hemorragia intraparenquimatosa ricardo baeta cidade agosto/2009
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HEMORRAGIA HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSAINTRAPARENQUIMATOSA
Ricardo Baeta CidadeRicardo Baeta CidadeAgosto/2009Agosto/2009
Resulta da ruptura de vasos Resulta da ruptura de vasos intracerebrais, levando à formação de intracerebrais, levando à formação de
hematoma dentro da substância cerebralhematoma dentro da substância cerebral
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA Segunda causa mais comum de AVC (10-15%)Segunda causa mais comum de AVC (10-15%) Taxa de mortalidade em 30 dias: 35-52%Taxa de mortalidade em 30 dias: 35-52% Metade das mortes ocorrem nas primeiras 48 Metade das mortes ocorrem nas primeiras 48
horashoras Incidência :16-33 casos por 100.000Incidência :16-33 casos por 100.000 Incidência dobra a cada década de vida após 35 Incidência dobra a cada década de vida após 35
anosanos Asiáticos > negros > brancosAsiáticos > negros > brancos Morbidade e mortalidade piores que o AVC Morbidade e mortalidade piores que o AVC
isquêmico e a hemorragia subaracnóideisquêmico e a hemorragia subaracnóide
ETIOLOGIAETIOLOGIA HASHAS (40-60%)(40-60%) DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃODISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO NEOPLASIAS NEOPLASIAS MAVs e aneurismasMAVs e aneurismas Angiopatia congofílicaAngiopatia congofílica VasculitesVasculites MoyamoyaMoyamoya Drogas e medicaçõesDrogas e medicações Infecção SNCInfecção SNC
FATORES DE RISCOFATORES DE RISCO HASHAS Idade avançadaIdade avançada Abuso álcoolAbuso álcool NegrosNegros WarfarinWarfarin
LOCALIZAÇÃOLOCALIZAÇÃO
40%
20%
15%
8%8%7%
PUTAMELOBARTÁLAMOCEREBELOPONTENÚCLEO CAUDADO
A - LOBARA - LOBARB - PUTÂMENB - PUTÂMENC - TÁLAMOC - TÁLAMOD - PONTED - PONTEE - CEREBELOE - CEREBELO
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA É decorrente da vasculopatia da hipertensão É decorrente da vasculopatia da hipertensão
arterial crônica que afeta os vasos de pequeno arterial crônica que afeta os vasos de pequeno calibre, especialmente os penetrantes. Com o calibre, especialmente os penetrantes. Com o enfraquecimento das paredes dessas arteríolas enfraquecimento das paredes dessas arteríolas ocorre a formação de microaneurismas (Charcot-ocorre a formação de microaneurismas (Charcot-Bouchard) que se rompem em situações de Bouchard) que se rompem em situações de estresse e aumento súbito da pressão arterialestresse e aumento súbito da pressão arterial
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA
HIPERPLSIA DA ÍNTIMA COMHIPOIALINOSE
NECROSE
MICROANEURISMAS DE CHARCOT-BOUCHARD
Charles Jacques Bouchard (1837-1915)Charles Jacques Bouchard (1837-1915)
Jean-Martin Charcot (1825-1893)Jean-Martin Charcot (1825-1893)
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO Déficit neurológico de Déficit neurológico de instalação em minutos ou instalação em minutos ou
horashoras Durante atividade física ou emoção intensaDurante atividade física ou emoção intensa Cefaléia, náuseas, vômitosCefaléia, náuseas, vômitos, e rebaixamento do , e rebaixamento do
nível da consciência em associação a níveis nível da consciência em associação a níveis pressóricos arteriais elevadospressóricos arteriais elevados
Convulsões (1/3 dos pacientes; lobar mais Convulsões (1/3 dos pacientes; lobar mais comum)comum)
PUTÂMENPUTÂMEN Déficit motor dimidiado contralateralDéficit motor dimidiado contralateral
Perda hemissensorial em menor grauPerda hemissensorial em menor grau
Desvio horizontal do olhar contralateralDesvio horizontal do olhar contralateral
Disfasia global transitória (hemisfério dominante)Disfasia global transitória (hemisfério dominante)
TÁLAMOTÁLAMO Quadro clínico inicial é dominado pelo déficit Quadro clínico inicial é dominado pelo déficit
sensitivo, com perda hemissensorial contralateralsensitivo, com perda hemissensorial contralateral O déficit motor é menos marcante ou de O déficit motor é menos marcante ou de
aparecimento secundárioaparecimento secundário Desvio do olhar para baixo, com pupilas Desvio do olhar para baixo, com pupilas
medianas não reagentesmedianas não reagentes Disfasia não-fluente (hemisfério dominante)Disfasia não-fluente (hemisfério dominante)
PONTEPONTE Coma, com distúrbios respiratórios e do controle Coma, com distúrbios respiratórios e do controle
térmicotérmico
Pupilas puntiformes, fotorreagentes, em posição Pupilas puntiformes, fotorreagentes, em posição centralcentral
LOBOS CEREBRAISLOBOS CEREBRAIS Malformações vasculares, angiopatia congofílica, Malformações vasculares, angiopatia congofílica,
tumorestumores LOBO FRONTALLOBO FRONTAL: Distúrbio comportamental, : Distúrbio comportamental,
déficit motor e desvio do olhar contralateraldéficit motor e desvio do olhar contralateral LOBO PARIETAL: LOBO PARIETAL: Déficit sensitivo contralateral, Déficit sensitivo contralateral,
déficit de campo visual contralateral, distúrbios déficit de campo visual contralateral, distúrbios da gnosiada gnosia
LOBO TEMPORAL: LOBO TEMPORAL: Estado confusional, afasia Estado confusional, afasia (domin), déficit de campo visual contralateral(domin), déficit de campo visual contralateral
LOBO OCCIPITAL:LOBO OCCIPITAL: Déficit de campo visual Déficit de campo visual contralateral, dor ocular ipsilateralcontralateral, dor ocular ipsilateral
CEREBELOCEREBELO Cefaléia occiptalCefaléia occiptal
Náuseas, vômitos e vertigemNáuseas, vômitos e vertigem
Ataxia, marcha ebriosaAtaxia, marcha ebriosa
Alteração da consciênciaAlteração da consciência
Anormalidades nos nervos cranianosAnormalidades nos nervos cranianos
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO ROTINA LABORATORIALROTINA LABORATORIAL::
hemograma, coagulograma, eletrólitos, funções hemograma, coagulograma, eletrólitos, funções renal e hepática, ECG, Rx tórax, toxicológico, renal e hepática, ECG, Rx tórax, toxicológico, teste gravidez teste gravidez
NEUROIMAGEMNEUROIMAGEM TCCTCC: exame inicial de escolha. O hematoma : exame inicial de escolha. O hematoma
aparece como imagem hiperdensa.aparece como imagem hiperdensa. Superior em demonstrar extensão ventricular Superior em demonstrar extensão ventricular
associada. associada. TC contraste pode identificar aneurisma, TC contraste pode identificar aneurisma,
malformação arteriovenosa, ou tumor associado.malformação arteriovenosa, ou tumor associado. 38% dos pacientes apresentam aumento de 33% 38% dos pacientes apresentam aumento de 33%
no volume do hematoma na primeira horano volume do hematoma na primeira hora
RNMRNM: Superior em detectar lesões estruturais : Superior em detectar lesões estruturais precocementeprecocemente
Edema perilesional e herniaçãoEdema perilesional e herniação Superior à TC na identificação de malformações Superior à TC na identificação de malformações
vasculares associadas, especialmente cavernomavasculares associadas, especialmente cavernoma Deve ser considerada nos pacientes Deve ser considerada nos pacientes
normotensos, com hemorragia lobar e angiografia normotensos, com hemorragia lobar e angiografia normalnormal
Arteriografia cerebralArteriografia cerebral: Deve ser considerada : Deve ser considerada quando houver a possibilidade de malformação quando houver a possibilidade de malformação vascular ou aneurisma, especialmente em vascular ou aneurisma, especialmente em pacientes jovens, normotensos, com hematoma pacientes jovens, normotensos, com hematoma lobar e clinicamente estáveis.lobar e clinicamente estáveis.
TRATAMENTOTRATAMENTO
ABORDAGEM INICIALABORDAGEM INICIAL ABCDABCD Admissão na utiAdmissão na uti Manter temperatura nos valores normaisManter temperatura nos valores normais Insulinoterapia quando glicemia > 140 mg/dLInsulinoterapia quando glicemia > 140 mg/dL Prevenção TVPPrevenção TVP Paciente em uso de Warfarin: Vitamina K IVPaciente em uso de Warfarin: Vitamina K IV Paciente em uso de Heparina: Sulfato de Paciente em uso de Heparina: Sulfato de
ProtaminaProtamina
CONTROLE DA HIPERTENSÃO INTRACRANIANACONTROLE DA HIPERTENSÃO INTRACRANIANA
Cabeceira elevada à 30 graus ( ! Hipovolemia)Cabeceira elevada à 30 graus ( ! Hipovolemia) Analgesia e sedação Analgesia e sedação Bloqueio neuromuscular (se não responde à Bloqueio neuromuscular (se não responde à
sedação)sedação) Manitol/solução salina hipertônica (terapia Manitol/solução salina hipertônica (terapia
osmótica)osmótica) Coma barbitúrico (casos refratários)Coma barbitúrico (casos refratários) HiperventilaçãoHiperventilação Ventriculostomia: hidrocefalia, comum na Ventriculostomia: hidrocefalia, comum na
hemorragia talâmica e cerebelar. Não existem hemorragia talâmica e cerebelar. Não existem estudos prospectivosestudos prospectivos
CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIALCONTROLE DA PRESSÃO ARTERIALCONSENSOCONSENSO
PAS > 200mmHg ou PAM > 150mmHgPAS > 200mmHg ou PAM > 150mmHg: Redução : Redução agressiva da PA, com infusão IV contínua de agressiva da PA, com infusão IV contínua de hipotensorhipotensor
PAS > 180mmHg ou PAM > 130mmHg + PAS > 180mmHg ou PAM > 130mmHg + evidências de HIC:evidências de HIC: Monitorização da PIC, hipotensor Monitorização da PIC, hipotensor intermitente ou contínuo e PPC > 60intermitente ou contínuo e PPC > 60
PAS > 180mmHg ou PAM > 130mmHg sem PAS > 180mmHg ou PAM > 130mmHg sem evidências de HIC:evidências de HIC: Redução cuidadosa da PA Redução cuidadosa da PA objetivando PAM de 110mmHg ou PA 160x90mmHgobjetivando PAM de 110mmHg ou PA 160x90mmHg
Labetolol, nicardipina, esmolol, enalapril, Labetolol, nicardipina, esmolol, enalapril, hidralazina, nitroprussiato,e nitroglicerinahidralazina, nitroprussiato,e nitroglicerina
CONVULSÃOCONVULSÃO
4.2 – 29% das Hemorragias (depende da 4.2 – 29% das Hemorragias (depende da monitorização)monitorização)
Lorazepan ou diazepam IVLorazepan ou diazepam IV
FenitoínaFenitoína
Caso não haja crise convulsiva após 30 dias: Caso não haja crise convulsiva após 30 dias: suspendersuspender
TERAPIA HEMOSTÁTICATERAPIA HEMOSTÁTICA Ativador do fator VII recombinante: risco maior de Ativador do fator VII recombinante: risco maior de
trombose.trombose. ProscritoProscrito
CIRURGIACIRURGIA Hemorragia cerebelar com > 3 cm de diâmetro e Hemorragia cerebelar com > 3 cm de diâmetro e
piora do quadro neurológico ou caso haja sinais piora do quadro neurológico ou caso haja sinais de compressão do tronco cerebral e hidrocefaliade compressão do tronco cerebral e hidrocefalia
Hematoma supratentorial : hematoma lobar a 1 Hematoma supratentorial : hematoma lobar a 1 cm da superfície do cérebrocm da superfície do cérebro
Bom sensoBom senso
ICH SCOREICH SCOREESCALA DE COMA DE ESCALA DE COMA DE GLSGOWGLSGOW
3 a 4 (2 pontos); 3 a 4 (2 pontos); 5 a12 (1 ponto); 5 a12 (1 ponto); 13 a 15 (0)13 a 15 (0)
VOLUME DO HEMATOMAVOLUME DO HEMATOMA ≥ ≥ 30 cm30 cm33 (1 ponto) (1 ponto)< 30 cm< 30 cm33 (0) (0)
INUNDAÇÃO INUNDAÇÃO VENTRICULARVENTRICULAR
1 ponto1 ponto
ORIGEM ORIGEM INFRATENTORIALINFRATENTORIAL
1 ponto1 ponto
IDADE ≥ 80 ANOS IDADE ≥ 80 ANOS 1 ponto1 ponto
SCORESCORE MORTALIDADE (%)MORTALIDADE (%)
11 1313
22 2626
33 7272
44 9797
55 100100
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