la spalla dolorosa

PROBLEMI REUMATOLOGICI IN MEDICINA GENERALE

LA SPALLA DOLOROSA

Donato Zocchi MMG

““ La spalla La spalla …… ha il grande merito di ha il grande merito di essere essere onesta e curabileonesta e curabile: quando il : quando il

movimento movimento èè limitato o limitato o doloroso doloroso èè sempre rivelatore sempre rivelatore di un di un potenziale problema potenziale problema

a livello anatomicoa livello anatomico””

((CyriaxCyriax))

Valutazione Del Paziente

♦ Accurata anamnesi

♦ Attivita’ lavorativa

♦ Presenza di malattie sistemiche

♦ Terapie Farmacologiche (es. gardenale)

Esame della motilità attiva della spalla♦ Alzare entrambe le braccia lateralmente sino a

congiungere le mani sopra la testa poi abbassarle e incrociarle al davanti del corpo abduzione ed adduzione

♦ Alzare le braccia anteriormente sino a congiungere le mani sopra la testa quindi riportarle sul fianco e estenderle posteriormente flessione ed estensione

♦ Portare entrambe le mani sopra la testa extrarotazione e dietro la schiena più in alto possibileintrarotazione

♦ Portare le spalle avanti e indietro in alto e in basso (fare “spallucce”)per valutare le articolazioni sternoclaveari e acromioclaveari

Motilità attivaMotilità attiva

Periartrite scapolo-omerale

� Il termine periartrite scapolo-omerale si riferisce ad un quadro di spalla dolorosa assai caratteristico che comunemente viene esteso a diverse evenienze patogenetiche ma che nella maggior parte dei casi risulta essere secondario ad una entesopatia a volte calcifica della cuffia dei rotatori alla sua inserzione sul trochite omerale

Periartrite di spalla quadri clinici

♦ Spalla dolorosa semplice

♦ Spalla acuta iperalgica

♦ Spalla pseudoparalitica

♦ Spalla congelata

Lesioni responsabili della PSO

♦ Tendinite della cuffia dei rotatori( più frequente sovraspinato) Spalla dolorosa semplice raramente spalla acuta iperalgica

♦ Tendinite o rottura del capo lungo del bicipite(spalla dolorosa semplice raramente spalla acuta iperalgica

♦ Borsite calcifica sottoacromiodeltoidea(spalla acuta iperalgica spalla dolorosa semplice)

♦ Rottura completa della cuffia dei rotatori(spalla pseudoparalitica)

♦ Capsulite adesiva(spalla congelata)

Tendinite del sovraspinatoQuadro tipico del dolore

♦ Sede: spalla e margine esterno del braccio al di sopra dell’inserzione del deltoide

♦ Irradiazione: al gomito

♦ Qualità: dolore di tipo pulsante

♦ Frequenza:costante

♦ Inizio: forzando la spalla (tenendo il cane al guinzaglio lavando la macchina cadendo a braccia tese)

♦ Fine: mai

♦ Aggravanti: il caldo indossare una maglia accudire alla propria persona coricarsi sulla spalla

♦ Sollievo: solo analgesici

Tendinite del sovraspinatoQuadro tipico del dolore

Caratteristiche associate: trigger point sull’origine del sovraspinato

Esame obiettivo♦ Dolorosa abduzione contrastata

♦ Arco doloroso fra i 70° e i 110°

♦ Dolorabilità alla rotazione esterna in resistenza

♦ positività del test dell’urto

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+ Dolore

- Dolore

Test di JobeTest di Jobe

Sovra e Sottospinoso

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+ Dolore

- Dolore

Test di JobeTest di Jobe

Sovra e Sottospinoso

ERLS (External Rotation Lag Sign)ERLS (External Rotation Lag Sign)

Specificità alta

Sovra e Sottospinoso

Sottospinoso e Piccolo Rotondo

Test di Patte a 0° e 90° abd.Test di Patte a 0° e 90° abd.

Obiettivi del trattamento

♦ Ridurre il dolore

♦ Mantenere il funzionamento della spalla

♦ Prevenire le complicanze(capsulite adesiva algodistrofia)

♦ Riabilitazione precoce

Test di Neer

Test di Hawkins

Test di conflitto Acr-Om. Test di conflitto Acr-Om.

Tendinite o rottura del CLBQuadro tipico del dolore

♦ Sede: nella porzione anteriore della spalla♦ Irradiazione: superficie anteriore del braccio lungo il

ventre muscolare del bicipite♦ Tipo: dolore intenso soprattutto per alcuni

movimenti sordo♦ Frequenza: quotidiana dopo attività♦ Comparsa: eventualmente dopo attività quali

pitturare e applicare carta da parati♦ Scomparsa: a riposo♦ Fattori aggravanti: lavori domestici tennis nuoto♦ Fattori allevianti: riposo

Tendinite o rottura del CLB

Esame obiettivo

♦ Extrarotazione dolorosa

♦ Flessione contrastata del gomito dolorosa

♦ Test di Yergason positivo

♦ Test di Speed positivo

3. Tendinopatia CLB3. Tendinopatia CLB

Capo Lungo del Bicipite

Palm up testPalm up test

Borsite calcifica subacromialeQuadro tipico del dolore

♦ Sede: margine esterno della spalla e del braccio

♦ Irradiazione: all’esterno e alla porzione superiore dell’avambraccio del gomito

♦ Tipo: dolore intenso

♦ Frequenza: costante

♦ Comparsa: spontanea o dopo lavoro inconsueto

♦ Fattori aggravanti: caldo spazzolamento dei capelli numerose attività

♦ Fattori allevianti: forti analgesici

2. Tendinopatia calcifica2. Tendinopatia calcifica

2. Tendinopatia calcifica2. Tendinopatia calcifica

Borsite calcifica subacromiale

Esame obiettivo

♦ Spalla bloccata

♦ Difficoltà a vestirsi e svestirsi

♦ Marcata dolorabilità sotto l’acromion e sopra il deltoide

♦ Limitazione di tutti i movimenti e dolore

Trattamento

♦ Forti analgesici quali paracetamolo e la codeina♦ Infiltrazione locale con 5-8 ml d’anestetico locale dentro e

intorno alla borsa seguita da 1 ml di steroide a lunga durata

TecnicaIl paziente deve essere seduto con il braccio a penzoloni.Il punto dell’iniezione si colloca a 1 cm sotto il margine

inferiore dell’acromion sulla superficie esterna del moncone della spalla

Il pecorso dell’ago è leggermente obliquo verso l’alto e in avanti tra il trochite e la superficie inferiore dell’acromion

Spalla Pseudoparalitica(Rottura Della Cuffia Dei Rotatori)

♦ Sede: spalla e margine esterno del braccio♦ Irradiazione al di sopra del gomito♦ Qualità: dolore acuto con spasmo muscolare♦ Frequenza: costante notte e giorno♦ Durata: costante♦ Inizio: trauma diretto persistenza del dolore

dopo 6-8 settimane da una diagnosi di periartrite

♦ Fine: mai♦ Aggravanti: accudire alla propria persona indossare

una maglia♦ Sollievo: solo analgesici

Spalla Pseudoparalitica

Esame obiettivo♦ Dolorosa abduzione contrastata♦ Positività del braccio cadente♦ Arco doloroso fra 70° e 90°Trattamento♦ Chirurgico nelle lesioni complete più

precocemente possibile♦ Nelle lesioni parziali:infiltrazioni +FKT

Capsulite AdesivaQuadro Tipico Del Dolore

♦ Sede: intorno alla spalla e margine esterno del braccio

♦ Irradiazione al gomito

♦ Tipo: dolore profondo pulsante

♦ Durata: costante

♦ Comparsa: dopo piccoli traumi sulla spalla per esempio urtare contro una parete sveglia il paziente durante il sonno

♦ Fattori aggravanti:attività vestirsi pettinarsi calore

♦ Fattori allevianti: analgesici (sollievo parziale)

♦ Sintomi associati:rigidità del braccio che può essere bloccato

Capsulite Adesiva

Esame obiettivo

♦ Spalla bloccata

♦ Limitazione e dolore in tutti i movimenti attivi e passivi

♦ Movimenti contrastati non dolorosi

Capsulite Adesiva

Trattamento

♦ Graduale recupero dell’attività motoria della spalla

♦ Cicli di analgesici e FANS

♦ Infiltrazioni locali di steroidi intrarticolariper favorire la FKT

♦ Provvedimenti chirurgici

Altre cause di spalla dolorosa

♦ Fibromialgia♦ Artriti (artrite reumatoide a. microcristalline)♦ Artrosi ed altre forme degenerative♦ Lesioni traumatiche (fratture lussazioni)♦ Cervico brachialgie♦ Stato depressivo e posture scorrette♦ Tumori♦ Polimialgia reumatica♦ Algodistrofia riflessa♦ Dolore viscero-somatico e riferito(k.polmonare

patologie pleuriche e della colecisti infarto del miocardio)

Polimialgia Reumatica: Criteri Diagnostici

( Criteri Di Jones E Hazleman Modificati)

♦ Dolore muscolare intenso ai cingoli scapolare e pelvico♦ Rigidità mattutina♦ Durata dei sintomi > 2 mesi♦ VES > 40 mm♦ Età > 50 anni♦ Esclusione di artrite reumatoide altre artriti neoplasie♦ Assenza di segni obiettivi di miopatia♦ Risposta drammatica ai corticosteroidi_________________________________________________Cimmino M.A.Caporali R.Montecucco C et al. Ann.Rheum.Dis1990;49:521

Indagini Strumentali

♦ Radiografia standard

♦ Ecografia

♦ Artrografia (artro-TC)

♦ Tomografia assiale computerizzata

♦ Risonanza magnetica nucleare

Esami non indispensabili per l’accertamento diagnostico di PSO ma utili nella diagnosi differenziale

♦ Indici di flogosi (VES PCR)♦ Ratest♦ Emocromo♦ Protidemia elettroforesi♦ CK LDH♦ Uricemia♦ Rx torace♦ Rx colonna cervicale (3proiezioni)♦ ECG♦ EMG♦ Eco addome♦ Scintigrafia ossea

PSO:linee generali di trattamento

Fase acuta

♦ Riposo

♦ Antinfiammatori non steroidei

♦ Terapia infiltrativa locale

♦ Analgesici

♦ crioterapia

PSO:linee generali di trattamento

Fase post acuta:♦ Mobilizzazione passiva precoce♦ FANS o analgesici♦ Terapia infiltrativa locale♦ Ultrasuoni♦ Cinesiterapia attiva e attiva contro

resistenza♦ Onde d’urto

Infiltrazioni locali nella PSO♦ Solitamente periarticolari♦ Viene usato anestetico locale associato a basse dosi di steroide 25

mg di idrocortisone)preferibilmente ad azione pronta per evitare atrofie sottocutanee

♦ Asepsi rigorosa sempre e comunque!♦ Distanziare le infiltrazioni di almeno 7 gg♦ Controindicazioni assolute

infezioni in attodiabete mellito(per le intrarticolari)

♦ Controindicazioni relativealterazioni coagulativestati di immunodeficienzadiabete mellito