clase 5 parto obstruido dra. lam.pdf
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Medicina = Cuidar la Salud
Curar las Enfermedades
Toda Acción u Omisión = YATROGENIA
Ninguna cantidad de cuidados
pre-natales podrá compensar la mala atención en el momento del parto;
pero una buena atención de éste,
a menudo compensa la falta de
cuidados pre-natales y
puede ser el factor más importante
para el buen o mal
ejercicio de la obstetriciaNorman Miller, MD
1935
TRABAJO DE PARTO Y PARTO
Proceso fisiológico complejo cuyo resultado es la
expulsión de los productos de la concepción hacia el
exterior.
Se caracteriza por
Frecuencia, intensidad y duración progresivamente mayores
de las contracciones uterinas,
Borramiento y dilatación progresiva del cervix y
Descenso del feto a través del canal del parto.
Participan:
El Continente : Utero (Fuerzas Expulsoras)
El Contenido : EL Feto
El Canal del Parto
Trabajo de parto.
fase latente fase activa
1a 2a 3a 4a
dilatación
completa
expulsión
del producto
expulsión de
la placenta
útero
contraído
trabajo de
parto activo
aceleración
de la dilatación
.
Dilatación:
Fase Latente: Inicia desde la percepción de las contracciones uterinas hasta que se alcance un patrón de dilatación de 1,2cm/h (nulípara), 1,5 cm/h (multípara).
Fase Activa: Desde los 3 a 4 cm hasta la dilatación completa. Normalmente dura 4-5h. Mas frecuente la tasa de trastornos.
Curva de T. de P.
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tiempo en trabajo de parto (hrs)
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m)
aceleración
pendiente
máxima
desaceleración
fase latente fase activa 2a etapa
Modificado de Normal labor and delivery en
Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.
Trabajo de Parto
Media P 5 Media P 5
Fase latente 6,4h 20,6 h 4,8h 13,6h
Periodo de dilatación 9,7h 24,7h 8h 18,8h
Periodo de expulsión 33 min 117,5 min 8,5 min 45,5 min
Velocidad máx de dilatación 3 cm/h 1,2cm/h 5,7 cm/h 1,5cm/h
Velocidad del descenso 3,3cm/h 1cm/h 6,6cm/h 2cm/h
Nulípara MultíparaParámetro
Friedman, 1978
Trabajo de Parto
Expulsivo: Inicia cuando la dilatación es
completa y termina con la expulsión del
producto.
Alumbramiento:Expulsión de la placenta y
anexos
Cuarto periodo o de Greenberg: Puerperio
inmediato
A cualquiera que haya pasado por la experiencia, o visto a otra persona
pasar por ella, no le cabe duda de que dar a luz es un acontecimiento que
cambia la vida.
Lamentablemente, por maravillosa y alegre que resulte para muchos, esa experiencia puede ser también un periodo difícil que lleve aparejados nuevos problemas y situaciones de sufrimiento. En los casos más extremos, la madre, el niño o ambos pueden morir, y estas muertes son sólo la punta del iceberg. …..
Las horas críticas del parto determinan ya muchos problemas de salud, tanto en la madre como en el niño, y en los días, semanas y … años posteriores siguen apareciendo muchos más.
Los padecimientos relacionados con el parto representan una proporción considerable de la carga mundial de morbimortalidad ( 1 ), pero la mayoría de las defunciones y discapacidades atribuibles a él son evitables porque se conocen bien las soluciones médicas.
Por tanto, el reto pendiente no es tecnológico, sino estratégico y organizacional.
OMS
ESQUEMA ESCALONADO DE DECISIONES SEGÚN DIAGNOSTICO Y ALTURA DE LA PRESENTACIÓN, VARIEDAD Y PROPORCIÓN FETO-PELVICA
PARTO
OBSTRUIDO
Clasificación
Fisiopatologia
Diagnóstico
Manejo
Complicaciones
Pronóstico
El parto obstruido - sensu strictiori -
implica existencia de un obstáculo para
el nacimiento por vía vaginal.
El parto obstruido se define a partir de
la observación del proceso del parto
desde la primera etapa de la dilatación
cervical hasta la segunda etapa de
expulsión.
Mayoría de defunciones maternas son imputables a causas directas: complicaciones del embarazo y parto o a intervenciones, omisiones, tratamientos incorrectos o acontecimientos derivados de dichas complicaciones, incluidas las de los abortos.
Las otras cuatro causas directas principales son las hemorragias, las infecciones, la eclampsia y el
parto obstruido.
Las cifras de mortalidad materna dependen de que estas complicaciones se traten de forma adecuada y oportuna (10).
OMS
Incidencia: 1% - 20%
Letalidad:
Materna: responsable de +/- 8% de MM en el mundo,
Perinatal: niño puede nacer muerto o morir poco después del parto.
Morbilidad: discapacidades asociadas a partos obstruidos con tratamiento tardío o insuficiente, que pueden ser muy importantes tanto en madres como en niños ( 12 ).
Maternas: secuelas más angustiosas: fístulas obstétricas
Perinatal: Asfixia y lesiones cerebrales.
Importante: Atención del parto por profesionales experimentados, que pueden resolver muchos de estos problemas antes de que el parto se obstruya, o saber reconocer un desarrollo lento y enviar a la paciente para una cesárea o un parto instrumental.
CLASIFICACION INTERNACIONAL
DE LAS ENFERMEDADES ICD 10
EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO (O00-O99)
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO
Y DEL PARTO (136 O60-O75)
O64
O64.0
O64.1
O64.2
O64.3
O64.4
O64.5
O64.8
O64.9
Trabajo de parto obstruido debido a mala posición y
presentación anormal del feto
Trabajo de parto obstruido debido a rotación incompleta
de la cabeza fetal
Trabajo de parto obstruido debido a presentación de
nalgas
Trabajo de parto obstruido debido a presentación de cara
Trabajo de parto obstruido debido a presentación de
frente
Trabajo de parto obstruido debido a presentación de
hombro
Trabajo de parto obstruido debido a presentación
compuesta
Trabajo de parto obstruido debido a otras presentaciones
anormales del feto
Trabajo de parto obstruido debido a presentación
anormal del feto no especificada
O65
O65.0
O65.1
O65.2
O65.3
O65.4
O65.5
O65.8
O65.9
Trabajo de parto obstruido debido a anormalidad de la
pelvis materna
Trabajo de parto obstruido debido a deformidad de la
pelvis
Trabajo de parto obstruido debido a estrechez general de
la pelvis
Trabajo de parto obstruido debido a disminución del
estrecho superior de la pelvis
Trabajo de parto obstruido debido a disminución del
estrecho inferior de la pelvis
Trabajo de parto obstruido debido a desproporción
fetopelviana, sin otra especificación
Trabajo de parto obstruido debido a anomalías de los
órganos pelvianos maternos
Trabajo de parto obstruido debido a otras anomalías
pelvianas maternas
Trabajo de parto obstruido debido a anomalía pelviana no
especificada
O66
O66.0
O66.1
O66.2
O66.3
O66.4
O66.5
O66.8
O66.9
Otras obstrucciones del trabajo de parto
Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros
Trabajo de parto obstruido debido a distocia gemelar
Trabajo de parto obstruido debido a distocia por feto
inusualmente grande
Trabajo de parto obstruido debido a otras anormalidades
del feto
Fracaso de la prueba del trabajo de parto, no
especificada
Fracaso no especificado de la aplicación de fórceps o de
ventosa extractora
Otras obstrucciones especificadas del trabajo de parto
Trabajo de parto obstruido, sin otra especificación
064 - Trabajo de parto obstruido
debido a mal posición y
presentación anormal del feto
Presentación usual en momento del
parto es vertex y el mecanismo habitual
implica rotación interna, hasta posición
occipito anterior, seguida del parto.
Cualquier situación que se desvie de
este patrón es una mal posición o una
presentación anómala y plantea
problemas en su atención.
Presentación fetal en 68.097 embarazos con feto único
en el Parkland hospital.1995-1999
1:10.0000.01De frente
1:20000.05De cara
1:10000.1Compuesta
1:3350.3Transversa
1:362.7De nalgas
-96.8Cefálica
InicidenciaPorcentaje Presentación
PRESENTACION FETAL A DISTINTAS EDADES
GESTACIONALES DETERMINADAS POR MEDIO DE ECOGRAFíA
De Scheer y Nubar (1976)
Edad
Gestacional
semanas
Numero total porcentajes
cefálica pelviana otras
21-24 264 54,6 33.3 12.1
25-28 367 61.9 27.8 10.4
29-32 443 78.1 14.0 7.9
33-36 638 88.7 8.8 2.5
37-40 463 91.5 6.7 1.7
PRESENTACIONES
ANORMALES
Vértice no se ofrece francamente como polo de presentación
Feto no presenta sus diámetros cefálicos menores a pelvis materna
Ocurrencia puede motivar el parto operatorio
Tipos
A.- Alteración de la posición de la cabeza fetal
Deflexión:
Cabeza fetal cambia su estado normal de flexión sobre el tórax y se extiende
Asinclitismo:
Cabeza se lateraliza, flexionándose sobre uno de los lados
B.- Alteración de la posición del cuerpo fetal
Presentación podálica:
El polo de presentación no es la cabeza sino los pies y/o nalgas fetales
Situación transversa:
Posición de la columna del feto es perpendicular a la de la madre. La situación oblicua es una variedad.
DEFLEXIONES
CLASIFICACION:
Primer grado o presentación de
bregma
Se palpa fácilmente la sutura bregmática
Suele ser transitoria
Debe descartarse la existencia de
desproporción cefalo pélvica
Debe tomarse una actitud expectante
Segundo grado o presentación de
frente
Se presenta en cerca del 0.1 % de partos
Se palpan fácilmente base de nariz y
rebordes orbitarios
Suele ser definitiva en el 90 % de casos
Debe descartarse la existencia de
desproporción cefalo pélvica
Se recomienda cesárea si la posición es
definitiva, salvo en fetos pequeños
Tercer grado o presentación de cara
Se presenta en cerca del 0.3 % de partos
Se palpan fácilmente toda la nariz y órbitas,
aún el maxilar superior
Suele ser definitiva en el 90 % de casos
Debe descartarse la existencia de
desproporción cefalo pélvica
Se recomienda cesárea si la posición es
definitiva, salvo en fetos pequeños
Variedades de presentación
OCCIPITO POSTERIOR
Se presenta en cerca del 10 al 15 % de partos
90 % se produce rotación espontánea
Fontanela occipital en contacto con región sacra
Se espera expulsivo prolongado con desgarros si no se realiza episiotomía amplia.
Descartar existencia de desproporción céfalo pélvica por pelvis androide
Se recomienda parto vaginal si no hay desproporción, con eventual ayuda a la rotación digitalmente.
OCCIPITO TRANSVERSA
Prevalencia: cerca del 1% de partos
Fontanela occipital en contacto con pared lateral de pelvis
Se espera expulsivo prolongado con desgarros si no se realiza episiotomía amplia.
Descartar existencia de desproporción cefalo pélvica por pelvis androide
Se recomienda: parto vaginal si no hay desproporción, con eventual estimulación ocitócica
Parto en Presentación Podálica
o de Nalgas
Prevalencia: 3 a 4 %.
Alta tasa de Mortalidad fetal:
25.4%
Patología Asociada
Parto Pretérmino: 20.1 a 40.6%
Malformaciones Congénitas: 6.2 %
SNC: Hidrocefalia, Anencefalia y
Mielomeningocele
Luxación congénita de cadera
RPM
PP y DPP
Otras causas de Morbi-
mortalidad Perinatal
Prolapso de cordón Umb.
Atrapamiento de cabeza
ültima
Traumatismo fetal
ICP inadvertido
Atrapamiento de cabeza
Extensión de brazos
Parto rápido de la cabeza
fetal
Tratamiento: Complejo
ETIOLOGIA:
Relajación uterina
Fetos múltiples
Hidramnios
Oligoamnios
Hidrocefalia
Anencefalia
Parto pelviano previo
Malformaciones
uterinas
Tumores pelvianos
COMPLICACIONES
Morbilidad y mortalidad
perinatal
Bajo peso al nacer
Prolapso de cordón
Placenta previa
Fetos múltiples
Malformaciones fetales,
neonatales e infantiles
Malformaciones y tumores
uterinos
Intervenciones
operatorias: cesareas.
Tratamiento : Complejo
Intraparto:
Identificar factores que indiquen cesárea
Ecografía: Malformaciones
Ponderado fetal
> 3500 gr : Cesárea
< 2500 gr. Mortalidad perinatal elevada: Cesárea
2500 a 3500 gr: Parto vaginal si cabeza no está
hiperextendida y presentación es nalgas puras
Evaluar pelvis materna
MEF continuo
COMPLICACIONES DEL PARTO
PODÁLICO VAGINAL
PELVIS DESFAVORABLE
HIPERTENSIÓN DE LA CABEZA FETAL
INDUCCION Y CONDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO
FETO DE TÉRMINO
FETOS PRETÉRMINO
ESTADO ACTUAL DEL PARTO VAGINAL EN PELVIANA
RECOMENDACIONES PARA EL PARTO
ELECCIÓN DE VÍA DEL PARTO:
Nulipara: cesarea
Multipara:
Edad gestacional
Examen pélvico
Variedad de la presentación pelviana
Diametro biparietal fetal
Actitud de la cabeza fetal
Evolución del trabajo d parto
INDICE PRONÓSTICO PARA PARTO VAGINALEN
LA PRESENTACIÓN PODÁLICA A TÉRMINO
(ZARUCHNI-ANDROS)
FACTORES DE
EVALUACIÓN
PUNTOS
0 1 2
Paridad Primigrávida Multipara
Edad gestacional 39 semanas o mas 38 semanas 37 sem ó menos
Peso fetal estimado > 3630gr 3176-3629gr <3175gr
Antecedente de
parto podálico
anterior (2500gr)
NO 1 2 ó más
Dilatación al ingreso <2cm 3cm 4cm o más
Altura de
presentación
-3 o + -2 -1 o+
INTERPRETACION
3 o menos :CESAREA
4: mayor OBSERVACIÓN y reevaluación
5 o más: Trabajo de parto. Buen pronóstico.
Otros Factores a Considerar
Edad de la gestante
Morfologia fetal
Distocia fetal
RPM
Variedad pelviana
CESAREA
SIEMPRE LISTOS PARA RECURRIR A CESAREA
INDICACIONES:
Nuliparidad
Peso fetal > 3500gr
Producto valioso
Pelvis desfavorable
Mala historia
obstétrica
Cesárea previa
RPM
Pre-eclampsia severa
Prematuridad
Trabajo de parto disfuncional
Distocia funicular
Indice de zatuchni<3
Variedad de pies.
36 sem.
Previa Eco (excluir malformaciones).
Infusión Tocolíticos (15 min)
DLI
Relajado útero, Iniciar Versión, desalojando nalgas. Desplazar el feto hacia arriba co9n presión manual sobre nalgas. Alcanzada la situación transversa, empujar nalgas hacia arriba y cabeza hacia abajo.
Monitorizar FCF
Interrumpir versión si
Versión no fácil
Dolor
Alteración de FCF
Administrar RhoGAM si es Rh
Contraindicaciones:
PP y Estrechez Pélvica
Muerte fetal
Malformación fetal
RPM, Oligoamnios, No relajación uterina, Gestación múltiple, Placenta anterior, nalgas encajadas.
Rh + sensibilizada, HTA, RCIU, Hiperextensión cefálica.
Tratamiento : Complejo
Pre-Parto: Versión Cefálica Externa
Versión Externa
Procedimiento en el que se altera la
presentación en forma artificial:
Sustitución de un polo por otro
Conversión de una situación
INDICACIONES
Diagnóstico de una
presentación pelviana o
de hombros (situación
transversa) en últimas
semanas del embarazo,
si no hay
desproporción
comprobada entre el
tamaño del feto y la
pelvis y si no hay
placenta previa.
Antecedentes de
cesárea?
FACTORES ASOCIADOS CON
UNA VERSIÓN EXITOSA
“La paridad”
Presentación fetal
Cantidad de líquido amniótico
Edad gestacional
PREDICTORES DEL
FRACASO DE LA VERSIÓN:
Encaje de presentación
Cabeza fetal difícil de palpar
Útero tenso a la palpación
VERSIÓN CEFÁLICA EXTERNA
Es necesario, seguro y efectivo? Hofmeyr GJ, Kulier R. Versión cefálica externa para la presentación
podálica a término (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca de Salud Reproductiva, Issue 10, 2007. Oxford: El intento de versión cefálica a término reduce las probabilidades de nacimientos en presentación podálica y cesáreas. No hay evidencia suficiente proveniente de estudios clínicos aleatorizados para evaluar las complicaciones de la versión cefálica externa a término. Importantes estudios observacionales sugieren que las complicaciones son poco frecuentes.
El American college of obstetricians and gynecologists(2000) , porcentaje de buenos resultados entre el 35% y el 85% con un promedio de 60%
Zhang y col Emb normales, 35-37sem: V.C.E tiene éxito en el 65%. Si se tiene éxito, feto permanecerá en posición cefálica. A pesar de los intentos de versión , el 37% P.P identificadas en forma tardía : cesarea.
Fortunato y col(1986): Tocolisis resultará exitosa si: La presentación no descendió dentro de la pelvis, Cantidad de líquido amniótico adecuado, espalda fetal no se ubica hacia la cara posterior, la mujer no es obesa.
VERSIÓN PODALICA INTERNA
SITUACIÓN TRANSVERSA:
DIAGNÓSTICO
Frecuencia: 0.5% o 1/200 partos
Etiología:
Causas Maternas:
Multiparidad.
Pelvis Estrecha
Utero anómalo.
Causas Ovulares
Placenta Previa
Brevedad del cordón
Polihdramnios
- Causas Fetales:
Prematuridad
Gemelares
Obito fetal
Macrosomía
Hidrocefalia o DTN
DIAGNÓSTICO
SITUACIÓN TRANSVERSA
DESCUIDADA
PRESENTACIÓN DE
HOMBROS DESCUIDADA.
Después de R.P.M
Con una SITUACION
TRANSVERSA
PERSISTENTE el PARTO
ESPONTANEO DE UN
NIÑO DESARROLLADO
ES IMPOSIBLE
PRONÓSTICO
Aumenta el riesgo materno y
fetal.
Ruptura traumática o
espontánea por mala versión
y extracción tardía.
La morbilidad aumenta con
frecuente asociación con
placenta previa, mayor
probabilidad de prolapso de
cordón y la necesidad de
intervenciones quirúrgicas
importantes.
SITUACIÓN TRANSVERSA: MANEJO
El comienzo de trabajo de parto activo en
una mujer con una situación transversa es
una indicación para el parto por cesárea.
Versión infructuosa
Antes del trabajo de parto o en sus
comienzos con las membranas intactas vale
la pena intentar una versión externa en
ausencia de otras complicaciones que
indiquen una cesárea.
VERSIÓN EXTERNA EN SITUACIÓN
TRANSVERSA
Hacer el intento sólo después de las 39
semanas por el alto porcentaje (83%) de
conversión espontánea a una situación
longitudinal.
A comienzos de trabajo de parto fijar la
cabeza a la pelvis.
Si medida fracasa: cesárea.
VERSIÓN
EXTERNA
• Primero se intenta la vuelta
hacia delante del feto y si
esta falla se intenta la
técnica de rodar hacia atrás.
Cada mano sostiene uno de
los polos fetales
• Se suspende el intento de
versión: molestia excesiva,
frecuencia cardiáca anormal
fetal o después de varios
intentos fallidos.
• Relajación uterina
• Relajación abdominal
• Analgesia, moxibustión,
hipnosis.
TÉCNICA
Lugar: SOP
Ecografia: confirmar presentación de término,
cantidad adecuada de liquido amniótico,
estimación de peso fetal, descartar
malformaciones fetales evidentes e identificar
la ubicación de la placenta.
Monitoreo externo para evaluara a
reactividad de la frecuencia cardiaca fetal
COMPLICACIONES
Desprendimiento de la placenta
Ruptura uterina
Embolia de líquido amniótico
Hemorragia fetomaterna
Isoinmunización
Trabajo de parto pretérmino
Desaceleraciones de FCF(40%)
ASISTENCIA DURANTE EL
PERIODO DE DILATACION
DETECCIÓN OPORTUNA DEL
PARTO OBSTRUIDO
Educación de la embarazada
Controles maternos
Controles obstétricos
Progreso de Dilatación y del
descenso de la presentación
Partograma con curvas de alerta
ESQUEMA DE DECISIONES DURANTE EL PERIODO DE DILATACIÓN
Parto Distócico
Parto difícil, anormalmente lento: indicación más común de parto cesárea primaria
Causas:
Anormalidades de las fuerzas expulsivas: uterinas, esfuerzos musculares voluntarios inadecuados +
Anormalidades de la pelvis ósea → Causas más importantes
Anormalidades de la presentación
Anormalidades del canal del parto
Alteraciones cualitativas y cuantitativas
de las contracciones uterinas Alteraciones Cuantitativas
Hipoactividad:
Hiposistolia de intensidad menor a 25 mm de Hg
Bradisistolia de frecuencia menor que 2 CU en 10 min
Hiperactividad:
Hipersistolia de intensidad mayor que 50 mm de Hg
Taquisitolia de frecuencia mayor que 5 CU en 10 min
Alteraciones en el Tono uterino
Hipotonia tono menor a 8 mm de Hg
Hipertonia leve (entre 12-20)
Hipertonia moderada (entre 20-30)
Hipertonia severa ( mayor que 30)
Alteraciones Cualitativas:
Inversión de Gradiente: Afecta a uno o más
componentes del triple gradiente
Incoordinación( Contracciones independientes
y asincrónicas de partes del útero)
Primer grado: 2 marcapasos diferentes
Segundo grado: varios marcapasos
Hipertonía por incoordinación
Hipo o taquisistolia por incoordinación
Trabajo de Parto Prolongado
Parto Detenido
Anomalías del T. de P.Clasificación según Fases del T. de P. PRIMER PERIODO
Fase Latente:
Fase Latente Prolongada. Fase Activa:
Fase Activa Prolongada
Detención Secundaria de la Dilatación
Fase Prolongada de la Desaceleración
SEGUNDO PERIODO
Ausencia de Descenso
Descenso Prolongado
Detención del Descenso
PARTO PRECIPITADO
TODAS
ESTAS ANOMALIAS SON
FÁCILES
DE
DETECTAR
CON
LA
AYUDA
DEL PARTOGRAMA
Patrones de T. De P. anormal
Nulípara Multípara
T. de Prolongación:
Fase latente prolongado >20h >14h
Fase activa prolongada <1,2cm/h <1,5cm/h
Descenso prolongado <1cm/h <2cm/h
T. de Detención:
Desaceleración Prolongada >3h >1h
Detención secundaria de dilat >2h >2h
Detención del descenso >1h >1h
Falta de descenso Durante fase de desaceler
o segundo estadio de TdP
Trabajo de Parto Prolongado
Detención del T. de P. en cualquier de sus
fases, en un tiempo mayor a su promedio de
duración.
Causas :
Factores que afectan las fuerzas expulsoras
Factores Fetales
Factores Pelvianos Maternos.
Anomalía Característica Criterio Dx
Fase Latente Prolongada Nulípara
Multípara
> 20 horas
> 14 horas
Fase Activa Prolongada Nulípara
Multípara
< 1.2 cm/hr
< 1.5 cm/hr
Detención 2ria. de la Dilatación Cese de dilatación durante > 2 horas
Fase Desaceleración
Prolongada
Nulípara
Multípara
> 3 horas
> 1 hora
Descenso Ausente No hay descenso
Descenso Prolongado Nulípara
Multípara
< 1 cm/hr
< 2 cm/hr
Detención del Descenso Cese del Descenso por > 1 hora
Parto Precipitado: dilatación y
descenso
Nulípara
Multípara
> 5 cm/hr
> 10 cm/hr
Fase Latente Prolongada
Dx.: Falso T. de P.
Fase Latente T. de P.
Fase Latente Prolongada
Detención Secundaria Precoz
Frecuencia: Nulíparas: 1.45%
Multíparas:0.33%
Etiología Nulíparas: Cervix inmaduro
Multíparas: Falso T. de P. (50%)
Tratamiento Descanso Terapeútico
Estimulación con oxitocina
No amniotomía ni cesarea
Pronóstico Escaso o ningún riesgo
maternofetal.
Aproximadamente 75% terminan en parto normal.
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m)
fase latente
prolongada
Fase latente prolongadaCurvas
fase latente
normal
.
Conducta:
Considerar la posibilidad de falso trabajo de
parto
Corregir el uso excesivo de analgésicos e
sedativos
Evaluar la posibilidad de disfunción por
hipertonia
Conducta expectante: reposo y sedación
Si persisten CU regulares e hipoactividad
considerar conducción de Tde P con
oxitocina.
No analgesia de parto
Fase Activa Prolongada Dx.:
Paciente en fase activa de T. de P.
No confundir Fase activa prolongada con fase de desaceleración prolongada.
Requiere al menos dos T.V. con un mínimo de 1 hora de separación.
Frecuencia 2 a 4% de todos los
partos
Más 70% se combina con detenciones o con fase latente prolongada.
Etiología Malposición fetal: OT/OP: 70.6%
ICP: 28.1%
C.U. hipotónicas
Anestesia de conducción
Tratamiento Depende de etiología
1. ICP: Cesarea
2. Malposición fetal: Tranquilizar a paciente
3. Hipodinamia o Hipotonía: Acentuación
4. Anestesia Regional: Esperar que desaparezcan sus efectos.
Pronóstico 70% presentan: Detención de la dilatación
o el descenso: Pronóstico reservado.
30% lenta progresión con buen pronóstico maternofeta.
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fase activa
retrasada
Fase activa prolongadaCurvas
.
Fase activa prolongada Conducta:
Apoyo psicológico, DLI y evaluar estado de hidratación.
Un tercio presentan ICP
Realizar amniotomia
Hipoactividad uterina primaria: conducir T de P
Hipoactividad uterina secundaria: evaluar señales de rotura
uterina. Considerar cesárea, conducir el TdP con infusión
lenta de oxitocina.
Inversión de gradiente o incoordinación primaria/secundaria:
Conducir el TdP
Administrar analgésicos o sedativos
Realizar analgesia de parto
Detención Secundaria de dilatación Dx.:
Dilatación se detiene 2 horas o más.
Frecuencia
Alteración más frecuente de fase activa Nulíparas: 6.8 a 11.7%
Multíparas:3.5 a 4.8%
Etiología
ICP: 44.6%
Disfunción hipotónica
Malposición fetal
Sedación y analgesia.
Tratamiento
Evaluar relación F/P
Prueba de Hillis
Muller
Acentuación por 3
horas
Pronóstico
Elevada incidencia
de desproporción
feto/pélvica:
Pronóstico
Reservado.
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tiempo en trabajo de parto (hrs)
dil
ata
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n c
erv
ica
l (c
m)
interrupción
de la dilatación
Detención de la dilatación
Curvas
.
Conducta:
Evaluar relación F/P
Dar apoyo psicológico, mantener a la paciente
en DLI y evaluar el estado de hidratación
Realizar amniotomia
Verificar señales de rotura uterina o de su
inminencia
Si hipoactividad uterina, considerar infusión
cuidadosa de oxitocina
Si contracciones fueran normales realizar
analgesia de parto.
Fase de Desaceleración Prolongada Duración Media Normal
Nulíparas: 54 min.
Multíparas:14 min.
Dx.
Al menos 02 TV
70% se acompaña de:
Fase activa prolongada
Detención del descenso
Frecuencia
Menos frecuente de todas
Nulíparas: 0.8%
Multíparas:1.7%
Etiología
Malposición Fetal:
Multíparas:
OP: 40.7%
OT:25.4%
Nulíparas:
OT: 60%
OP: 26.3%
ICP: 15%
Distocia de hombros
Tratamiento:
Depende del descenso del punto guía
+1: Buen Pronóstico
Encima de 0: Pronóstico Reservado (ICP)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324252627282930
tiempo en trabajo de parto (hrs)
dil
ata
ció
n c
erv
ica
l (c
m)
desaceleración
prolongada
Desaceleración prolongada
.
Conducta:
ICP: cesárea
No ICP: estimulación con oxitocina
Falta de Descenso Definición:
Comienza en fase máxima de
dilatación
Se observa en Fase de
Desaceleración
Dx:
No Descenso en 2do. Estadío de
Parto.
Se acompaña de otras anomalías:
Detención 2ria de Dilatación:94.1%
Prolongación diversas fases: 78.4%
2 TV en 1 hora
Frecuencia
3.6 % del total de
Partos
Etiología
ICP : 54%
Tratamiento
Cesárea
Pronóstico
Reservado
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324252627282930
tiempo en trabajo de parto (hrs)
dil
ata
ció
n c
erv
ica
l (c
m)
retraso
del descenso
Descenso prolongado
.
Conducta:
Si feto en buenas condiciones y madre no
presenta agotamiento continuar trabajo de
parto
De lo contrario: Parto instrumentado o
cesárea
Detención del Descenso Def:
Falta de progresión en el avance fetal en el 2do. Estadío por más de 1 hr.
Dx. 2 TV en 1 hora.
1ra y 2da Maniobra Leopold
Se complica con:
Moldeamiento cefálico
Caput sucedaneum
Frecuencia: 5 a 6 % del total de
partos
Etiología C.U. Inadecuadas
Malposición fetal:75.9%
ICP:
Nulíparas 50%
Multíparas 29.7%
Anestesia Regional
Tratamiento:Etiología Pelvimetría
Prueba de Hillis Muller
Pronóstico Reservado a causa de la
alta frecuencia de ICP
Alta morbimortalidad maternofetal
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324252627282930
tiempo en trabajo de parto (hrs)
dil
ata
ció
n c
erv
ica
l (c
m)
interrupción
del descenso
Interrupción del descenso
.
Evaluar:
ICP
Formación de caput
Cabalgamiento óseo
Rotación interna inadecuada
Corregir:
Hipotonia uterina
Vejiga llena y distendida
Resistencia del perineo
Anestesia de parto
Esfuerzo expulsivo inadecuado
El parto obstruido se define a partir de la observación del proceso del parto desde la primera etapa de la dilatación cervical hasta la segunda etapa de expulsión.
La tecnología diagnóstica implícita en el partogramaes especialmente adecuada (WHO, 1994). Es indudable que el partograma ha venido a significar una mejora drástica, si no revolucionaria, de la percepción del proceso del nacimiento en aquellos países en los que no existía anteriormente tal noción. Algunos informes recientes han analizado las modificaciones con supuestas ventajas del partograma convencional de la OMS.
En un estudio, la línea de acción fue objeto de un ensayo aleatorio, indicando que la tasa de OC era menor cuando se manejaba el parto utilizando un partograma con una línea de acción de cuatro horas (Lavender et al. 1998).
En otros estudios, se han adoptado pasos de reconstrucción innovadores para facilitar el uso del partograma (Wacker et al. 1998, Tay & Yong, 1996).
Se ha alegado que su uso es complicado, ya que exige la destreza de la abstracción matemática (Dujardin et al. 1992, Walraven, 1994).
Aun si resulta útil en unidades periféricas, se ha defendido su utilización en centros de atención a la salud de más alto nivel. (Lennox, 1981).
1. 1 Murray CJL, Lopez AD. Quantifying the health risks of sex and reproduction: implications of alternative definitions. In: Murray CJL, Lopez AD, eds. Health dimensions of sex and reproduction: the global burden of sexually transmitted diseases, HIV, maternal conditions, perinatal disorders, and congenital anomalies. Cambridge, MA, Harvard School of Public Health [en nombre de la Organización Mundial de la Salud y el Banco Mundial], 1998 (Global Burden of Disease and Injury Series, No. III):1–17.
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11. 12 AbouZahr C. Global burden of maternal death and disability. In: Rodeck C. Reducing maternal death and disability in pregnancy. Oxford, Oxford University Press, 2003:1–11.
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