la spalla dalla diagnosi alla terapia lesione … · spalla trauma diretto avviene per caduta sul...

LA SPALLA

DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA

LESIONE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI

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ANATOMIA

STRUTTURA COMPLESSA FORMATA DA

COMPONENTE OSSEA, CAPSULARE, LEGAMENTOSA, MUSCOLO-TENDINEA

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ANATOMIA

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ANATOMIA

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ANATOMIA

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ANATOMIA

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Spalla: fisiologia

Superficiali• M. deltoide: principale abduttore elevatore omero, soprattutto dopo i 90°

fino a 180° e stabilizzatore della scapolo-omerale• M. grande rotondo: Adduttore e intrarotatore

Profondi: cuffia dei rotatori• Muscolo sovraspinoso: fino a 90° e extrarotatore• Muscolo sottospinoso: Extrarotatore• Muscolo piccolo rotondo: Extrarotatore• Muscolo sottoscapolare: Adduttore e intrarotatoreBicipite• Ruolo controverso: depressore della testa omerale?

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Epidemiologia

E’ la patologia più frequente della spalla

• Lesioni degenerativa della spalla : 90-95%

• Lesione traumatiche: 5-10%

• Patologia sociale che riduce la qualita’ di vita

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Eziopatogenesi

La rottura della cuffia su base degenerativa:

90% casi

50-70 anni

Prevalenza sesso femminile

Pregresse attività manuali fatica e sforzo

Attività lavorative e sportive con uso ripetuto braccia al di sopra livello delle spalle ed in anteposizione

FATTORI INRINSECI: predisposizione individuale (alterata elasticità) Involuzione senile. Un'alterata vascolarizzazione e metabolismo

FATTORI ESTRINSECI: Microtraumi ripetuti, Fenomeni di artrito tra le superfici ossee dell’acromion e la cuffia sottostante (sindrome da conflitto)

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Eziopatogenesi

La rottura della cuffia su base traumatica:

Evento più raro circa il 5-10% dei casi

Maggiore incidenza nei giovani prima dei 40 anni

Può associarsi a distacco del trochite

Trauma indiretto, spesso per meccanismo indiretto a seguito di brusca contrazione muscolare conseguente a caduta sul palmo mano o sul gomito per un violento e rapido movimento di abduzione ed extrarotazione della spalla

Trauma diretto avviene per caduta sul versante laterale della spalla

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Patologie più frequenti

• Infiammazione inserzionale della cuffia dei rotatori• Sindrome da conflitto

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Principali lesioni

Lesione parziale della cuffia dei rotatori

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Tipologia lesione

Lesioni totali della cuffia dei rotatori : classificazione in base alla

forma

CRESCENT

U-SHAPED

L-SHAPEDwww.slidetube.it

Tipologia lesione

Lesioni totali della cuffia dei rotatori :Classificazione in base alla

grandezza

Lesione massiva totalmente

retratta

Lesione massiva retratta della

cuffia

Piccola < 1 cmMedia 1-3 cm Grande 3-5 cmMassiva >5 cm

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Come si fa diagnosi di lesione della cuffia dei rotatori

•ANAMNESI

•CLINICA

•STRUMENTALI

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ANAMNESI

IL DOLORE E’ IL SINTOMO PRESENTE CON MAGGIORE FREQUENZA

•Modalità di insorgenza: (spontaneo, trauma, da sovraccarico)

•Esatta localizzazione (deltoide, art. A-C, solco bicipitale)

•Irradiazione (regione scapolare o dermatomerica)

•Diurno o notturno (tendinopatia calcifica, rottura cuffia)

•Età del Paziente (Patologia degenerativa, traumatica e

microtraumatica)

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Patologia della spalla associate a dolore

•Tendinite della cuffia dei rotatori ( più frequente sovraspinoso)

•Tendinite o rottura del capo lungo del bicipite

•Borsite calcifica sottoacromiodeltoidea

•Rottura completa della cuffia dei rotatori

•Capsulite adesiva (spalla congelata)

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ANAMNESI

•Limitazione del movimento: antalgica (tendiniti); capsulite adesiva

(diabete); fratture-lussazioni; esiti di interventi

• Instabilità: post-traumatica, atraumatica e microtraumatica

•Perdita di forza: rottura cuffia dei rotatori, lesione del nervo

sovrascapolare; neuropatia del plesso brachiale; esiti di lesioni cerebro-

vascolari

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ANAMNESI

ESCLUDERE PATOLOGIE AD EZIOLOGIA DIVERSA

•Il dolore peggiora con i movimenti del collo

•Distribuzione metamerica

•Parestesie o deficit stenici periferici

•Associato a sintomi di malattie generali o viscerali

•Discinesia scaoplo-toracica

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ANAMNESI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

•Patologia radicolare cervicale

•Lesioni neurologiche cerebro-vascolari

•Sindrome di Parsonage Turner

•Malattie reumatiche

•Patologie dell’addome superiore

•Tumori polmone (S. di Pancoast)

•Tumori ossei

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VALUTAZIONE CLINICA

ISPEZIONE:

•Tumefazione-ecchimosi

•Ipotrofia muscolare

•Alterazione del profilo

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VALUTAZIONE CLINICA

ISPEZIONE:

•Guardiamoci alle spalle:scapolo-toracica

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MOTILITA’

• Si valuta in comparativa l’ampiezza e la forza nel movimento attivo e passivo in tutti i piani dello spazio

DIFFERENZA:

• Dolore

• Lesioni muscolo-tendinee

• Deficit neurologici

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CLINICA SPECIFICA

La conferma clinica per una sospetta patologia viene ricercata

attraverso test specifici

Test di valutazione per :

•Conflitto sub acromiale

•Patologia cuffia dei rotatori

•Patologia tendine del Capo lungo del bicipite

•Instabilità

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TEST EVOCATIVI

•TEST DI NEER

•TEST DI YOCUM

•TEST DI HAWKINS

ARCO DOLOROSO A: 70-120° ABD

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SEGNO DI NEER

•Il paziente avverte dolore durante l’elevazione passiva anteriore dell’arto intraruotato

•Sindrome da conflitto sub acromiale con patologia del sovraspinoso.

•spalla congelata, nella instabilità gleno-omerale, nella artrosi acromion-claveare, nei tumori metastatici della grande tuberosità

TEST DI NEER

•Infiltrazione di anestetico nello spazio sottoacromiale con remissione del dolore

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TEST DI YOCUM

•Il paziente pone la mano della spalla esaminata sopra la controlaterale ed eleva il gomito contro la resistenza posta dalla mano dell’esaminatore

•La comparsa di dolore indica una situazione di conflitto a livello dell’arco coraco-acromiale

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La rotazione interna passiva dell’arto superiore con la spalla e il gomito in flessione a 90° evoca dolore

Conflitto della testa omerale con il legamento coraco-acromiale

TEST DI HAWKINS

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•Test di Jobe

•Test di Patte

•Drop sign

•Lift off test

•Napoleon test

TEST PER LA CUFFIA

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TEST DI JOBE

Valuta la funzione del tendine e del muscolo del sovraspinoso: L’esaminatore contrasta la forza di elevazione dell’arto mantenuto abdotto a 90°, anteposto di 20° e intraruotato. Il deficit di forza indica la rottura

del tendine sovraspinoso

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TEST DI PATTE

Valuta la funzione del tendine e del muscolo del sottospinoso:

Si chiede al paziente di extraruotare la spalla contro resistenza mantenendo l’arto lungo il fianco e con il gomito flesso a 90°

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DROP SIGN

Valuta la funzione del tendine e del muscolo del sottospinoso:

L’arto viene posizionato a 90° di

abduzione e in extraruotazione

La caduta angolare indica una lesione tendinea

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Lift-off

Valuta la funzione del tendine e del muscolo del sottoscapolare:

Il paziente viene invitato a porre il dorso della mano a livello della regione lombare. La positività del test è data dall’impossibilità di scostare la mano dal tronco

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Napoleon test

Valuta la funzione del tendine e del muscolo del sottoscapolare:

Il paziente deve premere il palmo della mano contro l’addome mantenendo anteriorizzato il gomito. La flessione del polso indica la lesione del sottoscapolare

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Patologia del capo lungo del bicipite

Segno di Popeye

Test di Yergason

Speed test

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SEGNO DI POPEYE

Segno di Popeye: tumefazione regione anteriore del braccio alla flessione del gomito

SPEED TEST

Il paziente si pone con ambedue gli arti superiori in massima supinazione dell'avambraccio ed in flessione del braccio a 90°; l'esaminatore

imprime una forza dall'alto al basso mentre il paziente si oppone. Il test è considerato positivo quando il paziente riferisce dolore ed impotenza

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SEGNO DI YERGASON

A gomito flesso a 90° supinazione dell’avambraccio contro

resistenza

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IMAGING: RX

Anteroposteriore in rotazione interna, esterna ed ascellare

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IMAGING: RX

OUTLET VIEW: Laterale di scapola con scapola parallela al suolo

Calcificazioni?

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IMAGING: ECOGRAFIA

Ecografia: è un esame di primo livello; esaminatore dipendente.

Sempre comparativo.

Può dare informazioni iniziali

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IMAGING: RMN

Metodica di secondo livello nella patologia della spalla, perché altamente sensibile e specifica

Evidenzia: lesione parziale o completa della cuffia, condizione patogenetiche predisponenti della sindrome conflitto, versamento della borsa sottoacromiale, peritendinite della sindrome da conflitto, peritendinite ed instabilità del capo lungo del bicipite alla pulley

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Obiettivi:

•Sedazione dolore

•Recupero articolarità passiva

•Potenziamento muscoli stabilizzatori (cuffia, deltoide)

•Ripresa consueta attività)

Trattamento:

•Riposo funzionale (1-2 settimane)

•FANS, infiltrazioni steroidi a lento riassorbimento diluito con anestetico ripetibile ogni 7 giorni per massimo tre volte

•Kinesiterapia passiva ed attiva

•Terapia fisica (ultrasuoni, laser, TENS)

Terapia conservativa

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TERAPIA CHIRURGICA

•Diagnosi corretta

•Limitazione funzionale

•Compliance e apettative del paziente

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Artroscopia spalla

PRO

• Tecnica endoscopica

• Ridotta invasività

• Recupero accelerato

CONTRO

• Tecnica accurata

• Curva di apprendimento

• Strumentario specifico

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Trattamento artroscopico

Attenta valutazione della lesione della cuffia

Sede? Sovraspinoso, sottospinoso….)

Ampiezza (piccola, media, grande, massiva)

Tipo (trasversale, verticale, U, V, L semilunare)

Degenerazione tendinea (margini spessi, sclerotici o sottili friabili)

Valutazione capo lungo bicipite: integro? Degenerato, parzialmente

rotto, età del paziente

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Trattamento artroscopico

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Lesioni Iceberg

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Trattamento artroscopico

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Fissazione: Bilanciare le forze

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Capo lungo bicipite

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Sottoscapolare

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Tendinopatia calcifica

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