Örek İyopsİsİ yapilamayan hastalarda … neden proteinürimiktarı glomerüler proteinüri...

BÖBREK BİYOPSİSİ YAPILAMAYAN HASTALARDA YAKLAŞIM

Dr. Mürvet YILMAZBAKIRKÖY DR. SADİ KONUK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

21-25 Ekim 2015 - Antalya

BÖBREK BİYOPSİSİ

Tanıyı koymak,

Hastalığın gidişini tayin etmek,

Prognozu belirlemek,

Doğru tedaviyi seçmek içinyapılır.

BİYOPSİ ORANLARI

Avusturalya >250 pmp

USA <75 pmp

Erişkin Çocuk

BÖBREK BİYOPSİ ENDİKASYONLARI

İzole glomerüler hematüri

İzole nonnefrotik proteinüri

Nefrotik sendrom

Akut nefritik sendrom

Açıklanamayan akut böbrek hasarı

BİYOPSİ ÖNCESİ DEĞERLENDİRME

Görüntüleme

2 adet

Normal boyutta

Skarsız

Obstrüksiyon yok

Kan basıncı

DKB<95 mmHg

İdrar kültürü

Steril

Koagülasyon

Aspirin

Klopidogrel kes

Warfarin

PLT>100x10⁹/l

PT<1.2

aptt<1.2 kat

KZ<10 dak

BÖBREK BİYOPSİSİ

BÖBREK BİYOPSİ KONTRENDİKASYONLARI

Böbrek Hasta

Multipl kistler Kanama diyatezi

Soliter böbrek Kontrolsüz KB

Akut pyelonefrit Üremi

Perinefrik abse Obezite

Böbrek malignitesi Hasta uyumsuzluğu

BÖBREK BİYOPSİ KONTRENDİKASYONLARI

Böbrek Hasta

Multipl kistler Kanama diyatezi

Soliter böbrek Kontrolsüz KB

Akut pyelonefrit Üremi

Perinefrik abse Obezite

Böbrek malignitesi Hasta uyumsuzluğu

BÖBREK BİYOPSİ KONTRENDİKASYONLARI

Böbrek Hasta

Multipl kistler Kanama diyatezi

Soliter böbrek Kontrolsüz KB

Akut pyelonefrit Üremi

Perinefrik abse Obezite

Böbrek malignitesi Hasta uyumsuzluğu

BÖBREK BİYOPSİ KONTRENDİKASYONLARI

Soliter böbrek

Perkütan biyopsiye bağlı nefrektomi 1/2000-

1/5000

Açık biyopside, genel anesteziye bağlı mortaliteoranına benzer.

Kanama için risk faktörleri yokluğunda

soliter böbrekte perkütan biyopsi düşünülebilir.

PERKÜTAN BÖBREK BİYOPSİ ALTERNATİFLERİ

Açık böbrek biyopsi

Laparoskopik böbrek biyopsi

Transvenöz (transjuguler/transfemoral) biyopsi

BÖBREK BİYOPSİ YAPILAMAYANLAR

HEMATÜRİ

İpucu Anamnez ve FM

Glomeruler/glomerül dışı

Geçici/persistan

HEMATÜRİ-Glomeruler/Glomerül dışı

Glomeruler Glomerül dışı

Renk (makroskobik) Kırmızı, bulanık kahve, kola Kırmızı, pembe

Pıhtı Boğaz kültürü (+) (-)

Proteinüri > 500 mg/gün olabilir < 500 mg/gün

Eritrosit morfolojisi Bazı eritrositler dismorfik Normal

Eritrosit silendir Bulunabilir Yok

GLOMERÜLER HEMATÜRİ

Akantosit >%5 eritrositden fazlası %50 sensitif,

%95 spesifik

Küçük eritrositlerin sayısının artması

Eritrosit veya mikst silendir

Artmış albuminüri

İZOLE, PERSİSTAN GLOMERULER HEMATÜRİ

İzole: albumin ekskresyonu normal

serum kreatinin normal

kan basıncı normal

Persistan: Hematüri peryodu hafta-ay

Glomerüler: Dismorfik eritrositler

eritrosit silendirleri

kahverengi/kola rengi idrar

İZOLE, PERSİSTAN GLOMERULER HEMATÜRİ

1. IgA nefropatisi

2. Herediter nefrit (Alport sendromu)

3. İnce bazal membran nefropatisi

İZOLE, PERSİSTAN GLOMERULER HEMATÜRİ

Ayırıcı tanı:

Makroskopik hematüri aile anamnezi (-) IgA

Mikroskopik böbrek yetmezliği İnce bazalHematüri aile anamnezi (-) membran nefropati

Sağırlık böbrek yetmezliği Alport sendromuaile anamnezi (+)

İZOLE, PERSİSTAN GLOMERULER HEMATÜRİ

İnce bazal membran nefropatisi

COL4A3 veya COL4A4 heterozigot mutasyonları

Tip IV kollagen alfa-3 ve alfa 4 zincirlerinde

Herediter nefrit (Alport sendromu)

Cilt biyopsisi

Tip IV kollagen alfa-5 zincirine antikor

COL4A5 gen

PROTEİNÜRİ

1. Glomerüler proteinüri

2. Tubuler proteinüri

3. Taşma proteinüri

4. Postrenal proteinüri

Klinik neden Proteinüri miktarı

Glomerülerproteinüri

Primer glomerüler hastalıkSekonder glomerüler hastalıkDiabetik nefropatiHipertansif nefroskleroz

Değişen miktardaSıklıkla nefrotikdüzeyde

Tubulerproteinüri

Ağır metal intoksikasyonlarıOtoimmun/allerjik intertisyel inflamasyonİlaca bağlı intertistel hasar

<3 gr/gün

Taşma proteinürisi

Miyelom (monoklonal hafif zincirler)Hemoliz (hemoglobinüri)Rabdomiyoliz (miyoglobinüri)

Değişen miktardaNefrotik düzeye varabilir

Postrenalproteinüri

İYENefrolityazisGenitoüriner tm

<1 gr/gün

PROTEİNÜRİ

PROTEİNÜRİYİ SAPTAMA

SEMİKANTİTATİF YÖNTEMLERDipstick glomerüler proteinüri

Albumin

Sulfosalisilik asit tubuler proteinüriTüm proteinler taşma proteinürisi

Dipstick (-) Multipl myelomSSA testi (+)

PROTEİNÜRİYİ SAPTAMA

KANTİTATİF YÖNTEMLER

24 saatlik idrarda protein

Spot idrarda protein/kreatinin oranı

albumin/kreatinin oranı

PROTEİNÜRİ

İdrar albumin/protein > 0.4 glomerüler

< 0.4 tubuler

taşma

Smith ER et al. Nephrol Dial Transplant, 2012

İZOLE NONNEFROTİK PROTEİNÜRİ

İzole proteinüri: Hasta asemptomatik

Hematüri Ø, silendir Ø

GFR↓ Ø

Proteinüri < 3.5 gr/gün

Hipoalbuminemi Ø

Ödem Ø

Serolojik marker (-)

Diabet Ø

HT Ø

İZOLE NONNEFROTİK PROTEİNÜRİ

İzole proteinüri

Geçici proteinüri Persistan proteinüri

Ortostatik

proteinüri

Persistan

İzole proteinüri

Anamnez, FM,

İdrar sedimenti

Normal?

Hayır Evet

Nefrolojik

değerlendirme

Tekrarlanan proteinüri

Testi pozitif?

Hayır Evet

Geçici proteinüri Persistan proteinüri

Ortostatik proteinüri

Hayır Evet

Peryodik değerlendirMiktar

>3 g/gün

Evet

Hayır

Glomeruler hastalık

İdrar protein immunelektroforez

Çoğu albumin?

Evet Hayır

Monoklonal hafif zincir

EvetHayır

MyelomaHeterojen DMAP

Tubulointertisyel hastalık

Persistan izole proteinürili hastaya yaklaşım

GLOMERÜLER HASTALIK

Anamnez

Aile anamnezi

Fizik muayene:

Ödem

İdrar bulguları:

Glomeruler hematüri

Eritrosit silendirleri

Glomeruler proteinüri

GLOMERÜLER HASTALIKLAR

NEFROTİK NEFRİTİK

NEFROTİK SENDROM

Proteinüri > 3.5 gr/gün

Hipoalbuminemi (< 3 gr/dl)

Lipidüri Tipik NS

Yağ silendirleri

Ödem

Hiperlipidemi

Mikroskobik hematüri

Eritrosit silendirleri nadir

NEFROTİK GLOMERULOPATİ

Asemptomatik proteinüri tipik NS

Subnefrotik proteinüri: 1 – 3 gr/gün

Minimal değişiklik hastalığı

Primer FSGS

NEFROTİK GLOMERULOPATİ

Sekonder FSGS

Nefrotik düzeyde proteinüri (>3.5 gr/gün)

Hipoalbuminemi Ø

Ödem Ø

NEFROTİK SENDROM

Yoğun Proteinüri

Çocuklarda

MDH

Erişkinlerde

Pr. Böbrek

hast (%70)Sistemik hast

(%30)

DM

Amiloidoz

SLE

MDH

FSGS

MN

NEFROTİK SENDROM

Ciddi Nefrotik Sendrom:

Proteinüri > 10 gr/gün

Serum albumin < 2.5 g/dl

Belirgin ödem

MDH

İdiopatik MN

Primer FSGS

Amiloidoz

NEFROTİK SENDROM

Postinfeksiyöz GN

MPGN

IgA

Nefritik idrar (hematüri, eritrosit silendir)

NEFROTİK SENDROMDA AKUT BÖBREK HASARI

NS’da ABH’nın major sebepleri:

>50 yaş MDH +ATN

MDH +Akut intertisyel nefrit NSAİD bağlı

Kollapsing FSGS İdiopatik/ HIV infeksiyonu

Membranöz nefropati+ kresentik GN

MM

NS’da kreatinin N

hafif↑

NEFRİTİK SENDROM

Nefritik idrar sedimenti ile karakterizedir.

Eritrositler

Lökositler

Eritrosit silendirleri/mikst sellüler silendirler

Proteinüri

Eritrosit silendir

Mikst silendir

Eritrosit

Lökosit

Proteinüri miktarına göre hasta değerlendirilmesi

Proteinüri>1 gr/gün

Nefritik idrar sedimenti var mı?Evet Hayır

Sistemik hastalık

bulgusu?Sistemik hastalık

bulgusu?Evet EvetHayır Hayır

Diabetik nefropati

SLE II-V

ANCA ilişkili vaskülit

İnfeksiyon ilişkili GN

Kriyoglobulinemi

Trombotik mikroanjiopati

HSP

Goodpasture hastalığı

Renal ateroembolizm

Fabry hastalığı

IgA nefriti

Alport sendromu

C3 glomerulopati

Monoklonal İmmun Birikim H

İnce bazal membran hast

IMN

MDH

Pr FSGS

Sek FSGS

DM

SLE V

Amiloidoz

Protreinüri≤500 mg/gün

Nefritik idrar sedimenti var mı?Evet Hayır

Sistemik hastalık

bulgusu?

Ortostatik proteinüri

Egzersize bağlı proteinüri

Hipertansif nefrosklerozis

Evet Hayır

Diabetik nefropati

İnce bazal membran hast

IgA nefriti

Alport sendromu

Proteinüri miktarına göre hasta değerlendirilmesi

HASTA DEĞERLENDİRİLMESİ

İdrar tahlili

eGFR

Proteinüri miktarı

Hastanın özellikleri Yaş Irk Aile anamnezi

PREZANTASYONA GÖRE GLOMERÜLER HASTALIK SEBEPLERİ

NEFROTİK SENDROM

Yoğun proteinüri

Nefritik sediment Ø

HAFİF GN

Aktif idrar sedimenti

Renal yetmezlik Ø

Nefrotik sendrom Ø

ORTA-ŞİDDETLİ GN

Aktif idrar sedimenti

Renal yetmezlik ve/veya

Nefrotik sendrom

YAŞA GÖRE GLOMERÜLER HASTALIK SEBEPLERİ

NEFROTİK SENDROM: Yoğun proteinüri, Nefritik sediment Ø

<15 yaş 15-40 yaş >40 yaş

MDHFSGSMezangial PGN

FSGSMDHMNP (Lupus dahil)Diabetik nefropatiPreeklampsiPostinfeksiyöz GN

FSGSMNPDiabetik nefropatiMDHIgAPrimer amiloidozBenignnefrosklerozPostinfeksiyöz GN

YAŞA GÖRE GLOMERÜLER HASTALIK SEBEPLERİ

NEFROTİK SENDROM: Yoğun proteinüri, Nefritik sediment Ø

<15 yaş 15-40 yaş >40 yaş

MDHFSGSMezangial PGN

FSGSMDHMNP (Lupus dahil)Diabetik nefropatiPreeklampsiPostinfeksiyöz GN

FSGSMNPDiabetik nefropatiMDHIgAPrimer amiloidozBenignnefrosklerozPostinfeksiyöz GN

YAŞA GÖRE GLOMERÜLER HASTALIK SEBEPLERİ

NEFROTİK SENDROM: Yoğun proteinüri, Nefritik sediment Ø

<15 yaş 15-40 yaş >40 yaş

MDHFSGSMezangial PGN

FSGSMDHMNP (Lupus dahil)Diabetik nefropatiPreeklampsiPostinfeksiyöz GN

FSGSMNPDiabetik nefropatiMDHIgAPrimer amiloidozBenign nefrosklerozPostinfeksiyöz GN

YAŞA GÖRE GLOMERÜLER HASTALIK SEBEPLERİ

HAFİF GN: Aktif idrar sedimentiRenal yetmezlik Ø, Nefrotik sendrom Ø

<15 yaş 15-40 yaş >40 yaş

Hafif Postinfeksiyöz GNIgAİnce bazal membranHerediter nefritHenoch-Schönlein pur.Mezangial PGN

IgAİnce bazal membranLupusHerediter nefritMezangial PGN

IgA

YAŞA GÖRE GLOMERÜLER HASTALIK SEBEPLERİ

HAFİF GN: Aktif idrar sedimentiRenal yetmezlik Ø, Nefrotik sendrom Ø

<15 yaş 15-40 yaş >40 yaş

Hafif Postinfeksiyöz GNIgAİnce bazal membranHerediter nefritHenoch-Schönlein pur.Mezangial PGN

IgAİnce bazal membranLupusHerediter nefritMezangial PGN

IgA

YAŞA GÖRE GLOMERÜLER HASTALIK SEBEPLERİ

HAFİF GN: Aktif idrar sedimentiRenal yetmezlik Ø, Nefrotik sendrom Ø

<15 yaş 15-40 yaş >40 yaş

Hafif Postinfeksiyöz GNIgAİnce bazal membranHerediter nefritHenoch-Schönlein pur.Mezangial PGN

IgAİnce bazal membranLupusHerediter nefritMezangial PGN

IgA

YAŞA GÖRE GLOMERÜLER HASTALIK SEBEPLERİ

ORTA-ŞİDDETLİ GN: Aktif idrar sedimentiRenal yetmezlik ve/veya Nefrotik sendrom

<15 yaş 15-40 yaş >40 yaş

Postinfeksiyöz GNMPGN

Postinfeksiyöz GNLupusRPGNFibriler GNMPGN

RPGNVaskülitFibriler GNPostinfeksiyöz GN

YAŞA GÖRE GLOMERÜLER HASTALIK SEBEPLERİ

ORTA-ŞİDDETLİ GN: Aktif idrar sedimentiRenal yetmezlik ve/veya Nefrotik sendrom

<15 yaş 15-40 yaş >40 yaş

Postinfeksiyöz GNMPGN

Postinfeksiyöz GNLupusRPGNFibriler GNMPGN

RPGNVaskülitFibriler GNPostinfeksiyöz GN

YAŞA GÖRE GLOMERÜLER HASTALIK SEBEPLERİ

ORTA-ŞİDDETLİ GN: Aktif idrar sedimentiRenal yetmezlik ve/veya Nefrotik sendrom

<15 yaş 15-40 yaş >40 yaş

Postinfeksiyöz GNMPGN

Postinfeksiyöz GNLupusRPGNFibriler GNMPGN

RPGNVaskülitFibriler GNPostinfeksiyöz GN

AİLE ANAMNEZİ OLANLARDAGLOMERÜLER HASTALIK SEBEPLERİ

Herediter bozukluklar:

İnce bazal membran nefropati

Herediter nefrit (Alport sendromu)

FSGS’nin bazı sebepleri

AKUT GN + SİSTEMİK TUTULUM

SLE

Vaskülit

AKUT GN + PULMONER TUTULUM

ANCA (+) vaskülit en yaygın sebep

Polianjitis granülomatozis (Wegener)

Mikroskobik polianjitis

Anti- GBM hastalığı (Goodpasture)

SLE, Henoch-Schönlein purpura,

infektif endokardit

Poststreptokokkal glomerulonefrit

ÜSYE SONRASI HEMATÜRİ

Mikroskobik/makroskobik hematüri:

İmmun kompleks ilişkili GN

Akut intertisyel nefrit

Aşikar GN:

IgA nefropatisi sık

PSGN

Stafilokok ilişkili GN

C3 glomerulonefrit

Herediter nefrit (Alport sendromu)

IGA NEFROPATİ - PSGN

IgA PSGN

Latent peryod <5 gün 1-3 hafta

Laboratuvar (-) Boğaz kültürü (+)

Tekrarlayan makroskobik hematüri Yaygın Nadir

Mikroskobik hematüri Persistan (-)

LABORATUVAR TESTLERİ

Glomerüler hastalık düşünülen hastadan; Rutin tetkikler

(Kreatinin, serum albumin, lipidler, kan sayımı)

Proteinüri

Serolojik testler

Kompleman düzeyi

SEROLOJİK TESTLER-nefrotik sendrom

Primer böbrek hastalığı MDH FSGS MNP

Sistemik bozukluklar SLE Amiloidoz Hepatit B ve C infeksiyonu HIV infeksiyonu

SEROLOJİK TESTLER-nefrotik sendrom

SLE ANA

Anti-dsDNA

Hipokomplemantemi

Primer amiloidoz Serum immunfiksasyon

İdrar immunfiksasyon

serum hafif zincir oranı

SEROLOJİK TESTLER-nefrotik sendrom

HBV Membranöz nefropati

HbsAg (+), HbeAg (+)

HCV MPGN

Membranöz nefropati

HIV FSGS

Membranöz nefropati

SEROLOJİK TESTLER-nefritik sendrom

SLE ANAAnti-dsDNAHipokomplemantemi

Vaskülit ANCA

PSGN Antistreptokok antikorlar

SEROLOJİK TESTLER-nefritik sendrom

MPGN Kan kültürleri

Anti-GBM hastalığı Anti-GBM

MPGN HbsAg, HbeAg, antiHCV

Kriyoglobulinemi Romatoid faktör

HİPOKOMPLEMANTEMİ

Lupus nefriti

PİGN

MPGN

Mikst kriyoglobulinemi

Hipokomplemantemi serum C3, C4

HİPOKOMPLEMANTEMİ

C3 C4 Tanı

↓ ↓ SLE

N ↓↓↓ Kriyoglobulinemi

↓↓↓ N PSGN

↓ N HUS, aHUS,C3 glomerulopati, MPGN tip 1

HİPOKOMPLEMANTEMİ

Kompleman seviyesi N, artmış

AntiGBM

Polianjitis granulomatozis (Wegener)

PAN

Henoch-Schönlein purpura (IgA vaskülit)

HİPOKOMPLEMANTEMİ

İmmunkompleks ilişkisiz böbrek hast.

Ateroembolik renal hastalık

HÜS

TTP

Romatoid vaskülit

Ağır zincir hastalığı

BİYOMARKERLAR

Tanının konulması

Doğru şekilde prognozun belirlenmesi

Tedavi kararının verilmesi

BİYOMARKERLAR

IgA

Membranöz nefropati

FSGS

C3 glomerulopati

IgA - Biyomarkerlar

Serum Gd-IgA1 tanısal marker

%90 spesifik, %76 sensitif

Serum antiglikan antikor tanısal/prognostik

Serum IgA/C3 oranı tanısal/prognostik

IMN - Biyomarkerlar

Anti-PLA2R antikor %70 hastada (+)

FSGS - Biyomarkerlar

suPAR 2/3 hastada

İdrarda CD80 MDH/FSGS ayrımında

İdrarda mikroRNA KS tedaviye yanıt

MPGN - Biyomarkerlar

İmmunkompleks ilişkili C3, C4 düşük

İmmunkompleks ilişkisiz C3 düşük, C4 N

(C3 glomerulopati)

C3NeF

Caliskan Y. Adv Chronic Kidney Dis. 2014

İDRAR PROTEOMİKLERİ

KBY hastalarında;

Tanının erken saptanması,

Tedaviye yanıtın izlenmesi,

Ayırıcı tanının yapılabilmesi

ALTERNATİF BİYOPSİ

Henoch-Schönlein purpurası cilt biyopsisi

Primer amiloidoz Kİ biyopsisi

Multipl myelom Kİ biyopsisi

ALTERNATİF BİYOPSİ

Sonuç olarak,

Glomerüler hastalıklarda, idrar sedimentininözelliği, proteinüri derecesi ve hastanın yaşı ayırıcı tanı aralığını daraltır.

Standart lab. testlerinin yanısıra serolojik testler

ve kompleman düzeyleri ayırıcı tanı için gereklidir.

Biyomarkırlar / idrar proteomikleri