osas’ da pap ( positive airway pressure ) tedavİsİ

SB Yıldırım Beyazıt Dışkapı Eğit & Araş Hast./ANKARA

Göğüs Hastalıkları KliniğiUyku Bozuklukları Tanı & Tedavi Merkezi

*Endüstri ile maddi bir bağımın olmadığını beyan ederim

Dr. Hikmet FIRAT

1) İnsomniler2) Uykuda solunum bozuklukları3) Solunum bozukluğuna bağlı olmayan

hipersomniler4) Sirkadyen ritim uyku bozuklukları5) Parasomniler6) Uyku ile ilişkili hareket bozuklukları7) İzole semptomlar, normal varyantlar8) Diğer uyku bozuklukları

I-Uykuya Bağlı Solunum Hastalıkları A) Santral uyku apne sendromu B) Obstrüktif uyku apne sendromu

II-Uykuyla ilişkili hipoventilasyon ve hipoksemik sendromlar

III-Uykuya bağlı diğer solunumsal hastalıklar

Doktor horlamanı kesmek için ne önerdi ?

Uykuda tıkalı olan hava yolunu açmak,(horlama, apne-hipopne, flow limitasyon)

Oksijenizasyonu düzeltmek, bunu yaparken de; Uyku kalitesinden ödün vermemek. (solunumsal arousalları yok edip derin ve kesintisiz uyku kalitesine ulaşmak)

Normal Solunum

Apneik Solunum

PAP ile Tedavi

CPAP Auto-CPAP (APAP) BPAP AUTO-BPAP BPAP - ST AVAPS Servo-Ventilatör

PAP tekniklerinden ilkidir (1981-C.Sullivan)

1985 yapımı CPAP

Günümüzde Avuç içine sığacak boyutlara gelmiştir

Oda havasını istenilen basınçta hastaya ileten düşük dirençli bir hortum

Yüksek devirli, ayarlanabilir pozitif basınçlı hava veren bir motor

Basınçlı havayı hastaya burun aracılığıyla veren maske

Komplike olmayan (ek hastalığı (KKY,KOAH vs), santral apneleri olmayan) saf OSAS hastaları için (özellikle orta-ağır OSAS da) ilk aşamada uygulanan ve sıklıkla da yeterli olan tedavi şeklidir.

Yeni modalitelerde “Flex” ve “EPR” özellikleri eklenmiş, ancak yapılan çalışmalarda klasik CPAP’a üstünlüğü gösterilememiştir. (Aloia MS, Stanchina M, Arnedt JT,

et al. Treatment adherence and outcomes in flexible vs standard continuous positive airway pressure therapy. Chest 2005; 172:2085–2093) (Nilius G, Happel A, Domanski U, Ruhle KH. Pressure-relief continuous positive airway pressure vs constant continuous positive airway pressure:

a comparison of efficacy and compliance. Chest 2006;130:1018–1024)

SUT gereğince;Polisomnografik olarak; 1)     Apne İndeksi (AI) en az 15 veya Apne-Hipopne İndeksi (AHİ) en

az 30 veya apne, hipopne ve solunum eforu sonucu uyanma sayısını gösteren solunum bozukluğu indeksi (RDİ) en az 30 olarak tespit edilen ve bu bilgilerin sağlık kurulu raporu eki polisomnografi raporunda belirtilmiş olması kaydıyla veya

2)     AHİ veya RDİ 5-30 arasında olmakla birlikte; artmış gündüz uykululuk, bilişsel etkilenme, duygudurum bozuklukları, uykusuzluk veya hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı, inme veya uykuyla ilişkili hipoventilasyon/ hipoksemik sendromlardan birinin

varlığının sağlık kurulu raporunda belirtilmesi

Başlangıçta 2 amaç için üretilmiştir1.Uygun CPAP tedavi basıncını gözlemsiz

olarak (teknisyen ve PSG olmadan) belirlemek

2.Her şartta hastaya gerekli minimum basınç verme avantajını kullanarak

uzun süreli tedavi uyumunu sağlamak

1) Hava akımı amplitüd değişikliklerinde (apne) 2) Hava akım limitasyonlarında (hipopne)3) Horlama varlığında (vibrasyon) 4) Havayolu impedansındaki (RERA)

değişikliklere göre basınç artışı ve azaltması yapar.

Alt limit ve Üst limit basınçları arasında iniş-çıkışlar yapar.

İnspratuvar Akım Eğrisi

Basınç Cevabı

1) Pozisyonel OUAS2) REM bağımlı OUAS3) Sık kilo alıp-verenlerde4) Uyumaya yakın sık alkol alımı olanlarda Kontrendikasyonlar;1) Konjestif kalp yetmezliği olanlar,2) Uyku ile ilişkili hipoksemi-hipoventilasyon

sendromlularda ve 3) Santral uyku apnelilerde (genelde ek hastalıkla (ör:KKY)

birlikte olanlar) 4) Horlaması olmayanlar5) Uvulaya Yönelik Cerrahi geçirenler6) Split night titrasyonda (AASM 2007)

Sadece horlama prensibi ile çalışan cihazlarda

Rölatif Endikasyon

Ayas ve ark; APAP – CPAP arasında farkı gösteren çalışmalarında; APAP tedavi basıncının CPAP a göre daha düşük olduğunu, ancak cihaza uyum ve subjektif uykululuk halinin farklı olmadığını bildirmişlerdir.

(Ayas NT, Patel SR, Malhotra A, Schulzer M, Malhotra M, Jung D, Fleetham J, White DP. Auto-titrating versus standard continuous positive airway pressure for the treatment of obstructive sleep apnea:results of a meta-analysis. Sleep 2004;27:249–253.)

SUT endikasyonları;“CPAP cihazı verilme kriterlerine ek

olarak, pozisyonel OUAS, REM ile ilişkili OUAS, yüksek basıncı tolere edemeyen veya sabit basınç cihazlarıyla (CPAP) tedaviyi tolere edemeyen hastalarda, Oto-CPAP bedelleri Kurumca karşılanır.”

AASM 2007 Klavuzunda ;APAP cihazlarının OUAS tanısında

kullanılmaması, APAP titrasyonu sonucu verilen sabit

basınçlı CPAP veya APAP cihazlarının ilk birkaç hafta yakın takipte tutulmaları

önerilmektedir.

Sanders & Kern (1991) / CPAP a alternatif ?İnspirasyonda yüksek basınç=IPAPExpirasyonda daha düşük basınç=EPAP Komplike olmayan OUAS hastalarında ilk

seçenek değilCPAP ve yüksek basıncı tolere edemeyen, Obstrüktif-restriktif pulmoner patolojisi

olanlarda veHipoksemi-hipoventilasyonlu hastalarda tercih edilir.

SUT gereğince;“CPAP cihazı verilme endikasyonu olup; yüksek nazal

hava akımını tolere edemeyen, CPAP maskesinde önemli düzeyde hava kaçağı olan veya pozitif basınca karşı nefes verme güçlüğü yaşayan OUAS hastalarında veya

Uyku ile ilişkili hipoventilasyon/hipoksemik sendromu (restriktif akciğer hastalığı, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, obesite-hipoventilasyon sendromu, pulmoner parankimal veya vasküler patolojilere bağlı hipoventilasyon/ hipoksemi vb) olan hastalarda, BPAP cihazı bedelleri Kurumca karşılanır.”

Biflex özellik ? CPAP ile karşılaştırılan çalışmalarda (Gay P,

Herold D, Olson E. A randomized, doubleblind clinical trial comparing continuous airway pressure with a novel bilevel pressure system for the treatment of obstructive sleep

apnea. Sleep 2003;26(7):864–9.) üstünlük olmadığı bildirilmiştir. (Komplike olmayan OUAS larda CPAP endikasyonuna destek bir çalışma)

Diğer tip BPAP larda da (biflex olmayan) inspiryum / exp oranı ve süresini ayarlama modları vardır.

Diğer BPAP cihazlarına üstünlüğü ispat edilememişitir, ancak;

1) BPAP endikasyonu olup, basıncı tolere edemeyenler

2) Efektif basıncın sürekli değişken olduğu hastalarda

kullanılabilir. IPAP-EPAP farkı en az 3 cmH2O olarak ayarlanmalıdır.

IPAPmin-max değerleri arasında basınç ayarlamasını kendi yapar.

SUT gereğince; Henüz ödeme kapsamına

alınmamıştır.

ST=Spontaneous – timed özelliğini içerir

Hastanın spontan solunumu olmalıdır, ancak bu solunum düzensiz ise (ör;santral apne, cheyne stokes solunum vb) solunum sıklığı cihaz tarafından ayarlanabilir.

BPAP ile solunumu düzene girmeyen, yüksek basınç gereken özellikle santral apneli hastalarda kullanılabilir.

SUT gereğince;Uyku ile ilişkili hipoventilasyon/hipoksemik sendromu (Restriktif akciğer hastalığı, Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, Obesite-hipoventilasyon sendromu, pulmoner parankimal veya vasküler patolojilere bağlı hipoventilasyon/ hipoksemi vb) olan hastalarda, spontan solunumu ve tetikleme gücünün yetersiz olduğunun düzenlenecek sağlık kurulu raporunda belirtilmesi koşuluyla BPAP S/T cihazı bedelleri Kurumca karşılanır.

Tidal volüm desteğini sabit tutmak için basıncı değiştirerek etki gösterir. (=volüm garantili basınç destekli)

Her solukta Vte hesaplayıp ortalama Vte ile hedef Vte arasında destek sağlar.

Hastanın tidal volümü pozisyon ve uyku evrelerine göre değişiyorsa (özellikle hipoksemi-hipoventilasyonlu obez hastalarda) kullanılması önerilir.

SUT gereğince; Polisomnografi eşliğinde yapılan BPAP S/T

titrasyonunda yeterli tidal volüm sağlanamadığı veya uykuda solunum bozukluklarının ortadan kaldırılamadığı hastalarda,

Nöromusküler ve göğüs duvarı bozukluklarına bağlı uyku ile ilişkili hipoventilasyon-hipoksemi olan restriktif akciğer hastalığı olan hastalarda (ALS, Obesite- hipoventilasyon sendromu, kifoskolyoz vb.) bu durumun düzenlenecek sağlık kurulu raporunda belirtilmesi koşuluyla BPAP S/T AVAPS cihazı bedelleri Kurumca karşılanır.

Temelde BPAP mantığı ile çalışır. Hastada ihtiyaca göre basınç artış ve azalışlarını otomatik olarak yapar.

İlk çıkan cihazlarda sadece IPAP basıncı değişken tutulurken, sonradan hem IPAP hem de EPAP basınçları değişken olmuştur.

Özellikle “Cheyne Stokes Solunum” u olanlarda endikedir. (EF<%40 KKY lilerde CSS varsa endike)

Hipoksemi-hipoventilasyonlu hastalarda ve yüksek EPAP basınç ihtiyacı olan OUAS hastalarında kullanılmamalıdır.

BASINÇ DESTEĞİ

HAVA AKIMI

Hipopneler sırasındaki basınç desteği ile CO2 artışını önler, hiperventilasyonda ise desteği keserek hipokapni gelişimini önler.

Apne ve Hipopne sırasında uygun ventilasyonu sağlamak için basınç desteği vermek

Hiperventilasyon ve normal solunum sırasında basınç desteğini azaltmak.

SUT Gereğince; İlk gece polisomnografi tetkiki sırasında santral apne

veya Cheyne-Stokes solunumunun görüldüğü hastalarda titrasyon gecesinde CPAP, BPAP S/T tedavileriyle, uyku ile ilişkili solunum bozukluğu olaylarının engellenememesi veya hastanın tedaviye uyumunun ve sürekli kullanımının sağlanamaması veya

İlk gece polisomnografi tetkiki sırasında, ön planda santral apne veya Cheyne-Stokes solunumunun görüldüğü hastalarda veya ejeksiyon fraksiyonu % 40’dan düşük olan konjestif kalp yetmezliği hastalarında basınç titrasyonunda CPAP, BPAP S/T tedavileri uygulanmaksızın,

sağlık kurulu raporunda belirtilmesi koşuluyla ASV cihazı bedelleri Kurumca karşılanır

OTO-BPAP ??

Hastalığı (OSAS) hakkında bilgi vermek Cihazın etki mekanizması hakkında bilgi

vermek (her gece/uyku süresince kullanım (5X5 kuralı) )

Doğru cihaz ve basınç ayarı yapılması Doğru / konforlu maske seçimi (nazal/oro-

nazal/nazal yastıkcıklar vb)

Hastanın eşinden yardım almak İlk 3 hafta içinde hastayı yakın takipte tutmak Olası yan etkiler konusunda destek olmak

(silikon allerjisi, konjonktivit vs) Isıtıcı/Nemlendirici kullanımı

Çene bandı kullanmak

Nazal pasajın açık olması (steroid-dekonjestan)

SORUN ÇÖZÜM

Klostrofobi Sakinleştirici medikal tedavi, burun içi maske tercihi

Maske Kaçağı Maske tipi ve boyutunu değiştirmek, uygulama öncesi maske ayarını iyi yapmak

Nazal Konjesyon Oro-nazal maske, ısıtıcı-nemlendirici, dekonjestan kullanımı

Basınç intoleransı Başlangıç basıncını düşük başlamak (rampa), BPAP a veya flexible/EPR PAP lara geçiş, yan yatmak, yatak başını yükseltmek

Maske Allerjisi Farklı maske seçimi (ör:burun içi maskeler), vazelin uygulanımı

Hortum içi su birikimi

Isıtıcı ayarını kısmak / hortuma ısı izolasyonu uygulamak

Ağız Kuruluğu Çene bantları kullanmak / ısıtıcı-nemlendirici kullanmak/ nazal pasajı gözden geçirmek

Göğüs Ağrısı Basıncı gözden geçirmek, maske tipi değişimi !!!

Gastrik Şişlik Nazal pasaj gözden geçirilmeli, simetikon kullanımı

Atalektazi, Aspirasyon pnömonisi, Pnömotoraks, Hipotansiyon, Massif epistaksis, Aritmi, Timpanik membran rüptürü, İntraoküler basınç artımı

TEŞEKKÜRLER