Prise en charge d’une hémorragie digestive haute

j illinger

CCA réanimation médicale

HEH, Lyon

Hémorragie digestive haute :

• Entre bouche oesophagienne et angle de Treitz

• Incidence : – 150 000 / an (France)– stable : meilleure prévention mais vieillissement

population, prise AINS

Étiologies

Chassignon, 2001Urgencesn=180

Czernichow, 2000Tous servicesn= 2133

Ulcères 49% 47%

Varices 28% 14%

Oesophagites 9% 12%

Mallory Weiss 3% 7%

Cancer 2% 3%

Autre 4% 2%

PEC initiale

• En attendant le traitement endoscopique :– Mesures de réanimation– Traitement des complications associées– Traitement médicamenteux

PEC initiale : mesures de réanimation

• Correction de l’hypovolémie :– remplissage vasculaire (prudence si HTP)– transfusions

• Correction des troubles de la coagulation

• Oxygéner +/- IOT (choc ou EH)

• Prise en charge des comorbidités

PEC initiale : traitement des complications associées

• Insuffisance rénale :– perfusion rénale– thérapeutiques nephrotoxiques

• Cirrhose et infections bactériennes :– 30-40% d’infections (entérobactéries)– risque de récidive hémorragique et de DC– ATB prophylaxie améliore la survie– norfloxacine 400mg/12h PO pdt 7j Conf. Consensus SNFGE 2003

Bernard, hepatology 1999

Conclusions:Intravenous ceftriaxone is more effective than oral norfloxacin in the prophylaxis of bacterial infections in patients with advanced cirrhosis and hemorrhage.

Traitement médical :

• UGD

• Varices

Traitement médical des ulcères

Omeprazole 80mg puis 8mg/h PSE pdt 3j puis PO

Brunner, Yale J Biol Med 1996

Pas de coagulation si pH < 6½ vie oméprazole = 45 min

Bolus

2h puis continu

Bolus puis continu

50%

84%

IPP dans l’UGD

Mortalité : idem IPP vs contrôles IPP diminuent resaigement

Etudes et groupes contrôleshétérogènes

Traitement médical des ruptures de varices

• Traitements vasoactifs :– Systématiques, le plus tôt possible– Terlipressine– Somatostatine et octréotide

• Pas de supériorité démontrée d’une classe thérapeutique

• Analogue de la vasopressine

• Diminue la pression portale

• Bolus : 1-2 mg/4h x 2-5j

• Efficacité sur saignement et survie

• Effet secondaire : vasoconstriction artérielle (nombreuses CI)

D’Amico. Hepatology 1995 Ioannou. Aliment Pharmacol Ther 2003

Terlipressine

• Diminuent la pression portale

• Administration continue pdt 2-5 jours

• Efficacité sur le saignement,

pas sur la survie

• Effets secondaires rares, peu sévères

Somatostatine et Octréotide

Traitement endoscopique

• Toujours : diagnostic et thérapeutique

• Quand?– Précoce si saignement actif, choc– Différée de 6-12h (H en USI)

• Préparation gastrique :– SNG– Erythromycine IV

Baveno IV Consensus Workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. Journal of Hepatology (2005)

Traitement endoscopique :UGD

• Injections:

– Adrénaline: vasoconstrictriction + agrégation plaquettaire

– Sclérose: polidocanol, alcool, risque de nécrose

• Éléctrocoagulation

• Clips hémostatiques

Récidive = 10%

Traitement endoscopique : varices

• Sclérothérapie :– Efficacité = 60-100% pour VO– Effet « synergique » avec le

traitement vasoactif

• Ligature de VO :– Moins de récidives (10-20%)– Moins d’effets secondaires

• Obturation à la colle :– Cyanoacrylate– Varice gastriques ou cardiotubérositaires– Acte endoscopique difficile

Laine, Arch Intern Med 1995Heresbach, Gastroenterol clin Biol 1995

En cas d’échec…

• Deuxième endoscopie : Lau, nejm 1999

– Moins de recours à la chirurgie– Sans augmenter risque de DC

• Chirurgie :– Face post du bulbe– Suture + vagotomie ou gastrectomie

• Radiologie interventionnelle :– Embolisation sélective– Selon disponibilités

UGD

En cas d’échec…varices (1)

• 10% hémorragie réfractaire ou récidive précoce

• Blakemore / Linton : en attendant geste curatif

• Refaire l’endoscopie

• (Anastomose porto-systémique chirurgicale)

En cas d’échec…varices (2)

• rFVIIa : ? Cirrhose sévère et RVO diminution récidive hémorragique

• Embolisation

Bosch, gastroenterology 2004

• TIPS couverts : bonne efficacité, procédure de sauvetage à privilégieravant récidive ?

ENDOSCOPIE

Base de l’ulcère libre

Pas de traitement

-Saignement actif-Vaisseau visible -Caillot adhérent

TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE

Succès Récidive hémorragique

CHIRURGIETRAITEMENT ENDOVASCULAIRE

NOUVEAU TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE

Récidive hémorragique

Echec

Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 15, No.1.121±133,2001 Non-variceal upper gastrointestinal bleeding Marc Simoens

Evolution de la prise en charge