SÉMINAIRE ATELIER ALGER 19-20 MAI 2010

Prise en charge d’une hémorragie

digestive par RVO

Dr. Bouarioua Pr. Debzi

CHU Mustapha

Plan

Introduction

Réanimation spécifique du cirrhotique

remplissage et transfusion

Préparation de l’estomac

Infection bactérienne

Traitement hémostatique

Médicaments vasoactifs

TRT endoscopique

TIPS

Anastomose porto systémique par voie chirurgicale

conclusion

Introduction

L’HD par RVO :60-70% des HD du cirrhotique

Autre : GHTP 20% VG 5%

Le risque de saignement précoce ds les 6 sem:10-

20% ,celui-ci devient équivalent au risque

ultérieur après cette période.

90% des décès lies a un épisode d’HD par RVO

sont observés au cours d’une récidive précoce

2j-5j

Objectifs

Compenser l’hémorragie: hte = 25-30%

Juguler l’urgence: un traitement spécifique

Prévenir la récidive hémorragique

Agir sur la morbidité et la mortalité

Facteurs de risque hemorragique

par RVO

• GVPH > 12mmHg

• Gravité de la cirrhose:

C de child

• Grosses vo + signes

rouges stade >1:

• trouble de la coag TP

et plq

• mauvaise réponse au

trt préventif : BB

Patient a haut risque

REANIMATION SPECIFIQUE

DU CIRRHOTIQUE

Remplissage et transfusion

• 02 voies veineuses périph de gros calibre.

• La voie centrale est discutée.

• La compensation, prudente par:

CG et Solutions de remplissage vasculaire

8

Hémorragie digestive chez le cirrhotique :

doucement la transfusion ! • Etude prospective, 800 patients hospitalisés pour hémorragie digestive haute

(HDH) entre janvier 2003 et avril 2008

• Hémorragie digestive chez les patients atteints de cirrhose

• Traitement par somatostatine + IPP + antibioprophylaxie + endoscopie

• Randomisation de la stratégie transfusionnelle :

– Libérale (n = 105) seuil → hémoglobine = 9 g/dl

but → hémoglobine = 9 – 10 g/dl

– Restrictive (n = 109) seuil → hémoglobine = 7 g/dl

but → hémoglobine = 7 – 8 g/dl

AASLD 2008 – Colomo A, Espagne, Abstract 232 actualisé

Stratégie libérale

(n = 105)

Stratégie restrictive

(n = 109) p

Transfusion (culots globulaires) 4,9 ± 4,9 1,9 ± 2,5 < 0,001

Patients non transfusés (%) 9 38 < 0,001

Hémoglobine à la sortie (g/dl) 101 ± 16 92 ± 19 < 0,001

Hémorragie digestive chez le cirrhotique

doucement la transfusion !

p = 0,4

p = 0,005

p = 0,047 p = 0,3

(%)

Echecs thérapeutiques

0

5

10

15

20

Persistance Récidive Echec Mortalité

Libérale

Restrictive

AASLD 2008 – Colomo A, Espagne, Abstract 232 actualisé

8 %

5 %

11 %

2 %

15 %

6 %

16 %

11 %

l’endoscopie: quand et

comment?

• FOGD: dans les 12

premières heures

• +++ saignement

cliniquement

significatif

• Intérêt : diagnostic

thérapeutique

Préparation à l’endoscopie

• Administration Erythromycine IVL 250 mg / 30’, 30’ avant

endoscopie

• +/- Pose SNG

- Diagnostic positif (Se 80% et Spe 59%)

Cuellar and al., Arch Intern Med 1990 ; 150

- Nettoyage cavité gastrique dans 60% des cas

- Surveillance de l’activité hémorragique

- Pas de CI en cas de VO

- Lavage gastrique n’améliore pas le devenir

Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007

Alexander et al., Arch Intern Med 1990; 150

Kearney et al., J Clin Gastroenterol 2004; 38

- Geste désagréable +++ et consommateur de temps paramédical/médical

- ↑ durée et visibilité endoscopie

- Sup. au lavage gastrique pour certains

- ne semble pas améliorer le devenir

Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007 Poupon

et al., Am J Gastroenterol 2006; 101

Hémorragie digestive par rupture de varice œsophagienne :

efficacité confirmée

de l’érythromycine en pré-endoscopie • Patients cirrhotiques, hospitalisés pour suspicion d’hémorragie digestive par rupture de

VO. Prise en charge habituelle (transfusions à la demande pour

obtenir une Hb entre 9 et 10 g/dl, octréotide, IPP IV, antibiotiques IV)

• Randomisation : erythromycine IV (125 mg dans 50 ml de sérum physiologique

en 10 min) versus placebo IV, 30 min avant l’endoscopie

AASLD 2009 – Altraïf I., Arabie Saoudite, Abstract 207 actualisé

Variables Erythromycine Placebo P

Patients (n) 47 43

Œsophage et estomac clairs 47 % 23 % 0,02

Durée moyenne de l’endoscopie (min) 19 + 10 26 + 13 0,005

Durée moyenne d’hospitalisation (jour) 3,5 + 2,5 5,2 + 2,9 0,003

2nde endoscopie dans les 24 h 2/47 (4,3 %) 4/43 (9,3 %) NS

Moyenne des unités sanguines transfusées 2,5 + 1,5 3,1 + 2,4 NS

Pneumopathie d’inhalation 0 % 2/43 (4,6 %) NS

Mortalité hospitalière 5/47 (10,6 %) 6/43 (13,9 %) NS

Facteurs prédictifs de rupture de varice gastrique

10

1

Les infections bactériennes

• Étude prospective, randomisée comparant l’antibiothérapie à la demande versus antibioprophylaxie chez 120 patients cirrhotiques ayant eu un épisode hémorragique

• L’antibioprophylaxie diminue la récidive hémorragique

• L’antibioprophylaxie diminue la probabilité de développer une infection

L’antibioprophylaxie est supérieure à l’antibiothérapie à la

demande pour prévenir la récidive hémorragique après rupture

de VO

AASLD 2005 – D’après C.H. Park et al., Gwandju, Corée, abstract 512 actualisé

1,6 % 15,5 %

Rupture de VO

2 g de céfotaxime/ 8 h

pendant 7 jours

(n = 62)

Antibiothérapie

si infection prouvée

(n = 58)

p = 0,006

Probabilité de ne pas resaigner

* Récidive hémorragique précoce

0 3 6 9

0

50

100

Mois

Antibioprophylaxie

Antibiothérapie à la demande

%

p < 0,01

95 %

79 %

40 %

18 %

*

Infections

IPP et cirrhose : attention aux

traitements systématiques !

AASLD 2007 – Bajaj JS, États-Unis, Abstracts 740 & 773

En analyse multivariée :

Child C (OR = 9,9) et IPP (OR = 7,8)

En analyse multivariée :

Traitement antibiotique (OR = 7,8) et IPP

(OR = 6,1)

• Etudes cas-témoins (1 : 2) chez des patients atteints de cirrhose (n = 985)

• Evaluation systématique de la prise d’inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)

Association avec une infection

spontanée du liquide d’ascite

Association avec une diarrhée à

Clostridium difficile (toxine +)

Infection liquide d’ascite

Pas d’infection

liquide d’ascite

p

Age (années)

54 + 12 54 + 12 ns

Child C (%) 96 % 75 % 0,01

Antibio-prophylaxie

36 % 22 % 0,02

IPP 30 (68 %) 22 (25 %) 0,0001

IPP inapproprié

16 (53 %) 7 (32 %) ns

CD + CD – p

Age (années) 54 + 10 55 + 10 ns

Child C (%) 54 % 46 % ns

Traitements antibiotiques

34 (63 %) 28 (26 %) 0,0001

Antibio-prophylaxie

10 (18 %) 15 (14 %) 0,08

IPP 40 (74 %) 38 (35 %) 0,0001

TRT Molécules CID Posologie Coût

Vasopressine et analogues Terlipressine ATCD ischémiques 1à 2mg IV/4h 615 Euro

Choc septique

Grossesse

Asthme

Somatostatine et dérivés Somatostatine non 250 ugr/h IV* 738 Euro

Octréotide non 25 ugr/h IV 153 Euro

Traitement pharmacologique

•Le plus tot possible avant FOGD Dc

•Efficace, disponible, facilite la FOGD

Médicaments vaso-actifs utilisés dans l’HD chez les malades

cirrhotiques à la phase aiguë

Pilette et coll , GECB 1998 ; 22 : 244-54

Traitement endoscopique

Conf. Baveno III

Sclerotherapie

• Thrombose de la varice

et/ou par compression du

réseau veineux oeso.

contrôle de l'hgie :80 %

• Produits: polidocanol et

l’oléate d’éthanolamine.

• Inj en peri ou intra-

variqueux, du cardia et

remonter sur les 5 derniers cm

de l’oeso. 1 à 5 cc injectés

/site, pas plus de 20 cc/séance

LVO:

référence ….

Risque de récidive max J4 à J7

Inspirée de la ligature des varices

hémorroïdaires.

90% de succès, efficacité limité en

période hgique

En urgence, des que l’etat du patient le

permet

Pas de différence de survie HEPATOLOGY 1997;25:1101-1104

Moins de complications dans le

groupe LVO

Echec du contrôle de l’hémorragie

vers une simplification !

• Hématémèse >2h après le début du trt spécifique

ou endothérapie ou aspiration >100ml de sang

frais par la sonde gastrique

• Baisse de l’hb >3 g/dl (ou baisse de l’hte >9%) en

l’absence de transfusion.

• Décès

• index (ABRI) > 0.75.

ABRI= Nombre de CG/ (hte finale – hte

initiale)+0.01

conf.Baveno IV

Que faire après échec du

traitement initial?

• répéter endoscopie, “conditions idéales”

• changer traitement pharmacologique?

• Si échec, hémorragie réfractaire (5%)

• TIPS après éventuelle sonde de tamponnement.

A discuter si Child C et au moins 2 défaillances

d’organes

TIPS

• Anastomose VSH et

veine porte par voie trans

jugulaire

• Maitrise de l’hgie dans

l’urgence de 100 %

• recidive hgique 7 a 30%

• Mortalitè = 5%

• TIPS > chirurgie

Le TIPS en urgence améliore la survie chez le cirrhotique

à haut risque (1)

• Etude multicentrique, randomisée, prospective

• But : vérifier si la pose rapide d’un TIPS couvert améliore le pronostic à court et

long terme chez le patient à haut risque présentant une hémorragie digestive par

rapport au traitement pharmacologique associé à la ligature

63 malades cirrhotiques à haut risque (Child B ou C et saignement actif) inclus

Traitement en urgence : TTT vaso-actif, TTT endoscopique + antibiotique

Randomisation dans les 24 heures

Poursuite du TTT standard pdt 5 jours

Suivi d’une prophylaxie 2re par

ligature + dérivé nitré + bloquant

(n = 31)

TIPS couvert si échec

TIPS couvert (10 mm)

(n = 32)

Dans les 24 h, n = 19 ; 48 h, n = 10 ; 72 h, n = 3

EASL 2008 – Garcia-Pagan – Espagne, Abstract 992 actualisé

Le TIPS en urgence améliore la survie chez le

cirrhotique

à haut risque (2)

100

80

60

40

20

0 0

32

31

6

24

13

12

15

7

18

11

7

24 mois

5

3

TIPS

50 %

97 %

p < 0,0001

TTT vaso-actif + ligature

TIPS

TTT vaso-actif + ligature

Probabilité de survie sans échec de contrôle de l’hémorragie

et/ou de prévention de la récidive hémorragique

%

EASL 2008 – Garcia-Pagan – Espagne, Abstract 992 actualisé

Le TIPS en urgence améliore la survie chez le cirrhotique

à haut risque (3)

Survie globale

100

80

60

40

20

0 0

32

31

6

24

18

12

17

13

18

12

10

24 mois

7

5

TIPS

60 %

1 an

86 %

p < 0,001

96 %

67 %

6 sem.

TTT vaso-actif + ligature

TIPS

TTT vaso-actif + ligature

EASL 2008 – Garcia-Pagan – Espagne, Abstract 992 actualisé

Chirurgie : lui reste-il encore

une place ?

• Dans la cirrhose peu sévère, l’anastomose

portosystémique par voie chirurgicale est une

alternative au TIPS.

• Efficacité des 2 techniques, un taux de

réintervention plus important dans le groupe TIPS

Le choix entre les deux techniques dépend de

l’expertise des centres.

Dérivations portales totales

APC termino-latérale

APC latéro-latérale

APC avec shunt

Splénorénalecentrale

Dérivations portales sélectives

Opération de Warren

Anastomose splénorénaledistale

•Déconnexion entre les territoires veineux mésentéricoportalet

gastrosplénique

Dérivations portales partielles

Anastomose de petit calibre entre le

système porte et le système cave

–APC directe de petite taille ou

interposition d’un greffon portocavede

petit calibre

–Greffon petit=gradient de pression

portocaverésiduel élevé= % de malades

conservant un flux portal

hépatopèteimportant

Techniques de devascularisation

• Transsection oeso+

splénectomie+

dévascularisation

oesogastrique

• Résection suture de la partie

terminale de l’oesophage

Perspectives ??

Prothèses œsophagiennes

Facteur VII activé recombinant

Hubmann R et al. Endoscopy

2006

• 20 patients

• Succès de la mise en place 100 %

• Arrêt de l’hémorragie 100 %

• 20 % de migration

• Extraction dans 100 % des cas

• Dérivation chez 10 patients –

Transplantation chez 2

• 75 % de survie à 6 semaines

Volume 68,NO 4:2008 Gastrointestinal Endoscopy

Facteur VIIa

recombinant

Hémorragie par RVO chez des patients avec un projet thérapeutique

défini(TIPS ou TH)et qui, apres l’echec du trt conventionnel (glypressine

et trt endoscopique), présente un syndrome hémorragique persistant.

Coût d’une injection pour un adulte de 80 kg = 3840 euros (HT)

RVO

Réa spécifique du cirrhotique

Trt vasoactif (2-5)J+ LVO (FOGD-erythromicine)

+/- Sclérothérapie+ATB prophylaxie

Succès

Prophylaxie IIaire

Echec

2eme tentative endoscopique

Succès

Prophylaxie IIaire

Echec

TIPS +/- CRG

MERCI