l’insufficienza renale - docvadis.it · insufficienza renale e trombosi sindrome nefrosica...
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Dott. Giovanni Somma
U.O.C. Nefrologia e Dialisi
P.O. San Leonardo
L’INSUFFICIENZA RENALE :TRA
RISCHIO EMORRAGICO E PATOLOGIA TROMBOEMBOLICA
Emor
ragia
Trom
bosi
EMOSTASI
IRA IRC
Equilibrio dinamicoSindrome Trombotico-Emorragica
Definizione di I.R.A.:Sindrome clinica caratterizzata da
una improvvisa riduzione della
funzionalitàrenale, sia per cause renali che
extra-renali,che porta ad una rapida elevazione
dell’urea ematica e degli altri prodotti
metabolici e da una riduzione/perdita della capacità
di regolazione dell’omeostasi idro-elettrica.
I. R. A.
IRA oligo anurica
anemia emolitica microangiopatica
piastrinopenia
coinvolgimento renale di varia entità
(ematuria e/o proteinuria, IR )
coinvolgimento di altri organi
(SNC, intestino, fegato, cuore, pancreas, retina)
S.C. di Nefrologia Pediatrica – Osp. Santobono - Napoli
SEU - segni caratteristici
IRA e Disturbi dell’emostasi
SEU - segni caratteristici
tipica dell’età infantile (1–6 anni), ma anche altre età
causa più frequente di IRA in età <4 anni
importante causa di IRC nei giovani
(anche nel bambino più grande e nell’adulto)
maggiore frequenza nel periodo maggio/settembre
(ma anche in altri periodi dell’anno)
S.C. di Nefrologia Pediatrica – Osp. Santobono - Napoli
SEU - classificazione :
BAMBINO
a) Idiopatica :endemica
tipicaepidemica
atipica sporadica
b) Ereditaria :autosomica dominante
autosomica recessiva
deficit di cobalamina C
c) Recidivante
ADULTO
a) Idiopatica :porpora trombotica-
trombocitopenica
b) Secondaria a :LES
sclerodermia
panarterite
ipertensione arteriosa
farmaci
raggi
S.C. di Nefrologia Pediatrica – Osp. Santobono - Napoli
intestino
GB 3
BB
B A B
B
GB 3GB 3
B
B A B
B
SEU – patogenesi :
vasi
LPS
Ulcere
Colite emorragica
Microangiopatia
Cellule
endoteliali
Aggreg.
piastrine
Trombi
Emolisi
Anemia
emolitica
CID Aggreg. Intravasc.
IRA
CID Aggreg. Intravasc.
Danno d’organo
GB 3
GB 3
GB 3
GB 3
E. ColiB
SLT
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SEU tipica – manifestazioni cliniche :
Fase prodromica :
diarrea (acquosa e/o muco emorragica), vomito, febbre
dolori addominali (gangrena, necrosi, prolasso rettale)
pallore cutaneo, letargia, irritabilità, “allucinazioni”
oliguria e/o ematuria
petecchie o porpora (occasionalmente)
S.C. di Nefrologia Pediatrica – Osp. Santobono - Napoli
SEU tipica – manifestazioni cliniche :
Fase di stato :
nefropatia acuta : lieve microematuria/proteinuria
grave IRA
gravissima IR - irreversibile
ipertensione arteriosa per espansione VEC, endotelina (?)
SNC : convulsioni, letargia, coma, emiparesi
pancreas : diabete insul. dip., insuff. pancreas esocrino
fegato : danno epato-cellulare
vasi retinici : pseudo retinopatia di Purtscher
S.C. di Nefrologia Pediatrica – Osp. Santobono - Napoli
SEU – prognosi :
forme tipiche : quoad vitam buona ~ 95 % dei casi
rene buona se età < 3 anni e se con
70 – 80 % diarrea mucoematica
OGGI
S.C. di Nefrologia Pediatrica – Osp. Santobono - Napoli
follow-up I.R., proteinuria, ipertensione arteriosa,
reliquati neurologici (convulsioni, allucinazioni)
forme atipiche : quoad vitam mortalità ~ 30 %
rene aumenta il rischio di IRC
DIALISI precoce, che sicuramente è stato il fattore
terapeutico più importante nel determinare la drastica
riduzione della mortalità !
SEU – terapia :
S.C. di Nefrologia Pediatrica – Osp. Santobono - Napoli
Moorhead JF et al.: Haemodialysis of three children and one infant with a haemolytic-uraemic syndrome.
(Lancet. 1965 Mar 13;191:570-3.)
Insufficienza renale :
DIALISI
Insufficienza Renale Cronica (IRC)L’IRC è la riduzione permanente della funzione renale che si instaura in
genere in modo subdolo come conseguenza di una nefropatia cronica.
Il quadro clinico dipende dal grado di riduzione della funzione renale:
•Stato iniziale Asintomatica
nausea, vomitosinghiozzo
•Fase Terminale(predialitica) diarreasintomi d’organo(Pericardite,Polmonite…)Coma uremico
Una caratteristica dell’IRC è la Progressività:
I Pz. con IRC anche di grado lieve, presentano in un lasso di tempo
variabile(mesi o anni) riduzione del FG fino alla fase predialitica
GFR
IRC e Disturbi dell’emostasi
Oggi
Le due maggiori manifestazioniEmorragiche sono:
Ecchimosi ed Epistassi
Grazie all’introduzione e al miglioramento della Dialisi
Tuttavia la diatesi Emorragica rimane
…perché ?
IRC e Disturbi dell’emostasiPiastrine Fattori della coagulazione Endotelio
Eritrociti Tossine Uremiche
I difetti maggiori coinvolgono le interazioni tra le PLT e
la parete vasale e tra le PLT stesse
PATOGENESI è MULTIFATTORIALE
PATOGENESIPiastrine La conta è normale
La funzionalità è compromessaIl contenuto dei granuli densi è diminuitoDifettosa aggregazioneDifettosa produzione di TXA2
PATOGENESIPiastrine
PATOGENESI
MULTIFATTORIALE
Dati sperimentali e clinici suggeriscono che la tendenza al sanguinameno nell’uremia sia associata ad un eccessiva produzione di NO
In vitro:
Inibisce l’aggregazione
e
l’adesione alle
Cellule endoteliali
In vivo:
Prolunga
Il Tempo
di
Sanguinamento
Cutaneo
NO
PATOGENESIMULTIFATTORIALE
EndotelioEccessiva produzione di NO a livello sistemico
documentato da:
aumentata Attività di NOS(Ossido nitrico sintetasi)
aumento delle concentrazioni plasmatiche
dei Nitriti e Nitrati(metaboliti stabili)
PATOGENESIMULTIFATTORIALE
Fattori della coagulazione
Sostanzialmente non ci sono alterazioni importantidei fattori plasmatici della coagulazione
ad eccezione di:
un aumento del fibrinogeno
un aumento del Fattore VIII
PATOGENESIMULTIFATTORIALE
Piastrine Fattori della coagulazione Endotelio
Eritrociti
Sistemi di flusso
ADP
Potenziano
Allontanandoledal flusso assiale
DIATESI EMORRAGICA
nell’Uremia
Il tempo di Sanguinamento Cutaneoo tempo di Emorragia:
è Prolungato
E’ il miglior indice prognostico
per l’emorragia clinica
Dipende:
• dal Numero e dalla Funzione
delle piastrine
•dall’integrità vascolare
•dall’ematocrito
DIATESI EMORRAGICA ed ANEMIA
nell’UremiaRuolo indipendente dell’anemia nella tendenza all’emorragiaCorrelazione negativa tra Ematocrito
e Tempo di Sanguinamento Cutaneo.Negli Emodializzati:
il 90 % dei Pz con Ematocrito < 30% T.S.C > 15 min.
La correzione dell’anemia con EPO miglioraSignificativamente l’emostasi primariaIn tutti i pazienti il raggiungimento di valori di ematocrito tra il 27-30 % tende a normalizzare il T.S.C.
GR favoriscono: l’aggregazione e l’adesione tra le PLT e la parete vasale
Viganò et al: Am.J. Kidney Dis. 1991
ANEMIA E IRC
Lo stato Anemico è in genere definito
in base ai livelli di emoglobina (Hb)
ANEMIA < 20 % Hb
Hb < 11 g/dl
m. e f. prima della pubertà
Hb < 12 g/dl
Maschi adulti e donne in menopausa
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
<2 2.1-3.0 3.1-4.0 4.1-5.0 >5
>36%
33-35.9%
30-32.9%
28-29.9%
<28%
Em
ato
cri
to
Creatinina sierica (mg/dl)
PREVALENZA dei DIVERSI GRADI di
ANEMIA a VARI LIVELLI di CREATININA
DIALISITRAPIANTO
RENALE
End Stage
Kidney Disease
Insufficienza Renale Cronica(IRC)Insufficienza Renale Cronica(IRC)
I R CI R C
TERAPIA CONSERVATIVATERAPIA CON EPO
TERAPIA SOSTITUTIVA
DIATESI EMORRAGICA
nell’UremiaNonostante:
..sia la terapia Conservativa, sia l’EPO che la terapia Sostitutivahanno contribuitoal miglioramento dei disturbi dell’emostasi …
Quali sono OGGI
le conseguenze cliniche della tendenza emorragica nell’uremia?
Le complicanze emorragiche
Le complicanze emorragiche
Emorragia gastrointestinale:
È più frequente ed associataad una maggiore mortalità rispetto alla popolazione generale
Le cause più comuni sono:
•Ulcere peptiche•Esofagite emorragica•Gastriti•Duodeniti•Telengectasie gastriche
Rappresenta la seconda causa di morte dell’IRA
Le complicanze emorragiche
L’Angiodisplasia con emorragia gastrointestinale
si verifica soprattutto negli emodializzaticolpisce la microcircolazione della mucosa e della sottomucosa gastrointestinale
Le complicanze emorragiche
Oggi rare
•Pericardite emorragica
•Ematoma subdurale 5-15%
•Ematoma sottocapsulare spontaneo del fegato
•Pleurite Fibrinosa
•Emorragia Retroperitoneale spontanea(ADPKD)
Maggiore tendenza emorragica degli uremici sottoposti a chirurgia maggiore
Maggiore tendenza ad emorragie intraoculariin seguito a chirurgia della cataratta(Tx,Hd)
Evidentemente l’uso dell’eparina durante la dialisifavorisce certamente una…
ALTO RISCHIO DI SANGUINAMENTOEventi cerebrovascolari in dialisi
L’uso della trombolisi nei pazienti in dialisi
deve essere valutato caso per caso
Emor
ragia
Trom
bosi
Le Complicanze Trombotiche
Equilibrio dinamico
Insufficienza Renale e Trombosi
PT APTT
Fibrinogeno e Fattore VIII
Normali
Elevati
Antitrombina IIIProteina CProteina S
Ridotti
La Proteina C e la Proteina S si riducono ulteriormente
in corso di Terapia con EPO
Ciò contribuisce ad aumentare il rischio di Trombosi generalee soprattutto dell’accesso Vascolare per emodialisi
nei Pz. in trattamento cronico con EPO
Insufficienza Renale e Trombosi
Sindrome Nefrosica
•Proteinuria marcata•Oliguria•Ipo-disprotidemia•Ipercolesterolemia•Ipertrigliceridemia•Edema (anasarca)
Le GN primitive che più frequentemente danno il quadro clinico della SN
sono:
GLM e GN Membranosa
Sindrome nefrosica
E’ relativamente frequente
2 % dei casi di SN
DiureticiSteroidi
Le Complicanze Trombotiche
Complicanze Trombotiche dell’uremia
Trombosi della FAV
•Eccessivo aumento dell’ematocritoEPO, peso secco troppo basso
•Episodi di brusca ipotensionesoprattutto quelli interdialitici
•Stenosi della bocca anastomotica odel versante venoso
•Coagulazione intradialitica
Educazione dello staff
Corretta disinfezione
Attento EO: apprezzamento del tipico fremito, palpare i vasi
Puntura Scalare
Complicanze Trombotiche dell’uremia
Trombosi del CVC
CVC temporaneo
Trombosi Intraluminale
Trombosi Periluminale:1.Trombosi A palla2.Trombosi murale3.Fibrin Sleeve
Trombosi della vena ospitante5-64%
Emor
ragia
Trom
bosi
CONCLUSIONI …
IRA IRC
Sindrome Trombotico-Emorragica
Conclusioni…
… I nefropatici e ancor di più i pazienti dializzati
necessitano di un attento monitoraggio emo coagulativo
perché presentano sia un alto rischio Emorragico,
sia una maggiore tendenza alla Trombosi
…Conclusioni
I Pazienti uremici sottoposti a procedureInvasive o a interventi chirurgicinecessitano:•di una maggiore Adeguatezza dialitica
Dialisi adeguata: HD PD (Kt/V; URR)
HD senza eparina( EVAL)
Cambiare l’agenda dialitica per 1 o 2 mesi
•Correzione e Stabilizzazione dell’anemia Htc>30nei pazienti con anemia grave è utile il ricorso alla
trasfusione di EC, soprattutto prima di un
intervento chirurgico
Episodi di Sanguinamento Acuto: Desmopressina 0.3ug- 0.4ug/kg e.v in sol. FisiologicaDesmopressina 0.3ug/kg s.c.
…Conclusioni
Per prevenire la Trombosi della FAV:Utile la terapia cronica con Antiaggreganti(ASA,Ticlopidina)
Per prevenire la Trombosi del CVC:Anticoagulanti(INR 2.5)
Gli Antifibrinolitici: (Urochinasi)vengono usati come lock solution + Eparinain caso di ostruzione
...Grazie per l’attenzione !