bleeding in first half

+

Abortion

Topic discussion group 2

Bleeding in 1st half of

pregnancy

+Abortion

+Definition

การสิ้��นสิ้�ดการตั้��งครรภ์�ก�อนถึ�งระยะที่��ที่ารกจะสิ้ามารถึเลี้��ยงรอดได�

• สิ้��นสิ้�ดอาย�ครรภ์�ก�อน 28 wks• น า�หน�กที่ารก ตั้ �ากว่�า 1000 g• คว่ามยาว่ที่ารก < 35 cm

+Incidence

พบได� 10-12% ของการตั้��งครรภ์�ที่��งหมด80% ของการแที่�งพบใน first trimester

+Etiology

+Etiology

สิ้าเหตั้�จากมารดา Infection

รก/เด(ก : toxoplasma, HSV, Syphilis มารดา

Endocrine Hypothyroid DM (poor controlled)

Immune Anticardiolipin Ab

+Etiology

สิ้าเหตั้�จากมารดา มดลี้)ก

มดลี้)กผิ�ดปกตั้� : septate uterus, bicornuate uterus เน,�องอกมดลี้)ก Incompetent cervix

อ,�น บ�หร�� สิ้�รา ร�งสิ้� ห�ว่งอนาม�ย สิ้ารพ�ษตั้�างๆ

+Classifications

1. Spontaneous abortion Threatened abortion Inevitable/ Imminent abortion Incomplete abortion Complete abortion Missed abortion Habitual abortion

2. Induced abortion Therapeutic abortion Criminal/Illegal abortion

+Diagnosis

ประว่�ตั้� เลี้,อดออกที่างช่�องคลี้อด +/- อาการปว่ดที่�อง ตั้��งครรภ์� : ประจ าเด,อนขาด , แพ�ที่�อง ม�ช่��นสิ้�ว่นของการตั้��งครรภ์�ออกมาที่างช่�องคลี้อดในรายที่��เป0น Incomplete

abortion รายที่��ม�แที่�งตั้�ดเช่,�อ ม�กม�ไข�สิ้)ง ห,อม�ประว่�ตั้�ที่ าแที่�ง

+Diagnosis

+Investigation ที่��ว่ไป

CBC : Hb/Hct - ตั้ า�ถึ�าเสิ้�ยเลี้,อดมาก WBC – สิ้)งถึ�าม�การตั้�ดเช่,�อ

พ�เศษ UPT : อาจให�ผิลี้ +/- ข��นก�บการที่ างานของรก Beta-hcg ในเลี้,อด : ตั้�ดตั้ามเป0นระยะ แยกครรภ์�นอก/ในมดลี้)ก X-rays :

ไม�ม�ประโยช่น�ใน GA น�อย ใน missed abortion อาจเห(นโครงกระด)กเด(ก collapse หร,อเห(น gas ใน

ระบบไหลี้เว่�ยนโลี้ห�ตั้ รายที่��ที่ าแที่�งมาอาจเห(นสิ้��งแปลี้กปลี้อม มดลี้)กที่ะลี้�เห(น free air ใตั้�กระบ�งลี้มในที่�า upright

+

+Investigation

Ultrasounds (ม�ประโยช่น�มาก) อาจพบถึ�งการตั้��งครรภ์�ที่��ไม�ม� fetal echo ใน Threatened abortion ในรายที่��เด(กตั้ายเเลี้�ว่ ด)การเตั้�นของห�ว่ใจ ซึ่��งคว่รเห(นเเลี้�ว่เม,�อ GA>7wks Missed abortion จะเห(นมดลี้)กขนาด < GA แลี้ะอาจเห(นม�ก��เสิ้,�อมสิ้ลี้าย

ของถึ�งการตั้��งครรภ์� รก ตั้�ว่เด(ก ภ์ายในโพรงมดลี้)ก โดยไม�ม�น า�คร า�หร,อม�น�อยมาก

Incomplete abortion จะเห(นเศษรกค�างอย)�ในโพรงมดลี้)ก Complete abortion จะเห(นมดลี้)กว่�างเปลี้�า ม� linea echo ตั้รงกลี้าง

บว่มๆ แยกโรค

+Differential diagnosis

Ectopic pregnancy อาการปว่ดที่�องม�กเป0นด�านใดด�านหน��ง ไม�ใช่�ที่�องน�อยตั้รงกลี้าง เลี้,อดออกไม�มาก ลี้�กษณะเป0นเลี้,อดเก�าๆ อาการ shock ไม�สิ้�มพ�นธ์�ก�บปร�มานเลี้,อดที่��ออกที่างช่�องคลี้อด PV คลี้ าได�ก�อนที่��ป6กมดลี้)ก แลี้ะเจ(บ อาจม�/ไม�ม�ประว่�ตั้�การขาดประจ าเด,อน

+Differential diagnosis

Molar pregnancy ม�กแที่�งก�อน อาย�ครรภ์� 5 เด,อน ได�ประว่�ตั้�ว่�าม�ช่��นเน,�อคลี้�ายเม(ดสิ้าค)ออกมาที่างช่�องคลี้อด ขนาดมดลี้)กโตั้กว่�าว่�น PV พบถึ�งน า�ใสิ้ๆคลี้�ายเม(ดสิ้าค)ในช่�องคลี้อด อาจคลี้ าได� lutein cysts

สิ้าเหตั้�อ,�น CA cervix, submucous myoma

+

Management

+T

hreatened abortion

กลี้��มการตั้��งครรภ์�ที่��ไม�ม�ช่�ว่�ตั้รอด ข)ดมดลี้)ก หร,อ ย�ตั้�การตั้��งครรภ์�(หากแที่�งครบให� observe)

กลี้��มการตั้��งครรภ์�ที่��ม�ช่�ว่�ตั้ ร�กษาประค�บประคอง ได�แก� นอนพ�ก หย�ที่ างานหน�ก งดการร�ว่มเพศ Advice : ถึ�าปว่ดที่�องหร,อม�เลี้,อดออกมากข��นให�มาโรงพยาบาลี้ แลี้ะเก(บ

เน,�อเย,�อหร,อก�อนเลี้,อดที่��ออกที่างช่�องคลี้อดมาด�ว่ย

กลี้��มไม�แน�ใจ ตั้รว่จU/Sซึ่ �าในอ�ก 1 สิ้�ปดาห�ตั้�อมา

+I

nevitable/ Imminent abortion

Aim : เอาช่��นสิ้�ว่นการตั้��งครรภ์�ออก ขนาดมดลี้)ก < 12wk ข)ดมดลี้)ก ขนาดมดลี้)ก > 12wk evacuateมดลี้)ก

ให�oxytocin IV หร,อ prostaglandinsเหน(บช่�องคลี้อด หลี้�งการข)ด

อาจให�ยาบ�บมดลี้)กตั้�อ ให�ธ์าตั้�เหลี้(ก,ว่�ตั้าม�น เสิ้ร�มได� เสิ้�ยเลี้,อดมาก ให�เลี้,อด

+ Complete abortion

ตั้รว่จช่��นเน,�อที่�หลี้�ดออกมาว่�าแที่�งครบจร�ง หากไม�แน�ใจให�ตั้รว่จภ์ายในด) ถึ�าพบว่�าย�งแที่�งไม�หมดให�ข)ดมดลี้)กเลี้ย

ให�ยาบ�บมดลี้)ก ธ์าตั้�เหลี้(ก,ว่�ตั้าม�น เสิ้ร�ม

Observe vaginal bleeding

+Missed abortion

หาก dx.ว่�าเด(กเสิ้�ยให�แที่�งช่�ว่�ตั้แลี้�ว่ ให�เอาเด(กออกเลี้ย แตั้�หากจะคอยให�แที่�งออกเอง ไม�คว่รรอนานเก�น 6hrหลี้�งเด(กตั้าย เพราะจะเก�ดhypofibrinogenemiaได�

ถึ�าแที่�งค�าง ขนาดมดลี้)ก < 12wk ข)ดมดลี้)ก ขนาดมดลี้)ก > 12wk ยาบ�บมดลี้)กเพ,�อให�มดลี้)กบ�บตั้�ว่แลี้ะเก�ดการแที่�ง

ex. Oxytocin high dose drip หร,อ Prostaglandins เหน(บช่�องคลี้อด

+Septic abortion

Admit การร�กษาข��นก�บคว่ามร�นแรงของโรค แลี้ะภ์าว่ะแที่รกซึ่�อนที่��เก�ดข��น

การร�กษาประค�บประคอง แก�ไขhypovolumia, E’lyte imbalance ให�เลี้,อด, IV fluid ex. LRI

โดkeep urine>0.5-1cc/kg/hr ยาลี้ดไข� แก�ปว่ด ตั้ามอาการ O2 เพ,�อป7องก�น ARDS

+Septic abortion

2) การร�กษาจ าเพาะ ATB broad spec. ex.penG 15-20ลี้�านย)น�ตั้ ใน24hr ร�ว่ม

ก�บgentamycin 2mg/kg in 24hr แลี้ะ clindamycin600-1200mg/day แบ�งให�ว่�นลี้ะ2-4คร��ง

ข)ดมดลี้)กหลี้�งให�ATBแลี้�ว่2-4hr แตั้�หากเลี้,อดออกมากหร,อimpending septic shockคว่รร�บข)ดเลี้ย

ให�Tetanus toxoid แลี้ะ tetanus antitoxin เพ,�อป7องก�นบาดที่ะย�ก พ�จารณาตั้�ดมดลี้)กเม,�อม�ข�อบ�งช่�� ex. มดลี้)กที่ะลี้� ตั้�ดเช่,�อclostridium ไม�ตั้อบ

สิ้นองตั้�อยาการข)ดมดลี้)ก

+Habitual abortion

การ�กษาพ�จารณาเป0นรายๆ ข��นก�บสิ้าเหตั้�

Elderly mother, no u/d : ให�ค าปร�กษา

ป8จจ�ยที่างพ�นธ์�กรรม : ตั้รว่จkaryotypesที่��งสิ้าม�แลี้ะภ์รรยา , ให�ค าแนะน า

ป8จจ�ยที่างendocrine : ให�progesteroneหร,อ hcgช่�ว่ยกรที่ างานcorpus luteum

+Habitual abortion

กายว่�ภ์าคมดลี้)กผิ�ดปกตั้� : ผิ�าตั้�ด

ตั้�ดเช่,�อ : ATB ex.doxycycline หร,อ erythromycin

Lupus anticoagulant : ให�heparinร�ว่มก�บ low dose aspirin

ไม�ที่ราบสิ้าเหตั้� : ให�ก าลี้�งใจ สิ้ามารถึตั้��งครรภ์�แลี้ะคลี้อดบ�ตั้รได� หากม�คว่ามพยายาม ผิ)�ป9ว่ยแที่�งอาจ�ณในไตั้รมาสิ้ที่��สิ้อง prog.ไม�ด� เพ��มอ�ตั้รคลี้อดก�อนก าหนด ตั้าย

คลี้อด

+

+

เป0นโรคของเน,�อรกที่��เก�ดจากการเจร�ญแบ�งตั้�ว่มากผิ�ดปกตั้�ของเซึ่ลี้ลี้� trophoblast ซึ่��งเก�ดจากการตั้��งครรภ์�

ลี้�กษณะเด�นค,อ กลี้��มเซึ่ลี้ลี้�ของโรคสิ้ามารถึหลี้��ง hCG ได� จ�งน ามาเป0น tumor marker

+

Hydatidiform mole Complele Incomplete or Partial

Placental-site trophoblastic tumor (GTT) Invasive mole Choriocarcinoma

Nonmetastatic metastatic

+

ASIAN 1:387

EUROPEAN 1:752

Thailand (Siriraj hospital) 2.2:1,000

+

Age

Hx of hydatidiform mole

Hx of abortion

Hypomenorrhea, menarchae > 12 yrs old

Race

East>West

Malnutrition

+

+

• ซึ่�กประว่�ตั้� • ตั้รว่จร�างกาย• ตั้รว่จค�นพ�เศษเพ��มเตั้�ม– U/S : snow storm, numerous cystic

echo-densities– Amniography: moth-eaten,

honeycomb– hCG level > 100,000 unit/L

***ถึ�าพบ mole ออกมาที่างช่�องคลี้อดที่ าให�ว่�น�จฉั�ยโรคได�เลี้ยนะ***

+

• Abnormal vaginal bleeding

• Thecal-lutein cyst

• Size and date discrepancy

• Hyperemesis gravidarum

• Preechamsia

• Thyrotoxicosis

• Trophoblastic embolization

• เม(ด mole หลี้�ดออกมาให�เห(น

• มดลี้)กโตั้แตั้�ฟั8งห�ว่ใจที่ารกไม�ได�

+

ครรภ์�ไข�ปลี้าอ�กค,อ การตั้��งครรภ์�ที่��ม�ภ์าว่ะแที่รกซึ่�อน โดยม�การเจร�ญ

แบ�งตั้�ว่ผิ�ดปกตั้�ของchorionic villi โดยจะพบเป0นลี้�กษณะ hydropic swelling of chorionic villi

+

Complete hydatidiform mole

Incomplete hydatidiform mole

+

พบได�บ�อย แลี้ะพบว่�า ม�โอกาสิ้ร�อยลี้ะ 20 ที่��จะเจร�ญไปเป0น gestational trophoblastic neoplasia

เก�ดจากการที่�� sperm ผิสิ้มก�บ empty egg หร,อ inactivated chromosome หลี้�งจากน��นจะม�การ duplication ของ haploid chromosome เป0น 4 6 ,xx

+

Vaginal bleeding

Hyperemesis gravidarum

Large for date

Preeclampsia

Hyperthyroidism

Theca lutein cyst

Passage of molar vesicle

+

Naked grape-liked

appearance of chorionic

villi

+

พบได�น�อย แลี้ะม�โอกาสิ้ที่��จะกลี้ายเป0น malignant disease ได�น�อย (2%)

เก�ดจากการที่��ม� sperm 2 ตั้�ว่ ปฎิ�สิ้นธ์�ก�บ egg 1 ฟัอง จ�งที่ าให�ได� triploid karyotype

+

+

คลี้�ายก�บกลี้��ม complete hydatidiform mole ม�กมาพบแพที่ย� เม,�ออาย�ครรภ์�มาก ม�กไม�พบภ์าว่ะ large for date /ภ์าว่ะ preeclampsia พบได�แตั้�น�อยกว่�าแลี้ะช่�ากว่�า อาจได�ร�บ การว่�น�จฉั�ยเบ,�องตั้�นว่�าเป0น missed abortion or incomplete abortion

+

Invasive mole

Choriocarcinoma

+

Myometrial invasion แตั้�ไม�แที่รกใน Endometrial stroma

ม�กพบว่�าม�การลี้�กลี้ามของ trophoblast เป0นหย�อมๆ hemorrhage & necrosis

บางคร��งอาจที่ าให�เก�ด uterine perforation Metastasis ไปที่�� ปอด (hydropic villi)

+

Malignant trophoblastic and aggressive cancer

characterized by early hematogenous spread to the lungs

พบเก�ดตั้ามหลี้�ง hydatidiform moles, ที่�องปกตั้�, ที่�องนอกมดลี้)ก, แที่�ง ด�งน��นจ�งเป0นข�อคว่รน�กถึ�งเสิ้มอในกรณ�ที่��ผิ)�ป9ว่ยม�เลี้,อดไหลี้ออกจาก

ช่�องคลี้อดไม�หย�ดภ์ายหลี้�งการคลี้อดหร,อแที่�ง

+

CBC (anemia, thrombocytopenia)

Urine analysis (hematuria)

Abnormal liver enzyme

Abnormal renal function

Blood in stool exam (Hematochezia)

+

hCG

Serial β-hCG for follow up treatment

Ratio: serum β-hCG/CSF β-hCG

CA-125 (may be useful in complete mole)

+

Non-invasive and very useful

Intrauterine complex and multiple cystic appearance

+

Chest X-ray for metastatic GTN

CT brain & MRI

+

Patient suffers from mole should be controlled for one year and another one after CMT.

Rise in β-hCG disturbed the follow up

Teratogenic effects from CMT

Relapse GTN

Woman that went on CMT will experience menopause 3 years early from normal one.

+

1. Evaluation

2. Prophylactic CMT

3. Evacuation

4. Follow up & contraception

+

Laboratory investigations CXR, liver function test, BUN/Cr CBC, UA, Electrolyte, coagulogram

Tumor markers hCG, CA-125

+

Only for high-risk group Not available to follow up Large for date Theca lutien cyst > 6 cm Hyperthyroidism Maternal age > 40 years hCG in blood > 100,000 mU/mL Prior molar pregnancy

+

Actinomycin D 12 ug/kg/day (IV) 5 days continuous

Methotrexate 0.4 mL/kg/day (IV) 5 days continuous

+

Termination of pregnancy

(if on CMT, do it in day 3)

Suction & Curettage

Hysterectomy

Hysterotomy

+

1. History taking and pelvic examination

2. hCG

3. Chest X-ray

4. Contraception

+

Ectopic pregnancyครรภ์�นอกมดลี้)ก

+น�ยาม

การฝั8งตั้�ว่ของไข�ที่��ผิสิ้มแลี้�ว่ที่��ตั้ าแหน�งอ,�น นอกเหน,อจากมดลี้)กแลี้�ว่เจร�ญเป0นตั้�ว่อ�อน

+อ�บ�ตั้�การณ� แลี้ะ สิ้าเหตั้�

พบได� ร�อยลี้ะ 2 ของการตั้��งครรภ์�

โดยจะเพ��มข��นตั้ามป8จจ�ยเสิ้��ยง

+อ�บ�ตั้�การณ� แลี้ะ สิ้าเหตั้�

ป8จจ�ยสิ้�งเสิ้ร�มได�แก� เคยผิ�าตั้�ดที่�อน าไข�มาก�อน 5 เที่�า เคยม�รอยโรคที่��ที่�อน าไข� หร,อม�เคยม� PID 3 เที่�า ม�บ�ตั้รยาก 2 เที่�า สิ้)บบ�หร�� 2 เที่�า ม�เพศสิ้�มพ�นธ์��เม,�ออาย�น�อยกว่�า 18 ป6 1.6 เที่�า เคยแที่�ง ค�มก าเน�ด ที่ าหม�นแลี้�ว่ลี้�มเหลี้ว่ IUD เคยเป0นครรภ์�นอกมดลี้)กมาก�อน

+อ�บ�ตั้�การณ� แลี้ะ สิ้าเหตั้�

ตั้ าแหน�งที่��พบ

+การด าเน�นโรค

ฝั9อ

ที่�อน าไข�แตั้ก

แที่�ง

แที่�งแลี้�ว่ฝั8งตั้�ว่ใหม�

+การว่�น�จฉั�ย

ว่�น�จฉั�ยจาก อาการ อาการแสิ้ดง แลี้ะการตั้รว่จที่างห�องปฏิ�บ�ตั้�การ

+อาการ

Classical triad

ขาดระด)

ม�เลี้,อดออกผิ�ดปกตั้�

ปว่ดที่�องน�อย (คลี้ าได�ก�อนที่��ป6กมดลี้)ก)

+อาการแสิ้ดง

สิ้�ว่นใหญ�ไม�ม�ไข�

ถึ�าแตั้กแลี้�ว่อาจม� rebound tenderness

ถึ�าม�เลี้,ดออก อาจพบ orthostatic hypertension ถึ�าเสิ้�ยเลี้,อดมาก อาจ shock ได�

PV พบ ปากมดลี้)กคลี้ �า มดลี้)กน��ม แตั้�อาจไม�พบในรายที่��เสิ้�ยเลี้,อดมากจนซึ่�ด,เจ(บเม,�อโยกปากมดลี้)ก , ถึ�าม�เลี้,อดออกในช่�องที่�อง cul-de-sac จะโป9งแลี้ะกดเจ(บ , คลี้ าได�ก�อนที่��ป6กมดลี้)กข�างใดข�างหน��ง แลี้ะอาจกดเจ(บ

+การตั้รว่จที่างห�องปฏิ�บ�ตั้�การ

ย,นย�นการตั้��งครรภ์� (UPT)

ตั้รว่จป8สิ้สิ้าว่ะด�ว่ย ELISA

ตั้รว่จตั้�ดตั้ามระด�บ HCG (ด) doubling time ใน 48 ช่ม.)

ตั้รว่จระด�บ progesterone

Ultrasonography (TVS, TAS)

Culdocentesis

Laparoscope* (gold standard)

Dilatation & Curettage

+

Tubal Pregnancy at USG

Detailed view of ectopic (thick, brightly echogenic, ringlike structure outside the uterus)

Tubal pregnancy circled in red

4.5 mm fetal pole (between cursors) in green

Pregnancy yolk sac in blue

+Tubal Pregnancy at laparoscope

A right tubal ectopic pregnancy seen at laparoscopy

The swollen right tube containing the ectopic pregnancy is on the right at E

The stump of the left tube is seen at L - this woman had a previous tubal ligation

+แนว่ที่างการร�กษา

การร�กษาด�ว่ยการเฝั7าสิ้�งเกตั้ Β-hCG ลี้ดลี้งเร,�อยๆ ไม�ม�เลี้,อดออกในช่�องที่�อง Size < 3.5 cm. hCG ตั้��งตั้�นตั้ �ากว่�า 2000 mU/mL

+แนว่ที่างการร�กษา

การร�กษาด�ว่ยยา

methotraxate เร��มตั้�นด�ว่ย single dose สิ้�ว่น multidose พ�จารณาให�ในรายที่��ตั้� �งครรภ์�ที่��คอร�น)หร,อปากมดลี้)ก Size < 4 cm. Hemodynamically stable + healthy

ข�อห�าม: ให�นมบ�ตั้ร, Immunocompromised patient, Alcoholic abuse, Liver or renal disease, coagulopathy, peptic ulcer, hCG>1000 mU/mL, lived fetal

+แนว่ที่างการร�กษา

การร�กษาด�ว่ย salpingocentesis ฉั�ดสิ้ารเข�าไปที่ าลี้าย เช่�น KCl, methotrexate เหมาะก�บ combined pregnancy

+แนว่ที่างการร�กษา

การร�กษาด�ว่ยการผิ�าตั้�ด Salpingostomy Salpingectomy