendente ogni alimento, evitando l’insorgere di iponutrizione. - L’assunzione di alcol e sconsigliata con fermezza

- L’alvo stitico andra opportunamente corretto. - Le eventuali infezioni o gli episodi febbrili andranno trattati precocemente.

- Tra i farmaci, valutare attentamente quelli liposolubili a metabolismo epatico, per evitare fenomeni di accumulo o di danno epatocitario.

Il trapianto di fegato è naturalmente una possibilità terapeutica di grande efficacia nei pazienti con l’insufficienza epatica terminale.