klatskin bismuth - la presse médicale · 2017. 8. 6. · chirurgiedu...

Chirurgie  du  Cholangiocarcinome  Péri-­‐hilaire    

Chafik  BOUZID,  Kamel  BENTABAK    

Service  de  Chirurgie  Oncologique  «  A  »  Centre  Pierre  et  Marie  Curie,  Université  Alger  1  

Klatskin Bismuth

50-­‐60%  

20-­‐25%  

20-­‐25%  

Facteurs  de  risques    

•  Cholangite  sclérosante  +++  •  Colite  inflammatoire  :  RCUH  •  Maladie  de  Carolie  •  MalformaQons  biliaires  congénitales  :  DilataQon  kyste  du  cholédoque  •  Papillomatoses    •  La  maladie  lithiasique  •  Agents  toxiques  :  Thorotrast  ou  Dioxine  •  InfecQon  parasitaire  :  Clonorchis  sinensis,  Opisthorchis  viverrini  •  Virus  de  l’hépaQte  C  (*)?  

*  Okuda  et  al.  J  GastroenterolHepatol  2002;  17  (10):1049-­‐55  

Progrès  de  l’approche  chirurgicale  du  cholangiocarcinome  péri-­‐hilaire    

Kosuge et al. Ann Surg 1999

Exérèse radicale = Seul traitement à visée curative

Seyama et al. Ann Surg 2003

Les meilleurs résultats sont associés aux hépatectomies les plus larges (tous types confondus)

Jarnagin et al. Ann Surg 2001

RésecQon  possible  dans  25%  

Henri  Bismuth  (France)  

Extension circonférentielle

Envahissement local

Filets nerveux / Vasculaire

Extension longitudinale

Coeliaque

Rétro-porte

Rétro-pancréatique

Extension régionale

2000  

2000  

Chirurgie biliaire

Résection hépatique

I

II

III

Indications chirurgicales

Hépatectomie  gauche  +  I  Hépatectomie  gauche  +  I  +  V-­‐VIII  (LTS)  

N=29   N=32  

LTS=10,3%  (3/29)  

LTS=46,9%  (15/32)  

Hépatectomie gauche étendue au segment I avec curage ganglionnaire

Cholangiocarcinome type IIIB  

RésecQon  et  reconstrucQon  artérielle  Surtout  dans  les  résecQons  hépaQques  gauches  

Deux  problèmes    

1.  Hépatectomie  étendue  

2.  Terrain  fragilisé  par  l’ictère  

Souffrance  hépatocytaire  (cytolyse)    

TranslocaQons  bactériennes  (sepsis)  

Prise  en  charge  chirurgicale  des  tumeurs  péri-­‐hilaires  

PréparaQon  à  l’intervenQon  

•  En  dehors    de  la  préparaQon  habituelle    –  HydrataQon  et  rééquilibre  hydro-­‐électrolyQque      –  CorrecQon  d’une  éventuelle  dénutriQon  

 •  Réaliser  une  opQmisaQon  préopératoire  

–  Drainage  biliaire  –  EmbolisaQon  portale  

Drainage  biliaire  

•  En  cas  d’ictère  –  du  coté  du  foie  restant  –  trans-­‐hépaQque,  externe  –  un  mois  avant  la  chirurgie  

•  Ré-­‐insQllaQon  biliaire    –  une  semaine  avant  la  chirurgie  –  par  sonde  nasogastrique  

EmbolisaQon  portale  

Du  coté  du  foie  a  réséquer  /  En  même  temps  que  le  drainage  biliaire  

Intérêt de la préparation préopératoire

Ré-instillation biliaire préopératoire (Atrophie des villosités intestinales)

Drainage biliaire +/- ré-instillation

Embolisation portale préopératoire Insuffisance hépatique postopératoire

Absence de sepsis intra-abdominal

•  Janvier  1993  -­‐  Aout  2004  –  71  paQents  inclus  

•  38  paQents  transplantés  hépaQques  (54%)  •  26  résecQons  hépaQques  

Protocole  Radiothérapie  externe  Chimiothérapie  (5FU)  

Radiothérapie  interne  (Iridium-­‐192)  Chimiothérapie  (5FU)  ExploraQon  chirurgicale  TransplantaQon  si  N0-­‐M0  

82%  

25%  

58%  

25%  

Conclusion    

•  La  chirurgie  est  le  seul  traitement  à  visée  curatrice  avec  des  survie  de  25  à  40%  à  5  ans      

•  La  prise  en  charge  du  cholangiocarcinome  péri-­‐hilaire  nécessite  une  évaluaQon  préopératoire  stricte  

•  La  baisse  de  la  morbidité  postopératoire  plaide  pour  opQmisaQon  préopératoire  par  un  drainage  biliaire  et  une  embolisaQon  portale