dialyse chronique dr jocelyne maurizi-balzan néphrologie dune chu grenoble

Dialyse Chronique

Dr Jocelyne MAURIZI-BALZANNéphrologie

DUNE CHU Grenoble

Objectifs : avoir notion de Pour qui et quand ?2 techniques étudiées en// : HD et DP

Échange (membrane ; sang ; dialysat) Diffusion, filtration abords prescription et surveillance

Comparatif (indications, CI, coût)(bilan pré greffe)

Plan

GénéralitésPour qui ?Sous quelles formes ?Caractéristiques de base

Dialyse

S ’adresse aux patients dont les reins n ’ont plus suffisamment de fonction résiduelle pour leur permettre de vivre

Insuffisants Rénaux Chroniques Terminaux

TTT de suppléancecompromis quantité et qualité de

vie

Dialyse

Traitement non étiologique et indépendant de

la cause de l ’IRC Palliatif Partiel (fonctions exocrines) Ephémère (le temps de la dialyse) Définitif (pour l ’IRC)

Causes de passage en dialyseDonnées de 2000 (Jungers et coll)Données de 2000 (Jungers et coll)

GNC = 20%

NIC = 14%

N. Vasc = 23%

Mdie H. = 9%

N.Diab = 21%

Mdie $ = 6%

Indéter = 7%

Plan

Quand débuter la dialyse ?

200

40

60

80

100

120

Insuffisance rénaleasymptomatique

Insuffisance rénaleavancée compensée

Insuffisance rénaleterminale décompensée

Cla

iran

ce d

e la

cré

atin

ine

(ml

/ m

in )

1000

500

AnémieCréation de

l’abord vasculaire

Surveillancerenforcée

Anomalies métaboliques et hormonales

D’après Man, Zingraff et Jungers. L’hémodialyse chronique, Paris, FlammarionMédecine - Science, 1996

Dialyseélective

40 ans

50 ans

60 ans

70 ans

80 ans

Créatininémie

µmol/l

« Ionogramme » et dialyse

Na K RA Ca Ph Uréemmol/l

Créatµmol/l

AUri

Protg/l

N 135145

3,55

2432

2,22,6

0,81,5

2,87

44-6280-106F H

145460

6080

IRC N N

EER

indiquer la dialyse à temps éviter prises en charge en « urgence »

délai entre 1er contact néphrologique et PEC < 1 an

durée de vie en dialyse < 1 an

nuancer la théorie

« Heure » de la dialyse

indiquer la dialyse à tempsclairance de la créatinine

< 15 ml/min/1,73 m2 < 20 ml/min/1,73 m2

sujet âgé > 80 ansdiabétiqueinsuffisant cardiaqueretour de transplantation rénale

« Heure » de la dialyse

Préparation du patient

Pendant le traitement conservateur

Arrivée en dialyse avec le meilleur état général possible

Information du patient : Différentes techniques, différentes

contraintes Choix des patients / indications

médicales Création de l’abord de dialyse

Education Mesures diététiques :

protéines 1-1,2 g/kg/j calories 30-35 kcal/kg/j eau, diurèse et poids de base sel : 2-4 g/j potassium calcium et phosphore

Préservation de l’abord jamais de garrot ou assimilé

Plan

2 techniques étudiées en parallèle Bases Notion d’échange

2 techniques

Hémodialyse ou « rein artificiel »

Dialyse péritonéale utilisant les ressources d ’1 membrane naturelle

Bases des 2 techniques

Hémodialyse Dialyse péritonéale

Membrane Artificielle Naturelle : péritoine

Compartiment sang

CEC Capillaires viscéraux

Bain dialyse Générateurs Poches

Abord (au sang) FAV, KT

(au dialysat) KT

Dialyse

Echangeau travers d ’une membrane

semi perméableentre le sang (à épurer)et un liquide (bain de dialyse) de

composition contrôlée pour corriger les anomalies exocrines de l ’IRC

Hémodialyse

Rein N : 7 m2 ; 24H/24

HD : 1 à 2.1 m2 ; 12 à 15 H/semaine discontinue : 3 fois/semaine

lundi, mercredi, vendredi matin ou a -midimardi, jeudi, samedi matin ou a-midifériés compris (dimanche=« urgences »)

Dialyse péritonéale

Rein N : 7 m2 ; 24H/24

DPCA (dialyse péritonéale continue ambulatoire) ou DPI (dialyse péritonéale intermittente) : surface = s. corporelle (moy = 1,73

m2) ~ quotidienne (6 jours/7) manuelle : diurne, f (pesanteur) ou automatique : nocturne, cycleur

Plan

2 techniques étudiées en parallèlePrincipes de :

Diffusion Filtration

Dialyse : principes

Epuration par diffusion passive f (gradient concentration)

Filtration par convection active se substituer à la diurèse

Principes illustrés

Transportdiffusif

Transportconvectif

Elimination des produits de d

échet et maintiende l ’équilibre hydro- électrolytique par échange

de solutétés et d ’eau à travers une membranesemi-perméable

Ultrafiltration : débit de solvant soustrait au travers dela membrane par unité de temps

DDépend : perméabilité hydraulique,

surface efficace,pression transmembranaire efficace,

différence pression hydrostatique

pression oncotique

Sang Dialysat

RétrofiltrationUltrafiltration

Dialyse péritonéale

Cavité péritonéaleEau et déchets

azotés

Plan

2 techniques étudiées en parallèle

voie d ’abord

Hémodialyse : abords

Fistule artério-veineuse obtenir une veine du réseau superficiel

de bon calibre (CEC hauts débits et pressions) et artérialisée (6 ponctions hebdomadaires)

respect du capital artério-veineux avantpas de gaz du sangponctions sur veines des dos des mains

manœuvre d ’Allen échographie doppler

DroitGauche

Cubitale

Basilique

Radiale Radiale

Céphalique Céphalique

Artères et veines des membres supérieurs

Fistule artério-veineuse

anastomose

V radialeA radiale

FAV radio - radiale

Pontage

FAV avec pontage

Fistule artério-veineuse

Membre sup > membre infNon dominant > dominantAvant bras > brasplus faible calibre possible

native pontage

Hémodialyse : abords

Fistule artério-veineuse geste chirurgical anastomose latéro-terminale calibre défini fonctionnelle d ’emblée (turbulences)

frémissement perçusouffle entendu

utilisable > 3-4 semaines en moyenne

FAV : nomenclature

Sensdu courant

artère-> veine

Typed'anastom ose

- artérielle latérale- veineuse term inale

Qualitéd'anastom ose

- Native- Greffon

Côté

- Gauche- Droit

FAV

Hémodialyse : abords

Fistule artério-veineuse jamais de garrot ou assimilé ponction en 2 temps

perpendiculaire puis tangentielle éviter de disséquer la paroi

complicationsthromboses (sur sténose)infections

• locales 48 h : septicémie, endocardite, ligature ?

Hémodialyse : abords

Fistule artério-veineuse débit moyen

(Rapport Débit Fistule en doppler)900 ml/min (3 < RDF < 5)(0,5 5 l/min !!!)

effets II complicationsartérielles : vol ischémie d ’avalveineuses : retour veineux précoce

insuffisance cardiaque

Hémodialyse : abords

Cathéters veineux centraux percutanés ou tunnellisés (longue durée) gros calibre extrémité perforée de trous en « hélice » simple ou double lumière longueur variable

f (taille individu, côté pose)

téflon polyuréthane silicone tolérance et prix

Hémodialyse : abords

Cathéters veineux centraux radio-opaques

contrôle position

jugulaires internesdans l ’oreillette

ou fémorauxdans VCI

volume interne rempli d ’héparine

Hémodialyse : abords

Cathéters veineux centraux pose par néphrologue sous anesthésie locale par technique de Seldinger

trocard guide(dilatateur)cathéter

Cathéter veineux central

Pose

Cathéter veineux central : position

Indications FAV > KTPercutané

prises en charge en « urgence » pb transitoire sur autre abord

fémoral si pbs coag, hyperK, < 48 hjugulaire, < 3 semaines

Longue durée pbs > 3 semaines CI FAV

artériopathieinsuffisance cardiaque

Chambres implantables

Cathéters tunnellisésboitier fixé au plan musculaire

pectoralsous cutané (respect barrière ;

idem FAV ?)anesthésie générale« bouchons » citrate

Chambre implantable

Hémodialyse : abords

KT Percutanés Longuedurée

chambre

PrixUnitéHT (€)

27 90 3300

Cathéters veineux centraux percutanés ou tunnellisés téflon polyuréthane silicone

tolérance et prix

Cathéter

Abord dialyse péritonéale

Cathéterposé au travers une paroi indemne

de chirurgie péritonéalelatéro ombilical1 trajet sous cutané1 bourse péritonéalepositionné dans le cul de sac de

Douglass

Plan

2 techniques étudiées en parallèle

matériel et schémas

Hémodialyse : Générateur

Technique hydraulique logiciels

plusieurs formes fonction des # modèles des # fournisseurs

prix moyen : 23 000 €entretien, révisions (compteur

horaire de fonctionnement)

Les circuits extra- corporels

Acide

Bicarbonate

Eau

Pression artérielleHéparine

Pression artérielle

Conductivité

Température

Pompe UF

Egout

HD/ HDF

Générateur : 3 modules

1- tableau de bord commandes, suivi, alarmes visuelles et sonores

2- module sang CEC branché sur la voie d ’abord aiguilles ou Y (KT) + lignes à usage unique

Générateur : 3 modules

3- fabrication de bain de dialyse à partir de

eau traitée (déchlorée, adoucie, osmosée)bain acide (ions)cartouches (de bicarbonates)

en circuit ouvert injection dans le dialyseur temps de contact pour échanges rejet à l ’égout

Hémodialyse : Générateur

1 générateur = 1 postepatients traités :

> 4 en centre 1 en auto dialyse

désinfection interne chimique, chaleur, détartrant

et externe entre chaque séance

Membrane en HD

« Dialyseur »capillaires > plaques

(grande surface, peu d ’encombrement, bonne circulation interne)

fibres creuses sang à l ’intérieur, bain à l ’extérieur

stériles

Membrane en HD

matériau, perméabilité, stérilisation, consommation héparine

usage unique

coût moyen : 27 € HT

Dialyse péritonéale

2Litres

4Heures

2Litres+UF

Membrane en DP

Péritoine feuillet viscéral

aucune maîtrise

Membrane naturelle de performances à évaluer à l ’usage

Plan

Prescriptions

Hémodialyse : prescriptions

Dialyseurcircuit :

héparine, débit dialysat :

composition, conductivité, T°, débitvoie d ’abordpoids de basedurée de séance

Séance : surveillancePar IDE (en centre)

tests eau centrale + contrôles > désinfection des générateurs Javel, iono « bain » (Na, K, Ca, RA)

sur les patients, minimum horaire constantes machine (débits, pressions…) poids TA, pulsations coagulation circuit effets indésirables

Dialyse Péritonéale : prescription

0

1

2

3

8 12 16 20 8

Litres

Heures

DPCADialysat = 8L

Dialyse péritonéale : prescription

0

1

2

3

8 12 16 20 8

Litres

Heures

DPCC

Dialysat = 6-10 L

Surveillance clinique

Tolérance Prise de poids

interdialytique Etat nutritionnel Abord vasculaire Etat cardio-vasculaire Qualité de vie

Surveillance biologique

Hebdomadaire : Iono complet avant/après

2 fois/semaine : NFSpl, réticulocytes

Mensuelle : Transa, phosphatases, gamma GT Diurèse, clairance de la créatinine

Surveillance biologique

Trimestrielle : Alb, pré-alb, Hb glyquée si diabète Ferritinémie, coef de sat

transferrine Sérologies HBV, HCV, HIV

Tous les 4 mois : PTH, ostéocalcine, 1-25 vitamine D3 Béta-2-microglobuline

Semestrielle : CRP

Surveillance annuelle

Biologique : TSH CT, HDL, TG Vit B9, B12, homocystéine PSA

Surveillance annuelle

Radiologique : Radio thoracique Doppler artériel : M Inf et TSA Echo abdo et rénale

Selon les antécédents : cardio, diabéto, hépato, gynéco, uro

Plan

Comparatif Indications Contre indications Complications coût

Dialyse : comparatif

Technique HD DPFréquence Discontinue ContinueIndication ++ I. cardiaqueContre indic. LaparotomieComplications Cardio-vasc. Péritonites

Dialyse adéquate

Critères cliniques : Bon état général

et nutritionnel Equilibre TA Absence de

complications urémiques

Restauration de l’aptitude à l’effort

Qualité de vie

Critères biologiques : Absence

d’anémie symptomatique

Equilibre hydro-électrolytique

Equilibre phospho-calcique

Kt/V > 1,2

Conditions d’efficacité Accès vasculaire Débit > 300 ml/minBain de dialyse non pyrogène et stérile

tampon bicar, Na > 142Débit dialysat 300 - 500ml/min

Ultrafiltration Contrôle volumétrique continuDialyseur Membrane biocompatible de haute

perméabilitéSurface adaptée à la surfacecorporelle du patient

Dose de dialyse Kt/V > 1,2Durée de dialyse 12-15 heures/semaineApports protidiques etcaloriques

Contrôlés par l’enquête diététique

Complications

Cardio-vasculaires HTA, DysfonctionnementdiastoliqueAthérome : coronaire,carotidien, mésentérique,membre inférieursPéricardite, atteintesvalvulaires

Infectieuses Bactéries : abords, urines,colon, BKVirus : hépatites

Hématologiques AnémieCancerologiques Immunosuppression,

dégénérescence reins

Complications

Phospho-calciques HyperparathyroïdiesecondaireCalciphylaxieOstéopathieadynamiqueAmylose à béta 2-microglobuline

Dermatologiques PruritPseudo-porphyrieurémique

Neuropsychiatriques Hématome sous-duralDémence vasculaire,dépressionPolynévrite sensitivo-motrice

Coût pour un patient

Techniquesdialyse

péritonéale 30 000 € /an

hémodialyse 60 000 €/an

transplantation 50 000 €/an A 1 7 500 € /an A 10

Structures

centreautodialysedomicile

IRC : références

Néphrologie UrologieP. Zech, M Laville ;1990

Prévenir les maladies et l ’insuffisance rénalespublié sous l ’égide de la société de

Néphrologie, coordonné par M. Laville ; 1998

L ’insuffisance rénale chronique : prévention et traitementP. Jungers, N.K. Man, C. LegendreMédecine Sciences Flammarion ; 1998

Plan

Inventaire pré greffe rénale

Inventaire pour transplantation rénale

Evaluation de la faisabilité + risques/bénéfices

clinique, biologique et morphologique3 cibles

immunologique opératoire

cardiaqueurologique

infectieuse

Inventaire pour transplantation rénale

Entretien de motivation +/- cs psy« carte d ’identité »

groupes sanguins, HLARisque de décompensation cardiaque

ECG échographie scintigraphie thallium persantine+-

coronarographie

Inventaire pour transplantation rénale

Risque II à l ’immunosuppression (TTT anti rejet) foyers infectieux latents

radios dents, sinus, + cs écho + cs gynéco,sérologies virales +++cs d ’infectiologie / synthèse

Marqueurs tumorauxCI greffe si ATCD néoplasie < 5 ansévaluation risque de dégénérescence cutanée

Inventaire pour transplantation rénale

Opérabilité Axes artériels

doppler

vessie cystographie rétrograde

cs uro cs anesthésie

Entretien néphro inscription