case report.pptx
Post on 29-Nov-2015
12 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Identitas Pasien
Nama : Ny. Misdari Umur : 45 Tahun Pekerjaan : petani Alamat : Liwa Bangsa : Lampung Agama : Islam No :296137
Status Mahasiswa Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
SMF Bedah RSUD Dr. H. Abdul Moeloek
Bandar Lampung
Disusun Oleh : 1. Widhi Astuti ( 0918011087)
2. Satya Adi Nugaha (0918011077)
Keluhan utama : Belum BAB dan Buang angin sejak 15 hari
Keluhan Tambahan : Perut kembung, nyeri diseluruh bagian perut, mual, muntah ,
Riwayat Penyakit :
Pasien datang dengan keluhan tidak bisa BAB dan buang angin sejak 15 hari yang lalu, nyeri perut dirasakan diseluruh bagian perut dan semakin hari semakin berat. Perut tampak kembung. Sebelumnya OS mengaku tidak pernah mengalami hal seperti ini. BAB sebelumnya lancar, BAB keras disangkal, BAB berdarah dan hitam disangkal. BAK os normal berwarna kuning dalam frekuensi normal dan seudah mengalami pengobatan sebelumnya.
Riwayat Masa Lampau
Penyakit terdahulu : Penyakit paru, penyakit kencing manis, penyakit jantung disangkal.
Trauma terdahulu : Riwayat trauma sebelumnya disangkal,
Riwayat operasi : Riwayat operasi sebelumnya disangkal
Sistem syaraf : Tidak ada keluhan Sistem kardiovaskular : Tidak ada keluhan Sistem gastrointestinal : Tidak ada keluhan Sistem urinarius : Tidak ada keluhan Sistem genitalia : Tidak ada keluhan Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada keluhan
Status Umum :
Keadaan umum : Lemah, tampak sakit berat
Kesadaran : Somnolen Keadaan Gizi : Cukup baikKulit : Sawo matang
Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital Tekanan Darah : 180/100 mmHgPernapasan : 44x/menit Nadi : 88 x/ menit Suhu : 39,4 0C
Kepala dan Muka
-Bentuk dan ukuran : Normochephal wajah simetris
-Mata :Konjunctiva : Anemis +/+Sklera : Ikterik -/-Reflek cahaya : Normal +/+ Pupil : Isokhor
Telinga : uricula simetris, Meatus akustikus eksterna lapang +/+, Membran timpani intake +/+.serumen -/-
Hidung : septum deviasi -, terpasang NGT
Mulut : Sianosis (+), mukosa lidah putih keruh, ulkus aptosa (-)
Gigi : Molar 2 dan 3 atas dextra, Molar 1,2,3 atas caries, plak (+)
Leher
Kelenjar Getah bening : tidak aada pembesaran
Kelenjar Gondok : tidak ada pembesaran
JVP : tidak ada peningkatan
Dada dan Thoraks
Paru-Paru : Inspeksi : Pergerakan hemithoraks
simetris kanan dan kiri Palpasi : tidak terasa nyeri,
fremitus fokal simetris antara kanan dan kiri
Perkusi : Sonor kedua lapangan pandang
Auskultasi : Vesikuler +/+ , ronki -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : asimetris dada (-), pulsasi apeks kordis (+), trikuspidalis (-), pulmonal (-), aorta (-)
Palpasi : arteri karotis (+), apeks kordis teraba di ICS IV
Perkusi : Batas jantung kanan : ICS VBatas jantung kiri : ICS IV Batas Jantung atas : ICS IIPinggang Jantung : ICS IV
- Aukultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 baik
Abdomen
Inspeksi : Perut Cembung dan kembung
Palpasi : Tak ada nyeri tekan Perkusi : TimpaniAukultasi : Suara Bising usus
meningkat > 12x/ menit nampak seperti metalik sound
Lumbal
Inspeksi : Simetris datar Palpasi : Balotement -/- Perkusi : Nyeri ketok sudut
costongulovertebrae (-) Auskultasi: Bising Usus (+)
Perianal
Rectal Tourche : Mukosa licin, Tonus spincther ani
melemah, lendir (-), darah (-), feces (+).
Status Lokalis
Pada Regio Abdomen Inspeksi : warna sawo matang, tidak ada bekas luka , Cembung, darm contour (-), darm steifung (-)Palpasi : Distensi perut (+), nyeri tekan (-), defens muskular (-) Perkusi : Timpani seluruh perut Auskultasi : Bising usus kuat pada bagian bawah kanan perut, Metalik sound (+)
Hasil chek Laboratosium rutin - Hb : 10,1 mg/dl - LED : 88 mm/jam - Leukosit : 11.500/ul- - Eusinofil : 0 %- Basofil : 0%- Batang : 0%- Segmen : 19%- Limfosit : 19 % - Monosit : 5%- Masa perdarahan : 3 menit - Masa pembekuan : 12 mmenit
Chek kimia Darah 17maret
SGOT : 18 u/l SGPT : 10 u/l Ureum : 58 mg / dl Creatini n : 0,8 mg/dl GDS : 141 mmol /l Elektrolit : Natrium 141 mmol/l,,
Kalium 4,1 mmol/ l, Calsium 8,9 mg/ dl, Chlorida 104 mmol/ l
top related