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Ascite

• L’ascite consiste in una raccolta nella cavità peritoneale di liquido trasudato dall’enorme letto capillare del peritoneo viscerale.

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Eziopatologia• La causa scatenante è la cirrosi ma compare

nell’ipertensione portale postepatica.L’ipertensione portale è solo una concausa dell’ascite.Altri fattori sono:

• < albuminemia per effetto di deficit di sintesi dell’albumina da parte del fegato leso(<pressione oncotica)

• Ritenzione idrosodica a causa dell’iperaldosteronismo secondario

• Trasudazione di linfa attraverso la capsula per stasi venosa

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Liquido ascitico

• È un trasudato

• Colore giallo o giallo verdastro nell’ittero

• Peso specifico:1015-1018

• Contenuto proteico 10-20 g/l

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Trattamento• Riposo a letto

• Restrizione dell’apporto idrico e del sodio

• Somministrazione di diuretici(risparmiatori di k)

• Controllo e del peso corporeo(oscillazioni comprese tra 0,5-1 kg al giorno=squilibrielettrolitici)

• Paracentesi evacuativa

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Paracentesi• Estrazione di liquido dalla cavita’

peritoneale.Normalmente ci sono solo poche gocce di liquido nel peritoneo ma nei cirrotici si arriva fino a 6000-7000 cc.

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Scopi• Diagnostico:prelievo di liquido per esame

fisico ,chimico batteriologico,citologico etc

• Terapeutico:prelievo di liquido per diminuire la compressione esercitata dallo stesso sugli organi addominali e sul diaframma

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SedeQuadrante inferiore dxdell’addome

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Tecnica• Si registra il peso corporeo del pz prima dell’esame e si misura la circonferenza

dell’esame• Prima della tecnica si fa svuotare la vescica• Pz in posizione supina o seduta• Prima della puntura disinfettare la cuta e preparare il campo operatorio• Anestetizzare la cute• Il medico inserisce un ago per circa 2-5 cm(perforando la cute ,grasso ,muscoli e

peritoneo parietale)• L’ago o mandrino di metallo viene rimosso e resta un’anima di plastica che viene

raccordata ad un tubo raccordato a sua volta ad una busta di drenaggio• Il liquido deve essere drenato per gravita’• Se si superano i 5 lt si deve infondere albumina(8g/l)per prevenire ipotensione• Controllare PA• Al termine eseguire una medicazione compressiva• Controllare l’assetto elettrolitico

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Complicazioni

•Squilibri idroelettrolici

•Shock ipotensivo

•Emorragia

•PeritonitiWWW.SLIDETUBE.IT

Insufficienza epatica• E’ detta insufficienza epatica qualsiasi

situazione patologica causata da malattie croniche del fegato ( epatiti ,cirrosi) che comporta una grave compromissione della funzione epatica.L’I.E. puo’ essere acuta o cronica.A seconda della gravità possiamo distinguerla in: i.e. lieve,conclamata e grave

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Insufficienza epatica lieve

• Il paziente accusa:

• turbe generali:astenia,facile stancabilita’,cefalea sonnolenza postprandiale)

• turbe digestive:anoressia,senso di bocca amara,nausea ,meterorismo,dispepsia

• Manifestazioni cutanee:prurito ,orticaria ,eczemi

• Epatomegalia

• Alterazioni laboratoristiche:urobilinuria,lieve iperbilirubinemia e delle transaminasi

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Insufficienza epatica conclamata

• Aggravamento dei disturbi precedenti dimagrimento e alterazioni dell’umore

• Ascite e edemi disprotidemici:ascite associata ad idrotorace• Alterazioni cutanee:spider(piccoli angiomi a forma di

ragno),angiectasie ed eritema palmare(eccesso di estrogeni)

• Manifestazioni emorragiche:da deficit di fattori della coagulazione(petecchie,ecchimosi,soffusioni,epistassi

• Disturbi sessuali:ipogonadismo(impotenza,sterilita’ caduta dei peli pubici,amenorrea)difetto di testosterone

• Alterazioni laboratoristiche:piu’ marcate rispetto alla forma precedente

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Insufficienza epatica grave(precoma o coma epatico)

• Encefalopatia epatica

• Faetor epatico:eliminazione di metacarpanoda parte del polmone

• Ittero

• Diatesi emorragica grave

• Ipotensione arteriosa

• Insufficienza renale

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Sindrome epatorenale• È una sindrome che caratterizza la cirrosi in fase

avanzata con encefalopatia edemi e ascite irriducibile.

• Insorge a seguito di emorragia o rimozione di liquido abbondante(paracentesi)o spontaneamente

• Patogenesi:ipoperfusione renale• Clinicamente:oliguria,iponatrinuria,iperazotemia

e ipercreatinemia• Prognosi:infausta ed è legata al miglioramento

della funzione epatica

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Cirrosi epatica• La cirrosi epatica è una malattia cronica

caratterizzata istologicamente da un profondo sovvertimento strutturale dell’organo per la coesistenza di lesioni necrotiche e rigenerative del parenchima e di fenomeni di connettivizzazioneinterstiziale(necrosi cellulare)

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Eziopatogenesi• Alcool

• Epatiti virali

• Stasi biliare cronica

• Anomalie metaboliche:morbo di wilson,emocromatosi etc

• Malnutrizione

• Farmaci

• Disordini immunologici

• Malattia veno-occlusiva

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Cirrosi alcolica

• È la forma piu’ frequente di cirrosi

• Prevale nel maschio

• Colpisce sopra i 50 anni

• Colpisce circa il 10 % dei forti bevitori

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Quadro clinico• Ittero modesto:si accentua in relazione ad

abusi alcolici

• Ascite improvvisa con dolori addominali

• Dimagrimento

• Meteorismo

• Ulcera peptica

• Pancreatite

• Ernie addominali

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Quadro laboratoristico• Modesto aumento della bilirubina

• Modesto aumento delle transaminasi

• Aumento variabile della fosfatasi alcalina

• Diminuzione albumina e aumento delle gammaglobuline

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Diagnosi• Anamnesi

• Esame obiettivo

• Biopsia

• Allungamento del tempo parziale di tromboplastina(deficit di fattori della coagulazione)

• Diminuzione colesterolo

• Anemia

• iponatriemia e ipopotassiemia

• Iperammoniemia

• Diminuita tolleranza al glucosio

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Terapia• Sospensione totale e definitiva dell’alcol• Dieta ricca di calorie con apporto proteico di

1gr/kg di peso corporeo• Vitamine del gruppo B e vitamina K• Testosterone:per la sua azione anabolizzante e

contrastare l’iperestrogenismo• Epatoprotettori• Trattamento dell’ascite e degli edemi• Interventi chirurgici sulle varici esofagee e

sull’ipertensione portale

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Cause di morte

•Rottura varici esofagee

•Coma epatico

•CarcinomaWWW.SLIDETUBE.IT

Cirrosi biliare

• È la forma di cirrosi connessa patogeneticamente con il ristagno della bile nel fegato.Può essere primitiva o secondaria.

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Cirrosi biliare primitiva

• Colpisce quasi esclusivamente le donne

• Eta’ compresa fra i 40-60 anni

• Familiarità

• Patogenesi immunologica

• Caratterizzata da lesione necrotica dei piccoli dotti biliari con reazione infiammatoria circostante e stasi biliare

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Cirrosi biliare secondaria• Causata da un ostruzione meccanica

prolungata delle vie biliari associata a colangite(calcoli e stenosi post-operatorie)

• Presenza di ittero colestatico progressivo

• Febbre e prurito

• Terapia eziologica(rimuovere l’ostacolo)

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Cirrosi post-necrotica

• Il quadro clinico laboratoristico è simile a quello della cirrosi epatica alcolica

• La causa più frequente è l’epatite virale

• Altre cause sono date da avvelenamenti da funghi o da sostanze industriali

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Colecistite• Trattasi di processi infiammatori della colecisti

che si possono manifestare in forma acuta o cronica.

• Igermi(colibacilli,stafilococchi,enterococchi,

• streptococchi ,piocianeo,ecc) possono raggiungere la colecisti per via ematica,per via linfatica o per via retrograda dall’intestino risalendo il coledoco.

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Colecistite acuta• Possono presentare tutti i gradi dell’infiammazione:da semplici

episodi reattivi fino a forme gangrenose.• Colecistite catarrale:caratterizzata da iperemia della

sierosa,desquamazione dell’epitelio iperproduzione di muco(ittero da ostruzione)

• Colecistite purulenta:caratterizzata da microascessi parietali sottomucosi e da abbondante materiale purulento che si accumula nella colecisti(empiema della colecisti)

• Colecistite flemmonosa:caratterizzato dallo stato suppurativo che interessa la parete con reazioni pericolecistiche fibrinose che provocano aderenze agli organi aderenti

• Colecistiti gangrenose:si realizza quando fenomeni microtrombotici interessano la minuscola vascolarizzazione della colecisti(peritoniti saccate e diffuse)

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Complicanze

• Perforazioni

• Peritoniti saccate o diffuse

• Fistola colecisto-colica o colecisto-duodenale(ileo biliare)

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Sintomatologia• Varia a seconda del tipo:• Dolore vivo e continuo:ipocondrio dx• Febbre preceduta dal brivido(39-40c°) che scema

nell’arco ddella giornata fino a valori subnormali(febbre biliosettica remittente)

• Subittero e ittero:espressione di colelitiasi associata

• Disturbi di tipo sistemico:tachicardia ,cefalea,malessere generale

• Fenomeni riflessi:vomito ,ileo paralitico

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Diagnosi• Osservazione del quadro clinico

• Dolore all’ipocondrio destro con caratteristica di difesa alla palpazione

• Febbre

• Leucocitosi

• Esame radiologico

• Ecografia

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Terapia• Terapia antibiotica mirata

• Riposo assoluto

• Digiuno

• Somministrazione di liquidi ed elettroliti e.v.

• Borsa di ghiaccio

• Intervento chirurgico immediato in presenza delle complicanze oppure d’elezione(due tre mesi prima)

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Colecistite cronica• I continui episodi di colecistite acuta lasciano

delle cicatrici che a lungo andare danno luogo ad uno stato di colecistite cronica. Esistono forme semplici e forme sclerotiche e sclero-ipertrofichecon formazione di aderenze e predisposizione al carcinoma della colecisti.

• La sintomatologia è più sfumata rispetto alla forma acuta,dolori modesti,difficoltà digestive,meteorismo,febbricola

• Diagnosi :identica alla forma acuta• Terapia:colecistectomia

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Colecistectomia• Consiste nell’asportazione della colecisti.

• Può essere effettuata a cielo aperto o per via video-laparoscopica.

• Nel primo caso c’e’ un’incisione e un’apertura dell’addome e nel secondo invece si introducono delle pinze e delle sonde attraverso piccole incisioni sull’addome

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Indicazioni

•Calcolosi della colecisti

•Colecistite cronica

•Tumori benigni e maligni

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Tecnica chirurgica• Isolamento degli elementi del Calot (dotto cistico e

arteria cistica,soprattutto il primo per eseguire la colangiografia intra-operatoria)

• Sezione del dotto cistico e della arteria cistica precedentemente isolati con clip di titanio

• Scollamento della colecisti dal letto epatico

• Emostasi accurata e posizionamento di drenaggio sottoepatico

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Complicanze• Emorragie

• Lesioni della via biliare

• Pancreatite acuta

• Infezione

• Laparocele

• Nell’intervento in v.l.c.: perforazione di un viscere cavo,embolia gassosa,sanguinamento tardivo,laparocele ombelicale

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Dieta post-operatoria• consumare cibi ricchi di fibre : verdura , frutta,

cereali integrali e crusca d'avena - consumare almeno 5 porzioni di frutta e verdura al giorno -barbabietole , carciofi e foglie di tarassaco -usare olio di oliva come condimento -

• EVITARE

• cibi fritti - latticini e carne rossa - limitare zuccheri raffinati e semplici - evitare il caffè in presenza di calcoli - alcol e bibite gassate -legumi e frutta secca - alimenti industriali -

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