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Le infezioni nel paziente nefrologico: il parere

dell’infettivologa

Claudia ZeroliSC di Malattie InfettivePO di Busto Arsizio

AA, 31 anni, equadoregno

In trattamento con steroide per sindrome nefrosica da glomerulosclerosi focale e segmentata

Ricovero per:• Febbre• Cefalea• Faringodinia• Iporessia• Disuria• Alvo alterno

Nel mese antecedente il ricovero soggiorno inEquador

• Leucocitosi neutrofila• Incremento di PCR dapprima modesto, quindi marcato• Emocolture, tampone faringeo ed urinocoltura negativi• Rx torace, ecografia addome, ecocardiordiogramma TT

eTTE negativi• EGDS e colonscopia negative• RMN encefalo e PET – CT negative• Negative per infezione acuta sierologia per HIV, HBV, HCV,

Toxoplasmosi, CMV, EBV; negativa Widal Wright• Striscio per malaria negativo• Quantiferon positivo• Ricerca micobatteri su feci, sangue periferico e midollare,

urine ed espettorato negativa

INDAGINI

TERAPIE PRATICATE:ciprofloxacina + piperacillina/tazobactam

wash out

meropenem + doxiciclina

OBIETTIVITA’ MUTA

ESAME FECI PER PARASSITI………..

larve rabditoidi di S. stercolaris all'esame microscopico dopo arricchimento.

Pubblicato il 13 aprile 2015

Strongiloides stercoralis: • parassita multietnico• parassita padano

Investing to overcome the global impact of neglected tropical diseases: third WHO report on neglected diseases 2015.”

OSPITE GENIALE

PECULIARITA’:

REPLICAZIONE ASESSUATA

CICLI DI AUTOINFESTAZIONE

• CRONICIZZAZIONEDELLA MALATTIA CHE SIAUTOMANTIENESENZXA NUOVEESPOSIZIONEAMBIENTALI

Clinical Presentation

• Frequently asymptomatic.• Gastrointestinal symptoms include

abdominal pain and diarrhea.• Pulmonary symptoms (including

Loeffler’s syndrome) can occur duringpulmonary migration of the filariformlarvae. Dermatologic manifestationsinclude urticarial rashes in the buttocksand waist areas.

• Disseminated strongyloidiasis occurs inimmunosuppressed patients, canpresent with abdominal pain,distension, shock, pulmonary andneurologic complications andsepticemia, and is potentially fatal.

• Blood eosinophilia is generally presentduring the acute and chronic stages,but may be absent with dissemination.

Immunodepressione

Iperinfestazione-disseminazione

Letalita’: 50-86%

DOBBIAMO INDIVIDUARE COLORO I QUALI HANNO IN CORPO LA BOMBA SENZA SAPERLO

Il trattamento non puo’ avere altro obiettivo se non di rimuovere completamente la bomba

eradicazione completa

UNICO FARMACO REGISTRATO IN ITALIA

ALBENDAZOLO

EFFICACIA 38-46%

INACCETABILE

Scaglia M et al. Ther. Infect Dis. 1990. Keiseret al Clin Microbiol Rev. 2004; Marti Het al. Am J Trop Med Hyg. 1996

Suputtamongkol Y et al. Efficacy and safety of single and double doses of ivermectin versus 7-day high dose albendazole for chronic strongyloidiasis. PLoS Negl Trop Dis. 2011 May10;5(5):e1044

TORNIAMO A NOI……..

TERAPIA?

IVERMECTINA 200 µg/Kg/die per un totale di dieci giorni

Ripetuta dopo due settimane per due giorni

Steroide: dosaggio a scalare fino alla sospensione

frammentazione delle larve rabditoidi di S.stercolaris all'esame microscopico dopoarricchimento al 3° giorno di terapia con ivermectina

Evoluzione

BB, 58 anni, equadoregno

• Febbraio 2014: diagnosi bioptica di glomerulonefrite adepositi mesangiali di IgA

• Esordio clinico= sindrome nefrosica ed insufficienzarenale acuta

• Risoluzione apparente a seguito di terapia steroidea eimmunosopressiva con ciclofosfamide condotta sino agiugno 2014

• Recidiva di sindrome nefrosica nell’agosto 2014 coniniziale declino della funzione renale e conseguente nuovoricovero. Avviata terapia steroidea

Agli esami riscontro di leucocitosi con eosinofilia(16,8%)

Rash cutaneo pruriginoso in fossa iliaca destra e inipogastrio

Quindi?

ESAME FECI PER PARASSITI………..

larve rabditoidi di S. stercolaris all'esame microscopico dopo arricchimento.

TERAPIA?

IVERMECTINA 200 µg/Kg/die per un totale di due settimane

terapia immunosoppressiva con steroide al dosaggio di0.5 mg/kg/die e micofenolato mofetile 1 g/die

Bisogna sempre tener presente S.stercolaris nella diagnosi differenziale diFUO ed eosinofiliaparticolare attenzione va prestata apazienti in terapia immunosoppressiva come ipazienti nefrologici affetti daglomerulonefriti o portatori di trapiantorenale, per il rischio di sviluppare la formadisseminata, gravata da un’elevatamortalità.