caso clinico entero colitis necrozante
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Caso ClínicoUnidad de Neonatología
HBL
Interno : Mario Montenegro D.Docente Clínico : Matrona Rosario Correa Abril, 2010
Antecedentes del paciente
RNT; 40 semanas; Femenino; P: 2570 grs; T: 45 cms PEG (p 2- 5)
Nació día 03 del abril, 2010, en maternidad del Hospital El Pino
Hija de Pg. de 28 años ; embarazo controlado, sin patología asociada ni concomitante
Parto operatorio , cefálico de vértice, uso de fórceps
APGAR 1° minuto = 7 / 5° minuto = 9
Historia clínica
En las primeras 24 horas presenta:
Diagnóstico médico: ECNAntibióticos de 1° línea, triasociados
Radiografía abdominal (AP/L)
Ruptura de asa
Aire peritoneal
Neumoperitoneo
Distención abdominal
Residuos gástricos
Heces enterocólicas
Resultado
Recién Nacido con ECN
Trasladado a HEGC para tratamiento quirúrgico
Intervención efectuada
Ileostomía terminal
Laparotomía exploratoria
10% remanente corresponde a porción sigmoides
Reserción del 90% del intestino grueso incluyendo válvula íleocecal(Colectomía total)
Aseo quirúrgico
Instalación de catéter venoso central de doble lumen
Diagnóstico al ingreso:RNT de 40 semanasPEG severo (p2-5)ECN III grado
Qx: Colectomía total + Ileostomía terminalObs. CIDSepsis secundariaAnemia secundaria
Trasladado a UTI de HBL el día 7 de abril
Se indica en esta Unidad
Reposo enteral + VP 105cc/K/dApoyo SIMVATB 2° LíneaVitamina K
Evolución
Sepsis superada
CID superado
Hipertriglicidemia corregida
Instauración de régimen parenteral (Fleboclicis + ALPAR)
Inicio de alimentación enteral
Mantención de ostomía
Persiste anemia secundaria
Marco Teórico
Incidencia de 1,8 x 1000 NV, 85,4% en RNPT.Resuelta con tratamiento médico 62,4% Quirúrgico 37,6 %Sobrevida 60,5%.
Fuente Unidad de Neonatología del Servicio de Pediatría del Hospital Guillermo Grant Benavente de Concepción
Definición Síndrome de etiología multifactorial caracterizado
Edema
Ulceración
Necrosis
Mucosa intestinal
Sobre infección de la pared ulcerada
Letalidad se relaciona con menor EG y peso al nacer
Etiología multifactorial
Múltiples mediadores de la inflamación
Isquemia / Reperfusión intestinal
Alimentación enteral precoz
Drogas maternas AINEs, cocaina
Infección bacteriana y viral
Edad gestacional y bajo peso al nacer
Inmadurez del tracto gastrointestinal
(anatómica, funcional, e inmunologicamente)
Marco Teórico
Factores de Riesgo
Prematurez
Alimentación enteral / osmol. elevada
Cardiopatía cianótica o de bajo flujo
PEG
TUS materno
Doppler fetal alterado
Poliglobulia ; Hiperviscocidad sanguínea
Marco Teórico
•Etapa I: Sospecha.•Etapa II: Enfermedad definida (signos radiológicos positivos)•Etapa III: Enfermedad avanzada (shock séptico y neumoperitoneo)
RN susceptible
ApneasBradicardiaDistención abd.Ileo
Deposiciones c/sangreDistención A. marcadaNeumatosis intestinal
Falla multisistémicaEdema de pared abdominalCrépitosNeumoperitoneo
Incremento de severidad y peor pronóstico
LeveBell I
ModeradaBell II
SeveraBell III
Clasificación de la severidad de ECN según tabla de Bell
Clasificación Modificada de Walsh y Kliegman
Etapa Signos sistémicos Signos Digestivos Radiología
Ia: Sospecha Apnea, bradicardia, letargia, alteración de T°
Residuos, distención, vómitos
Negativa
Ib: Sospecha Igual que Ia Sangre en heces Negativa
IIa: ECN confirmada leve
Igual que Ib Ileo, hipersensibilidad
Dilatación, íleo, neumatosis
IIb: ECN confirmada moderada
Igual que IIa , acidosis, trombocitopenia
Hipersensibilidad, masa abdominal
Igual que IIa, gas portal, con o sin ascitis
IIIa: ECN avanzada grave
Apnea, hipotensión, bradicardia, acidosis, CID, neutropenia
Peritonitis, distensión, eritema
Igual que IIb, ascitis
IIIb: ECN avanzada grave, perforación
Igual que IIIa Igual que IIIa Igual que IIIa, neumoperitoneo
1. Distensión intestinal generalizada, con acúmulo de asas, con patrón de íleo
2. Gas en pared intestinal: Neumatosis Quistoide3. Gas en Vena Porta4. Engrosamiento de asas5. Asa dilatada de forma persistente6. Ascitis7. Neumoperitoneo
Neumatosis intestinalDilatación de
asas y edemaGas Portal
Los signos radiológicos más habituales en la radiología convencional
Médico: Siempre iniciar tratamiento ante sospecha SOG, suspender alimentación, ATN, Manejo del Shock,
Transfusión de Plaquetas, antibióticos parenterales, evitar manipulación excesiva.
Tratamientos
Quirúrgico Reserción del tramo intestinal necrosado Ostomía terminal
Secuelas Intestino corto, bridas y estenosis intestinal (15 – 25%)
Diagnóstico diferencial
Obstrucción intestinal (Sd. Hirschprung)
Mal rotación con vólvulo intestinal Peritonitis Meconial Perforación ileal aislada
Marco Teórico
Coagulación Intravascular Diseminada (CID)
Mecanismo hemostático alterado
Menor actividad de factores de coagulación
Función plaquetaria disminuida
•Tiempo de trombina (TP)•Tiempo de protrombina (TTP)•Tiempo parcial de tromboplastina
•Aumento de productos de degradación de fibrina o dímeros D•Disminución de factor V •Hipo fibrinogenemia
Ostomía
Derivación quirúrgica del aparato digestivo para eliminar residuos del organismo por un lugar distinto al natural.
Definitivas si no existe solución de continuidad, ya sea por amputación total del órgano afectado o cierre del mismo.
Temporales si una vez resuelta la causa que las ha originado se puede restablecer la función normal del aparato afectado.
Tipos de ostoma
Cuidados de matron(a) del recién nacido con ECN
Objetivos
ECN 1°- 2°/ pre-QxDisminuir complicaciones derivadas de la patologíaPrevenir riesgo de perforación intestinalMantener al RN hemodinámicamente estable
Post-QxValorar funcionamiento del ostomaMantener humedad permanente en el ostomaMantener la integridad de la piel periostomal (prevenir y tratar inmediatamente lesiones)Prevenir infecciones y hemorragias Mantener la homeostasis del recién nacidoFavorecer recuperación general del paciente
Actividades (matrona o matrón)
•ATN
•Posición
•Manejo Gástrico
•Control de Signos Vitales
•Medición de Circunferencia Abdominal
•Medición y caracterización de residuos
•Observación Características Deposiciones
•Observación del Estado General
•Auscultación de RHA
•Observación de la Pared Abdominal
•Instalación Precoz de Catéter Central
•Administración de Infusiones Parenterales
•Iniciar Balance Hídrico
Plan de Atención
Cupo (Incubadora o cuna radiante )
VM (si lo requiere)
Oxigenoterapia (si lo requiere)
Monitor CR + Sat. O2
Enfermería habitual
Régimen cero (ALPAR/Gastroclisis)
SOG a caída libre
Medición de residuos
Cuidado de accesos vasculares
Balance hídrico
Cuidados de ostomía
Aseo y confort
Cambio de posición
Medicamentos
Exámenes (GSA-Hb-Hto-PCR-Dx-etc)
Prevención
Nivel Primario: Buen control del embarazo
Nivel Secundario: Pesquisa y tto. precoz de patologías
Nivel Terciario: Prevenir y tratar infecciones Evitar sufrimiento fetal
En casos esporádicos se han aislado virus u hongos. En el resto de casos no se cultiva ningún patógeno.
Aproximadamente en un 20-30% de los casos de ECN, los hemocultivos son positivos para gérmenes típicos del tracto distal gastrointestinal y peritoneo tal como:
•Escherichia coli (Bleen +)
•Klebsiella pneumoniae
•Pseudomona aureginosa
•Clostridium difficile
Agentes nosocomiales
Nivel Unidad Neonatología
Prevenir IIHTécnica correcta de asepsia y antisepsia Lavado clínico de manos
Preguntas
Gracias por su atención
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