hémorragie digestive haute : prise en charge en réanimation tristan ferry

Hémorragie digestive haute : prise en charge en réanimation

Tristan Ferry

Définition - Incidence - Etiologies

Hémorragie digestive en amont de l’angle de Treitz

150 000 / an en France

Hématémèse 2/3 des cas

Prise d’AINS (RR 2,7)Prise d’aspirine (RR 3,38)Infestation à Helicobacter pylori (RR 1,78)Synergie AINS et Helicobacter pylori (RR 6,13)

Cirrhose

Prise en charge Immédiate

Evaluation de la perte sanguine et du retentissement hémodynamique- remplissage (Cristalloïdes, Colloïdes, Transfusion)- oxygénothérapie

Pose d’une sonde gastrique- confirme le diagnostic lorsque le saignement est pré-pylorique- non contre-indiqué par l’existence de VO- permet la réalisation de lavage gastrique

Prise en charge des co-morbidités +++

Correction des troubles de la coagulation

Endoscopie dès que le patient est stabilisé

Facteurs prédictifs de mortalité

Variable Score 0 Score 1 Score 2 Score 3

Âge < 60 60-79 > 80

Présence d’un choc

Pouls < 100 PAS > 100

Pouls > 100 PAS > 100

PAS < 100

Co-morbidités Aucune IC, coronaropathie, comorbidité majeure

I Rénale, IHC, néoplasme disséminé

Étiologie Mallory-Weiss, pas de lésion

Autres Cancer

Critères endoscopiques à risque

Aucun ou tâches hémorragiques

Saignement actif, en jet ou en nappe, vaisseau visible, caillot adhérent

Rockall TA. Gut 1996

Mortalité globale 10%

RécidiveRR mortalité

X 10

Saignement actif, en jet ou en nappe,

vaisseau visible, caillot adhérent

Aspects morphologiques et traitement de l’ulcère

Endoscopie capitale pour le diagnostic, le pronostic et le traitement

Récidive hémorragique survient dans 15 à 20% des casestimée par l’aspect endoscopique

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Score de ForrestIa Hémorragie en jetIb Suintement diffusIIa Vaisseau visible non hémorragiqueIIb Caillot adhérentIIc Taches pigmentéesIII Cratère à fond propre

Traitement endoscopique +++Hémostase par adrénaline 1/1000ème et processus thermique

Traitement médical de pathologie ulcéreuse

Aucun anti-ulcéreux ne réduit la mortalité lorsque survient une hémorragie

Intérêt des inhibiteurs des pompes à protonsIntérêt des inhibiteurs des pompes à protons

1. dans la prévention des récidives +++

2. pour éviter le « second look » endoscopique

3. pour éviter recours à la chirurgie

Oméprazole per os ou IV

Réduit les récidives hémorragiques après endoscopie

LES IPP NE DOIVENT PAS ETRE UTILISES EN ALTERNATIVE AU TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE

La cascade de la coagulation et l'agrégation plaquettaire est inhibée lorsque le pH < 6

Oméprazole discontinu IV

1% du temps pH > 6

Brunner G, Yale J Biol Med 1996

1/2 vie Oméprazole 40-50 min

Oméprazole en continue après dose de charge

< 50% du temps pH > 6

Brunner G, Yale J Biol Med 1996

(en 2 h)

Oméprazole en continue après bolus

84% du temps pH > 6

Brunner G, Yale J Biol Med 1996

(en 2 min)

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Inhibiteurs des pompe à protons IV ou per os ???

Leontiadis GI, BMJ 2005

Sous-groupe « IV vs per os »après traitement endoscopique

Mortalité OR 1,00 (0,42-2,35)Récidive OR 0,52 (0,35-0,78)Chirurgie OR 0,59 (0,33-1,05)

Algorythme du traitement de l’hémorragie ulcéreuse

ENDOSCOPIE Base de l’ulcère libre

Traitement médical sanstraitement endoscopique

Saignement actifVaisseau visible Caillot adhérent

TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE et MEDICAL

SuccèsRécidive hémorragique

CHIRURGIE

NOUVEAU TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE

Récidive hémorragique

Echec

Surtout si Ulcère > 2 cm, face post bulbe,Choc initial et signes endoscopiques de gravité

Stabilisation de l’état hémodynamique

Hémorragie du cirrhotique

Favorise les infections à BGN et l’apparition d’unel’encéphalopathie hépatique

Récidive fréquente 20 à 50% les premiers jours

Traitement médical initialTraitement vaso-actif sans attendre l’endoscopie

TerlipressineSomatostatine

Remplissage prudentl’augmentation de la volémie augmente la pression portaleRisque de décompensation ascitique

Antibioprophylaxieréduit la mortalité et l’incidence des infections bactériennes

Mortalité élevée30% à chaque épisode

Van dam, NEJM 1999

Traitement endoscopique +++

Varices oesophagiennesligature élastique ou sclérothérapieefficacité équivalente (85%)moins de complications (ulcère, sténose)moins de séances d’endoscopie

Varices gastriquessclérothérapiecolle biologique

Autres traitementsBétabloquantSonde de BlackmooreTIPPS

Hémorragie du cirrhotique

Algorythme du traitement de l’hémorragie du cirrhotique

ENDOSCOPIE

Varices oesophagiennesGastropathie hypertensive

TIPPS

Varices gastriques

TraitementVASO-ACTIF

TraitementBETA-BLOQUANT

Sclérose / LigatureBETA-BLOQUANT

Sclérose / ColleBETA-BLOQUANT

CHIRURGIE

Conclusions

Rôle majeur de l’endoscopiediagnosticthérapeutiquepronostic

Traitements médicaux complémentairesIPPagents vaso-actifs

Prévenir les récidives