hva mener vi når vi sier: ”hun trenger traumebehandling”?

Hva mener vi når vi sier: ”Hun trenger traumebehandling”?• ”Traumebehandling er noe spesielt og rart noe, som

krever kompetanse som i hvert fall ikke vi har”

• …”mangel på nødvendig kompetanse for å behandle gruppen traumatiserte barn” (i BUP) (Hjemdal, 2006)

Traumebehandling krever at vi vet om traumene• Pasienter ved BUP, 0,4% registrert med ”ofre for vold,

vitne til vold”. Ved å intervjue de samme barna; 60.2% rapporterer ”abuse and neglect” i samme periode de var registrert som pasienter ved BUP. 25.5% rapporterte mer enn en type ”abuse”, 33.9 % rapporterte familievold

• Henvisningsgrunner for disse barna var depresjon, selvmordsfare, atferdsproblemer og rus• (Reigstad, Jørgensen & Wichstrøm, 2006)

Hva er egentlig traumebehandling?

• Hva er et traume?• Hva er følgene av traumer?• Hva er behandling?• Hva er traumespesifikk behandling? (er traumebehandling noe

annet enn ”vanlig” behandling?• Behandling av PTSD vs behandling av komplekse traumer• Hva er forskjellen på ”behandling” og f.eks ”omsorg”?• Hva er evidens?• Hvilken behandling er evidensbasert?• Hva skal behandles? Barnet, foreldrene, familien,systemet?

Individuelt, i familie, i gruppe?

Adverse Childhood Experiences, ACE-studien

Utgangspunkt for studien; Overvekt

• Opprinnelig studie• ”slankeprogram” for mennesker med skadelig overvekt• Drop-out blant de som gikk ned i vekt; hvorfor?• Dybdeuntervju med 274; utsatt for seksuelle eller fysiske

overgrep, brukte overvekt som ”skjold” mot seksuell oppmerksomhet eller beskyttelse mot nye overgrep

Tall fra ACE-studien

• ACE= negative opplevelser i barndom; familievold, seksuelle overgrep, neglect, etc

• ACE-studien; ikke-klinisk populasjon, 25% rapporterte 2 eller flere ACE’s

• ACE-studien; gradert forhold mellom grad av eksponering og negative konsekvenser

• ACE-studien; også gradert forhold mellom grad av eksponering og negativ helse/atferd i barne-og ungdomsår (Felitti et al, 1997, 2005)

Hva betyr dette?

• Behandlings-og hjelpesystemer må ha eksplisitt fokus på å avdekke/undersøke barn/ungdoms tidligere og nåværende traumehistorie

• Skifte av fokus:

fra ”Hva har du”?

Til

”Hvordan har du det”?

Kompleksetraumer

Single-event traume

Hjernens organiseringog utvikling

Gjenopplevelse av traumet gjennom

påtrengende minner, drømmer, flashbacks

Unngåelse av stimuli knyttet til

traumet; Nummenhet, følelsesmessig

avflatning, distansetil andre mennesker

Økt kroppslig aktivering; søvnvansker, irritabilitet, Sinneutbrudd, konsentrasjonsvansker, overdrevenVaktsomhet, skvettenhet, økt reaksjonsberedskap

Negativ påvirkning av grunnleggende hjernefunksjoner• Sansning/motorikk• Forsvars-og aktiveringssystemet• Tilknytningssystemet• Affekt/emosjons/følelsessystemet• Hukommelsessystemet• Evnen til selvrefleksjon/fornuft/forståelse av selv og

andre

Evidens-basert behandling

God støtte- Støtte Lovende- Kommende -Usikkert

Effekt Effektiv Noe evidens-antatt effekt-usikker

Intern

Validitet

Eksperiment- Kvasi Ikke-eksperiment, kun god teori

Type

evidens

RCT - Kvasieksp. Single-case, naturalistisk, anekdotisk

Manual Gjennomgående

comprehensive

Delvis manualisert, ikke manualisert

Ekstern

validitet

Flere uavhengige RCT’s

”real world informed”

Forhold å ta med i betraktning

• Problemer med RCT’s (Randomiserte, kontrollerte studier):• Eksperimentell kontroll og utvalgskriterier reduserer

overføringsverdi til reell klinisk populasjon• Rapporterer effekt, ikke effektstørrelse• Hva med langtidseffekt? Tilbakefall• Effekten er statistisk; effekt for store grupper. Hvis utvalget er

stort, vil en oppnå effekt selv om mange i gruppen ikke opplever effekt

• Effekt er ikke målt mot andre ”bona fide” behandlinger

Og videre:

• Over 1000 studier viser at alliansen mellom terapeut og klient er 7 ganger mer effektiv enn terapeutisk teknikk

• Behandling er i gjennomsnitt 4 ganger mer effektiv enn ikke-behandling

• ”Any approach systematically applied by individuals believing in what they are doing will be better than no treatment”

– (Miller & Hubble, 2006)

Så da…

• ”Jeg beundrer alle som søker sannheten, men unngår dem som har funnet den”

• (angivelig fransk ordtak)

Grunnleggende for både komplekse traumer og single-event traumer• Fase-organisering

Vurdering, AvdekkingKartlegging

TrygghetRelasjon

Psykoedukasjonfølelsesregulering

Prosessering av traume

Integrasjon

De tre pilarene –grunnmuren i god omsorg

•trygghet•relasjon •følelsesregulering

17

Traumeforståelse, traumebevisst språk

• Barns utfordrende atferd (i vid forstand) som smerteuttrykk eller manglende/manglefulle ferdigheter

• Forholdet mellom Triggere og krevende/uforståelig atferd hos barn

• Forståelsen av at barn trenger å lære selvregulering gjennom co-regulering

Eksempel på psykoedukasjon

Hva skal behandles, Single-event traume, PTSD

• Grunnleggende:

Eksponering

Prosessering av traumeminner

Mer hensiktsmessig lagring i hukommelsen

Hvordan behandle PTSD, 1

• TF-CBT (Trauma focused Cognitive behavioral therapy)• Faseorientert, 12-20 sesjoner• Psykoedukasjon, foreldreferdigheter,

avslapping, affektregulering, kognitiv mestring• Prosessering av traumenarrativ, gradvis in-

vivo eksponering• Integrering, styrke mestringsferdigheter,

trygghet og fremtidsberedskap

Hvordan behandle PTSD, 2

• EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing)• Antakelse: Dysfunksjonelle ”intrusjoner”, emosjoner

og sanseopplevelser skyldes mangelfull lagring av traumene i den implisitte hukommelsen. Ved å stimulere pasientens informasjonsbearbeiding/prosessering for å integrere traumatiske hendelser som et integrert kontekstuelt minne (NICE, 2005)

• Bilateral stimulering kombinert med desensitivisering, og installasjon av positive assosiasjoner.

Stadier, EMDR

• 1) Klientens historie• 2) Forberedelse av klienten (relasjon, edukasjon,

stabilisering og affektoleranse• 3) Base-line assessment• 4) Desensitivisering, prosessering av traumeminner• 5) Installasjon av nye, positive kognisjoner• 6) Body-scan, rester av somatiske minner?• 7) Closure• 8) Re-evaluation

Hva skal behandles, Komplekse traumer

Bruce Perry, CTA

Tilknytning

System for krisehåndtering, aktivering

Emosjoner

Hukommelse

Mentalisering

Det sosiale systemet rundt barnet

(Siegel, 1999)

Traumebevisst omsorg, forebygging

• ”High-quality caregiving, early in life”

• ”Parents need to work on self-understanding”

• ”Kids do well if they can”. Doing well is always preferable to not doing well” ….”Kids are not attention-seeking, manipulative, aggressive, limit-testing or poorly motivated. They simply lack the skills” (Green, 2006).

Behandling

• Gjenopprette funksjoner som er påvirket?• Et eksempel: Hvis et barn strever med lesing

• 2 muligheter:• 1) Øve på lesing• 2) Ikke øve på lesing

– Øve på noe annet

MaskinistFølelser

Kaptein

Fornuft

FyrbøterSanser/akt

Rytme, balanse, bevegelse, respirasjon, kroppsbevissthet, koordinasjon

Relasjon, tillit, godhet, nærvær, følelsesbevissthetForståelse,

refleksjon, kontroll

Reversing the effects of trauma

• Trygghet, stoppe traumet• Etablere ro, evne til å regulere egne affekter (med.

prefrontal cortex ++)• Øke ”self-awareness” (venstre prefrontal cortex)• Forstå hva som har skjedd med deg, og hva det betyr for

deg (hippocampus, dorsal prefrontal cortex)• Utvikle gode relasjoner til andre (orbito-frontal cortex)• ”Take action” (overlære nye motoriske mønstre)

• Joy Silberg, 2009

Gi Kapteinen mulighet til å styre skuta

• Skape mening og forståelse; historiefortelling, narrativer

• Nyskriving av historier, mulighet for traumatisk vekst

• Foreldres støtte, bidrag til rekonstruksjon av mening

Konklusjoner

• Systemene må forstå at ting henger sammen; symptomer og erfaringer.

• ”Children misbehave because they lack the skills to behave. If they had the skills, they would behave” (Green & Ablon, 2006)

• Vi trenger en generell traumebevissthet• Vi har evidensbaserte metoder for prosessering av

traumeminner• Samtidig; det er evidens for at enhver systematisk

modell som er godt teoretisk forankret vil ha god effekt

Konklusjoner, 2

• Prinsippene for traumebevisst omsorg; Trygghet, Relasjon, Affektregulering er nødvendige uansett øvrig metodikk

• Hjerneforskningen gir oss en evidensbasert rasjonale for langsiktige og målrettede tiltak, rettet mot ulike nivåer i hjernen, Fra Fyrbøter til Kaptein

• Traumebehandling er ikke forbeholdt ekspertene; traumebehandling er først og fremst nære, trygge, anerkjennende relasjoner

• Omsorg er viktigere enn behandling. Eller; omsorg er behandling

Nyttige nettsteder

• National Child Traumatic Stress Network: www.NCTSN.org

• National Registry of Evidence-Based Programs and Practices: www.nrepp.samhsa.org