caso clinico endocrino osteoporosis

CASO CLINICOJUNTA DE OSTEOPOROSIS

DATOS PERSONALES

Femenina

51 Años

Bacterióloga

Manejo en la Endocrinología FSFB desde el 2008

Remitida a Endocrinología 1ª valoración 3 de junio de 2008

ENDOCRINOLOGIA

MC. Remisión por “osteoporosis”

1999: Radiografía (osteopenia)

Densitometria ósea (Osteoporosis)Alendronato + Calcio (5 años)

Suspendido 2002

ANTECEDENTES

PATOLOGICOS: Osteoporosis, Hipertensión Arterial, Cifoescoliosis Congénita severa, Enfermedad pulmonar restrictiva crónica, SAHOS, Sd. de intestino irritable

QUIRÚRGICOS Y TRAUMATICOS: Tímpano plastia, turbino plastia

FARMACOLÓGICOS: Hidroclorotizida, había recibido alendronato,

ALERGIAS: Carne de pato

HABITOS: Sedentario, no tabaquismo

DMO HOLOGIC SEP 1997 ( A LOS 37 AÑOS)L3: 0,819 TS -2,41 (76%) ZS -2,27%L4 : 0,789 TS -2,97 (71%) ZS -2,83% L3-L4: 0,801 TS -2,72 (73%) ZS -2,58%

CUELLO FEMORAL CON MARCADO TRONCANTER (ROTADA)TOTAL: 0,598 TS -3,14 (61%) ZS -3,02

RADIO DISTAL: 0,624 TS -1,16 (90%) ZS -0,87RADIO TOTAL: 0,446 TS -2,46 (77%) ZS -2,19

DMO HOLOGIC MAYO 1999 ( A LOS 39 AÑOS)L3: 0,842 TS -2,20 (78%) ZS -2,27L4: 0,793 TS -2,93 (71%) ZS -2,83%

L3-L4: 0,819 TS -2,57 (74%) ZS -2,58%

CUELLO FEMORAL CON MARCA DO TRONCANTER (ROTADA)TOTAL: 0,708 TS -2,22 (73%) ZS - 2,07

DMO LUNAR DIC 2001 ( A LOS 41 AÑOS)L3: 1,435 TS 3,57 (138%) ZS 4,27L4: 1,049 TS -1,26 (87%) ZS -0,56

L3-L4: 1,225 TS 0,21 (102%) ZS 0,91

CUELLO FEMORAL CON MARCADO TRONCANTER (ROTADA)TOTAL: 0,736 TS -2,03 (75%) ZS - 1,43

DMO LUNAR JUNIO 2003 ( A LOS 43 AÑOS)L3: 0,998 TS -1,68 (83%) ZS -0,95L4: 0,801 TS -3,33 (67%) ZS -2,59

L3-L4: 0,893 TS -2,56 (74%) ZS -1,82

CUELLO FEMORAL CON MARCADO TRONCANTER (ROTADA)TOTAL: 0,720 TS -2,17 (73%) ZS - 1,40

DMO LUNAR JUNIO 2006 ( A LOS 46 AÑOS)L3: 0,958 TS -2,02 (80%) ZS -0,92L4: 0,862 TS -2,82 (72%) ZS -1,72

L3-L4: 0,906 TS -2,45 (76%) ZS -1,35

CUELLO FEMORAL CON MARCADO TRONCANTER (ROTADA)TOTAL: 0,810 TS -1,42 (83%) ZS -0,65

RADIO: 0,249 (66%) TS -3,5 ZS -3,5

DMO LUNAR JUNIO 2007 ( A LOS 47 AÑOS)L3: 1.058 TS -1,2 (88%) ZS -0,2L4: 0,903 TS -2,5 (75%) ZS -1,5

L3-L4: 0,970 TS -1,9 (81%) ZS - 1,0

CUELLO FEMORAL CON MARCADO TRONCANTER (ROTADA)TOTAL: 0,774 TS -1,9 ZS -1,1

DMO LUNAR MARZO 2008 ( A LOS 48 AÑOS)L3: 1.026 TS -1,5 (85%) ZS -0,6

L4: 0,849 TS -2,9 (71%) ZS -1,9

CUELLO FEMORAL CON MARCADO TRONCANTER (ROTADA)TOTAL: 0,757 (75%) TS -2,1 ZS -1,1

RADIO TOTAL: 0,421 (77%) TS -2,6 ZS -2,6

OSTEODENSITOMETRIAS

                                                 LUMBA

R 1997 1999 2001 2003 2006 2007 2008 2010

  DMO TS ZS DMO TS ZS DMO TS ZS DMO TS ZS DMO TS ZS DMO TS ZS DMO TS ZS DMO TS ZS

L3  0.819 -2,41 -2,27 0,842 -2,20 -2,27 1,435 3,57 4,27 0.998 -1,68 -0,92 0.958 -2,02 -0,92 1,06 -1,20 -0,20 1,03 -1,50 -0,60      

L4 0.789 -2,97 -2,83 0,793 -2,93 -2,83 1,049 -1,26 0,56 0.801 -3,33 -2,59 0.862 -2,82 -1,72 0,90 -2,50 -1,50 0,85 -2,90 -1,90      

L3 - L4 0,801 -2,72 -2,58 0,819 -2,57 -2,58 1,225 0,21 0,91 0.893 -2,56 -1,82 0.906 -2,45 -1,35 0,97 -1,90 -1,00            

CUELLO FEMORAL

  0.598 -3,14 -3,02 0,708 -2,22 -2,07 0,736 -2,03 -1,43 0.720 -2,17 -1,40 0.810 -1,42 -0,65 0,77 -1,90 -1,10 0,76 -2,10 -1,10      

RADIO

DISTAL 0.624 -1,169 -0,870                   0.249 -3,5 -3,5                  R. 

TOTAL 0.446 -2,46 -2,19                               0,421 -2,6 -2,6      

CONCEPTO Y PLAN DE MANEJO

Densidad mineral ósea bajaNo buena interpretación del estudio

P. Val por genéticaEstudio de metabolismo fosforo y calcio

PARACLINICOS SEGUNDA VAL ENDOCRINO

TIEMPOS DE COAGULACION NORMALES,

HEMOGRAMA POLIGLOBULIA VSG 6 MM/HR CALCIO EN ORINA DE 24 HRS: 50,4

MG/24 HR CALCIO IONIZADO 1,23 MML/L CREATININA 0,66 FOSFORO EN ORINA DE 24 HRS 845

MG/24 FOSFORO EN SUERO DE 3,2 MG/24

HR

GLICEMIA 88 POTASIO 3,46 SODIO DE 136 ALBUMINA 5 GLOBULINAS 2,3 PTH 93,2 PG/ML T4L 0,9 TSH 0,896 GOT 22 GPT 16 CRETININA 24 HR 0,92 G/24 HR

BAJA MASA OSEA CIFOESCOLIOSIS,

ENFERMEDAD PULMONAR RESTRICTIVA CRONICA, HTA LEVE DX HACE 1 AÑO

ICTIOSIS HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO

PROBABLE DEFICIENCIA DE VITAMINA D HIPERFOSFATURIA

PLAN DE MANEJO

“Calcio + vitamina D”

SS. Calcio iónico, 25 OH vitamina D, PTH, Fosforo, creatinina, creatinuria, calciuria

CONTROL ENERO 2009

BAJA MASA OSEA CIFOESCOLIOSIS, ENFERMEDAD PULMONAR

RESTRICTIVA CRONICA, HTA LEVE DX HACE 1 AÑO ICTIOSIS HIPERPARATIROIDISMO

SECUNDARIO - PROBABLE DEFICIENCIA DE VITAMINA D - HIPERFOSFATURIA CORREGIDA .

TRAE DE OCTUBRE 2008

HEMOGRAMA NORMAL ANAS NEGASTIVOS 25 OH VITAMINA D 24,7 NG ML CALCIO EN ORINA 24 HRS 58 MG 24 HR CALCIO IONIZADO 1,25 MMOL L CREATININA 0,63 FERRITINA 7,01 NG ML FOSFORO EN ORINA DE 24 HRS 625 MG

CON VOLUMEN URINARIO DE 1000 ML FOSFORO DE 0,2 PTH 96,9 PG ML CREATININA EN ORINA DE 24 HRS 0,98 TSH 1,476

DIAGNOSTICOS PARACLINICOS

CONCEPTO Y MANEJO

Colecalciferol 50000 UI semanal # 12Femobion D3 – fosfato tricalcico + Colecalciferol

800 ui x 2Exposición solar 15 min cada díaCita por nutrición, fisiatría y neumología

Control en 3 meses: 25 oh vitamina D, PTH y calcio

CONCEPTOS DE COTRATANTESNEUMOLOGIA

2008Apnea hipopnea del Sueño. O2 1 litro/minRemite a Orl por hipertrofia de cornetesPolisomnograma 6 meses

(APNEAS OBSTRUCTIVAS 12; HIPOPNEAS 178; RDI: 29 POR HORA; SATO2 PROMEDIO: 87; TIEMPO CON SATO2 ENTRE 80-85%: 126 MINUTOS; <80%: 37 MINUTOS.)

2010Mejoría de disnea y somnolenciaSolicitan: P. función pulmonar, GA y ECO cardiograma

2011POLISOMOGRAMA NOV 2010 APNEAS OBST 1 HIPOPNEAS 114 INDICE 16/HORA.SAO2- PROMEDIO74% TIEMPO SAO2 MENOR DE 90% 413 MIN, MENOR DE 85% 382 MIN, MENOR DE 80%= 316 MINECOCARDIOGRAMA: VENTRICULO IZQUIERDO NOMAL PROLAPSO MITRAL, INSUFICIENCIA TRIVIAL, NO HT PULMONARCV= 1.16(64%) +2 VEF1= 0.97(58%) + 8 VEF/CV= 83 FEF25-75= 46%CPT= 03% CFR= 115% VR= 143%PCO2= 35 PH= 7.47 PO2= 51 SAO2= 88%

ESTUDIO MUESTRA APNEAS DE SUEÑO CON INDICE LEVEMENTE AUMENTADO, PERO CON SEVERA DESATURACION.ENFERMEDAD PULMONAR RETSRICTIVA CON DISMNUCION DE CV PERO CPT NORMAL.

CONCEPTOS DE COTRATANTES

ORTOPEDIA:

2009: Compromiso ventilatorio secundario a escoliosis

ss. P. función pulmonar.

Corsé lumbo sacro

2011: No cambio de la función pulmón

Dolor en Vértice dorsal de la escoliosisMejoría parcial del dolor

ss. Gammagrafía ósea definir si requiere bloqueo terapia física

Retiro progresivo de la faja

ENDOCRINOLOGIA 2011

BAJA MASA OSEA CIFOESCOLIOSIS, ENFERMEDAD PULMONAR

RESTRICTIVA CRONICA, HTA LEVE DX HACE 3 AÑO ICTIOSIS HIPERPARATIROIDISMO

SECUNDARIO - PROBABLE DEFICIENCIA DE VITAMINA D - HIPERFOSFATURIA CORREGIDA .

RXS: Dolor al movilizar la pierna izquierda

AGOSTO 2010

CH: NORMAL, VSG 4 MM/HRBUN 14,6 CALCIO EN ORINA DE 24 HRS 82,72 MG

EN 24 HRS. VOLUMEN 940 ML CREATININA 0,69 FOSFATASA ALCALINA 62 PTH 60,1 TSH 1,.04 25OH VITAMINA D 32 NG/ML

PARCIAL DE ORINA NORMAL

DIAGNOSTICO PARACLINICOS

ODMO DXA LUNAR PRODIGY ADVANCE. (03/09/2010)

COLUMNA LUMBAR DIFICIL DE INTERPRETRAR POR LA ESCOLIOSIS SEVERA.

FEMUR IZQUIERDO CON PRESENCIA DE TROCANTER MENOR.CUELLO 641 MG/CM2 (68%) TS -2,4 ZS -1,1TOTAL 649 MG/CM2 (69%) TS -2,5 ZS -1,5

FEMUR DERECHO: CUELLO 802 MG/CM2 (85%) TS -1,1 ZS 0,1 TOTAL816 MG/CM2 (86%) TS -1,1 ZS -0,1

Concepto y manejo

“Mejoría ostensible de la masa ósea de la cadera derecha pero deterior de la izquierda sugestivo

de trastorno mecánico”

P/: Fisiatría, Junta de osteoporosis Colecalciferol 6000 UI Semanales Cita endocrino en 6 meses con exámenes

IMPLICACION DE MECANISMO DE LA REGULACION DEL FOSFORO

HIPERFOSFATURIA

GENERALIDADES

6° Elemento más importante

85% en hueso

14% en tejidos blandos

1% en LEC

GENERALIDADES

Procesos biológicosConsumo de energía

Hidroxiapatita

Acido nucleíco

Proteínas de señalización

Enzimas

Membranas celulares

CONDICIONANATES CLINICOS

DEFICIENCIA:

Alt. mineralización ósea

Alteraciones hematológicas

Alt. de la membrana celular

Alteraciones cardiacas

REGULACION

Fosfato inorgánico

Regulación hormonal y local

Balance neutro

RiñónIntestino

SecundariosLEC – Hueso – Tejidos blandos

REGULACION

HORMONAL

PTH

1 α, 25 (OH) D3

Hormona Crecimiento

ILGF

REGULACION

“FOSFATONINAS”

FGF 23

s FRP 4

FGF 7

MEPE

METABOLISMO

Dieta normal 1500 mg de fosforo

1100 Intestino proximal200 mg secresión pancreática

Excresión por heces

LEC – Hueso – Tejidos blandos

Excresion urinaria hasta 900 mg/24 h

Absorción neta: 900 mg/24 h

BALANCE NEUTRO

Melmed: Williams Textbook of Endocrinology, 12th ed.

Kidney Int 2004;65:1–14

FISIOLOGIA DE LA REGULACION

RIÑON

Excresion vs reabsorción

Filtración glomerular libre20% excretado80% reabsorción

Reabsorción = Túbulo proximal

Co transportadores sodio fosfato (NaPi IIa – NaPi IIc)

Kidney International (2006) 70, 1548–1559

FACTORES REGULADORES

DIETA Y REBASORCION

Reabsorción Ingesta

Cambios paralelos en NaPi (2 fases)

Con o sin interacción hormonal

Mecanismo especulativos Dopamina – Adrenalina

Mediación central (ingesta)

FACTORES REGULADORES

HORMONA PARATIROIDEA

Contra regulación negativa

Túbulo proximal

Regulación Contransportadores NaPi

Efectos “opuestos” - - - - Estimulo de 25 OH vit D3 1 α hidroxilasa renal

FACTORES REGULADORES

1,25 OH VITAMINA D3

Inducción de síntesis por la PTH

Inducción de la enzima 1 α hidroxilasa

Ratas // inhibibición -- 25- hidroxivitamina D 3 24-hydroxylase

Mayor efecto intestinal

FACTORES REGULADORES

INSULINA

Disminución en plasma y de la excresión

Independientes de niveles de glucosa

independiente de PTH

Independiente de sodio Urinario

independiente de niveles de fosfato

FACTORES REGULADORES

HORMONA DEL CRECIMIENTO

Disminuye excresión

Aumenta reabsorción

Excresión similar al bloqueo de NaPi IIa

Modelos animales

FACTORES REGULADORES

FACTOR DE CRECIMIENTO SIMILAR A INSULINA

Incremento del transporte dependiente de sodio

Independiente de PTH

mejoría del transporte trasmembrana

FACTORES REGULADORES

NERVIOS Y CATECOLAMINAS:

Denervación induce excresión urinaria de fosfato

Aumento de secreción de dopamina

Disminución de receptor α o β adrenérgico

Intercambio del espacio EC al IC

Isoproterenol aumenta reabsrocion renal en ratas

FACTORES REGULADORES

CATECOLAMINAS:

Adrenalina bloque efecto inhibitorio del trasporte de la PTH

Estimulación alfa 2 bloque efecto fosfaturico de PTH

Infusión de dopamina aumenta excresión de fosfato independiente de PTH

Serotonina aumenta el trasporte de fosfato

FACTORES REGULADORES

FGF 23Hipofosfatemia, perdida renal de fosfato, y bajas

concentraciones de Vitamina D3

S FRP – 4Inhibición de la absorción renal de fosforo en el túbulo

proximal

FGF – 7Inhibición del en células renales epiteliales

MEPE Inhibición del transporte, inducción de fosfaturia (ratones)

OSTEOMALACIA

CLASIFICACION

Mayo Clin Proc. January 2011:86(1):50-60

DETERMINACION DEL ESTATUS DE VITAMINA D

Medición de la pro hormona

Enfermedad ósea (< 10 ng/ml)

Valor corte aceptable (30 ng/ml) vs (32 ng/ml)

FACTORES QUE MODIFICAN EL STATUS

Raza

Ingesta

Exposición Solar

Tejido adiposo

Edad

Actividad fisica

CONDICIONES CLINICAS

OSTEOMALACIA:

Falla de la formación osteoide orgánica

Alteración de la mineralización osteoblástica

Clínicamente diferente al raquitismo

CUADRO CLINICO

Dolor óseo (interarticular)

Debilidad muscular proximal

Inestabilidad en la marcha

Pseudofracturas (pelvis, fémur, metatarsales, márgenes laterales de la escapula)

CARACTERISTICAS BIOQUIMICAS

Elevación: Fosfatasa alcalina

PTH

Disminución: CalcioFosforo25 OH D

BENEFICIOS

Esqueléticos: Densidad óseaFracturas y caídas

No Esqueléticos:Menor mortalidadReducción del riesgo de Diabetes MellitusReducción del riesgo de cáncerReducción del riesgo de esclerosis múltipleReducción del riesgo de Asma y alergiaReducción de enfermedad mental

Reducción de enfermedad renal

A QUIEN ESTUDIAR?

Sospecha clínica de raquitismo o de osteomalacia

Edad avanzada

Osteoporosis

Riesgo elevado de caídas y fractura

CUANDO TRATAR Y COMO?

Nivel mínimo deseable 20 – 30 ng/ml(protección del 97.5% de la población)

60 años: suplemento dietario 800 – 1200 UI/d Piel oscura (solo lactancia) 400 UI/d IOM 600 UI/d (post menopáusica) 800 UI/d (riesgo alto de osteoporosis o > 70 años