la colposcopia: un metodo para conocer

La Colposcopia: Un Metodo para Conocer

Wm. MacMillan Rodney M.D.

Meharry/Vanderbilt Professor and Former Chair

Department of Family and Community Medicine

Professor of Surgery/Emergency Medicine

Memphis and Nashville, Tennessee

Objetivos• Ayudar en la prevencion del cancer de cervix.• Entender la evolucion del sistema Bethesda• Entender el poder de colposcopia como una

herramienta para conocer las clasificaciones del Papanicolau y Bethesda.

• Observar ejemplos de un plan desarollado para Medicos en un programa de Medicina Familiar.

• Entender que si no se tiene este equipo, todavia se podria usar el plan de estudios para mejorar los servicios a la comunidad

La Mortalidad del Cancer Cervical

• Impacto del Papinicolau en la incidencia del cancer cervical por año

– 1955-28/100,000

– 1966-14/ 100,000

• Diferencia en la frecuencia entre dos grupos

– Sin Prevencion: un promedio de 25 muertes al año

– Con un programa para la comunidad: 4-5 muertes al año

Fuentes bibliograficas del Proyecto sobre la Demonstracion de la Colposcopia 1984-

2004 • 1. Rodney WM, Quan MA. AAFP-ACOG guidelines revisited. Female Patient Nov 1982;

97:PC:1-40. 2. Rodney WM. Doing better: health maintenance research in family medicine. Cont Ed Fam Phys 1985; 20:688-89.

• 3. Rodney WM, Felmar E, Richards E, Morrison J, Cousin L. Colposcopy and cervical cryotherapy: feasible additions to the primary care physician's office. Postgrad Med 1987; 81(8):79-86. 

• 4. Felmar E, Cottam C, Payton CE, Rodney WM. Colposcopy: it can be part of your practice. Primary Care and Cancer 1987; 7(4):13-20.

• 5. Killackey MA, Rodney WM, Sheets EE. Colposcopy: technique and equipment. Patient Care 1988; 22(11): 239-272.

• 6. Patton D, Rodney WM. Androscopy not of proven benefit. J Fam Pract 1991; 33:133-13. • 7. Rodney WM, Clement K, Euans D, Huff M, Hutchins C, McCall JW. Colposcopy in family

practice: pilot studies of pain prophylaxis and patient volume. Fam Pract Res J 1992; 12:91-98.

• 8. Rodney WM. Keeping family practice whole. Fam Pract Mgmt 1995; 2:11-12.  9. Rodney WM. The dilemma of emerging technologies as required curriculum in primary

care. Fam Med 1997; 29:584-5.

Classificacion de PapanicolauCornell Medical College 1941

• Clase I- Sin anormalidades celulares

• Clase II-Atipico pero sin cambios malignos

• Clase III- Cambios que sugieren una condicion mas benigna en vez de maligna

• Clase IV- Cambios que sugieren fuertemente una condicion maligna

• Clase V- Por seguro Cancer maligno

Debemos Entender la Evolucion del Sistema Bethesda

• El idioma del laboratorio crecio mas y mas dificil para entender. Llegaron el VPH y koilocitosis.

• Los resultados del laboratorio eran inprecisos y los doctores tuvieron problemas con fronteras entre lesiones benignas y malignas.

• Ademas se nacio el riesgo de los abogados.

• Cuando estudios demostraron la inabilidad de eliminar la muerte entre mujeres, los profesores pensaban que estaba una falta de informacion o se necesitaba un sistema de clasificacion mas precisa.

Cambios de Terminologia

1941-1967Original

1968-77Descriptivo

1978-87 1988,91,01Bethesda

Clase I Negativa para celulas malignas Negativo Within normal

limits

Clase II Atipico de inflamacion, escamos, koilo

Atipico de inflamacion, escamo,koilo

ASCUS-Atipico de significado incierto y otras temas

Clase III Dysplasia Leve; moderada

severa

, Neoplasia intraepitelial grado I(NIC-I); NIC-II;

NIC-III

Lesion Intraepitelial de bajo grado(LIE-BG) y LIE-AG

Clase IV Ca-in-situ NIC-III;

Ca-in-situ

LIE-AG

Class V Cancer invasor Cancer invasor Cancer invasor

Sistema Bethesda

• Cambio la terminologia– NIC I = Lesion Intraepitelial Bajo Grado[LBG]– NIC II = Lesion Alto Grado[LAG]– NIC III = Lesion Alto Grado [LAG]

• Elimino el koilocitosis porque llego las pruebas para virus papilloma de humano[VPH]– Tipos asociados con el cancer- 16,18,31,33, y otros– Tipos sin asociacion- mas de 40

• Trato construir una linea clara entre el riesgo alto y el riesgo bajo.

La Jusitificacion de remover la palabra “Neoplasia” 1988

• Mas y mas doctores tuvieron miedo de permitir el crecimiento de una maligna y estaban usando metodos de criocirugia electrocirugia[ la bisturi-mucho menos]

• Supimos de la regresion a normal de LBG in la mayoria de casos, pero…….

• En USA, perdimos la abilidad de esperar y observar la LIE-BG [NIG-I]

• Cuando no estan de acuerdos los expertos…….

Juicio Perdido En Informacion

• Tenemos mas y mas informacion con mas y mas costos pero las cosas que sirven el mejor son sencillas.

• Debemos identificar las mujeres con riesgo mas alto[ relaciones sexuales temprano y con muchos, historia familiar].

• Solomente en la comunidad con la creencia y credibildad de una relacion continua, pueden funcionar los programas de prevencion.

Que Paso Despues Bethesda en los Estados Unidos?

• Se guardaron mas vidas?• Recibieron el Papanicolau mas mujeres?• Estaba mas claro el manejo?• Tenemos una profesion con unidad porque

las pregantas tienen respuetas?• Y si no, y si todavia los expertos no son de

acuerdos, que deben hacer los medicos generales?

Recursos para Aprender

• El mejor libro-Apgar BS, Brotzman GL, Spitzer M. Colposcopy-Principles and Practice. 2002 Saunders, Philadelphia-ISBN 0-7216-8494-7

• Las mejores conferencias– AAFP Colposcopy May 21-23; Tucson, Az– AAFP Colposcopy Oct 13-17; Orlando,Florida– Llamen 800 274 2237

Primero tenemos que examinar los datos en la utilidad de Paps

• Con metodos sencilllos podemos reducir o eliminar los muertes de cancer cervical

• Con un sistema imperfecto, hemos reducidos los muertes casi 80%– Sin pruebas caras– Pero se necesita un sistema donde la gente

puede entrar facilmente y con confianza– Ademas se necesita la educacion publica

Con Colposcopia tenemos Imagenes

• 23 años con Paps LGSIL

• Imagen derecha con aplicacion de acido acetico

• Imagen izquierda con solucion de Lugol

• Muestra un area que necesita biopsia

El Poder de la Colposcopia

• Vemos la union escamocolumnar donde cambia el epitelio de estratificado a glandular

• Ademas con acido acetico podemos ver un area mas clara donde debemos efectuar la biopsia

La Diferencia de la Colposcopia

• Sin colposcopia– Anormalidades esperan una

cita lejos y los pacientes se preocupan de la muerte producida por el cancer.

– El idioma del Papanicolau se puede hacer mas complejo y de esta forma es mas dificil predecir un buen plan.

– Es dificil instruir a los medicos sobre los cambios del cervix cuando no se tiene una foto.

• Con colposcopia– Puede conseguir una foto

para discutir el caso y el paciente puede vestirse.

– Podemos ver la probabilidad de una biopsia inmediatemente

– Con los resultados de la biopsia, el manejo es mas inteligente y efectivo

– En 90% de los casos podemos dar tratamiento efectivo en el consultorio.

El Equipo de Colposcopia

• Pinzas de Tischler o kervorkian para el Cervix

• Curetaje de Kervorkian para el canal endocervical

• Especulos, Isopos, y solucion de Monsel

• Costos- $400

Evolucion del Equipo

• En 1985 llego una combinacion de colposcopia, television, y una camara.

• Totalmente cambio las posibilidades de entrenamiento, pero generalmente no las usemos.

• En el consultorio, no tuvimos que comprar camara, pero eran disponible para $300 y podemos comprarlas digital para $300.

• Nadie preferia quedarse en una posicion de colposcopia para media hora. Con los fotos estudiantes podrian aprender por discusion mas larga.

Uso del Especulo Endocervical

• Podemos ver y discutir el uso del equipo

• Si hablamos 20 minutos, la mujer no sufre

• Donde esta la union escamocolumnar?

Especulo Endocervical

• Para un examen completo, queremos ver la union escamocolumnar- el area de transicion.

• En las mujeres mayores esta mas arriba y es mas dificil de ver.

• Generalmente podemos usar el curetaje Kervorkian para confirmar que no hay lesion profunda interna.

• Costo: $250 nuevo

Que Debemos Hacer?

• Si tuvimos Paps de ASCUS y vemos esto?

• Si tuvimos Paps LIE-BG y vemos esto?

Podemos Usar el Libro

• La union escamocolumnar

• Pseudo acetoblanca por los cambios de metaplasia escamos

• Celulas columnar

• Muchas veces los estudiantes no reciben una explicacion de los cambios se ven aqui.

Conydlomata Accuminata

Cystos Nabothian

• Debemos sacar una biopsia?

• Podemoa ver las refleciones de la luz?

• Podemos ver la union escamocolumnar?

• Los estudiantes no tiened que recognizar estos antes de completar el plan de estudios en el colegio.

Caso #3-De Donde Debemos Sacar una Biopsia?

• Aqui podemos ver toda la union escamocolumnar. El equipo especial no es necesario

• Hay una reflexion de la luz y hay una mancha “acetablanca”

Academia Americana de Medicina Familiar

• Hay una conferencia de 8 a 12 horas cada año.

• Todos estan invitados a Orlando Florida Oct13-17.

• Aqui pueden ver la maquina que usaremos

• Costo por maquina usada $ 1500 Costo por maquina nueva $ 5000-8000

• Mas informacion wmrodney@aol.com

Las Ventajas de la Colposcopia en el Plan de Estudios

• Nadie puede predecir con seguridad el futuro de un Papanicolau con cambios inflamatorios [ASCUS] o LGSIL.

• Para cubrir sus espaldas, los laboratorios de patologia casi siempre encuentran algo.

• En algunos paises, algunos medicos esperan y observan ASCUS O LGSIL por un año; otros realizan una colposcopia inmediatamente.

• Pasa a ser una cosa de juicios diferentes entre los especialistas.• Si aprendemos colposcopia, generalemente podemos decidir el manejo

en mas del 90% de los casos.• Si quieres, puede progresar a los metodos de tratamiento

– Criocirugia Equipo $100-1000– Electrocirugia Equipo $1000-2500– Cirugia laser Equipo $25,000 y mas

El Poder del Compartir

• En el proyecto “Medicos para la Familia-Memphis” se comparten los gastos para la compra del equipo en el consultorio.

• Generalmente se ven pacientes de bajos recursos economicos.

• Despues de 2-3 años, el costo del equipo es pagado.

• El equipo funciona sin problemas por lo menos 20 años. Solo es necesario afilar las pinzas.

Ejemplo de Pinzas

Equipo de Criocirugia

Imagen Amplificada

Curetaje del Canal Endocervical

Los Resultados

• Hemos construido un plan de estudios que ofrece servicios mas efectivos en las comunidades donde la gente tiene dificultad al acceso medico.

• Tenemos 20 años de datos que indican que la calidad de los sevicios es alta.

• Otros

Para los Doctores del Futuro

• No tiene que estudiar 12 anos para ser cevicologico

• Por seguro, puedan incoporar estas destrezas en el consultorio

• Tienen que imponer tiempo y invertir en el establacimiento del programa nuevo

• Es el camino menos viajado

“Yo soy el camino, la verdad y la vida y nadie viene al Padre si no

es por mi” Juan 14:6

Con la Fe, no es necesario una explicacion.Sin la Fe, no hay explicacion suficiente.

Otros Temas de Discusion en el Sistema Bethesda

• Una muestra satisfactorio/suficiente?

• Identificacion de Trichamonas, Herpes, Candida, atrofia, otros

• Celulas Glandulares

• Evaluacion de las hormonas

• Otros