atencion inicial prehospitalario rcp -trauma
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EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
NIVEL PREHOSPITALARIO
2014
2012
SOBREVIDA EN TRAUMA
Factores de importancia:
*Magnitud de la lesión inicial
*Tiempo de transporte desde el sitio del trauma
hasta el lugar de atención definitiva
*Personal de rescate y traslado entrenado
TRAUMA PREHOSPITALARIO
Grado de severidad lesional:
1)Rápidamente mortales
2)Urgentes, con riesgo de muerte
3)Estables o compensados
TRAUMA PREHOSPITALARIO
Muertes prehospitalarias:
Causas
*Lesiones cerebrales y medulares altas: 50-55%
*Exanguinación, lesiones torácicas, abdominales,
pélvicas, grandes vasos, miembros y cuello: 30-40%
*Obstrucción masiva de vías aéreas y/o hipoxia severa
de otras causas: 10-15%
EVALUACION INICIAL
*”Período de oro”
*Tiempo medio entre el incidente 8-9 minutos
*Tiempo en el lugar del incidente : no debe superar los 10 minutos ( periodo o tiempo DE PLATINO)
*Tiempo de traslado hasta centro adecuado: 8-9 minutos
GASTAMOS 30 MINUTOS DEL PERIODO DE ORO
EVALUACION INICIAL
*”Tiempo de platino” (desde la llegada)
*Escena
*ABC
*Extricación rápida
*Transporte precoz
*Alerta temprana al hospital receptor
EVALUACION INICIAL
*”Tiempo de platino” (desde la llegada)
*Identificar los pacientes vivos
*Tomar decisiones de tratamiento y traslado
a las victimas en unidades médicas adecuadas
al lugar adecuado
EVALUACION INICIAL
*¿Cómo disminuir la morbimortalidad en los sistemas de emergencias?
*Pensar en el mecanismo lesional (cinemática)
*Corregir sólo las alteraciones del ABC
*Inmovilizar y transportar al centro adecuado
EVALUACION INICIAL
*Evaluación inicial o primaria:
RAPIDA y ADECUADA para identificar problemas que pueden suponer un riesgo vital
(alteraciones del ABC)
*Comienzo inmediato de la REANIMACION a medida que se evalúa (SIMULTANEA)
*Traslado sin demora a un CENTRO ADECUADO para el tratamiento definitivo
CASO
Informan por radio al móvil de ambulancia que hubo un incidente de tránsito en la ruta 3 Km 26, a la llegada del móvil la policía presente informa que dos personas que se desplazaban en moto sin casco a alta velocidad chocaron contra el guardarrail y cayeron al costado de la ruta.
El transito se encuentra cortado y le informan que está asegurado el lugar.
Cómo actuar?
UBICACIÓN DEL MOVIL
CONOS DE SEÑALIZACION
BALIZAS INTERMITENTES
EVALUACION INICIALEvaluación prepaciente
*Seguridad*Situación*Recursos
¿Necesita más recursos? SI
NO Avisar a central
Actuar cuando sea seguro
Precauciones universales
Evaluar al paciente
LA ESCENA
*Valoración de la situación:
+ Seguridad
Mirar, observar, escuchar y
catalogar información
+ Situación
+ Recursos
LA ESCENA
*Seguridad:
+ Personal de rescate
AMENAZAS
+ Paciente
+ Observadores
LA ESCENA
*Seguridad:
+ Personal de rescate ( el primero de todos):
«no se sacrifican o se exponen vidas»
«los rescatadores no deben ser víctimas»
Normas de bioseguridad:
Guantes, antiparras, barbijo, camisolín.
LA ESCENA - AMENAZAS
LA ESCENA - AMENAZAS
LA ESCENA
*Situación: historia del evento¿Qué sucedió realmente en la escena?
¿Por qué se solicito ayuda?
¿Cuál fue la cinemática?
¿Cuántas víctimas están implicadas, buscar a todas?
¿Se necesitan más ambulancias - personal?
¿Se necesitan otros recursos: bomberos, policías, personal de empresa de electricidad, etc.?
¿Es necesario un helicóptero para el traslado?
EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE
Primero: acercamiento visual: hacia donde mira el paciente?
Segundo: audiovisual: que no se mueva y le sostengo la cabeza
EVALUACION INICIAL
*Impresión general en 15 segundos
Visión global :
Determinar si tengo o no tengo paciente:
Conciente o inconciente?
Respira o no respira?
Con pulso o sin pulso?
CASO
Al realizar la evaluación global de la primera víctima
se constata que se encuentra inconciente, no respira no tiene pulso carotídeo. Qué conducta?
CASO
Cuando hay un incidente con víctimas múltiples los
pacientes en paro cardiorrespiratorio se consideran
negros( muertos) y no se realizan maniobras de
reanimación cardiopulmonar en la escena.
EVALUACION INICIAL 3 minutosA: vía aérea con estabilización de la columna cervical
B: Respiración (ventilación y oxigenación)
C:Circulación (hemorragia externa y perfusión)
D: Discapacidad neurológica y pupilas
E: Exposición /Ambiente
EVALUACION INICIAL
¿Qué le paso?
Explicación coherente con frases completas
Vía aérea permeable, suficiente función ventilatoria para hablar, una perfusión cerebral adecuada y una función neurológica razonable:
posiblemente no existen amenazas vitales inmediatas
EVALUACION INICIAL
Evaluar al paciente
Vía aérea con control de columna cervical
¿Permeable? No
SI Algoritmo de
control de la
Respira vía aérea
EVALUACION INICIAL
A. Vía aérea con control de columna cervical
Abro la boca: veo y actúo
Cuerpos sólidos: extraigo con pinza de Magill
Líquidos : aspiración
Permeabilizo manualmente la vía aérea
Tracción o luxación mandibular
Requiere mantener la permeabilidad con dispositivos mecánicos?
Cánulas
PINZA DE MAGILL
ASPIRADOR MANUAL PORTATIL
MANIOBRA DE TRACCION MANDIBULAR
MANOBRA DE TRACCION MANDIBULAR
TRACCION MANDIBULAR
TRACCION MANDIBULAR
CANULA OROFARINGEA
*Tipos Guedel o Mayo (canal)
Berman (canaletas)
*Numeración: 0…………50 mm a
5………..100 mm
*Indicación: paciente inconciente no intubado
*Contraindicaciones: presencia de reflejo nauseoso, paciente no totalmente inconciente
CANULA OROFARINGEA
CANULA OROFARINGEA
CANULA OROFARINGEA
CANULA OROFARINGEA
CANULA OROFARINGEA
MASCARA LARINGEA
MASCARA LARINGEA
TUBO LARINGEO
TUBO LARINGEO
TUBO LARINGEO
COMBITUBE
COMBITUBE
EL A FINALIZA CONColocación de mascara de O2 con bolsa con reservorio
conectada al O2
EVALUACION INICIAL
El comienzo del B del ABC luego de la vía aérea es por el cuello: veo y palpo
*Yugulares ingurgitadas o colapsadas?
*Desviación de la tráquea?
Taponamiento cardíaco
Neumotórax hipertensivo
Hipovolemia
*Hematoma o heridas o deformidades
*Crepitación
*Empalamientos
EVALUACION INICIAL
B . Ventilación y oxigenación
Miro: expansión- asimetrías, volet, hematomas, neumotorax abierto, orificios, empalamientos
Frecuencia ventilatoria: baja, normal ,alta.
Palpo: crepitación, enfisema, deformaciones.
Ausculto: entrada de aire
Percuto: si está disminuida: timpanico o mate
EVALUACION INICIAL
Respira
FV < 10 FV 12-20 FV > 20
Ventilación Auscultar ruidos
Asistida respiratorios *
Auscultar ruidos Considerar asistencia
Respiratorios* ventilatoria
(Vt disminuido)
O2 para mantener Sat. O2 > 95%
NEUMOTORAX HIPERTENSIVO
*Descompresión pleural si existe TODO lo siguiente:1)Ruidos respiratorios disminuidos o ausentes,
2) Aumento del trabajo respiratorio o dificultad para ventilar con ambú,
3)Shock descompensado o hipotensión (PAS < 90 mmHg)
NEUMOTORAX ABIERTO
Sellado de un neumotorax abierto
Plastico, papel de aluminio, gasa vaselinada
SISTEMA BOLSA MASCARAcon sistema de reservorio
EVALUACION INICIAL
C . Circulación y control de la hemorragia
Inspección: palidez, sudoración , hemorragia externa
Palpación: frialdad, humedad
Pulsos: radial, femoral , carotídeo, bilateral
Calidad
Pelvis: cerrar, abrir, comprimir pubis:
si para tratar: cerrar la pelvis
Palpar abdomen para sospecha
EVALUACION INICIAL
¿Hemorragia externa? SI
NO Control *
Valorar si existe
SHOCK
(taquicardia, frialdad, diaforesis
palidez, ansiedad, disminución
o ausencia de pulsos periféricos)
EVALUACION INICIAL
*Control de hemorragia externa:
1)Presión directa: apósitos o compresas
/vendaje compresivo: compresas y
vendas elásticas
2)Torniquete: si fracasan los anteriores
3)Uso de hemostático local para transporte
prolongado (Kaolin, glicerina)
EVALUACION INICIAL
Discapacidad neurológica
Escala de Glasgow
Si < a 15
Evaluar pupilas
ESCALA DE GLASGOWApertura de ojos (O) puntaje: maximo 4, mínimo 1*Espontánea 4*A la orden verbal 3*Al dolor 2*Nula 1Mejor respuesta motora (M) puntaje: máximo 6. minimo 1*Obedece 6 *Localiza 5*Retira 4*Flexión anormal 3*Respuesta extensiva 2*Nula1Respuesta verbal (V) puntaje: máximo 5, mínimo 1*Orientada 5*Conversación confusa 4*Emite palabras 3*Emite sonidos incomprensibles 2*Nula 1Puntuación total(O+M+V) de 3 a 15
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
PUPILAS
PUPILAS
EVALUACION INICIAL
Exposición/ambiente
Exponer al ambiente exterior solo lo necesario
Si está de espalda o lo vamos a rotar revisamos el dorso antes de la maniobra
Cubrirlo lo más rápido posible/evitar hipotermia
Completar la exposición dentro del móvil del traslado
EVALUACION INICIAL
EVALUACION INICIAL
EVALUACION INICIAL
REANIMACION
Intervención limitada en la escena
A: vía aérea
B: ventilación y oxigenación
C: control de hemorragia y shock
EVALUACION INICIAL
REANIMACION
Transporte
Rápido y a centro adecuado del paciente crítico
EVALUACION INICIAL
Centro adecuado
Centro de Trauma (Nivel I)
Centro de Trauma (Nivel II)
Centro de Trauma (Nivel III)
Hospital no categorizable
CICCATED 2010 Arg.
EVALUACION INICIAL
Consideraciones para la categorización de Centros de Trauma
*Infraestructura y modelos de gestión
*Recurso humano por especialidad
*Capacitación de su personal
*Control de calidad
CICCATED 2010 Arg.
EVALUACION INICIAL
Centro adecuado
Centro de Trauma (Nivel I)
Tiene todo
CICCATED 2010 Arg.
EVALUACION INICIAL
Centro adecuado
Centro de Trauma (Nivel II)
No tiene hemodinamia, ni RMN,
ni cirugia cardiovascular
CICCATED 2010 Arg.
EVALUACION INICIAL
Centro adecuado
Centro de Trauma (Nivel III)
Hospital general
CICCATED 2010 Arg.
EVALUACION INICIAL
Centro adecuado
Hospital no categorizable
Hospital general de baja a moderada
complejidad
CICCATED 2010 Arg.
EVALUACION INICIAL
Centro adecuado
En la práctica real actual:
El lugar donde pueda realizar el tratamiento
definitivo a ese paciente
EVALUACION INICIAL
REANIMACION
Fluidoterapia
En el trayecto ( no en el lugar del incidente,
salvo atrapamiento o demora de traslado mayor
a 15 minutos)
Colocar 1-2 vías periféricas EV en
antebrazo o antecubitales gruesas( 14-16 G)
Infusión a 30 ml/h ( mantener vena abierta )
EVALUACION INICIAL
REANIMACION
Nivel básico de asistencia en paciente crítico
1)Control inmediato de la hemorragia externa grave
2)Preparación rápida del paciente para el traslado
3)Traslado inmediato y rápido del paciente al centro
sanitario apropiado más cercano
EVALUACION INICIAL
Cuando no se cumple la secuencia del ABC:
Hemorragia externa exanguinante:
Control de la hemorragia primero!
EVALUACION INICIAL
*Paciente traumatizado crítico:
Limitar el tiempo sobre terreno a 10 minutos o
menos cuando exista alguno de los siguientes
trastornos con riesgo vital:
EVALUACION INICIAL
Paciente traumatizado crítico:
1) Vía aérea inadecuada o amenazada
2) Deterioro de la ventilación:
*Frecuencia ventilatoria anormal (alta o baja)
*Hipoxia
*Disnea
*Neumotorax abierto o torax flotante
*Sospecha de neumotorax
EVALUACION INICIAL
Paciente traumatizado crítico:
3) Hemorragia externa relevante o sospecha de
hemorragia interna
4) Disfunción neurológica:
*Glasgow 13 o menor
*Convulsiones
*Defecto motor o sensitivo
5) Traumatismo penetrante en la cabeza, cuello o tórax o proximal al codo y rodilla en las extremidades
EVALUACION INICIAL
Paciente traumatizado crítico:
6) Amputación o casi amputación proximal a los dedos de la mano o el pie
7) Cualquier traumatismo en presencia de lo siguiente:
*Antecedente de enfermedad grave (EPOC,
coronario, trastorno de coagulación, etc.)
*Edad > 55 años
*Hipotermia
*Quemaduras
*Embarazo
EVALUACION INICIAL
Paciente traumatizado crítico: resumen
*Alteración de la conciencia (D)
*Alteración del A, B o C
*Herida penetrante en cráneo, cara, cuello, toraxo abdomen
*Mecanismo lesional (cinemática)
*Amputación
*Historia clínica de compromiso
EVALUACION INICIAL
Critico:
“Levanto y corro”
Corrijo el ABC en escena
Inmovilizo
Cada 3 min. Corrijo el ABC
Evaluación 2º (puede hacerse en el traslado)
EVALUACION INICIAL
No Critico:
“Me quedo y sigo”
Resucitación y evaluación secundaria en escena
EVALUACION INICIAL
Procedimientos en escena:
*Manejo inicial de la vía aérea
*Ventilación
*RCP cuando esté indicado
*Control de la hemorragia
*Sellar heridas soplantes en tórax
*Descomprimir neumotorax hipertensivo
EVALUACION INICIAL
No se debe retrasar el traslado en pacientes
críticos por los siguientes:
*Férulas
*Vendajes
*Vía EV salvo traslado mayor a 15 minutos
*Intubación orotraqueal electiva
¿CUANDO SE COLOCA EN COLLAR CERVICAL?
¿CUANDO SE COLOCA EN COLLAR CERVICAL?
Film Carancho
¿CUANDO SE COLOCA EN COLLAR CERVICAL?
Luego de la evaluación primaria,
mientras tanto estabilizacionmanual
ATENCION INICIALIndicaciones de inmovilización de columna en prehospitalario:
Traumatismo cerradoGlasgow < 15
Si No
INMOVILIZAR ¿Dolor espontáneo a la
palpación de la columna?
Traslado rápido O
¿Déficit o molestias
neurológicas?
O
¿Deformación anatómica
de la columna?
Si No
INMOVILIZAR ¿ Mecanismo de lesión
Traslado rápido preocupante?
ATENCION INICIALIndicaciones de inmovilización de columna en prehospitalario:
Traumatismo cerrado¿Mecanismo de lesión preocupante?
Si NoNo está indicada la inmovilización
Presencia de : TrasladoSignos de consumo de alcohol,
fármacos o drogasO
Lesión que causa distracciónO
Incapacidad para comunicarse
SI NOINMOVILIZAR No está indicada la inmovilización
Traslado Traslado
ATENCION INICIAL
Sospechar lesión potencial de columna(mecanismo preocupante):
*Cualquier mecanismo romo que haya producido un impacto violento sobre la cabeza, el cuello, el tronco o la pelvis.*Accidentes que originan fuerzas de aceleración, desaceleración o torsión lateral bruscas sobre el cuello y el tronco*Cualquier caída desde cierta altura, especialmente en ancianos*Proyección o caída desde un vehículo de motor o de un dispositivo de transporte motorizado de cualquier tipo*Cualquier víctima de un accidente por zambullidas en aguas poco profundas
PHTLS 2012
ATENCION INICIAL
Lesión que causa distracción: cualquier lesión
en la que pueda haber un deterioro de la capacidad
del paciente para apreciar otras lesiones:
a)Fractura de hueso largo
b)Lesión visceral que precisa una consulta quirúrgica
c)Una laceración extensa, una lesión con arrancamiento o una lesión por aplastamiento
d)Grandes quemados
e)Cualquier otra lesión que produzca un deterioro funcional agudo
ATENCION INICIAL
Incapacidad para comunicarse:
*Alteraciones del habla
*Alteraciones de la audición
*Idioma extranjero
ATENCION INICIAL
Indicaciones de inmovilización de columna en prehospitalario:
Traumatismo penetrante en cabeza, cuello o tronco
¿Déficit o molestias neurológicas?
SI NO
INMOVILIZAR NO ESTA INDICADA
LA INMOVILIZACION
APLICAR JUICIO CLINICO Y EN CASO DE DUDA , INMOVILIZAR
EVALUACION INICIAL
Valoración o evaluación secundaria:
Sólo se debe realizar tras completar la valoración primaria, identificar y tratar todas las lesiones con riesgo vital e iniciar la reanimación.
Objetivo: identificar lesiones o problemas que no se identificaron en la evaluación primaria, por definición no son lesiones con riesgo vital
NO SE DEBE HACER EN LOS PACIENTES CRITICOS
EVALUACION INICIAL
Valoración o evaluación secundaria: 5 min.
Evaluación del paciente de la cabeza a los pies
Examen físico observando, escuchando y sintiendo
Cabeza-Cuello-Tórax-Abdomen-Pelvis –Dorso-Extremidades- Neurológica
Constantes vitales cada 3-5 minutos
Anamnesis SAMPLE
EVALUACION INICIAL
Valoración o evaluación secundaria:
Anamnesis SAMPLE
S: síntomas
A: alergias
M: medicamentos
P: antecedentes personales
L: última ingesta
E: sucesos que han ocasionado la lesión
EVALUACION INICIAL
¿Dónde traslado al paciente?Distancia- Tiempo de trasladoComplejidad
¿Con que lo traslado?AmbulanciaTransporte aéreo
¿Durante el traslado que se hace sobre el paciente?Monitoreo y reevaluación
EVALUACION INICIAL
Determinar constantes vitales y nivel de conciencia
Escala de Glasgow < 13
Paso 1 PAS < 90 mmHg
FV < 10 o > 29 /min o necesidad de soporte ventilatorio
SI NO
Trasladar a centro de trauma Evaluar anatomía de lesión
EVALUACION INICIAL
*Todas las lesiones penetrantes en la
cabeza, cuello, tórax y extremidades
proximales al codo o rodilla
*Tórax flotante o deformidad
*Dos o más fracturas en huesos largos proximales
Paso 2 *Lesiones por aplastamiento o con pérdida de
Anatomia de sustancia o extremidad sin pulso
la lesión *Amputación proximal al tobillo o muñeca
*Fracturas pélvicas
*Fracturas con hundimiento o abierta del cráneo
*Parálisis
SI NO
Trasladar a centro de trauma Evaluar el mecanismo de lesión
y el impacto de alta energía
EVALUACION INICIAL*Caídas
Adultos: > 7 metros
Niños: > 3,5 metros
*Colisión entre vehículos de alto riesgo
Intrusión incluyendo techo: > 30 cm en el lado del ocupante; > 45 cm en
cualquier otro lugar
Paso 3 Expulsión (parcial o completa) del vehículo
Mecanismo de la Muerte en la misma cabina de pasajeros
lesión y evidencia Datos de la telemetría del vehículo compatibles con
de impacto de alta lesiones de alto riesgo
energía *Choque entre un vehículo y un peatón/ciclista que
resulta atropellado, propulsado o con un golpe importante
( > 40 Km /h)
*Choque en motocicleta a > 40 Km/h
SI NO
Trasladar a centro de trauma adecuado Valorar las consideraciones especiales
del paciente o del sistema
EVALUACION INICIAL*Añosos
Mayor riesgo de lesión o muerte a > 55 añosPAS < 110 mmHg es shock en > 65 añosMecanismos de bajo impacto
* Niños: a centro de trauma infantil*Trastornos de la coagulación y hemorrágicos: pacientescon TEC con alto riesgo de deterioro
*QuemadurasPaso 4 Sin otro mecanismo de trauma: clasificar paraPacientes especiales centro de quemadoso consideraciones de Con otro mecanismo traumático: clasificar sistemas para centro de trauma
*Embarazo > 20 semanas*Valoración del profesional
SI NO
Considerar traslado a centro de trauma Trasladar según protocolou otro centro específico
CUANDO HAYA DUDAS TRASLADAR A UN CENTRO DE ATENCION AL TRAUMAWJEM 2013 Vol XIV N°1:69
TEMA PRACTICAS EN EL CURSO
Mandar mail a dbutman@intramed.net
Especificar:
Apellido y nombres
Días y horarios disponibles
Desempeño: médicos, enfermeras, técnicos, bomberos, estudiantes, etc
Cuando se acuerde las practicas deben tener un
seguro de responsabilidad civil para asistir al
servicio de emergencia del hospital en dicho periodo
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