de endovasculaire behandeling van het aaa : 20 jaar evolutie · huisartsensymposium – 28 februari...
Post on 28-Jul-2020
6 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Huisartsensymposium – 28 februari 2015
De endovasculaire behandeling van het AAA : 20 jaar evolutie
Dr K Van der Stock
Dienst Thorax-en Vaatheelkunde Dr K Van der Stock
Dr B Van Roy
Huisartsensym
posium 2015
Technologische vooruitgang
Huisartsensym
posium 2015
De endovasculairebehandeling van het AAA
• I ) INLEIDING• II ) EVAR• III ) Snorkels- Chimney• IV ) F-EVAR• V ) Branched –EVAR• VI ) BESLUIT
Huisartsensym
posium 2015
I ) INLEIDING: anatomie
• Anatomie Aorta Abdominalis
Huisartsensym
posium 2015
I ) INLEIDING: behandeling AAA
• DOEL: vermijden van complicaties, vnlfatale ruptuur ( mortaliteit > 75 %)
• Conservatief/ Invasief : afwegen risico op ruptuur tov risico van ingreep
• ! = dus aard van de ingreep: open of endovasculair (en hun onmiddelijke en laattijdige complicaties, resultaten, …)
• “Standaard”-indicatie voor R/: Aorta : man > 5,5 cm, vrouw >5 cm ( individueel te bekijken ) (iliaca> 3 cm)
Huisartsensym
posium 2015
I ) INLEIDING : behandeling AAA
• < 1990 : al jarenlang open R/• En toen kwam ..
En toen kwam de …
Huisartsensym
posium 2015
II )EVAR: EndoVascularAneurysmRepair
Huisartsensym
posium 2015
II) EVAR : EndoVascularAneurysmRepair
• “KLASSIEKE “ EVAR– Hoe: combinatie stent-vaatprothese– Doel: endovasculaire “re-Lining” van de Aorta –
exclusie van het AAA
– Voordeel: minimaal invasief, minder hemodynamische stress ( aortaklem), ev.locale/locoregionale anesthesie,via lies/brachiaal
– Overall mortaliteit : 1 à 2 %
– Aanvankelijk veel problemen,echter dan enorme evolutie in materialen , concepten,type endoprothesen
Huisartsensym
posium 2015
II) EVAR• “KLASSIEKE “ EVAR
– Voorwaarde: goede “sealing” van stenttegen de wand van het niet aneurysmatische deel van de aorta en vdaailiacae
– Nadeel: anatomie van AAA is heel belangrijk, niet alle AAA kunnen met klassieke endoprothesen R/ worden( ongeveer 60 %)
– Laattijdige problemen doen zich voor, langdurige FU is noodzakelijk !
Huisartsensym
posium 2015
II ) EVAR :Pioniers
Huisartsensym
posium 2015
II ) EVAR :Types Endoprothesen
Huisartsensym
posium 2015
II ) EVAR : Types Endoprothesen
Huisartsensym
posium 2015
II ) EVAR : toename van procedures
Huisartsensym
posium 2015
“klassieke” endoprothesen
Huisartsensym
posium 2015
II) EVAR : techniek
Huisartsensym
posium 2015
EVAR : techniek
Huisartsensym
posium 2015
II) EVAR
• “KLASSIEKE “ EVAR– Beperkingen: door mogelijke
“sealingzone” ( en evaccess )• Aneurysmale “neck” • Anatomie tov viscerale arteries• Aa iliacae ( art iliacainterna)• Kritische art mesentericainferior• Niet altijd “statische toestand”Dit weerspiegelt zich dan ook in
terugbetalingsmodaliteiten voor EVAR
Huisartsensym
posium 2015
Morfologie van de “nek” van het AAA
Huisartsensym
posium 2015
II) EVAR• “KLASSIEKE “ EVAR
– Complicaties: procedure-related• Algemeen: cardiorespir.,DVT-LE,renaal• Dissectie, perforatie,thrombo-
embolie,access-related problemen,…• Ischemischecolitis ( art mes.inf- art
iliacainterna )• “deployment”failure, accidentele
“malpositioning”• Glutealeclaudicatio ( iliacainterna )
liesproblemen, art brachialisproblemen• ENDOLEAK type II
Huisartsensym
posium 2015
II) EVAR• “KLASSIEKE “ EVAR
“device”-related complicaties• ENDOLEAK type I,III,IV,( V)• Migratie van endograft• Kinking/thrombose• Infectie• Secundaire ruptuur AAA
ZELDZAMER door betere materialen, technieken, lager profiel deliverydevice, …
Laattijdig: indien toch toename van diameter AAA-zak, ev. proximale sealing weg, en endoleak type 1.
Huisartsensym
posium 2015
II ) EVAR : ENDOLEAK
Huisartsensym
posium 2015
II ) EVAR : Endoleaks
• “KLASSIEKE” EVAR– ENDOLEAK
• Type I : thv “attachment”-site , prox-dist,blijvende pressurisatieaneur.zak, evverdere groei AAA, en secund.ruptuur
• Type II :lekkage op zijtak, tot 25 %, FU ! simpel/complex,dikwijls conservatief R/
• Type III :”graft defect”: thv junctie (modulaire systemen), midgraft ( fabricprobleem
• Type IV :”graftwallporosity” < 30 dagen
Huisartsensym
posium 2015
II ) EVAR : Endoleaks• “KLASSIEKE “EVAR
– ENDOLEAK• Type V : “ENDOTENSION”, groei van
aneurysmale zak, geen lekkage
BESLUIT: er blijven bij de klassieke endoprothesen, problemen met de aneurysmaleneck, viscerale arteries zodat ongeveer 60 % van de infrarenale AAA met klassieke endoprothesen kunnen R/ worden
Huisartsensym
posium 2015
ENDOLEAK : R/
Huisartsensym
posium 2015
II) EVAR : “oplossingen “• OPLOSSINGEN voor de complexere
gevallen,met “klassieke” endoprothesen– Probleem van proximale fixatie: “endo-
anchoring” -device , en “snorkel”- en “chimney”-technieken ( niet eerste keus, evwel bail-out bij accidentele covering, enz . )
– Access problemen, viscerale takken,..: HYBRIDE procedures met “ de-branching”
– Ev. toch CONVERSIE –laparotomie ( zwaardere ingreep, toch hogere CMM dan electief ?)
Huisartsensym
posium 2015
AAA : Hybride technieken
Huisartsensym
posium 2015
EVAR : problemen met proximale sealing
Huisartsensym
posium 2015
Snorkels en Chimney’s: uitbreiden indicaties , “ondanks” klassieke
endoprothesen“bail-out”stenting
Huisartsensym
posium 2015
III ) Snorkels en Chimney’s : problemen met proximale sealing/of bail-outstenting
Huisartsensym
posium 2015
EVAR : problemen met proximale sealing : “snorkel”-
en “chimney”-techniques
Huisartsensym
posium 2015
EVAR : snorkel-chimney
Huisartsensym
posium 2015
F-EVAR / branched-EVAR
Huisartsensym
posium 2015
IV ) F-EVAR : Branched-EVAR-open
Huisartsensym
posium 2015
IV) F-EVAR: Fenestrated (en branched)
EndoVascularAneurysmRepair-Wat ? Fenestrated: combinatie van
endoprothese met openingen (voor ostiavan de viscerale arteries) , en stents ( al of niet covered)
Branched : endoprothese met vooraf al gemonteerde “zijtakken”
-Waneer ? : AAA met “hostileneck” , pararenale AAA, suprarenale AAA, thoraco-abdominale AAA
Huisartsensym
posium 2015
IV) F-EVAR-Problemen: zeer complexe
procedures, ook ev complicaties, materialen “op maat “gemaakt , duurt verschillende weken, kostprijs, terugbetalingscriteria
-Voordeel: toch minder zwaar dan open alternatieven, wel meer re-interventies achteraf nodig ( weliswaar dikwijls ook endovasculair)
-? Laattijdige resultaten ??
Huisartsensym
posium 2015
IV ) F-EVAR
Huisartsensym
posium 2015
IV ) F-EVAR
Huisartsensym
posium 2015
V ) Branched-EVAR
Huisartsensym
posium 2015
V ) Branched-EVAR
Huisartsensym
posium 2015
V ) Branched-EVAR
Huisartsensym
posium 2015
VI) BESLUIT• Op 20 jaar tijd , heel veel veranderd , technieken,
materialen, mogelijkheden
• Minder invasief, lagere CMM
• Meer controles, longterm FU is !
• Nieuwe toepassingen lijken veelbelovend , echter laattijdige resultaten niet gekend, RCT ndz
• F-EVAR , branched-EVAR zijn zeker nog niet “routine” , niet “gouden standaard “ op dit moment
• Klassieke open ingreep, nog steeds eerste keus in een aantal indicaties
Huisartsensym
posium 2015
Toekomst
Huisartsensym
posium 2015
Dank U voor Uw aandacht
top related