aort anevrizmalarinda dogal seyir ve tedavi secenekleri

XV.ULUSAL VASKÜLER CERRAHİ KONGRESİ27-30 Ekim 2011Kemer, Antalya

AORT ANEVRİZMALARINDA DOĞAL SEYİR ve

TEDAVİ SEÇENEKLERİ

Prof. Dr. Berent DİŞCİGİLAdnan Menderes Üniversitesi

Tıp FakültesiKalp ve Damar Cerrahisi

Aydın

Anevrizma

• Aneurysma – Grekce = “Bir genişleme”• Arterin lokalize kalıcı genişlemesi (Normal çapın en az %50si kadar)

Aort Kök 3.5 – 3.72 cm K3.63 – 3.91 E

Asendan 2.86 E, KDesendan, mid 2.45 – 2.64 K

2.39 -2.98 EDiyafram hizasında 2.40 - 2.44 K

2.43 – 2.69 EAorta, abdominal

Supraçöliak 2.10 – 2.31 K2.50 – 2.72 E

Suprarenal 1.86 – 1.88 K1.98 – 2.27 E

Infrarenal 1.19 – 2.16 K1.41 – 2.39 E

İliyakCommon 0.97 – 1.02 K

1.17 – 1.23 Eİnternal 0.54 E, K

Ana femoral 0.78 – 0.85 K0.78 – 1.12 E

Aort Anevrizmalarında İnsidans ve Mortalite

• İnsidans (population based study)• Abdominal aort anevrizması 21/100 000 kişi-yıl

• Nonspesifik• Torasik aort anevrizması 6/100 000 kişi-yıl

• Çeşitli etiyolojiler, %50 disseksiyona sekonder

• Ölüm nedeni• Erkek

• Rüptüre abdominal aorta 648/100 000 ölüm (%0.6) • x7 rüptüre torasik anevrizma• x2 aort diseksiyonu

• Kadın• Rüptüre abdominal aorta 285/100 000 ölüm

• x3 rüptüre torasik anevrizma• aort diseksiyonu 343/100 000 ölüm

Svensjo S et al. Thoracic and thoracoabdominal aortic aneurys and dissection:An investigation based on autopsy.Br J Surg83:68, 1996

Anevrizmaların Yerleşim Yeri

• Abdominal aorta %65

• Torasik aorta %19

• Abdominal aorta + iliyak %13

• Torakoabdominal %2

• İzole iliyak %1

Arteryel Anevrizmaların Etiyolojik Sınıflaması

• Primer bağ dokusu hastalıkları – Marfan, Ehlers-Danlos

• Çeşitli (kromozom anomalisi)– Fokal medial agenezi, Turner’s

• Mekanik (hemodinamik)– Post-stenotik, A-V fistül

• Yalan (Pseudo) anevrizma – Travmatik, disseksiyon, anastomotik

• Arterit ile ilişkili– Takayasu, Dev hücreli, Behçet, Kawasaki

• Enfeksiyöz (Mikotik)– Bakteriyel, fungal, spiroketal

• Dejeneratif– Non-spesifik (Aterosklerotik), enflamatuar - çoğu

Suggested standards for reporting on arterial aneurysms. Subcommittee on Reporting Standards for Arterial Aneurysms, Ad Hoc Committee on Reporting Standards, Society for Vascular Surgery and North American Chapter, International Society for Cardiovascular Surgery.J vasc Surg 13:452, 1991

Aort Anevrizması Patogenezi

Anevrizma oluşumunda 4 mekanizma:

1. Aort duvarı bağ dokusunun proteolitik degradasyonu

2. Enflamasyon ve immün yanıt

3. Biyomekanik duvar gerilimi

4. Moleküler genetik

Pathogenesis of abdominal aortic aneurysms: a multidisciplinary research program

supported by the National Heart, Lung and Blood Institute. J Vasc Surg 2001;34:730-8.

Kompleks ve multifaktöriyel

Histoloji • Arterler 3 ayrı tabakadan oluşur: İntima, Media, Adventisya• Beslenme: Lümen ve Vasa vasorum

Anevrizma gelişiminde:

•Elastin ve kollajende destrüksiyon•Düz kas hücrelerinde kayıp

•Media incelir

•Lenfosit ve makrofaj infiltrasyonu•Neovaskülarizasyon

Enflamasyon ortak özellik;•Anevrizma

•Media ve adventisya•Atheroskleroz

•İntima ve media

Aort Duvarı Bağ DokusununProteolitik Degradasyonu

Matriks metaloproteinaz (MMP) ve diğer proteinazlar

– Makrofaj ve düz kas salgılar– Fizyolojik aort remodeling– Anevrizmada

• Elastin ve kollajeni degrade eder

– Elastaz MMP-2 (jelatinaz A)– Elastaz MMP-9 (jelatinaz B)

• Anevrizma aort dokusunda yüksek konsantrasyonda

From the Jobst Vascular Research Laboratories, Section of Vascular Surgery,Department of Surgery, University of Michigan Medical School.Supported by an American College of Surgeons Resident Research Scholarship(G.A.) and a National Institutes of Health Mentored Clinical Scientists Development Award. J Vasc Surg 2003.

Elastin ve Kollajen Degradasyonunda Matrix Metaloproteinaz (MMP)

MMP-9 anevrizmalı hastaların hem aort dokusunda hem de serumlarında yüksek düzeyde bulunmuş

n serum MMP-9 (ng/mL) AAA 22

85.66

ASO 9 25.75

Normal 8 13.16

Multiple Anevrizma 134.68

MMP-2 küçük aort anevrizmasında yüksek düzeyde -Anevrizma oluşumunun erken evresinde etkin

MMP-9 devre dışı farelerde (knockout mice) deneysel anevrizma geliştirilememiş

Mc Millan WD, Pearce WH. Increased plasma levels of metalloproteinase-9 are associated with abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg1999;29:122-9.

MMP ile inhibitörleri arasındaki denge önemli

Anevrizmanın Doğal Seyri(Shear Stress)

• Shear rate (Dw) Makaslama hızı,

• Shear stress (тw) Makaslama gerilimi

• Velosite (V) arter duvarında ‘0’ iken merkezde maksimuma çıkıyor

• Viskosite ile doğrudan ilişkili

• Velosite ile doğru orantılı

• Damarın genişliği ile ters orantılı

Anevrizmanın Doğal Seyri(Shear Stress)

• Anevrizmalarda aksiyal akım dalgası, dilate olmuş alanda velositenin azaldığı aort duvarına yakın yerde akımdan ayrılır ve ters akım oluşur. Shear rate azalır.

• Shear rate azalan yerlerde trombositlerin ve makrofajların endotel yüzeyine yapışması kolaylaşır.

• Shear artınca arter genişler (EDRF)

Anevrizmanın Doğal Seyri(Duvar Gerilimi)

• La Place kanunu • Duvar gerilimi~basınç x yarıçap / duvar kalınlığı

• Biyomekanik açıdan intraluminal trombus aortik duvar gerilimini

azaltabileceği düşünülmektedir.

Anevrizmanın Doğal Seyri(Duvar Gerilimi)

• Elastin liflerinin ömrü 70 yıl– Geç fetal ve erken neonatal dönemde

üretiliyor

• Elastin azalınca aort dilate olmaya başlıyor

• Genişleme hızı

– Normal aort 1-2 mm/10 yıl

– Anevrizma

• Asendan aort 1,3 ±1,2 mm/yıl

• Abdominal aort 3,1± 3,2 mm/yıl

– Vasa vasorum renal arterler hizasında

sonlanıyor. Abdominal aortada doku hipoksisi

Anevrizmanın Doğal Seyri(Duvar Gerilimi)

• Anevrizma gelişince duvar gerilimi artar, dilatasyon hız kazanır ve rüptür riski artar

• Anevrizma çapının normal aort çapına oranı

• <2,2 ise rüptür riski düşük

• =2,7 ise semptomatik

• Rüptür olanlarda =3,4

Dejeneratif Non-spesifik Anevrizma (Aterosklerotik)

• İntimal kalınlaşma– Endotel ile media arasında

mesafe artar

– Besin ve oksijen temini zorlaşır

• Adventisyel fibrozis– İntramural vasa vasorumda

obstruksiyon

– Media tabakasında beslenme bozulur

– Düz kas hücrelerinde nekroz

– Elastik komponentlerinde fibrozis

• Mediyal incelme

Genetik

• Abdominal aort anevrizması• 6.dekad öncesi ender

• Birinci derece akrabada relatif risk 11.6 kat*

• Aile taramaları proksimal tutulum sıklıkla eşlik ediyor

• Saptanan tek moleküler defekt COL3A1 geninde mutasyon

– Kollajen, fibrilin, fibrulin, mikrofibril glikoproteinleri, matriks metaloproteinaz ve inhibitörleri araştırılmış

Abdominal Aort Anevrizması - Rüptür Riski

• Anevrizma çapı – < 5.5cm, < %1/yıl

– >6cm, %10/yıl

– >8cm, >%25/6 ay

• Büyüme hızı (?) – >0.5cm/6ay

• Hipertansiyon• %85 (rüptüre)• %52 (non-rüptüre)

• KOAH

Anevrizmada Tedavi Seçenekleri

– Koruyucu cerrahi• Açık cerrahi tamir• Endovasküler tamir (EVAR)

– Yakın takip • US (3-6 ay ara ile)• Hipertansiyon kontrolu (beta bloker) • Sigara bırakma• Normal kilo• Düzenli egzersiz• Ekstrasellüler matriks stabilizasyonu (den.)

• Koruyucu (rüptür olmadan)

• Acil (rüptür olduktan sonra)

Torakal Anevrizma

• Anuloaortik Ektazi– Aort kök replasmanı, kompozit greft ile

Torakal Anevrizma

• Asendan aort anevrizması

– Açık cerrahi tamir, tubuler greft interpozisyonu

Torakal Anevrizma

• Arkus ve desandan aort anevrizması– Hibrid Tedavi (Açık cerrahi ve TEVAR)

• Evita open plus

Torakal Anevrizma

• Endovasküler tamir

– TEVAR

Abdominal Aort Anevrizması

• Açık cerrahi tamir

– Transperitoneal yaklaşım

– Endoanevrizmorafi ve intraluminal greft yerleştirilmesi

Abdominal Aort Anevrizması

• Endovasküler tamir EVAR– Self-expanding– PTFE veya polyester– Modüler veya tekparça– Bifurkasyonlu veya uniiliak + cross-over bypass

Açık Cerrahi (OSR) vs EVAR

• EVAR 1 (randomize kontrollu çalışma)

• 1252 hasta 1999-2009

– Açık cerrahi 626

– EVAR 626

• Erken mortalite (30 gün)

– %1.8 vs %4.3 (EVAR odds 0.39)

• Geç mortalite (8 yıl)

– 469/1252 hasta

– 7.2 ölüm/100 hasta yılı EVAR (odds 1.05)

– 7.1 ölüm/100 hasta yılı OSR (odds 1.27)

Endovascular vs open repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med 2010;1863-71

TEŞEKKÜR EDERİM