morning report an. adibha 20 juli 2015
Post on 15-Dec-2015
214 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
IDENTITAS PASIEN•Nama : An. A•Usia : 2 tahun•Jenis kelamin : Perempuan•Alamat : Muara Angke RT 08 / RW
011•Agama : Islam
•IGD Atmajaya pk 13.30 Bangsal SOKA (pk 18.30)
7 Jam 4 jam 3 Jam 1 Jam MRS
Demam (+)
dengan perabaan
Demam semakin meninggi dengan
perabaan
Intervensi : obat cap pedang (paracetamol 150mg/bungkus) (~4mg/kg)
Kejang 1 : tonik klonik, generalized, mata mendelik ke atas, durasi 15 menit
Setelah kejang, pasien menangis dan tampak mengantuk
Intervensi : Dibawa ke klinik → Diazepam supp 5mg, lalu pasien dipulangkan
BAB cair dengan sedikit ampas, warna coklat, berbau busuk
Kejang 2 : tonik klonik, generalized, mata mendelik ke atas, durasi 10 menit.
Intervensi : dibawa ke kinik → Diazepam supp 5 mg → tidak berhenti → ke IGD Atmajaya
Kejang tonik klonik, generalized, mata mendelik, terjadi 3 kali dalam 1 menit, setiap selesai kejang → pasien menangis
OBSERVASI IGDJam HR RR Suhu TD Kesadaran Intervensi
13.45 148 24 38,6 110/50 Somnolen -IVF D5 ¼ NS 1000cc/24 jam-O2 via Nasal canul 2 lpm-Paracetamol 100 mg (~10.5mg/kg/dosis)
14.15 180 36 38,3 100/50 Somnolen
14.40 168 40 38,5 100/60 Kejang I : 15 detik,Menangis 10 detik.Kejang 2 : 5 detik,Menangis 5 detik,Kejang 3 : 10 detik
15.15 158 40 38 100/60 Compos Mentis loading phenobarbital 150mg(~15mg/kg/dosis)
15.30 152 36 37 90/60 Compos Mentis
16.45 130 30 38,8 100/60 Compos Mentis
17.45 160 32 38 90/40 Somnolen -Paracetamol 100 mg (~10.5mg/kg/dosis) -Cefotaxime 3x500 mg (~157mg/kg/hari)-cek DR, FL, UL, kultur darah, kultur urin
Pasien masuk bangsal
REVIEW OF SYSTEMS
(-) Batuk
(-) Sesak napas
(-) Nyeri berkemih
(-) Nyeri telinga
(-) Nyeri perut
(-) Rash
(-) Keringat malam
(-)Mual
(-)Muntah
(-) Sakit kepala
(-) Nyeri tenggorokan
(-) batuk darah
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
•Riwayat keluhan yang sama : disangkal
•Riwayat asma : disangkal
•Riwayat alergi : disangkal
•Riwayat flek paru : disangkal
•Riwayat dirawat di RS : disangkal
RIWAYAT KELAHIRAN• Lahir saat ibu usia 32 tahun P2A0 • Tidak merokok, tidak minum alkohol, tidak konsumsi NAPZA• Ibu tidak ada diabetes, hipertensi• ANC 4 kali ke puskesmas• Tidak minum obat-obatan apapun saat hamil• Persalinan Spontan oleh bidan• Berat badan lahir : 2800 gram• Panjang badan lahir : 46 cm• Menangis kuat, tidak ada komplikasi pada bayi dan ibu• Tidak ada riwayat kejang dan sianosis • Merupakan anak yang diinginkan• KB : suntik 3 bulan (2005)
RIWAYAT MAKANAN0 – 3 bulan • ASI eksklusif
4-6 bulan • Susu formula bebelac 0-6 bulan
6 bulan – 1 tahun • Susu formula bebelac • Biskuit susu, bubur nasi
1 tahun hingga sekarang • Makanan padat nasi + lauk
SOSIAL EKONOMI
• Tinggal di lingkungan padat penduduk• Tinggal dengan kedua orangtua dan kakak• Tinggal di rumah 2 kamar, kurang ventilasi• Tidur bersama dengan ayah dan ibunya serta
kakak• Ada paparan asap rokok dari lingkungan sekitar
PEMERIKSAAN FISIK16 JULI 2015 (BANGSAL SOKA)
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
(E4V5M6)
Tanda-tanda vital
Nadi : 180 kali/menit (N: 80-125 x/menit)
RR : 36 kali/menit ( N : 20-30 x/menit)
Suhu : 37.9oC
Tekanan darah : 90/50 mmHg
P5 : 72/39
P50 : 91/56
P95 : 110/72
PEMERIKSAAN FISIK (ANTROPOMETRI)
BB = 9,5 kgTB = 88 cmLingkar kepala = 48 cm
WFA : 0-(-2) SD gizi baik
HFA : 0-(2) SD normalWFH : -1-(-2) SD normal
Kesimpulan Status gizi baik menurut WHO
Kepala: Normosefali, deformitas (-), lingkar kepala 48cm
Mata : mata cekung -/-, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret(-/-)
Mulut : Mukosa oral kering, faring tidak hiperemis, T1/T1, coated tongue (-)
Hidung: Deviasi septum (-), sekret (-/-), nasal flare (-)
Telinga: MAE +/+, sekret (-/-), membran timpani intak/intak
Leher : Trakea di tengah, pembesaran KGB (-), massa (-)
PEMERIKSAAN FISIK
ThoraxParu:
I: gerakan napas tampak simetris, retraksi (-)
P: gerak napas teraba simetris
P: sonor pada kedua lapang paru
A: bunyi napas bronkovesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Jantung
I : ictus cordis tidak terlihat
P: ictus cordis teraba di ICS IV linea midklavikula sinistra
A: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
I : Tampak datar, distensi (-)
A: Bising Usus (+) 4x/menit
P: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
P: timpani (+) pada semua abdomen, shifting dullness (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT< 2 detik, edema (-/-/-/-)
Kulit : turgor kulit baik, rash (-), petechie (-), ikterik (-)
Genitalia : labia mayora menutupi labia minora, sekret (-), rash (-)
Anus : perianal rash (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : compos mentis
Rangsangan Meningeal : Kaku kuduk (-) Tes Kernig (-) Brudzinski 1 dan 2 (-)
Saraf-saraf Kranial :
N I : sulit dinilai
N II dan III : pupil isokor 2mm/2mm, letak pupil di tengah, Rangsang Cahaya Langsung +/+, Rangsang Cahaya Tidak Langsung +/+
N III, IV, VI : gerak bola mata baik, dapat mengikuti sumber cahaya ke segala arah.
N V : sulit dinilai
N VII : wajah tampak simetris saat pasien menangis, lipatan nasolabialis, fissura palpebra dan otot – otot dahi simetris.
N VIII : Respon suara (+), pasien menoleh ke arah sumber suara, keseimbangan tidak dapat dinilai.
N IX,X : Gag reflex (+), Pooling saliva (-), Nasal regurgitation (-), Hoarseness (-), Uvula tampak simetris.
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
N XI : kontraksi m.sternokleidomastoideus baik. M.trapesius sulit dinilai
N XII : Pasien dapat menjulurkan lidah. Lidah tidak atrofi dan posisi lidah di tengah
Refleks fisiologis : Biceps ++/++, Triceps ++/++, Patela ++/++, Achilles ++/++
Refleks patologis : Babinski -/-, Chaddock -/- , Oppenheim -/- , Gordon -/-, Schaeffer -/-, Hoffman Tromner (-/-)
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Motorik
• Kekuatan lengan dan tungkai pasien simetris.• Klonus (-), Otot dalam keadaan normotonus.• Tidak terdapat adanya spasme dan rigiditas.
Sensorik
• Respon terhadap nyeri dan perabaan +• Pasien bereaksi terhadap rangsangan sentuh dan nyeri dengan
menarik anggota geraknya menjauhi rangsangan nyeri.
Otonom
• BAK + • BAB +• Keringat +
RESUME ASSESSMENT
An. A, Perempuan, usia 2 tahun:• Kejang berulang sejak 3 jam SMRS• Demam sejak 7 jam SMRS• Di antara kejang pertama dan kedua pasien
sempat BAB cair • Intervensi pertama dengan obat kejang dan
kejang berhenti, intervensi kedua dengan obat kejang namun tidak ada perbaikan.
Keadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : somnolen
TTV : Nadi : 180 kali/menit , RR : 36 kali/menit, Tekanan darah : 90/50 mmHg, Suhu : 37.9oC
Anak A, perempuan, usia 2 tahun ,TB 88 cm, BB 9,5 kg, Lingkar kapala 48 cm, hari sakit 1, hari rawat 1 dengan diagnosa:
- Kejang demam kompleks ec Gastroenteritis akut bakterial
- Status gizi baik menurut WHO - Status imunisasi tidak lengkap
menurut IDAI- Status perkembangan sesuai
usia menurut KPSP
RESUME
TATALAKSANA BANGSAL• Rawat dalam bangsal Soka
• IVF D5 ¼ NS 1000 cc/24 jam
• Diet lunak daging cincang 780 kkal/hari(~82kkal/kg/hari), terdiri atas:
• Karbohidrat 467 kkal/hari (~49,2 kkal/kgBB/hari, 12,3 gram/kgBB/hari)• Protein 40 kkal/hari (~4,2 kkal/kgBB/hari, 1,05 gram/kgBB/hari)• Lemak 272 kkal/hari (~28,6 kkal/kgBB/hari, 3,17 gram/kgBB/hari)
terbagi dalam 3x1/2 porsi dan 2x snack
• Cefotaxime 3 x 500 mg IV (~157 mg/kg/hari)
• Phenobarbital 150mg IV diencerkan dengan NaCl 0,9% 15cc drip dalam 15 menit dilanjutkan maintenance 2x35 mg 12 jam setelah loading dose
• Diazepam 3mg IV bila kejang
• Paracetamol 100 mg(~10.5mg/kg/dosis) IV/4 jam bila demam
• Kultur darah dan urin
Jumat, 17 Juli 2015 Sabtu, 18 Juli 2015 Minggu, 19 Juli 2015
S : Demam sepanjang hari , diare cair 4 kali, napsu makan menurun, minum baik
S : demam 4 periode (38◦C-38,5◦C), BAB cair 7 kali, oral intake masih kurang baik (4 sendok setiap kali makan)
S : Demam (-), nafsu makan masih kurang (3-4 sendok setiap kali makan), batuk kering (+)
O : Keadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisTanda-tanda vital :Laju nadi : 60 kali/menit (120-185 kali/menit)Laju napas : 50 kali/menit (40-50 kali/menit)Suhu : 38,1◦C (36,8◦C-39◦C)Tekanan darah : 100/60 mmHg (90-100/60-80)UO = 1,04 cc/kg/jamBalance = +714 cc
O :Keadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisTanda-tanda vital :Laju nadi : 120 kali/menit (120-160 kali/menit)Laju napas : 28 kali/menit (24-78 kali/menit)Suhu : 37,5◦C (37,3◦C-38,5◦C)Tekanan darah : 90/50 mmHg (80-90/50-60)UO = 9,3 cc/kg/jamBalance = -205 cc
O :Keadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisTanda-tanda vital :Laju nadi : 112 kali/menit (100-132 kali/menit)Laju napas : 28 kali/menit (28-36 kali/menit)Suhu : 36,5◦C (36,5◦C-37,6◦C)Tekanan darah : 90/60 mmHg (90-100/50-60)UO = 11 cc/kg/jamBalance = -1405 cc
Jumat, 17 Juli 2015 Sabtu, 18 Juli 2015 Minggu, 19 Juli 2015
A : Anak perempuan, usia 2 tahun, hari sakit ke-2, hari rawat ke-2, dengan diagnosis :• Kejang demam kompleks• Gastoentritis akut bakteri• Status gizi baik menurut
WHO• Status imunisasi tidak
lengkap menurut IDAI• Status perkembangan sesuai
usia menurut KPSP
A : Anak perempuan, usia 2 tahun, hari sakit ke-3, hari rawat ke-3, dengan diagnosis :• Kejang demam kompleks• Infeksi Saluran Kemih• Status gizi baik menurut
WHO• Status imunisasi tidak
lengkap menurut IDAI• Status perkembangan sesuai
usia menurut KPSP
A : Anak perempuan, usia 2 tahun, hari sakit ke-2, hari rawat ke-2, dengan diagnosis :• Kejang demam kompleks et
causa infeksi saluran kemih• Status gizi baik menurut
WHO• Status imunisasi tidak
lengkap menurut IDAI• Status perkembangan sesuai
usia menurut KPSP
P : • Rawat dalam bangsal soka• O2 2 lpm via nasal canule
stop• IVF D5 ¼ NS 1000cc/24 jam
ganti KAEN 3B 1000cc/24 jam
• Diet lunak daging cincang 780 kkal (~82 kkal/kg/hari)
- protein = 40 kkal/hari (~4,2 kkal/kg/hari) atau (~1,05 g/kg/hari) - karbohidrat = 467 kkal/hari (~49,2 kkal/kg/hari) atau (~12,3 g/kg/hari) - lemak = 272 kkal/hari (~28,6 kkal/kg/hari) atau (~3,2 g/kg/hari)• Cefotaxime 4x500 mg IV
(~210 mg/kg/hari)• Phenobarbital 2x35 mg IV
(~7,4 mg/kg/hari)• Diazepam 3 mg IV(~0,3
mg/kg/dosis) jika kejang
P : • Rawat dalam bangsal soka• IVF KAEN 3B 1000cc/24 jam• Diet lunak daging cincang 780
kkal (~82 kkal/kg/hari) - protein = 40 kkal/hari (~4,2 kkal/kg/hari) atau (~1,05 g/kg/hari) - karbohidrat = 467 kkal/hari (~49,2 kkal/kg/hari) atau (~12,3 g/kg/hari) - lemak = 272 kkal/hari (~28,6 kkal/kg/hari) atau (~3,2 g/kg/hari)• Cefotaxime 4x500 mg IV
(~210 mg/kg/hari)• Phenobarbital 2x35 mg IV
(~7,4 mg/kg/hari)• Diazepam 3 mg IV(~0,3
mg/kg/dosis) jika kejang• Paracetamol 100mg IV (~10,5
mg/kg/dosis) jika demam
P :• Rawat dalam bangsal soka• IVF KAEN 3B 500cc/24 jam• Diet lunak daging cincang 780
kkal (~82 kkal/kg/hari) - protein = 40 kkal/hari (~4,2 kkal/kg/hari) atau (~1,05 g/kg/hari) - karbohidrat = 467 kkal/hari (~49,2 kkal/kg/hari) atau (~12,3 g/kg/hari) - lemak = 272 kkal/hari (~28,6 kkal/kg/hari) atau (~3,2 g/kg/hari)• Cefotaxime 4x500 mg IV
(~210 mg/kg/hari) stop• Cefixime 2x50 mg per oral
(~10,5 mg/kg/hari)• Ambroxol 3x7,5 mg per oral
(~2,3 mg/kg/hari)• Phenobarbital 2x35 mg IV
(~7,4 mg/kg/hari)
Jumat, 17 Juli 2015 Sabtu, 18 Juli 2015 Minggu, 19 Juli 2015
P : • Paracetamol 100mg IV (~10,5
mg/kg/dosis) jika demam ≥38ᵒC dapat diulang tiap 4 jam
• Pedialyte 75-100cc setiap kali diare
• Lacto B 3x1 sachet per oral• Zinkid 1z20 mg per oral (~2,1
mg/kg/hari)• Pantau kesadaran, tanda-tanda
vital, bvalance, urine output per 4 jam
P :• Pedialyte 75-100cc setiap kali
diare• Lacto B 3x1 sachet per oral• Zinkid 1x20 mg per oral (~2,1
mg/kg/hari)• Pantau kesadaran, tanda-tanda
vital, balance, urine output per 4 jam
P : • Diazepam 3 mg IV(~0,3
mg/kg/dosis) jika kejang• Paracetamol 100mg IV (~10,5
mg/kg/dosis) jika demam• Pedialyte 75-100cc setiap kali
diare• Lacto B 3x1 sachet per oral• Zinkid 1x20 mg per oral (~2,1
mg/kg/hari)• Pantau kesadaran, tanda-tanda
vital, balance, urine output per 4 jam
Jumat, 17 Juli 2015 Sabtu, 18 Juli 2015 Minggu, 19 Juli 2015
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 12,3 g/dl 11.5-14.5
Hematokrit 37% 33-43
Leukosit 23,9 ribu/µl 4-12
Trombosit 333 ribu/μL 150 – 400
Hitung Jenis
Basofil 0 % 0 – 0.75
Eosinofil 0 % 1 – 3
Batang 0 % 3 – 5
Segment 87 % 54 – 62
Limfosit 10 % 25 – 35
Monosit 3 % 3 -7
Natrium 132 mmol/L 134-143
Kalium 3.95 mmol/L 3,3 – 4,6
Kalsium 1.11 mmol/L 1.12 – 1.23
Klorida 107 mmol/L 98 – 106
Hasil laboratorium (16 Juli 2015)
back
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
FECES
Makroskopis
Konsistensi Encer
Warna Kuning
Lendir (-) Negatif
Darah (-) Negatif
pH 6.0
Bau Khas
Hasil laboratorium (17 Juli 2015)
Mikroskopis
Eritrosit 0-1
Lekosit 1-2
Amuba Coli (-) Negatif
Amuba Histolotika (-) Negatif
Telur Cacing (-) Negatif
Jamur (-) Negatif
Sudan III (+) Negatif
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
back
Hasil laboratorium (17 Juli 2015)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
URINE LENGKAP
Glukosa (-) Negatif
Protein (-) Negatif
Bilirubin (-) Negatif
Urobilinogen Normal Normal
pH 6.0 Asam
Berat Jenis 1015 1003-1030
Darah Samar Satu (+) Negatif
Keton Tiga (+++) Negatif
Nitrit (-) Negatif
Lekosit Tiga (+++) Negatif
top related