hipófisis, fisiología y trastornos

Héctor Alejandro Zapata Oquendo

Residente I Año Medicina Interna

FHUM _ Barranquilla Mayo de 2010

Hipófisis: Fisiología y trastornos

williams endocrinology, 11 th ed, cap 8, pag 162 2008

Modelo de desarrollo de la adenohipofisis y determinación de las estirpes celulares por una cascada de factores de transcripción.

Relación con el Hipotálamo.

Atlas of Anatomy, Netter, 2003

Anatomía de la Hipófisis

Atlas of Human Anatomy. Netter.2003

Vasos porta Hipotálamo-Hipofisarios.

Atlas of Anatomy, Netter. 2003

Williams endocrinology, 11th ed. cap 8 2008

williams endocrinology 11th ed cp 8 2008

Factores Hipotalámicos.

Hormona liberadora de Tirotropina ( TRH) Hormona liberadora de Corticotropina (CRH) Hormona liberadora de la GH (GHRH) Hormona inhibidora de la GH (GHIH) o

Somatostatina Hormona liberadora de Gonadotropinas ( GnRH) Hormona inhibidora de la Prolactina ( PIH)

Existen otras menos estudiadas como las liberadora de Prolactina o las inhibidoras de las demás.

Guyton, tratado de Fisiología, cap 75, pag 921 ,ed 11. 2006

Hormona Estructura Acción Principal

TRH Péptido de 3 aa Estimula secreción de TSH

GnRH Cadena de 10 aa Estimula secreción de FSH y LH

CRH Cadena de41 aa Estimula secreción de ACTH

GHRH Cadena de 44 aa Estimula secreción de GH

Somatostatina

Cadena de 14 aa Inhibe secreción de GH

PIH Dopamina Inhibe secreción de prolactina

Guyton, tratado de Fisiología, cap 75, pag 921 ,ed 11. 2006

Tipos de Células en la Adenohipófisis.

Somatotropas ( 30-40%)

Corticotropas (20%)

Gonadotropas ( 3-5%)

Tirotropas( 3-5%)

Lactotropas (3-5%)

Guyton, tratado de Fisiología, cap 75, pag 921 ,ed 11. 2006

Hormonas Hipofisarias.

Control de la Hipófisis

Williams Endocrinology, 11 th ed, cap 8,pag 163.2008

Control de los ejes Hipotálamo-Hipofisario-Órgano diana.

Williams Endocrinology, 11 th ed, cap 8,pag 164

Williams Endocrinology, 11 th ed, cap 8,pag 167.2008

Guyton, Tratado de Fisiología,11 th ed. cap 75, pag 922.2006

GH

“Las hormonas hipofisarias más importantes ejercen su efecto por medio de una glándula efectora, excepto la GH”.

Aumento

tamaño de las células

Mitosis

Diferenciaci

ón

Williams endocrinology, 11 th ed. cap 8, pag 122.2008

Control Central de la liberación de GH

williams endocrinology, 11 th ed, cap 8, pag 123.2008

Factores que modifican la secreción

williams endocrinology,11 th ed, cap 8, pag 123.2008

Factores que modifican la secreción

N Engl J Med 355;24 december 14, 2006

Feedback

positivo y

negativo (GH)

Williams endocrinology, 11th ed. cap 8 .2008

Secreción de GH

Células Somatotropa

…………………………………………… GH

GHRH

GA

MP

c

Calc

io

Ade

nil

cicl

as a

GH

v

Williams endocrinology, cap8, 11th ed,2008

Somatostatina

Aislada inicialmente por el grupo Brezeau (1973) Genes PPSI y PPSII Primero se identifico la somatostatina 14 ( SST-14) Posteriomente la SST-28 Otras funciones:

a. Neurotransmisor SNC y periférico

b. Regulador intestino y páncreas Receptores SSTR 1-5

williams endocrinology 11th ed.cp8 2008

williams endocrinology, 11 th ed, cap 8, pag 127.2008

Enanismo

AcromegaliaGigantismo

Acondroplasia

Insuficiencia Hipofisaria

Congénitas Adquiridas

Factores hereditarios

Agresión anatómica InflamaciónLesiones vascularesRadioterapia

williams endocrinology 11th ed cp8 2008

Déficit hereditario

williams endocrinology 11th ed cp8 2008

Déficit adquirido

williams endocrinology 11th ed cp8 2008

Déficit adquirido

williams endocrinology 11th ed cp8 2008

Déficit adquirido

williams endocrinology 11th ed cp8 2008

Déficit adquirido

williams endocrinology 11th ed cp8 2008

Déficit de GH en el Adulto

williams endocrinology 11th ed cp8 2008

Manifestaciones Clínicas

Calidad de vida:Disminución del dinamismoDisminución de la concentraciónBaja autoestima

Composición Corporal:Aumento de la grasa corporalAumento relación cintura/cinturaDisminución de la masa magra

Capacidad de ejercicioTrastorno de la función cardiacaDisminución de la masa muscularDisminución del consumo máximo de oxigeno

Factores de riesgo cardiovascularPerfil lipidico alteradoAterosclerosisObesidad centralResistencia a la insulina

Riesgo cardiovascular

Acromegalia

Pierre Marie 1886 Prevalencia 38-69 por millón Incidencia anual 3-4 por millón Causas hipofisarias y extrahipofisarias 95% de las hipofisarias son por adenoma

williams endocrinology11th ed.cp 8 2008

Causas de Acromegalia

N Engl J Med 355;24 december 14, 2006

N Engl J Med 355;24 december 14, 2006

Clínica

(IFG 1)

Normal ( s-edad)

Aumentada

Se excluye PTOG -GH

Supresión GH

No Supresión

RM

Masa Hipofisaria

Adenoma

CX SRL

SRL Control

Radioterapia

Hipófisis Normal

Extrahipofisaria

TAC ToraxTAC Abdomen

GHRH

ADH. Fisiología y trastornos

Hipotálamo-Neurohipofisis.

Atlas of Anatomy, Netter, 2003

Neuronas Magnocelulares

Atlas of Human Anatomy. Netter.2003

Eje Hipotalamo-Hipofisis-Riñon

Guyton, Tratado de fisiología,11 th ed.cap 28.2006

Retroalimentación osmorreceptor-ADH

Guyton, tratado de fisiología, 11 th ed. cap 28.2006

Hipotálamo anteriorCerca al

supraoptico

Composición química ADH

Guyton, tratado de fisiología, 11 th ed, cap 75 2006

Hipotálamo

Adenilato ciclasa

AMPc _ PKA

Fosforilación de vesículas

Unión acuaporinas membrana

oo

NS

AD

H

V2

2 2

H2O Na

V1: V. sanguíneo

V2: T.Colector

3º: ACTH???

34

Rtalent

a

Rtarápid

a

NPV

N Engl j Med 352,18 may5, 2005

N Engl J Med, Vol. 345, No. 3 July 19, 2001

N Engl j Med 352,18 may5, 2005

Hipotálamo

Guyton,tratado de fisiología, 11 th ed, cap 28.2006

Reflejo Cardiovascular

Vía aferente : Nervio vago

Núcleos del tracto solitario Conexión al Hipotálamo

Regiones de alta y baja presión

Cayado y seno carotideo Aurículas

Reducción de TA y/o Volumen circulatorio

Barorreceptores arteriales Reflejos cardiopulmonares

Guyton,tratado de Fisiología, 11 th ed cap 28 2006

Factores que modifican la secreción

Aumentan ADH Disminuyen ADH

Aumento osmolaridad Disminución

Disminución de volumen Aumento

Disminución de PA Aumento

Morfina Alcohol

Nicotina Clonidina

Ciclofosmamida Haloperidol

Williams endocrinology, 11 th ed. cap 8 2008

williams endocrinology, 11 th ed cap 8 2008

Williams endocrinology, 11 th ed cap 8 2008

Williams endocrinology, 11 th ed cap 8 2008

Diabetes insípida

Trastorno que cursa con la eliminación de un gran volumen

de orina (diabetes) hipotónica, diluida y sin sabor (insípida),

Producto de una alteración en la secreción y/o función de la

Vasopresina .

DI hipotalámica (central)

DI nefrogénica

DI transitoria del embarazo

Polidipsia primariaWilliams endocrinology. 11 th ed. cap 8 2008

Consideraciones

Para la aparición de una DI central sintomática debe destruirse más del 90% de las neuronas productoras .

Localizarse la lesión específicamente donde convergen las vías en la base del hipotálamo.

La sección del tallo no detiene la liberación de ADH.

En la RM potenciadas en T1, en la silla turca aparece una Mancha brillante, correspondiente a la hormona almacenada.

Williams endocrinology 11th ed cap 8 2008

Síndromes clínicos de la DI Central

DI hipotalámica hereditaria

DI causadas por tumores sólidos o neoplasia hematológicas

Posterior a Cirugía y traumatismos

Enfermedades granulomatosas

Polidipsia primaria

Williams endocrinology, 11 th ed. cap 8 2008

1. Germinoma

2. Craneofaringiomas

3. Metástasis a. CA Mama b. CA Pulmón

4. Enfermedades Granulomatosas a. Sarcoidosis b. Granulomatosis de Wegener c. Histiositosis de células langerhas

5. Tuberculosis

6 Infundibulohipofisitis linfocitica

Síndromes clínicos de la DI nefrogénica

DI nefrogénica congénita

a. Causada por mutación del receptor V2

b. Causada por mutación de la acuaporina 2

DI nefrogénica adquirida

DI nefrogénica inducida por fármacos

Williams endocrinology, 11 th cap 8 2008

Agentes terapéuticos

1 .Agua

2.Fármacos que causan retención hídrica: a. Arginina vasopresina b. 1-8- D arginina Vasopresina c. Carmazepina* d.Clofibrato* e. indometacina

3.Farmacos Natriureticos a. Tiazidas b. Amilorida c. indapamida

Williams endocrinology, 11 th ed. cp 8 2008

* No recomendados

SIADH

Aparece cuando la concentración plasmática de ADH aumenta

en situaciones en las que normalmente debería estar suprimida

su secreción fisiológica por la neurohipofisis.

Williams endocrinology, 11 th ed. cp 8 2008

N Engl j med 356;20 may 17, 2007

Criterios clínicos ( Bartther y Schwartz en 1967)

Osmolalidad plasmática < 275 mosm/kg H2O Concentración inadecuada de la orina con algún nivel de

hipoosmolalidad Euvolemia clínica Elevación de la excreción de Na en orina con ingesta

normal de sal y agua Ausencia de otras posibles causas de hipoosmolalidad

con euvolemia

williams endocrinology, 11th ed. cp8 2008

Cuadro clínico del trastorno hipoosmolar

Encefalopatía Hiponatremica:

1. Leves : nauseas, emesis,cefalea.

2. Severos : Desorientación, convulsión, déficit local.

Finalmente la mayoría muere Insuficiencia respiratoria aguda producto

herniación del tentorial del cerebro.

williams endocrinology, 11th ed. cp8 2008

Sd de desmielinización osmótica

Adams et al (1949)

Asociación a estados de hiponatremia y su rápida corrección.

Daño neurológico causado por destrucción de la vaina de mielina en el centro de la protuberancia y ocasionalmente en otras regiones.

Papel de los osmoles idiogenos

se relaciona con una rápida corrección del déficit

El termino Mielinólisis pontina es correcto desde una perspectiva histórica, pero anatómicamente muy limitado.

Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 132 – Octubre 2003

Encefalopatía Hipertónica(DI)

“Un tratamiento enérgico de la hipernatremia puede causar edema cerebral y empeorar el cuadro neurológico”.

Osmoles idiogénicos son de tres tipos : Polioles, trimetilaminas y aminoácidos y sus derivados.

Williams endocrinology, 11 th ed. cp 8 2008

NEJM,342 Nº 21 25 de mayo 2000

N Engl j med 356;20 may 17, 2007

Pautas de tratamiento

Gravedad de la hiponatremia

Duración

Síntomas neurológicos

williams endocrinology, 11th ed cp 8 2008

Duración

Detener el tto cuando se alcance uno de estos objetivos:

Desaparición de los síntoma

Concentración sérica de sodio > 125 meq/l.

Magnitud total de corrección de 18 meq/l.

Hiponatremia aguda

Menos de 48 hrs de evolución, sintomáticos si el trastorno es acusado ( <120 meq/l).

Pocas veces produce desmielinizacion.

Hiponatremia asintomática crónica

Mayor de 48 hrs de evolución.Síntomas mínimos.

Riesgo alto de desmielinizacion.

Hiponatremia sintomática crónica

Síntomas graves ( 1-3 meq/l/hr primeras 24 hrs)

Sint. Leves ( 0.5 meq/l/hr )

williams endocrinology 11 th ed.cp 8 2008

NEJM,342 Nº 21 25 de mayo 2000

NEJM,342 Nº 21 25 de mayo 2000

HipoNa severaNa < 125 meq/lit

AsintomáticoSíntomas moderados

O duración desconocida

Aguda (<48hr),comaconvulsiones

Comenzar estudioComenzar estudio( CT o RM??)

Descartar depleción de LECSi presenta : infusión ss 0.9%

soloAumentar 0.5-2 meq/hr

Detener en 8-10 meq/lit en 24 hr

Considerar ConivaptanMedir Na sérico cada 4 hr y

ajustar dosis de infusión

Corrección inmediatamente SS 3%

1-2ml/kg/hr. Objetivo incrementar 2 meq/lit/hr el nivel de sodio sérico. Medir Na sérico

cada 2 he y ajustar infusión. Detener infusión cuando controle síntomas graves

Descartar o tratar fx corregibles

Restricción de líquidosIncremento de Na dieta

Demeclociclina ( 300-600mg/día)

O Urea 15-60 gr/díaAntagonista de receptor de

ADH??

v

v

N Engl j med 356;20 may 17, 2007

A

C

N Engl j med 356;20 may 17, 2007

Tratamiento a largo plazo

williams endocrinology, 11th ed cp 8 2008

Restricción de líquidos

Tto farmacológico

Antagonista de la vasopresina