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Anestesia  para  cirugía  ambulatoria  en  pediatría  

Silvana Cavallieri Departamento de Anestesiología

HLCM- Clínica Las Condes

Anesthesia  &  Analgesia  1956  

MAGNITUD  Cirugía  ambulatoria  

•  Usa: 70-84% de la cirugía pediátrica electiva

•  (2,3 millones de pacientes en 2006) •  UK: objetivo llegar al 75% •  Francia 64% cirugías en menores 15

años

Desarrollo  

1.  Organización  CIRUGIA  AMBULATORIA  y  objeIvos  

2.  DiscuIr  que  Ipo  de  pacientes  pueden  someterse  a  cirugía  ambulatoria  

3.  Qué  procedimientos  quirúrgicos?  4.  Qué  técnica  anestésica?  5.  Qué  manejo  analgésico  postoperatoria?  6.  Cómo  manejar  otras  complicaciones  como  N/V?  7.  Qué  mediciones  al  alta?  

La  anestesia  para  cirugía  ambulatoria  en  pediatría    ..modalidades  

1.  Integrada  a  un  hospital,  algunos  pacientes  siguen  un  curso  disIntoà  hospital  de  día  

2.  Unidades  o  centros  de  cirugía  ambulatoria  – Adosados  a  un  hospital  pediátrico  o  general  – Satélites  de  un  Hospital  

3.  Autónomas  

(Council  ADS.  Day  Surgery  in  Australia.  Report  and  RecommendaIons.  2004)  

+  +  +  +  +  -­‐  -­‐  SaIsfacción  

+  +  +    +  -­‐  -­‐  GesIón  clínica  /  administraIva  

+  +  +  -­‐  -­‐  -­‐    Riesgo    financiero  

Autónoma  Satélite  Adosada  IIntegrada  

Entrada  

Salida  Sala  de  espera  

 Admisión  

Preparación  Preoperatoria  

Recuperación  pre-­‐alta  (II)  

Recuperación  Postoperatoria  (I)  

Quirófanos  

Flujos  

Selección    

Anestesia  adecuada

Criterios  

Criterios  

Ventajas  /  requisitos  

•  Menor  Iempo  hospitalario  

•  Menor  Iempo  de  separación  familiar  

•  Menor  estrés  •  Menores  costos  •  Menor morbilidad

• Distancias  entre  hogar  y  centro  

• Cuidador  responsable  

• Complicaciones    

Desarrollo  

1.  Organización  CIRUGIA  AMBULATORIA  2.  Que  procedimientos  quirúrgicos  3.  DiscuIr  que  Ipo  de  pacientes  pueden  

someterse  a  cirugía  ambulatoria  4.  Qué  técnica  anestésica  5.  Que  manejo  analgésico  postoperatoria  6.  Como  manejar  otras  complicaciones  como  N/V  7.  Qué  mediciones  al  alta?    

¿¿Ideal??  

•  Corta  duración  •  Comunes  (experIse  del  equipo)  •  Riesgo  bajo  •  Dolor  moderado  o  leve  •  Que  no  tengan  riesgo  de  reingreso  •  ……  •  Vivan  cerca  del  hospital  •  Padres  o  cuidadores  adecuados  

Cirugías  mas  frecuentes  en  escenario  ambulatorio  

•  Miringotomia  •  Adenoidectomia  •  Amigdalectomía  •  Cirugia  extraabdominal:  hernia,    fimosis    criprtorquidea,  hidrocele  

•  Cirugía  ortopédica  menor    •  Cirugía  ojalmológica  •  Endoscopias  digesIvas  o  urológicas  •  RNM,  radioterapia,  electroshock,  dental  

¿Hasta  donde?  

•  Cualquier  procedimiento  que  no  requiera  mas  cuidado  que  el  que  puedan  otorgar  padres  dedicados  en  el  domicilio  – Colecistectomía  laparoscópica    – Nissen  

Steward  DJ.Update  in  Pediatric  Ambulatory  Surgery.  2008  

Desarrollo  

1.  Organización  CIRUGIA  AMBULATORIA  2.  Que  procedimientos  quirúrgicos  3.  DiscuIr  que  Ipo  de  pacientes  pueden  

someterse  a  cirugía  ambulatoria  4.  Qué  técnica  anestésica  5.  Que  manejo  analgésico  postoperatoria  6.  Como  manejar  otras  complicaciones  como  N/V  7.  Qué  mediciones  al  alta?  

¿¿Ideal??  

•  ASA  I  o  II  •  Sin  patología  respiratoria  concomitante  •  ……  •  Vivan  cerca  del  hospital  •  Padres  o  cuidadores  adecuados  

En  el  entendido  que  se  cumplen  criterios  sociales:  

•  El  cuidado  postoperatorio  no  necesita  ocurrir  dentro  de  un  hospital,  (es  decir  el  paciente  no  necesita  mas  cuidado  que  el  que  le  pueden  otorgar  sus  padres)  

•  Paciente  vive  a  menos    de  una  hora  del  hospital  •  Existe  la  posibilidad    de  comunicarse  telefónicamente  en  todo  momento  

•  Padres  informados  

JEPU  2014  

Los  siguientes  pueden  ser  ambulatorios  (Francia)    

•  ASA  I,  II  (  o  III  equilibrados)  •  RN  de  termino  de  mas  de  6  meses  •  Ex  prematuros  de  mas  de  un  año  •  Se  excluyen  de  facto  los  ex  prematuros  de  menos  de  60  semanas  

•  RN  menores    6  meses,  exprematuros  de  mas  de    60  semanasàEvaluar  

JEPU  2014  

•  ASA  I  o  II  •  Sin  patología  

respiratoria  concomitante  

•  Corta  duración  •  Comunes    •  Riesgo  bajo  •  Dolor  moderado  o  

leve  •  Que  no  tengan  

riesgo  de  reingreso  

SOCIALES  

CIRUGIA  (BAJO  RIESGO)  

PACIENTE  (BAJO  RIESGO)  

Ampliar  a  los  siguientes  

•  Ex  prematuro  •  OSAS  •  IRA  •  Obeso  •  SuscepIble  HM  •  ASA  III  estable  (que  no  se  agrave  por  la  cirugía)  

¿…?  

¿Cuán  joven  puede  ser  el  paciente  que  puede  irse  a  su  casa  el  mismo  día  de  la  cirugía?  

•  Depende  del  riesgo  de  presentar  complicaciones  respiratorias  

•  Riesgo  esta  asociado  con  la  edad  gestacional  al  nacimiento  y  con  la  edad  postconcepcional  

•  También  asociado  con  presencia  de  anemia  

Entonces….pueden  ser  ambulatorios  

•  Prematuro:    prematuro  35  sem,  54  semanas  postconcepcionales:  menos  1%  apnea  – 54  semanas  postconcepcionales,  sin  antec  apnea  u  otro  (60  franceses)  

•  RN  término:    – 44  semanas  postconcepcionales?    (6  meses  franceses)  

Todos  los  siguientes  

•  Ex  prematuro  •  OSAS  (SAOS)  ObstrucIve  Sleep  Apnea  Sindrome  

•  IRA  •  Obeso  •  SuscepIble  HM  •  ASA  III  estable  (que  no  se  agrave  por  la  cirugía)  

¿…?  

Apnea  sueño  

•  Se  diagnosIca      – Historia  de  ronquido  e  inquietud  nocturna  – Oximetría  pulso  nocturna  – Polisomnografia  

Factores  Riesgo  OSAS  

•  Hipertrofia  adenotonsilar    •  Anormalidades  craniofaciales    que  causen  estrechez  vía  aérea  superior    

•  Enfermedades  neuromusculares  con  hipotonía  

•  Síndrome  Down  

Pediatric      sleep  apnea  syndrome  (OSAS)  for  the  allergist:  update  on  the  assessment  and  management.  Ann  Allergy  Asthma  Immunol,  2011;  107:104-­‐109  

¿Cuáles  son  mas  graves?  

•  OSAS:  ObstrucIve  Sleep  Apnea  Síndrome  – Somnolencia  diurna  – Retardo  crecimiento  por  mala  ingesta  alimentaria  – Talla  baja  – Compromiso  cardiaco  y  del  SNC  por  hipoxemia  crónica  (HTP)  

• Mayores  complicaciones  durante  inducción  • Mayor  sensibilidad  a  opioides  (hasta  un  50%  )  • Eventos  respiratorios  adversos  postoperatorios  (++++  en  <  de  3  años)  

Complicaciones  en  paciente  portador  OSAS  

Sanders  JC.  Periopera:ve  complica:ons  of  adenotonsillectomy  in  children  with  obstruc:ve  sleep  apnea  syndrome.  Anesth  Analg  2006;  103:1115-­‐1121  

Complicaciones  en  paciente  portador  OSAS  

•  Empeoramiento  de  la  obstrucción  en  el  postoperatorio    – Edema  post  quirúrgico  – Aumento  de  secreciones  – Depresión  respiratoria  e  hipovenIlación  por  el  efecto  residual  de  agentes  anestésicos,  narcóIcos  y  uso  de  (O2  )  elevada  en  pacientes  con  hipoxia  crónica.    

– Edema  pulmonar  post-­‐obstrucIvo  o  ex-­‐vacuo  

¿Quienes  pueden  ser  ambulatorios?  

•  1-­‐18  años    años  sin    –  Condiciones  medicas  asociadas  –  Enfermedades  neuromusculares    –  Anormalidades  craniofaciales  –  Episodios  obstrucIvos  en  moderada  canIdad  (15  eventos  obstrucIvos  por  hora)  

•  Polisomnografia  la  noche  de  la  cirugía  muestra  disminución  de  los  episodios  de  apnea  

•  Los  niños  mayores  3  años  que  alcancen  estos  criterios  podrian  irse  de  alta.  

AA  ambulatoria??  

•  Mayor  de  3    años  •  ASA  I  o  II  •  Libre  de  co-­‐morbilidad  suscepIble  de  aumentar  riesgo  respiratorio  

•  Sin  problemas  o  antec.  alteración  hemostasia  

¿Quienes  no  deberían  ser  ambulatorios?  

•  ¿Qué  sabemos?  –  Saturación  nocturna  preoperatoria  menor  a  80%  Ienen  20-­‐50  %  mas  complicaciones  

– Generalmente  son  menores  2  años  y  Ienen  condiciones  médicas  asociadas  

– Presentan  menos  desaturaciones    si  se  intervienen  en  la  mañana  comparado  con  cirugía  en  la  tarde  (mayor  intervalo  entre  dosis  de  opioides  y  sueño  nocturno)  

Challenges  in  paediatric  ambulatory  anesthesia.  Curr  Opin  Anesthesiol  2012,  25:315-­‐320  

Entonces  quienes  NO  son  candidatos  cirugía  ambulatoria  

•  OSAS  (SAOS)  severo  – Nadir  desaturación  <  80%    – <  3  años  – Comorbilidades*  

AA  no  ambulatoria  

•  Presencia  factores  de  riesgo  perioperatorio  •  Alteraciones  hemostasia  •  Antec  de  dificultades  en  el  manejo  de  la  venIlacion  en  la  induccion  y  en  el  despertar  

Requisitos  AA  ambulatoria  •  Consenso  entre  cirujano,  anestesiologo  y  padres  sobre  lo  que  

implica  cx  ambulatoria:    vigilancia,  complicaciones,realimentacion  y    tramiento  dolor  en  el  domicilio  

•  Op    preferiblemente  en  la  mañana  o  period  compaIble  con  6  horas  vigilancia  postop  

•  Inicio  de  la  analgesia  oral  antes  del  alta  •  Indicaciones  completas  y  comprendidas  por  los  padres  •  Capacidad  de  responder  via  telefónica    a  dudas  de  los  padres  

a  cualquier    hora  •  Ojalá  evaluación  telefónica  el  día  posterior  a  la  cirugía  

Cuáles  son  las  complicaiones  en  AA  

•  Respiratorias  •  Nauseas  y  Vómitos  •  Dolor  •  Sangrado  

– Precoz  (independiente  de  la  técnica  quirúrgica)  dentro  de  6  horas  (periodo  mínimo  vigilancia  postop)  

– Tardío  

OSAS  que  deben  permanecer  hospitalizados  

COMORBILIDADES  *Retardo  crecimiento  *Historia  prematurez  *Obesidad  *Historia  de  infección  respiratoria  reciente  *Anomalías  craniofaciales  *Enfermedades  neuromusculares  

Clinical  prac:ce  guideline:  diagnosis  and  management  of  childhood  obstruc:ve  sleep  apnea  syndrome.  Sec:on  on  pediatric  pulmonary,  subcommiIee  on  obstruc:ve  sleep  apnea  syndrome  AAP.  Pediatrics  2002;  109:704-­‐712  

Disminuir  complicaciones  respiratrias  en  AA    en  pacientes  con    OSAS  

•  Dexametasona  •  Dosis  adaptadas  de  opioides  (          )  

Raghavendran  S  .    An  anestheIc  management  protocol  to  decrease  respiratory  complicaIons  ajer  adenotonsillectomy  in  children  with  severe  sleep  apnea.  A&A.  2010;  110(4):1093-­‐101  

Ambulatorios:  Todos  los  siguientes  

•  Ex  prematuro  •  OSAS  •  IRA  •  Obeso  •  SuscepIble  HM  •  ASA  III  estable  (que  no  se  agrave  por  la  cirugía)  

¿?  

Portador  cuadro  respiratorio  agudo  

•  Sin  fiebre  •  Secreciones  claras  •  Sin  otra  patología  

Aceptable  para  cirugía  ambulatoria  

¿Tienen  mas  complicaciones?  •  SI….  •  Asumirlas?  ….Anestesiólogo  pediátricov/s  anestesiólogo  general  

•  Uso  de  ML:  Disminuye  incidencia  laringoespasmo??  NO  

•  Manipulación  vía  aérea  bajo  planos  profundos  anestesia  

•  Extubación  despierto  (abre  los  ojos  al  esImulo  verbal)  •  Uso  atropina  •  Vigilancia  estrecha  en  sala  de  recuperación  

Obeso  

•  Mas  complicaciones  respiratorias  – DESATURACIONES  – DIFICULTAD  VENTILACION  CON  MASCARA  

– DIFICULTAD  INTUBACION  •  àAdaptar,  prevenir,  modificar  técnica  anestesia  Veyckemans  F.  Current  Opinion  in  Anesthesiology  2008,  21:308–312  

Portador  o  SuscepIble  HM  

•  Evitar  gaIllantes  (<1%  incidencia)  •  Misma  consideraciones  que  cualquier  otro  paciente  

•  Alta:  2,5  horas  sin  eventos  

Desarrollo.  Anestesia  Ambulatoria  

1.  Organización  CIRUGIA  AMBULATORIA  2.  Que  procedimientos  quirúrgicos  3.  DiscuIr  que  Ipo  de  pacientes  pueden  

someterse  a  cirugía  ambulatoria  4.  Qué  técnica  anestésica  5.  Que  manejo  analgésico  postoperatoria  6.  Como  manejar  otras  complicaciones  como  N/V  7.  Qué  mediciones  al  alta  

Tipo  anestesia:  rápida  recuperación  

→ Fármacos  con  coeficiente  solubilidad  S/G  bajo,  y  alta  potencia  → sevofluorano  -­‐  desfluorano  -­‐  isofluorano.  

→ Fármacos  con  rápidos  inicios  de  acción,  vidas  medias  de  distribución  y  eliminación  cortas,  con  ventanas  terapéuIcas  amplias  y  seguras,  efecto  predecible  y  seguro  → remifentanilo,  propofol,  midazolam,  alfentanil,  fentanil,  cisatracurio,  rocuronio.  

Desarrollo.  Anestesia  Ambulatoria  

1.  Organización  CIRUGIA  AMBULATORIA  2.  Que  procedimientos  quirúrgicos  3.  DiscuIr  que  Ipo  de  pacientes  pueden  

someterse  a  cirugía  ambulatoria  4.  Qué  técnica  anestésica  5.  Que  manejo  analgésico    6.  Como  manejar  otras  complicaciones  como  N/

V  

Manejo  dolor  

•  ¿Que  deberíamos  hacer?  – Analgesia  potente  y  a  Iempo  

– Combinación  de  :  • Aines  • Paracetamol  • Analgesia  regional  (single  shot..conInua  con  bomba  elastomérica??)  

Anesthesiology  2012;  116:248-­‐73  

• Sea  proacIvo  y  agresivo  

• Evaluar  con  escalas  adecuadas  a  la  edad  

• MulXmodal  

 ¿Qué  analgésicos?  Intrahospitalario  

–  Aines:  Ketorolaco;  Ketoprofeno  

–  Paracetamol  –  Opioides  àvigilar  al  paciente  por  Iempo  prudente,  disminuir  dosis  en  obesos  

Anestesia  Regional  –  Caudal,  peridural  single  shot  –  Bloqueos  periféricos  

Extrahospitalario  –  Combinación  de  AINES    y  paracetamol  

Adenoamigdalectomía:  desa[o  analgésico    

•  Intraoperatorio  – Ketorolaco  0,1  mg/Kg  IV  – *Paracetamol  15  mg/Kg  IV  

•  Postoperatorio  – Diclofenaco  1  mg/Kg  cada  8/hrs  – Paracetamol  jarabe  /gotas  20  mg/Kg  c/8  hrs  

*Uysal  Hyet  Al.  The  efficacy  of  intravenous  paracetamol  versus  tramadol  for  postoperaIve  analgesia  ajer  adenotonsillectomy  in  children.  J  Clin  Anesth  2011;  23:53–57.  

Paracetamol  IV:  FarmacocinéXca  

•  Manejo  dolor  postoperatorio:  niveles  terapéuIcos  plasmáIcos    de  10–20  mg  x  L  

•  Administración  IV:    – 100%  biodisponibilidad    –  Inicio  de  acción  5-­‐10  min  – Peak  del  efecto  terapeuIco  alrededor  de  1  hora  

Dosis  paracetamol  IV  

AlternaXvas  analgesia  postoperatorio  

DROGA   DOSIS     MAXIMO  DIARIO  Naproxeno   5-­‐10  mg/Kg  c/12  

hrs  VO  20  mg/Kg/día  

Ibuprofeno   6-­‐10  mg/Kg  c/4-­‐6  hrs  VO  

20  mg/Kg/día  

Recomendaciones  para  niños  mayores  de  1  año  

Otras  

•  Técnica  quirúrgica  – ¿Menos  dolor  con  nuevas  técnicas?  

•  Infiltración  anestesia  local    – ¿UIl?  

Alexiou  VG  et  Al.  Modern  technology  assisted  vs  convenIonal  tonsillectomy:  a  meta-­‐analysis  of  randomized  controlled  trials.  Arch  Otol  Head  Neck  Surg  2011;  137:558-­‐570.  

Baugh  RF,  Archer  SM,  Mitchell  RB,  et  al.  Clinical  pracIce  guideline:  tonsillectomy  in  children.  Otolaryngol  Head  Neck  Surg  2011;  144  (1  Suppl):S1-­‐S30.  

DOLOR  POSTOPERATORIO  en  el  domicilio  en  el  primer  mundo  

¿SOLUCIONADO  EN  EL  2012?  

PPPM:  Parents´s  PostoperaIve  Pain  Measure    

SepIembre  2015  

Pediatric  A  nesthesia.  SepIembre  2015  

Porqué  ?  

Desarrollo.  Anestesia  Ambulatoria  

1.  Organización  CIRUGIA  AMBULATORIA  2.  Que  procedimientos  quirúrgicos  3.  DiscuIr  que  Ipo  de  pacientes  pueden  

someterse  a  cirugía  ambulatoria  4.  Qué  técnica  anestésica  5.  Que  manejo  analgésico    6.  Como  manejar  otras  complicaciones  como  N/V  7.  Qué  mediciones  al  alta  

Anesth  &  Analg  2004;99:1630-­‐7  

Anesth  &  Analg  2004;99:1630-­‐7  

• Usar  doble  o  triple  profilaxis  en  riesgos  moderado  y  alto  

• Terapia  MulImodal  

• Control  del  dolor    

Prevención  Nauseas/Vómitos  

•  Revisión  Cochrane    •  19  estudios  randomizados,  controlados,  doble  ciego  :  – Dosis  simple  dexametasona    entre  0.15–0.5mg/kg    – Disminución  a  la  mitad  incidencia  de  vómitos    en  las  primeras  24  hrs  comparados  con  placebo  

Steward  DL  et  Al.  Steroids  for  improving  recovery  following  tonsillectomy  in  children.  Cochrane  Database  Syst  Rev  2011(8):CD003997.  Evidence-­‐based  recommendaIons  for  the  use  of  dexamethasone  in  pediatric  adenotonsillecotmy  

La  entrega  de  la  información  de  lo  que  ocurre  en  pabellón  es  incompleta    

Alta  Interna  

¿Qué  mediciones?  

¿Qué  mediciones,  qué  requisitos?  

ALTA  DOMICILIARIA    

Alta  domiciliaria  

•  Alta  basada  en  un  Iempo  mínimo  de  estadía  

•  Alta  basada  en  status  clínico  

Peds  PADSS  

•  hzps://books.google.fr/books?id=wAStBAAAQBAJ&pg=PA33&lpg=PA33&dq=French+pediatric+ambulatory+anesthesia+guidelines&source=bl&ots=fyTy-­‐NHLKJ&sig=cRkpsMWR0EmlkaOGPsHsz7Lb7os&hl=es&sa=X&ved=0CHAQ6AEwCGoVChMIwPqTxeisyAIVSH2QCh1AUQO-­‐#v=onepage&q=French%20pediatric%20ambulatory%20anesthesia%20guidelines&f=false